چپتر21 بخش1- انستیزی ناحیوی درمریضان اورتوپیدی

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-21)(بخش1)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

   انستیزی ناحیوی در مریضان اورتوپیدی 

- • انستیزی درمریضان جراحی برای دومقصد بکار میرود ( دو خواص عمده دارد).  اول آنکه ؛ -       درد  را ازبین برده، مریض درزمان عملیه جراحی احساس درد نـه مینماید. دوم اینکه ؛ -     عضلات را استرخا نموده عملیه جراحی را برای جراح آسان میسازد. • این هدف به دوشکل حاصل شده میتواند. -     یکی بقسم انستیزی ناحیوی ، که انتخابی بوده، بصورت  

انستیزی ناحیوی در مریضان اورتوپیدی تخنیک انستیـزی A) انستیزی TOPICAL B) ارتشاح موضعی C) بلاک نمودن ساحـوی D) بلاک نمودن عصب محیطی 1) بلاک نمودن ناحیه ابطی 2) بلاک نمودن در ناحیه مرفـق 3) بلاک نمودن ناحیه بند دست ( عصب Radial - Median و- Ulnar ) 4) بلاک نمودن انگشت 5) بلاک نمودن عصب سیاتیک

6) بلاک نمودن عصب فخـذی 7) بلاک اعصاب عنق القـدم (   -  N. Tibialis Posterior   -  N. Tibialis Anterior   -  SURAL و-Circumferential) E) انستیـزی اپیـد یـورال انستیـزی  قطنی انستـیـزیای Caudal F) انستیزی  اسپا ینل انتخاب ادویـه و... کثافت مخصوصه محلولات انستیتیک a) محلول Hyper baric  b) محلول Iso baric

c) محلول Hypo baric نوع انستیزی نخاعی Saddle Block انستیزی Low Spinal انستیزی Mid Spinal انستیزی High Spinal اختلاط درجریان انستیزی اختلاط بعـد از انستیزی G) انستیزی ناحیوی از طریق زرق داخل وریدی ادویه های انستیتیک ناحیوی تاثیرات جانبی انستیتیک های موضعی

ء

انستیزی ناحیوی در مریضان اورتوپیدی

• انستیزی درمریضان جراحی برای دومقصد بکار میرود ( دو خواص عمده دارد).  اول آنکه ؛

- درد  را ازبین برده، مریض درزمان عملیه جراحی احساس درد نـه مینماید. دوم اینکه ؛

- عضلات را استرخا نموده عملیه جراحی را برای جراح آسان میسازد.

•   این هدف به دوشکل حاصل شده میتواند.

- یکی بقسم انستیزی ناحیوی ، که انتخابی بوده، بصورت موضعی تاثیر مینماید. و سیاله عصبی یا impuls  را تنها در ساحه مربوطه در طبقات که عملیه جراحی بالای آن اجرا میگردد بلاک نموده، و مانع انتقال سیاله عصبی به مرکز میشود. لذا ؛ مریض احساس درد را درناحیه مربوطه از دست میدهد. و

-  دیگر بقسم انستیزی عمومی میباشد، که تاثیرات مرکزی داشته و بعضی از سیاله های عصبی را ، ویا اینکه تمام سیاله های عصبی را در دماغ  بلاک مینماید.

 •  در جروحات ، درکسور ، و دیگر واقعات اورتوپیدی ، اگر از انستیزی ناحیوی استفاده گردد، خصوصاً در کشورما که هنوز رو به انکشاف است بهتر وعالی تر خواهد بود. زیرا که ؛

-   اول تطبیق آن نسبتاً آسان است.   /    ازنظراقتصادی ارزان تمام میشود.  /  خطرآن کم بوده محفـوظ میباشد.

-  دیگر توسط خود داکتر مربوطه که عملیه جراحی را بالای مریضاجرا مینماید داده شده میتواند. به استثنای انستیزی      Spinal  و  /  انستیزی Epidural. ( گرچه گاهگاهی انستیزی Spinal توسط بعضی جراح های عملیات کننده داده شده ، و هنوز هم میشود، که خودم هم این کار را کرده ام ).

