چپتر18- عدم توازن حاد الکترولیت ، و اسیدوباز

فـزیـو پتـالـوجی جـراحـی(چپتر-18)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

عـدم توازن حاد الکترولیت ، و اسیدوباز

ارزیابی واصلاح مایع، وسنجش الکترولیت، وتشوش اسیدوباز، قبل ازعملیه جراحی همانقـدر اساسی وبا اهمیت میباشد قسمکه در جریان، و بعـد ازعملیه جراحی ارزش واهمیت دارد. برای سنجش و ارزیابی آن تعقیبیه ذیل مهم میباشد :   تاریخچه و معاینات فزیکی: درمعاینات ولـو اگرهیچگاه نزد مریض کدام زخم کوچک پیدا شده نتوانست باید که همیشه یک تاریخچه خوب اخذ شده  و

1) عـدم توازن مایع و الکترولایت تصنیـف فقـدان حاد مایع خارج الحجـروی (بیجا شدن آب و الکترولیت ) تـزایـدحاد مایع ECF Overload شدن آب  و سودیوم

تفریط حاد سـودیم ( تسمم آب ) تــزایــد حـاد سودیم (ضیاع آب) ابنـورمالیتیهای شدید مختلط حجـم وغلظیت تنقیص پوتاسیوم تزاید پوتاسیم

2) ابنورمالیتی های حاد بیلانس اسیدوباز میتابولیک اسیدوزس میتابولیک الکلـوزس اسیدوزس تنفسی الکلوزس تنفـسی خلاصه احتایاج روزانه مریضان جراحی

ء

عـدم توازن حاد الکترولیت ، و اسیدوباز

1 ) عـدم توازن مایع و الکترولایت

ارزیابی واصلاح مایع، وسنجش الکترولیت، وتشوش اسیدوباز، قبل ازعملیه جراحی همانقـدر اساسی وبا اهمیت میباشد قسمکه در جریان، و بعـد ازعملیه جراحی ارزش واهمیت دارد. برای سنجش و ارزیابی آن تعقیبیه ذیل مهم میباشد :

   تاریخچه و معاینات فزیکی: درمعاینات ولـو اگرهیچگاه نزد مریض کدام زخم کوچک پیدا شده نتوانست باید که همیشه یک تاریخچه خوب اخذ شده  و مریض بصورت دقیق و مکمل معاینه شود.

   معاینات لابراتواری :- معاینات لابراتواری ذیل اجراء گردد  مانند؛

- الکترولیت سیروم ( سودیم     Na†  – پوتاشیم K† – کلوراید Cl‾ – و بایکاربونات HCO3‾ )

-   یوریای خون یا         BUN  - هیماتوکریت   -  پلازماپروتئین    

-  معاینه روئتین ادرار – ودر صورت ضرورت معاینه الکترولیت ادرار اجرا و مقـدار آن تعین شود.

 • بعضی از این تست ها ویا آنکه تمام این تست های لابراتواری امکان دارد که در لابراتوار اجرا شده نتواند. دراینحالت باید که روی شواهد ومدارک کلینیکی حساب نموده و آنرا اساس قبول کرد ( اجرای این عمل مشکل نیست )، ومریض را میتوان مطابق آن تداوی کرد. تداوی آن نظر به حالات وعلایم ذیل اجرا گردد. بطور مثال  مطابق مشاهدات ذیل :

-   تعداد نبض –  و  فشار خون

-   دهانه ادرار

 -   و همچنان تمام مشاهـدات و علایم حیاتی دیگر.

 •  باید خاطرنشان ساخت تغیر علایم که ازاثر تشوش الکترولیت ، ویا تشوش اسیدوباز نزد مریض بوجود میآید. لازم است که مریض تحت مشاهده و کنترول باشد.

تـصـنـیــف

   1- ابنورمالیتی های حجم آب ( آب والکترولیت ) :- اینحالت شامل حالات ذیل میباشد:

 -     تـفـقـــد مایع خارج الحجروی ECF deficit   .

 -    تـزایــد مایع خارج الحجروی ECF excess  .

   2-  ابنورمالیتی های غلظیت :- شامل حالات ذیل میباشد:

 -   تنقیص سودیم یا Hyponatraemia ( از اثرتسمم آب بوجود میآید)

 -   تزاید سودیم یا Hypernatraemia ( از اثرکاهش آب بوجود میآید).

   3- ابنورمالیتی های شدید حجـم وغلظیت بصورت مختلط :- شامل حالات ذیل میباشد:

 -   فـقـدان (deficit) سودیم،  ومایع خارج الحجروی یا  ECF .

 -   تـزایـد (Excess  ) سـودیم  ومایع   ECF.

   4- ابنورمالیتی های ترکیبی یا Composition :- شامل تشوشات ذیل میباشد

 -   تشوشات اسیدوباز .   و

 -   HypoKalemia   (تنقیص پوتا سیوم در خون نسبت به حالت نورمال). ویا

 -   HyperKalemia( تزاید پوتاسیوم در خون نسبت به حالت نورمال) میباشد

 •  گرچه موجودیت هرکدام اینها بصورت مستقـل میباشد، لاکن ؛ میتواند که یکی ازاین کتگوری ها برجسته تبارز نموده و حالت دیگر را تحت شعاع قـرار بدهد.

فقـدان حاد مایع خارج الحجـروی

( ضیاع یا بیجا شدن آب و الکترولیت )

این نوع تفـقــد عبارت از فقدان حجم مایع بوده  که یک تشوش بسیار معمولی در مریضان جراحی میباشد.

   1- اسباب :-

اسباب آنرا حالات ذیل تشکیل میدهد.

 -    سوختگیهای وسیع   -   انسداد امعا  -  سکشن معـدوی  -   پریتونیت    -   دیابتیک اسیدوزس    

 -  عدم کفایه مزمن کلیه  -    اسهال      -      استفراق       -    و عـرق زیـاد

   2- پتولوژی :- 

در مجموع ، آب و الکترولیت از مایع خارج الحجروی(ECF) ضایع میگردد.

   3- منظره کلینیکی :- درتمام درجه های شدید ؛

 • غلظیت سودیم سیروم میتواند که نزدیک به نورمال باشد. حتی اگرکمبود خالص درسودیم داخل بـدن مـوجـود باشد.

 •  در معاینه لابراتواری ؛  همیماتوکریت نظربه شدت تشوش آن بلند میرود.

   a) در درجه خفیف ( Mild ):- 

   از   %2   تا   %4  وزن بـدن کـم میگردد.

 -   از   %8   تا   %16  مایع خارج الحجروی یا ECF ضایع میگردد.

 -  تشنگی بوجـود میآید.  -  کـره عیـن  ( Eyeball ) کش شده معـلوم میشود.

 •  حالت مملو بودن انساج ( Tissue Turgor ) کـم میشود.

   b) در درجه متوسط (moderate):- 

    از %5  تا  %6  وزن بدن کم میگردد.

 -  از   %20   تا   %24   مایع خارج الحجروی ECF ضایع میگردد.     -    مریض اولیگوریا دارد.

 -     تکیکاردی دارد.     -    وریـد ها و نبض کولپس میشود.  و

 -   یکحالت هایپوتنشن نزد مریض دیده میشود( زمانیکه مریض می نشیند ویا ایستاده میشود فشار خون سقوط میکند).

 •  مریض خواب آلود بوده، بیعلاقگی یاApathy (زندگی برای آن دلچسپ نمیباشد)، وبی اشتهایی یا Anorexia دارد.

  

c) در  درجه شدید :-

از  %7  تا   %10 وزن بـدن کـم میگردد.

 -  از %28  تا  %40 مایع ECF ضایع میگردد.

 -  مریض هایپـوتنشن دارد.

 -    هایپــوپرفیوزیون دارد ( انتشار مایعات در بدن کاهش می یابد ).

 -  اولیگــوری شــدیـد دارد.    -     به تعقیـب آن شاید مریض فـوت کند.

   4- تـداوی :- 

مایعات ضایع شده توسط محلول فـزیولوژیکی الکترولایت و آب دوباره احیا گردد قرار ذیل :

   a) با محلول نمکی 0,9% Salin :-

 این محلول حاوی 154mEq/L سودیم و 154mEq/L کلور بوده، و بنام فزیولوژیک ویا Normal Salin یاد میگردد. لاکن ؛ این فزیولوژیک نمیباشد. زیراکه ؛

 -     دارای مقـدار زیاد سودیم ، و هم    -    دارای مقـدار زیاد کلور میباشد.

 •  الکترولایت های دیگر ،  مانند، پوتاسیم  ، و بایکاربونات   درآن شامل نیست.  فلهذا  ؛

 • این محلول یک محلول ایزوتونیک میباشد. بطورمثال ، دارای عین فشاراوسموتیک است ، که مایع ECF  دارد.

 • اگر شما این محلول را بکارمی برید باید که؛ درآن یک حصه از محلول سودیم بایکاربونات (44mEq/250ml)، در  دو حصه یا ( پیمانه ) محلول Salin علاوه نمائید.

 •  اگر استفراقات موجود بود پوتاسیم بقـدر کافی داده شود.

   b) رنگرلکتات :- 

این سیروم حاوی الکترولیت های ذیل میباشد:

 -  سودیم 130mEq/L ،   کلور 109mEq/L ،   پوتاسیم 4mEq/L ،   کلسیوم 3mEq/L ،   و    لکتات 28mEq/L .

 •  این محلول مشابه مایع خارج الحجروی ECF بوده ، وبسیار زیاد نسبت به Normal Salin فزیولوجیکل میباشد.

 •  لکتات آن در بـدن به بایکاربونات تبدیل میگردد.

   مضـاد اسـتطباب :-

   •  در مریضان مسن ،  خصوصاً اگر ؛

-  عـدم مؤفـقیـت یا ناکامی در زیاد شـدن دهـانه ادرار دیده شـود. ویا ؛

-  فشار وریـد مرکـزی     "   CVP " از اثر توصیه رنگر لکتات بلند برود ( نورمال 5 تا 10 سانتیمترآب است). و

 • در Congestive Heart Failure یا عدم کفایه احتقانی قلب نیز استطباب ندارد.