-   انستیزی مناسب و کافی را همیشه در هرنوع عملیه جراحی که در بالای اطراف علوی ، ویا دربالای اطراف سفلی صورت میگیرد میتوان مهیا وآماده ساخت. لاکن ؛ خاطر نشان میگردد که ؛

-  حتیٰ ، در انستیزی های ناحیوی، باید حالت تنفسی و قلبی مریض کنترول گردد. وهمچنان کنترول اندازه شعـور مریض نیز بسیار مهم وبا ارزش میباشد. لـذا ؛ باید همیشه در جریان عملیه های جراحی حالت قـلبـی ، ریـوی ، وشعـوری مریض، بصورت دوامدارمشاهده وکنترول گردد، تا ازعکس العمل توکسیک که درمقابل ادویه بوجود میآید، زودتر تشخیص و تداوی، وهمچنان از بوجود آمدن عواقب ناگوار جلوگیری شده بتواند.

-  انستیزست چه داکتر باشد چه نرس ویا جراح عملیات کننده، مسئولیت دارد که، باید قبل ازانستیزی مریض را ازتمام جهات معاینه نموده ، وهمچنان تا زمانیکه هنوز مریض ازانستیزی بصورت مکمل دوباره احیا نگردیده از نظر دورنگذارد. انستیزست نیزمسئولیت دارد که درتداوی اختلاطات انستیزی که چه زودتر پیدا میشود ویا بصورت مؤخـر باید سهم بگیرد. مریض مشترکاً ازطرف جراح و انستیزست تداوی گردد.

-   دوکتوران جراحی که بخصوص دربخش اورتوپیدی وتروماتولوژی ایفای وظیفه مینمایند باید که به ارتباط انستیزی ناحیوی فهم ودانش کافی و مفصل داشته باشند. وهمچنان معـلومات عمومی در قسمت عمومیات انستیزی  General  داشته باشند تا کمک بهتر وعالیتر برای مریض شده بتواند.

تخنیک انستیـزی

A) انستیزی TOPICAL

• انستیزیTopical  ( بشکل موضعی سطحی، بقسم پوماد، محلول یا اسپری مثلاً درجلد، وغشای مخاطی، و ...... بکارمیرود) تنها بالای اعصاب حسی تاثیر نموده وبصورت موضعی عمل مینماید.{متعلق به یک نقطه معین میباشد}.

   توصیه وتاثیر Admenistration & Action :-

این نوع انستیزی از طریق غشای مخاطی، و جلد ماؤفه یا مرضی جذب گردیده، و آخذه های حسی ( Sensory Receptors ها ) را بلاک مینماید. لاکن ؛

- ازطریق جلد سالم ، صحیح جذب نمیگردد. مگراینکه پوماد یا       Ointment آن در جلد خوب مالش داده شود.

 -    جذب آن ازطریق غشای مخاطی ، بصورت سریع صورت میگیرد. زیرا که ارواء دموی آن بسیار وافـر وغنی میباشد. فلهذا ؛ دوزاژ آن به اندازه مناصفه ویا چارم حصه مقـداری داده میشود که در انستیزی های انفلتریشن بکار برده میشود.

  موارد استعمال :- انستیزی خوب و مناسب را درسطح ساختمان های ذیل آماده میسازد:

      -  سطح منضمه و قرنیه

  - جوف دهن - انف وحنجـره  -  سطح مری ، بلعـوم وترخیا 

  -  و دراحلیل ومقعـد

B) ارتشاح موضعی Local infiltration

• انستیزی ارتشاحی ؛ تنها بالای اعصاب حسی تاثیر نموده و بصورت موضعی اجراء میگردد.

 توصیه وتاثیر  :- مستقیماً در جلد و انساج تحت الجلدی در ساحه که عملیه جراحی صورت میگیرد زرق میگردد.

-  آخذه های حسی را ، که در نهایات الیاف عصبی ، موجود است بلاک مینماید.

 موارد استعمال :- در جراحی های جلدی، مانند خیاطه نمودن پاره شدگی یا Laceration هایکه پاک باشد کار گرفته میشود.

C) بلاک نمودن ساحـوی یا Field

• انستیزی نوع Conduction (یا Regional Anesthesia )؛ برای عصب حسی و حرکی میباشد.

   1- توصیه وتاثیر:- محلول انستیتیک ، بشکل یک Ring (حلقه) موضعی ، در انساج اطراف آن ساحه که عملیه جراحی بالای آن اجرا میگردد زرق میشود. تمام اعصاب حسی که شامل ساحه مربوطه است بلاک میگردد.