 •  در عـدم کفایه حاد کلیه تا زمانی مضاد استطباب است که دیهایدریشن وضیاع الکترولیت شدید شود. و همچنان؛

 •  رنگر نباید بعـوض تـداوی maintenance (محافـظـوی) استعمال گردد.

   c) ضایعـات پروتئین :- 

 در ضایع شدن پروتئین   ،  زمانیکه بیلانس آب و الکترولیت دوباره احیا گردد ، امکان دارد اذیما بـوجـود آید. اینحالت قـرار ذیل تداوی گردد :- توسط :

 -     تطبیق سیروم البومین  ویا     -     پلازما   ویا     -    خون کامل .

تـزایـد حاد مایع خارج الحجـروی (ECF)

( اضافه مشبوع یا Overload شدن آب  و سودیوم)

   اسباب :-

عموماً iatrogenic میباشد.( عامل آن شما که طبیب و یا نرس هستید میباشد). بطورمثال ، توصیه زیاد محلول Salin خصوصاً در مریضان که مصاب امراض مزمن ذیل باشد. مانند ؛

 -  امراض کلیوی ؛  که توأم با تشوش،  و تنقیص در افـراغ سودیم باشد وکلیه نتواند Na† را بقـدرکافی افراغ نماید.

 -  امراض مزمن قـلـبی ؛  که مترافـق با کم شدن GFR ، و زیاد شدن عکس العمل در حذب دوباره سودیم باشد.

 - امراض مزمن کبدی ؛ که همرا با کاهش پلازماپروتئین باشد.( دراینحالت حجم دورانی کم شده و ، الدوسترونیزم ثانوی را بوجود میآورد ، که الدوسترون جذب دوباره سودیم را زیاد میسازد).

 •  تداوی دوامدار اسـتـیـروئیـد ها نیـز سبب تزاید مایع خارج الحجروی میگردد

   منظره کلینیکی :-

حالت فوق احتمال دارد که  سبب CHF ، و اذیمای ریـوی گردیده، و اعراض آنرا بوجود آورد.

 •   تـداوی :- 

توصیه مایعـات محـدود ساخته شود.

تفـریط یا فـقـدان حاد سـودیم ( تسمم آب )

Acute Hypo  Natraemia

   اسباب :- تقـریبـاً همیشه iatrogenic میباشد ( یعنی اشتباه شما ، که طبیب ویا نرس هستید میباشد). بطورمثال؛

 - دادن مقـدار بسیار زیاد مایع ، ومقـدار بسیار کم سودیم بعـد ازعملیه جراحی مثلا دادن  Serum glucose 5% .

 •  خصوصاً اگر مریض  مصاب به -  عـدم کفایه حاد  ، ویا  مزمن کلیوی باشد.

   پتالوژی :-

سودیم سیروم کمتر از 130mEq/L میگردد.

 •   اگر مریض خوب وبا صحت باشد، مقـدار زیاد مایع را از طریق ادرار افراغ می نماید. و

 •   اگر مریض مسن و ناتوان باشد ، ویا  امراض قلبی داشته باشد ، اضافه بارشدن (Overload)  امکان دارد که ؛

 -   سبب اذیمای ریـوی، و    -   عدم کفایه احتقانی قلب (یا CHF) شود.

   منظره کلینیکی :- 

  • علایم فـرط فشارداخل قحفی یا intra ctanial دارد ، که از سبب اذیمای دماغی میباشد.

 •  مریض اذیمای عمومی دارد.

 • اولیگوری دارد که بطرف Anuria ، و بالآخره مرگ پیشرفت میکند.

   تـداوی :- دادن آب محدود ساخته شود .

   • درحالات شدید ؛ مایع بشکل  ذیل داده شود :

 - بمقـدار 150ml تـا 300ml ازمحلول نمکی هایپرتونیک ( %5 ) داده شود تا آب را بیرون به داخل مایع خارج الحجروی (ECF) بکشاند. لاکن ؛ مقـدار زیاد محـلـول Salin 5%  حجم دورانی را وسیعاً زیاد نموده و سبب عـدم کفایه احتقانی قلب  ،  واذیمای ریـوی میشود که از نظر دور نباشد.

تــزایــد  حـاد   سودیم  (  ضیاع آب )

Acute Hyper  Natraemia(Water depletion)

   اسباب :-

   a)  عوامل ذیل باعث کاهش اخذ آب میشود(reduced intake):

 -  نوزاد infant (از 3 ماهگی تا عمر یک سالگی بعضاً تا 3 سالگی)   -   کـوما .

 - در مریضان بسیارمسن ،  ویا بیماری بسیار شدید (که تقاضای آب داشته باشد).

 - در انسداد مری ، ویا ناحیه Pyloric .

 - در تغـذی از طریق تیوب انفی معدوی ( که غنی از نمک و پروتئین بوده لاکن با فقـدان آب همراه باشد).

   b) عوامل ذیل باعث تزاید ضایعات (increased losses) آب میشود: مانند مواجه شدن به :

 -  تب – حـرارت گرم محیط یا اقلیم خشک (بطور مثال در کارگر که درکارخانه ذوب آهن میکند)

 - اسهال بسیار وافـر یا Hypotonic)Copious )

 - دیابت بی مزه (از اثر فـقـدان ترشح هرمون انتی دیوریتیک بوجود میآید)،

 - مرض شکر (سبب دیوریزس از سبب هایپرگلایسیمی میشود).