-   اگرمواد انستیزی به حجم زیادتر ضرورت بود، دراینصورت از محلول رقیق آن کار گرفته شود تا از تاثیرات توکسیک آن جلوگیری بعمل آید

    2- موارد استعمال :- در جراحی های جلدی، و همچنان درجراحی Trigger Finger (یا متضیق شدن = Tinosinovitis) استفاداده میگردد.

D) بلاک نمودن عصب محیطی یا Peripheral Nerve Block

• انستیزی نوع Conduction (انتقال سیاله ازیک اتوم به اتوم پهلوی آن ازطریق جامد) برای عصب حسی و حرکی.

 طـرز بکاربـرد و تاثیـرآن:- دراین نوع انستیزی مواد انستیتیک در اتصال و صمیمی (close) به جذع عصب کبیره زرق میگردد(مانع انتقال سیاله به دماغ میشود). عصب که در جذع مربوطه شامل ، ویا ارتباط دارد فلج میشود.

-   بشمول  الیاف  حسی  و   -    سمپاتیک.

• برای بلاک نمودن عصب اختصاصی دریک قطعه، بمقـدارمعین ، ازادویه ذیل استفاده میشود. مانند؛

• - لیدوکائین « زیلوکائین » . دریک کاهـل که 70 کیلوگرام وزن دارد، به اندازه متوسط داده میشود.

-  برای اطفال ویا اگرکدام مواد دیگری غیر از لیدوکائین مورد استفاده قرار میگرفت دوزاژ آن مطابق به وزن آن عیار، و تغیر داده شود.

 اساسات موارد استعـمال :- بلاک نمودن ناحیه ابطی ؛ بخاطر جراحی  بازو،   ساعـد ،   ویا   دست اجراء میگردد.

      –  بلاک نمودن عصب میدیان  Median ؛ و عصب زنـدی Ulnar ، وعصب کعبری Radial ، در ناحیه مرفـق ؛ ویا بنـد دست ، بخاطر اجراء نمودن عملیه جراحی در دست صورت میگیرد

–  بلاک نمودن      Palmar digital بخاطر جراحی یک انگشت ویا دوانگشت اجراء میشود.

–  بلاک نمودن عصب سیاتیک، وعصب فخـذی یا  Femoral ، بخاطرعملیه جراحی در ران وساق صورت میگیرد

–   بلاک نمودن عنق القدم بخاطر عملیه جراحی در قـدم صورت میگیرد.

 –  بلاک نمودن عصب بین الضلعی، بخاطر ازبین بردن درد های صدری(ترضیض صدردیده شود) بکارمیرود.

1) بلاک نمودن ناحیه ابطی یا Axillary Block

•  بصورت متوسط تاثیر میناید.   لاکن  ؛ – نسبت به بلوکاژ ضفیره عضدی (یا       Braclial Plexus ) خطرآن کمتر است.   a) وضعیت :- مریض دربالای میز به استجای ظهری قرار داده شود.  -  بازو 90 درجه تبعـد و  -  90 درجه تـدور وحشی داده شود.  - مرفـق 90 درجه خم یا قات (Bent) گردد. و   -  وجه ظهری دست بالای میز قرار گیرد. b) مواد مورد ضرورت Material :- بمقـدار 20-50ml  از محلول یکفیصده  لـیدوکائیـن ، همرای

ش

ادرینالین ( اپینفرین) یک فیصدهزاراستفاده میگردد.(دراطفال مقدارآن کمتر، مطابق به وزن آن عیارگردد). وضروریات دیگرآن:

سورنج، سوزن های نمبر22-25 gauge  بطول نیم تا یک انچ میباشد

.

  c ) حـدود مشـخـصه (Land marks):-

 •    ارتکاذ اوتار ذیل جس گردد :

-  وترعضله Pectoralis major دراحاطه یا التوای قـدامی ابـط . و؛

-  وتر عضله Latissimus dorsi در التوای(Fold) خلف ابط پیدا وجس گردد.

•   شریان ابطی (یا Axillary ) که در ناحیه متوسط  ، بین این دو اوتار قـرار دارد جس گردد. وبعـدازآن ؛

-  شریان بطرف پراگزیمال تا جایکه امکان جس نمودن آن موجود است تعقیب گردد.

  d ) تخنیک :- 

•   سوزن به زاویه مستقیم (90 درجه) درمیان جـلد ابطی درسویه بسیار پراگزیمال که نبضان جس گردد داخل کرده شده وجا داده شود.