   پتالوژی:-

آب در تمام Compartment یا بخش هایکه مایع وجود دارد کم میشود. زیرا که آب بصورت آزاد قابل نفـوذ میباشد. در نتیجه ؛ tonicity یا مقـویت Osmolality زیاد گردیده که توأم با تزاید غلظیت مرکبات ذیل میباشد:

 -    تزاید الکترولیت ها     و

 -   تزاید پروتئین ها ، درتمام بخش یا Compartment هایکه مایع وجود دارد.

  منظره کلینیکی :-

اگر دیهایدریشن حاد باشد ،  نـــه  مـزمـن .   منظره کلینیکی آن بسیار شدید است.

 -   عرض عمده آن تشنگی بوده ،  -  غشای مخاطی (مثلاً غشای مخاطی دهن ) چسپناک یا Stiky ، وخشک میباشد.

 -  حرارت بدن امکان دارد که بلند برود ، حتیٰ تا سویه مهلک و کشنده ( Lethal ).

 •  در صورتیکه ضیاع آب از عضویت به اندازه %5 ( از 3 تـا 4 لیتر در کاهل ) برسد در اینوقت :

-  کره عین یا چشم ها بصورت کش شده معـلـوم  میشود.

-  ممـلـوبودن نورمال (       Turgor) انساج کاهش می یابد.

 •  در %10 ضیاع مایع بدن ، بـدون آنکه ضیاع الکترولیت موجود باشد حالات ذیل مشاهده میشود :

-   الکترولیت بلند میرود، که اینحالت خطرناک بوده و مترافق است با ،

-   بیقـراری ونارامی و تغیرات در شخصیت. -   همچنان مریض بلعیده نمیتواند.

 •   زمانیکه سودیم سیروم به اندازه 170mEq برسد سبب بوجودآمدن ضیاع شعـور(Unconsciousness) میگردد.

 • اگر سودیم سیروم به اندازه 200mEq برسد سبب مرگ از اثر عدم کفایه دورانی میشود.

   تشخیص :-

یک شخص کاهـل؛ درضایع شدن یک لیتر آب ازعضویت، یک کیلوگرام وزن خـود را از دست میدهد.

 •  با تعین نمودن ضیاع حاد وزن بدن ، ضایع شدن حاد مقـدار مایع تخمین میگردد. بطور مثال؛ در مریضان جراحی بعـد ازعملیات . فلهـذا ؛ قبل از اجرای عملیه جراحی باید که مریضان وزن گردد. و هر زمانیکه این امکانات را داشته باشید اجراء نمائید . خصوصاً دراطفال مهم میباشد.

   تــد ا و ی :-

فـقـدان آب خالص دوباره احیا گردد . بدینمنظور؛

 - سیروم گلوکوز %5 بصورت تدریجی وآهسته تطبیق شود. - ⅓ یک برسوم حصه آن درمدت 6 ساعت اول داده شود.

 - ⅓ یک برسوم حصه دیگر آن از 6 تا 24 ساعت داده شود. و  -   ⅓  باقیمانده آن از 24  تا 48 ساعت داده شود.

 •  در عین زمان ضرورت اصغـری روزانه نیز باید توصیه گردد. یک کاهـل از 35 تا 40  ملیلیتر مایع فیکیلوگرام وزن بدن در فی روز ضرورت دارد  که قرار ذیل داده شود:

 -   بـمقـدار 1000ملیلیتر محلول رنگر    -   ویا فزیولوژیک

 - بـمقـدار 1500ملیلیتر محلول گلوکوز برای محافظت روزانه.

 •   اگر ضایعات بصورت عمده از اثر عرق نمودن ویا اسهال باشد  ، دراینصورت همرای :

 -   محلول Salin  0,2%    -   ویا S.glucose 5%   در 0,2%  محلولSalin   دوباره احیا گردد

 •  اگرفـقـدان مزمن باشد میتواند که به بسیار آهستگی و بطائت دوباره احیا گردد.

ابنـورمالیتی های شدید مختلط حجـم ، وغلظیت

این ابنورمالیتی ها شدید بوده زیرا که آمیزش یا Combination ابنورمالیتی برخلاف آن است که شما باید توقع داشته باشید. و سبب آن عـوامل ذیل میباشد:

 -    بیماری ، ویا   -   تـداوی داخـل وریـدی نامناسب ، و غیر اختصاصی.

   1- تـفـقـد  مایع خارج الحجروی و تـفـقـد سودیم ( Hyponatraemia ):- درمریضانی بوجود میآید که :

 -  ضایعات طرق معـدی معایی داشته ، اما -  تنها آب مینوشند. و همچنان ؛

 •  در زمان بعـد از عملیات درمریضانی بوجود میآید که  ضایعات طرق معـدی معایی آن دوباره :

 -   توسط گلوکوز %5 . ویا  -  تنها توسط Salin احیا گردد.

   2- تـزایـد مایع خارج الحجـروی و تزاید سودیم (Hypernatraemia):-

درمریضانی بوجود میآید که :

 -   نمک سودیم  زیاد توصیه گردیده، ویا  - اخذ آب منحصر و محدود گردیده باشد.