• هدف آنست که سوزن فـقـط درقـدام شریان جا داده شده، وتا وقتی پیش برده شود ( تیله شود ) تا احساس نمائید که داخل شیت ، ویا پاکت وعایی عصبی گردیده اید ( شیت در کاهـل ضخیم و در اطفال نازک میباشد )، بعداً

• سوزن کمی زیادتر ازملیمتر{ Few mm more} پیش برده شود.

- اگر در شیت باشد، سوزن با شریان نبضان (       Palsated) خواهد نمود.

- احساس سوزنک زدن که درحرکت دادن سوزن پیدا گردد، بدین معنی است که درمحل خوب ومناسب هستید.

-   سورنج از انستیتیک        Local مملو گردد.

-  پستون سورنج کش گردد تا متیقـن شوید که سوزن در شریان نیست. این عملیه در تمام مدت تکرار گردد. زیرا که در صورت زرقیات داخل شریانی مریض دست خود را از دست خواهد داد.

-  شریان با انگشت محکم گردد تا مواد انستیتیک بطرف نهایت پراگزمال شیت محدود ومحصور گردد. سپس؛

-      Para esthesia (یا احساس سوزنک زدن) عصب میدیان پالیده شود.

-   بعدازآن به بسیار آهستگی یک برسوم حصه مواد انستیتیک زرق شود.

-  اکنون سوزن در داخل بیشتر تیله گردد، که به اینطور در فـوق و خلف شریان میرود.

- و      Para esthesia عصب کعبری پالیده شود.بعدازآن؛ یک برسوم حصه آن به آهستگی زرق گردد. وبعداً

- سوزن در انساج تحت الجلدی کنار کشیده شود، و استقامت آن تغیر داده شود، وبطرف پائین وخلف شریان پیش برده  شود. بعـد          Para esthesia عصب زنـدی Ulnar پالیده شود. بعـدازآن ؛

- پستون سورنج کش گردد، تامتیقـن گردید که شریان نیست. بعـدازان؛ یک بر سوم حصه باقیمانده ادویه به آهستگی زرق گردد.

-  در تحت جلد فقط قبل ازکنار کشیدن سوزن، انستیتیک زرق گردد تا اعصاب ذیل انستیزی بگیرد:

-  عصب       inter costo brachial ، و دیگر     -    عصب جلدیmedial brachial  

  e) انستیزیا :-

   انستیزی از 15 تا 25 دقیقه تکمیل شده و تقریباً تا 3 ساعت دوام می نماید. لاکن ؛

 -  تاثیرات انلجزیک آن از 4 تا 6 ساعت باقی میماند. اکنون تمام طرف علوی مربوطه تحت انستیزی قرار دارد. بدین معنی که هردو عصب حسی و حرکی تحت انستیزی است. به استثنای ؛

 -   حسیت در  عضله دلتوئید .  و

 -  عضلات  تدور دهنده  (  girdle  ) شانه .

   f) استطباب :-

درهرنوع عملیه جراحی که بالای طرف علوی صورت بگیرد استطباب دارد. لاکن دست را میتوان توسط بلاک نمودن اعصاب در بند دست تحت انستیزی قرار داد

 2 ) بلاک نمودن در ناحیه مرفـق

     

     a ) دربلاک نمودن ناحیه مرفـق اعصاب حسی و حرکی دست ، به شمول قابضه های طویله و باسطه های انگشتان ، و انگشت اول «یا Thumb» انستیزی میگیرد.

  b ) مواد مورد ضرورت:- سوزن نمبر 22 gauge  ، بطول نیم انچ ، وهم بطول یک انچ .

- محلول لیدوکائین یکفیصده ( %1 ) بمقـدار   20 ملیلیتر همرای ادرینالین و یا بدون ادرینالین ضرورت است.

  c ) تخنیک :-

   i ) بلاک نمـودن عصب زنـدی یا Ulnar:- 

عصب زندی درمیزابه خلفی ، دراپیکاندیل انسی عضد جس شود.

-    سوزن درمیان جلد داخل گردد. بعدازآنکه پره استیزی درک گردید.

-    سوزن کمی کنار کشیده شود وبه آهستگی  5 ملیلیتر ازمحلول انستیتیک زرق شود.

 ii ) بلاک نمودن عصب متوسط یا Median:-

  این عصب در مرفـق ؛ درانسی شریان برخیال قـرار دارد. و ؛

-  وتـر عضله    Biceps درمرفـق ، در وحشی شریان برخیال قـرار دارد ( که به آسانی قابل جس میباشد ).

-    سوزن درمیان جلد      Ante cubital fossa (یا قـدام مفصل مرفـق ) در انسی شریان داخـل گردد.

-  بعدازآنکه پره استیزی احساس گردید، سوزن آهسته کنار کشیده شود. اگر پره استیزی واقع نگردید، سوزن دوباره استقامت داده شود تا زمانیکه پره استیزی احساس گردد. بعدازانکه احساس گردید ؛

- پستون سورنج کش شود. اگرخون درسورنج نیآمد، به آهستگی بمقـدار       5ml ازمحلول انستیتیک زرق شود.

iii ) بلاک نمودن عصب کعبری Radial:-  سوزن در منظره وحشی عضد به اندازه 3  انچ ( 7 cm) بطرف پراگزیمال وجه وحشی اپیکاندیل وحشی عضد در جلد داخل گردد. - سوزن تا زمانی پیش برده شود که ؛ -  پره استیزی احساس گردد. ویا آنکه -   سوزن به عظم اصابت کند. - دیگربااحتیاط، سوزن آهسته کنار کشیده شده و بمقـدار     10ml از محلول انستیتیک زرق شود.

ش

3 ) بلاک نمودن در ناحیه بند دست

 a ) این نوع انستیزی ؛ بخاطر انستیزی حسی و حرکی ناحیوی ، ویا تمام دست بکار برده میشود. لاکن؛ اوتار باسطه ها ، و قابضه های طویله ، هنوز هم میتواند که انگشتان، و انگشت اول را حرکت بدهد.

-  بخاطر تعصیب حسی دست و انگشتان درشکل  دیده شود.

 b ) مواد مورد ضرورت:- سوزن نمبر 25 gauge ، بطول نیم انچ ، ویا یک انچ، و

-   محلول لیدوکائین دوفیصده ( %2 ) همرای ادرینالین و یا بدون ادرینالین (اپینفرین) به غلظیت یک بر صدهزارم حصه ضرورت است. بمقـدار دو ملیلیتر برای هر عصب بکار برده شود.

c ) تخنیک :-   i ) بلاک نمودن عصب Radial :   • نبض کعبری دربند دست جس و سوزن درانسی آن داخل گردد. قبل از زرق ادویه ، پستون سورنج کش گردد (بذل گردد) تا از زرق شدن داخـل شریانی واتفاق افتادن خطر و فاجعه جلوگیری شود.

• بعـدازآن ؛  0,5ml از محلول انستیتیک در طرف انسی شریان زرق گردد. و ؛

• سپس ؛ سوزن درانساج تحت الجلدی کنار کشیده شود ، و بعـدازان ؛  3 برچارم انچ  بطرف وحشی و خلفی شریان پیش برده شود و یک ملیلیتر  ( 1mm ) زرق شود.

     •  0,5ml باقیمانده درجریان کشیدن سوزن زرق شود.

ii) بلاک نمـودن عصب متوسط یا Median :- -  درعلوی بند دست ؛ وتـرعضله Palmaris Longus فـوراً پیدا گردد ( بسیار نزدیک بند دست است).  - 0,5ml محلول انستیتیک درطرف کعبری ( یا وحشی ) آن زرق شود تا شعبات حسی سطحی عصب را ، که درناحیه پراگزیمال ( درفـوق ) بند دست ، عصب را ترک میکند ، انستیزی اخذ نماید. -  بعـدازآن ؛ سوزن فـوراً در صفاق Fascia پیش برده شود ( زمانیکه سوزن در بین صفاق داخل شود شما احساس آنرا خواهید نمود). لاکـن ؛ سوزن عمیق تر، ویا در داخل عصب نــه باشد ( زیرا که زرق کردن intra neural عصب را تخریب خواهد نمود). -      بعـدازآن  ؛         1,5mlباقیماند زرق شود.

iii) بلاک نمودن عصب زنـدی دربند دست Ulnar block:-

-   شعبات حسی کوچک ، در فـوق بند دست ( بطرف پراگزیمال )، عصب مذکور را ترک میکند.

- شریان        Ulnar که در وحشی عصب ، و وتــرعضله Flex.Carp.Ulnaris که در طرف انسی (زندی) آن بوده تشخیص داده شود. 

-  بعدازآن سوزن در بین این دو ساختمان داخل کرده شود. و پستون سورنج کش گردد تامتیقن شوید که سوزن در شریان نیست.