 •  اگرخالص ضیاع آب موجود بوده ، لاکن تنها توسط محلول Salin احیا و معاوضه گردد.  دراینصورت:

 -   تزاید Na+  ومایع ECF  را نیز بوجـود میآورد.

  3- منظره کلینیکی اینها ؛ ترکیبی از منظره کلینیکی حالت خاص هریکی آن میباشد. بطورمثال؛ اعراض کلینیکی با منظره مشابه هریکی از حالات فـوق توأم خواهد بود. همچنان ؛

 - علایم مخالف که از اثر عوامل فـوق الذکر بوجود میآید یک دیگر خود را خنثیٰ وازبین خواهد برد. بطور مثال؛

 - سـقـوط حرارت که از سبب نقیصه ECF بوجود میآید ،   ترفع حرارت را که از سبب  تزاید Na+ بوجود میآید ازبین خواهد برد. دراینصورت حرارت مریض میتواند که نورمال باقی بماند.

 •  اگر کلیه ها نورمال باشد این تغیرات را میتواند تلافی کند. لاکن ؛

 • در موجودیت عدم کفایه کلیه، ابنورمالیتی های مختلط میتواند پیشرفت نماید.

تنقیص پوتاسیوم

HypoKalaemia

پوتاسیوم سیروم کمتر از 3mEq/L گردیده و نسبت به HyperKalaemia (تزاید K+) معمولاً زیادتر دیده میشود.

  اسباب :-

ازسبب گرفتن پوتاسیوم بمقـدار کم بصورت دوامدار  HypoKalaemia بوجود میآید.

 •  ازسبب استـفـراقات ؛ ضیاع  K+  وهمچنان ضیاع  HCl بوجود میآید.  ضیاع  HCl الکلوزس را بوجود میآورد تا حرکت H+ را به خارج حجره تلافی وجبران نماید، و  K+ بداخل الحجره حرکت نماید، تا بعـوض آیون H+  جابجا شود. که به اینقسم سبب HypoKalaemia میشود. اما ؛ برتری تزاید پوتاسیم دراینجاست که در تزاید پوتاسیم ، آیون H+  در ادرار افراغ گردیده ، و بعـوض آن سودیم دوباره جذب میشود.

 •  در الکلوزس تنفسی والکلوزس میتابولیکی ، K+ در ادرار افراغ ( Excreeted ) گردیده تا H+ را ذخیره و محافظت نماید. بصورت نورمال K+ بـا H+ در افراغ تیوبولار کلیوی، بخاطر تبادله آیون Na+ رقابت میکند.

 • اسهالات ، سبب کم شدن پوتاسیوم میشود.

 • بیجا شدن Na+ از سبب آن بوجود میآید که  Na+ توسط کلیه ها دوباره جذب گردیده، و آنرا(Na+ را) بخاطر تبادله آیون پوتاسیم محافظت میکند.

 • امراض کلیوی و همچنان   •  تداوی با استیروئید ، ضیاع K+ را زیاد میسازد.

 •  تداوی با دیوریتیک ضیاع K+  را در ادرار زیاد میسازد.

  منظره کلینیکی :- 

الکلوزس میتواند بوجود آید. زیرا که کلیه ها کوشش میکند تا افراغ K+ را کاهش بدهد، و کوشش میکند که K+ را محافظت و نگهداری نماید، وبعـوض آن آیون H+  افراغ میگردد. وهم اجازه میدهد که آیون H+   بطرف داخل حجـره حرکت نموده ، تابه عـوض K+ که ضایع گردیده جاگزین گردد.

 •  Arrhythmia بوجود میآید.  و در الکتروکاردیوگرام یا ECG  :

 -  موجه T هموار میگردد. - قطعه S-T انحطاط نموده یا تحت فشار قرار میگیرد.

 •  ضعیفی عضلی بطرف فلج نرم یا Flaccid پیشرفت میکند.

 •  فلج معایی یا Paralytic ileus بوجود میآید.

  تــد ا و ی :- پوتاسیوم بقسم ذیل توصیه گردد :

  a) طریق توصیه :

 -  KCl به غلظیت 40mEq/L ویا  -   کمتر، و از 0,5mEq/k/w/h  وزن بـدن در فی ساعت زیادتر داده نــه شود.

 -  به حد اعظمی تا 240mEq در 24 ساعت داده شده میتواند.

  b) توصیه پوتاسیم ازطریق زرقیات وریـدی درمریضان جراحی :

 •   اگر مریض بصورت کتلوی K+ را ضایع نــه نموده بود ، باوجود آنکه  افراغ زیاد K+  در ادرار موجود باشد ، توصیه ازطریق زرقیات وریدی الی 48 ساعت اول ، بعـد ازعملیه جراحی ضروری نیست. زیرا که:

- ازیکطرف        K+ ازحجرات ماؤفه درمایع خارج الحجروی انساج مجروح آزاد میگردد.

- از طرف دیگر از اثر کتابولیزم انساج که بصورت ثانوی از اثر فاقگی بوجود میآید      K+ ضایع میشود.