-   وبعداً          0,5ml از محلول انستیتیک درطرف انسی شریان زرق گردد.

-  سپس سوزن در وحشی در تحت شریان در میان صفاق یا      Fascia پیش برده شود ، وبعد از بذل کردن دوبار یک سیسی زرق گردد.

-  سپس سوزن در انساج تحت الجلدی کنار کشیده شود، و در میان صفاق بطرف ظهری آن زیاد پیش برده شود، و     0,5ml  باقیماند زرق شود. تا آنکه شعبات حسی ظهری انستیزی  اخـذ نموده و بیحس گردد.

4) بلاک نمودن انگشت Palmar Digital  a) در انگشت هیچگاه (Never) تورنیکت بسته نــه شود. و هم ؛  •  هیچگاه  ادرینالین (اپینفرین) استعمال نگردد. •  این نوع بلاک در تداوی یک ویا دو انگشت که مجروح گردیده مورد استفاده قرار میگیرد. مثلاً -   در پاره شدگی ها (       Laceration).  -   در کسور و خلع.   ویا - بخاطر خارج ساختن جسم اجنبی. •   اگر زیادتر از انگشتان مصاب باشد بهتر است که از ناحیه بند دست بلاک شود.    b ) انـاتـومـی :- هر انگشت دارای 4 عصب اختصاصی خودش میباشد. -  دو عصب آن راحی (     Palmar) بوده که هرکدام ازعصب مذکور در هر دو طرف، در ناحیه جنبی در تحت صفاق Palmar در سویه خط یا التوای وجه راحی (Distal Palmar Crease) انگشت قرار دارد.

درMRI انگشت تیرک سبز Palmar digital crease     و تیرک سرخ   Distal palmar crease    تیرک آبی Proximal palmar crease

-    دو عصب دیگر آن عصب ظهری یا        Dorsal بوده که هر کدام از عصب مذکور در هر دو طرف جنبی درانساج تحت الجلدی سیر مینماید.

   c) مواد مورد ضرورت:-

   •  محلول لیدوکائین دوفیصده ( %2 ) بدون ادرینالین (اپینفرین).

   •    سورنج 5 سیسی ، و

  •   سوزن نمبر 25gauge ، بطول نیم تا 3 بر 4 انچ ضرورت است.

   d) تخنیک :-

 •  سوزن در بین جلد Palmar در سویه Distal Palmar Crease به استقامت علوی وتر قابضه طویله داخل کرده شود.

•  بعدازآن سوزن بطرف جنبی یا وحشی (Laterally) دور داده شده و تا وقتی سوزن پیش برده شود که تا وخـذه شدن Palmar Fascia در کنار جنبی وتـر احساس گردد.

•  بعدازآن پستون سورنج کش گردد تامتیقن شوید که سوزن در شریان نیست. وبعداً 0,5ml از محلولانستیتیک زرق گردد.

 •  بعدازآن؛ سوزن درانساج تحت الجلدی کنار کشیده شود. ودوبار بطرف انسی استقامت داده شود،  و در جنب وتـر در میان Palmar Fascia پیشبرده شود ( در میان وتـر داخل نـه شوید). و پستون سورنج کش گردد تا داخل شریان نباشید، و به تعقیب آن 0,5ml محلول انستیتیک زرق گردد.

•  بعدازآن سوزن بصورت مکمل خارج ساخته شود.

•  و سپس دست بطرف بالا سرچپه گردد ( وجه ظهری دست بالا، و وجه راحی پائین باشد).

•  سوزن در میان جلد وجه ظهری دست یک سانتی متر بطرف پراگزیمال رأس میتاکارپ داخل کرده شود.

•  سوزن در طرف وحشی به اندازه نیم انچ تا طرف کعبری (وحشی) میتاکارپ پیش برده شود ، وبعد از اسپایریشن ، به مقدار 0,5ml محلول انستیتیک زرق گردد.

•  بعدازآن، سوزن درانساج تحت الجلدی کنار کشیده شود، ودوبار تا طرف زندی ( انسی) میتاکارپ به اندازه نیم انچ استقامت داده شود.  وبعد از اسپایریشن بمقدار 0,5ml  محلول انستیتیک زرق گردد.

•  در انگشت اول(Thumb) نیز مشابه آن اجراء گردد. •  در مدت 10 دقیقه انستیزی  اخذ می نماید.

 5) بلاک نمودن عصب سیاتیک . . . . ادامه دارد