 •  برای مریضان که اولیگوری دارند نیز K+ داده نــه شود.(مثلاً ادرار مریض که کمتر از 500 ملیلیتر روزانه باشد)

 •  مریضان که تحت دیوریتیک هستند K+از طریق فمی بقسم ضمیموی یا Suplimental داده شود.

تـزاید پوتاسیم یا HyperKalemia

دراینحالت پوتاسیم ( K+ ) سیروم زیادتر از 5mEq/L میباشد.

  1- اسباب تـزاید پوتاسیم یا HyperKalemia :-

  اسباب آنرا حالات ذیل تشکیل میدهد:

 •  عدم کفایه حاد ، و  -  مزمن کلیه .

 •  بصورت کتلوی تزاید آزاد شدن K+  را از داخل الحجروی ، درخارج الحجروی ، عوامل ذیل میسازد :

 - سوختگـیها – جـروحات Crush injury .  -  جـراحی های کبیره ، و  –  انـتـان .

 •  در میتابولیک اسیدوزس شدید ؛  K+ از داخـل حجرات درمایع خارج الحجروی(ECF) آزاد میگردد.

 •  کم بودن سودیم در غـذا ؛ این نیز  سبب میشود تا همیشه K+  بلند برود . وهم

 - تنقیص جذب دوباره Na+ در تبادله بخاطر K+  ، درکلیه ها نیز سبب میشود تا افـراغ آیون K+  کــم گردد.

 •  تطبیق خون کهنه بصورت کتلوی که اضافه تر از 4 روز در بانک خـون ذخیره شده باشد.

   2- منظره کلینیکی :-

 مریض Hyperaction یا تشدید عکسات دارد، و هم تهیج عضلی زیاد میشود.

 •  در  ECG  ، تغیرات پیشرفت مینماید. قرار ذیل :

-  موجه     T به اوج خود (Pointed=Peaked) رسیده بلند میرود. و -  QRS فـراخ میگردد.

-   قطعه   S-T  انحطاط یا Depressed  مینماید. - فاصله بین PR طویل میشود.

-     Arrhythmia بملاحظه میرسد. - قلب بلاک  میشود. و

-   فبریلیشن بطینی ( یا      Ventricular ) بـوجـود میآید.

 •  اعراض سیستم معـدی معایی که بوجود میآید. عبارتنداز - دلبدی - استـفـراق - کولیک و - اسهال

   3- تــداوی :-

 a) درمایع ECF سویه K+ پایان آورده شود. بدینمنظور برای مریض زیادترازنیم ساعت i.v ذیل تطبیق گردد

 -  200 تا 300 سیسی سیروم گلوکوز %25 داده شود. وهم ؛

 -  80mEq سودیم لکتات ویا سودیم بایکاربونات داده شود.

 -  regular insulin ، در هر 5 گرام گوکوز یا اضافه تر ازآن یکواحـد داده شود.(دادن مقدار زیاد انسولین سبب هایپوگلایسیمی میشود. باید متوجه بود که این پرابلم را با پرابلمهای دیگر مریض علاوه نــه نمائید).

 •   دکستروز و انسولین، ترکیب یا Senthesis گلایکوجن را تنبه نموده، که منتج به استخراج (Uptake)  K+   میشود. و K+ در ECF  کاهش می یابد.

 •   سودیم لکتات pH را بلند میبرد( زیاد قـلـوی میسازد). و  K+ را از  ECF بداخل الحجره push یا تیله می نماید.

 •  تطبیق Cation exchange resin میتواند که بلند بودن K+ را کنترول کند. بطور مثال ؛

 -  Kayxalate   از  15-50gm/4-6/h نظر به حالت مریض ازطریق فمی ، ویا شیاف داده شود (مسهلات خفیف نیز داده شود تا از impaction یا قبضیت جلوگیری کند)

 b ) هیمودیالیزس اجرا گردد. در غیرآن ، درآخر به دیالیزس پریتونیل توسل (resort) گردد.

 c )- تداوی تسمم Myocardial  -

 اگرتغیرات در ECG واقع گردید، ویا  -  بینظمی Arrhythmia  موجود باشد :

 - کلسیوم گلوکونات ، ویا  کلسیوم کلوراید %10 بمقـدار 10 تا 30 سیسی از طریق وریدی زیادتر از 5 دقیقه در تحت کنترول عاجل الکتروکاردیوگرام داده شود . و بعـدازآن ؛

 -  توسط دکستروز- انسولین  و - سودیم لکتات مانند فـوق الـذکر تعـقیب گردد.

  2) ابنورمالیتی های حاد بیلانس اسیدوباز

بعداز بوجود آمدن تغیرات در  pH  کمتر از ساعت ، عضویت بصورت نورمال به معاوضه شروع نموده و کوشش می نماید که pH را دوباره بصورت نورمال برگرداند.

تلافی و معاوضه زمانی به انجام رسیده و کامل میشود که سبب عـدم توازن اسیدوباز برطرف گردد.

میتابولیک اسیدوزس

  1-  اسباب :-

   a) در حالت که کلوراید یا Cl‾ سیروم نورمال باشد اسباب آنرا عـوامل ذیل میسازد:

 -   دیابتیک اسیدوزس .  -  یوریمی. - هایپوکسی انساج مثلاً شاک هایپوولیمیک.

 -   گرفتن زیاد آسپرین. و -  فاقگی.

   b) در حالت که کلوراید یا Cl‾ سیروم زیاد باشد اسباب آنرا؛ - اسهال و - اسیدوزس تیوبولارکلیوی میسازد.

  2-   پتالوژی:- 

  •   آیون H+ در پلازما تزاید مینماید

  •    pH آن پایان و کم میشود.

  •   مقـدار HCO3‾  پلازما کاهش می یابد. زیرا که به اندازه زیاد HCO3‾  بشکل بـفـر استعمال میگردد.

  3-   میکانیـزم معـاوضوی Compensatory:

  a) میکانیزم فـوری immediate:- سیستم Buffer اسید ضعیف را بـه طرف قـوی تعـویض و تبادله نموده ، و بایکاربونات  HCO3‾ پلازما را کم میسازد .

 • اسید کاربونیکH2CO3 زیاد میگردد، وازطریق فـرط تهـویه توسط ریــه ها بشکل CO2 و آب تبخیر وافـراغ میگردد

  b)  میکانیزم بعـدی و مؤخـر:- این میکانیزم بعـد از 12 تا 24 ساعت بوجـود میآید.

 •   در حجرات تیوبولارکلیوی، عکس العمل های ذیل واقع میشود : 

 -     H2CO3 درموجودیت  Carbonic anhydrase به آیون  H†   و HCO3‾  تجـزیه میشود .

 - آیون H+  در ادرار اسیدی (همرا با  K+) افـراغ میگردد.

 - و  HCO3‾ و Na+ دوباره در دوران جذب میگردد.

 • عـدم کفایه کلیوی در این میکانیزم مهم معاوضوی ، دخیل گردیده واسیدوزس بصورت سریع  پیشرفت مینماید.

 •  کـبد ؛ لکتات را به انیـون های عضـوی ( an Organic anion ) میتابولایز می نماید.

  4- تـداوی :- تشوشات ذیل اصلاح گردد:

 -  نقیصه ( یا defect) میتابولیک دوباره  احیا گردد

 -  آب ، و الکترولیت ضایع شده دوباره احیا و اصلاح گردد. دراینصورت ؛

 -  رنگر لکتات داده شود. -  Salin 0,9% داده شود.

 •   اگر اسیدوزس شدید بود،  NaHCO3   نیز ضمیمه شود. لاکن ؛

 •   اگر بمقـدار زیاد HCO3‾  داده شود، درنتیجه ؛ احتمال دارد که میتابولیک اسیدوزس دوباره بوجود آید.

      فلهذا ؛ مریض  بهبودی حاصل نخـواهد نمود.

 •  با اصلاح شدن ؛ اسیدوزس K+  دوباره در حجرات داخل گردیده ، و K†  سیروم پایان آمده ، و دراینحالت امکان دارد که HypoKalaemia  پیشرفت نماید.

میتابولیک الکلـوزس

   1- اسباب آنرا عـوامل ذیل میسازد :

 •  ضایع شدن وسیع H†  و Cl‾ .  مثلاً  -  توسط استفـراقات ویا  -  دریناژعصاره معـدوی.

 •  بیجاشدن ( depletion ) پوتاسیم که ازیکطرف سبب تزاید افراغ آیون H†  در ادرار میگردد ، واز طرف دیگر سبب تزاید جذب دوباره HCO3‾ میشود.

 •   توصیه بسیار زیاد NaHCO3  .

 •   ترانسفیـوزیون های متعـدد خون ، که سودیم سترات آن دراینجا به بایکاربونات در بدن تبدیل میشود.

 •  اگر فـقـدان پوتاسیم قبلاً موجود بوده باشد الکلوزس شدت مینماید.

  2- پتالوژی :- HCO3‾  در خون تزاید مینماید. -  و pH  بلند میرود.

  3-  میکانیزم معاوضوی :- کلیه ها کوشش مینماید تا آیون بایکاربونات    HCO3‾ را به اندازه زیاد افراغ نماید.

   4- اختلاطات آن -  HypoKalaemia   - هایپوکسی انساج  و -  تیتانی میباشد.

-   HypoKalaemia – از سبب بوجـود میآید که ازیکطرف پوتاسیم بخاطر تبادله سودیم Na† ، داخل الحجره میشود، و از طرف دیگر بخاطر تبادله با سودیم در ادرار افراغ میگردد.

-     هایپوکسی انساج - از سبب بوجـود میآید که ازیکطرف - منحنی جداکردن(        dissociation) اوکسیجن بطرف چپ ، ویا برعکس آن تغیر میخورد ، که اینحالت قـدرت هیموگلوبین را محدود میسازد تا اوکسیجـن را در انساج آزاد بسازد.

-      تقلصات یا       TETANI ازسبب پیدا میشود که مقدار کلسیوم آیونایزد شده (Ca††) درسیروم کاهش می یاید

   5 -  تـد اوی :- آب ،  K†  ،  و  Cl‾ ، دوباره احیا گردد.  بدینمنظور ؛

  •    محلـول Simple Ringer Solution داده شود.

      •  Salin 0,9%  داده شود    . لاکن؛ محلولات ذیل :

   -    رنگـــر لکتـات .  ویا - سودیم بایکاربونات NaHCO3  داده نــه شود.

اسیدوزس تنفسی

   اسباب :- اسباب آنرا کم شدن  Ventilation ( یا تهـویه ) تشکیل میدهد که از اثرعـوامل ذیل بوجود میآید :

 -  پنموتوراکس، ویا هیموتوراکس . -  انسداد طرق هـوایی – اتلکتازیس - پنمونیا - امفزیما، استما -  توره کوتومی .

 - لپراتومی ویا عملیه جراحی Thoracospine. - انحطاط مرکزتنفسی ازاثرانستیتیک ویا نارکوتیک  

 -  تهویه ناکافی در جریان انستیزی  و - ضعیفی عضلات، قسمکه در مرض پولیو دیده میشود بوجود میآید.

   پتالوژی:- 

     pH خون پایان بوده،  pCO2 شریانی بلند ، و HCO3‾  پلازما نزدیک به نورمال میباشد.

 •   اکثراً همراه با هایپوکسی بوده ، و تا وقتی دوام مینماید که مریض اوکسیجـن تنفس نماید.

   میکانیزم معاوضوی :- مانند فـوق ، مشابه میتابولیک اسیدوزس میباشد.

   تـداوی :-

تهویه کمک (Assist) گردد (ونتلیشن مصنموعی داده شود).

 •  حالات ذیل تداوی گردد   (دربخش عدم کفایته تنفسی بعـد عملیات دیده شود)

الکلوزس تنفـسی

   اسباب :- اسباب آنرا هایـپـــر ونتلیشن تشکیل میدهد ، که از اثرعـوامل ذیل بوجود میآید :

-  از اثر ترس ، تشوش و اضطراب یا       Anxiety ، درد .

-  تثبیت نادرست وغلط ونتیلاتورمیخانیکی .

-  کوماهیپاتیک.   -  ترضیضات دماغی . و

-    Sepsis بکتریهای گرام منفی .

   پتالوژی :- 

      pCO2  شریانی کاهش نموده، و pH پلازما بلند میباشد.

تداوی  :- تداوی سببی اجرا گردد.

خلاصه ضرورت روزانه درمریضان جراحی

 1- مقصد از احیای مایع و الکترولیت :-

 مریض ضرورت دارد به :

 -     مـایـع     -    کاربوهایریت   و    -    الکترولیت به سـه مقصد. بخاطر ؛

   a)  نگهداری و دوباره احیا نمودن ضایعات نورمال روزانه.

   b) بخاطراحیای ضایعات بعـد ازعملیه جراحی.

   c) بخاطراحیا نمون ضایعات که بصورت غیرنورمال ، و دوامدار درجریان عمل و بعـد ازعمل جراحی پیدا میشود.

 2- ضرورت maintenance روزانه درفی کیلوگرام وزن بدن در فی روز:-

 -   آ ب    40 ml          -  گلوکوز  12 gr        -  سودیم 1,0 mEq .

 -  پوتاسیم 1,0 mEq  و -  کلوراید 1,0 mEq  و -  بایکاربونات  5mEq میباشد.

   3-  محافظت و نگهداری از طریق محـلـولات زرقی  :-

   a) تهیه و تدارک تجارتی :-  اینها عبارتند از :

    -   Dextrose 5%، ویا ؛

    -  الکترولیت با غلظیت کم  ( کمتر از Salin 0,9 ، یا  رنـگــر )

   b) دیگران :-  اگر این محلولات محافظتی در دسترس نبود، از Dextrose 5%   و -  از Salin 2% استفاده گردد.

 -  KCl  به اندازه  20mEq/L تـا 35mEq  داده شود. ( لاکن؛ در 3 روز اول بعـد ازعملیات ، KCl داده نـه شود تا وقتیکه اگر ضایعات غیر نورمال پوتاسیم نـداشته باشد ).

•  از محلولات ذیل بمقـدار زیادتر از یک بر سه حصه ضرورت روزانه استفاده نـکنید:

 -  نـه از محلول  Salin 0,9% .  و    -   نــه از محلول رنگـر. زیرا که اینها مقـدار زیاد سودیم را انتقال میدهد. و

 -  نـه از سیروم گلوکوز %5 . زیرا که ؛  این محلول فـاقـد الکترولیت است.

   4- احیای محـلولات ازطریق وریدی :- مرکبات و اجزای را که مریض ضایع نموده است احیا گردد.

   a ) ضیاع مایع آیزوتونیک :-

 • اگرمایع ضایع شده مشابه ECF بوده و حاوی الکترولیت باشد، و سودیم سیروم مریض نورمال باشد، دراینصورت بخاطر احیای دوباره ضایعات، محلول Ringer’s Lactate یک مایع خوب میباشد.

 • لاکن؛ اگرمریض بحالت Oliguric باقی بماند، توصیه این مایع ومایعات دیگر که بخاطر احیا داده میشود متوقف گردد.

 •  بعوض آن مایع بدون پوتاسیم داده شود تا از Hyperkalaemia جلوگیری شود.

   b ) ضیاع مایع هایپـوتـونیک :-

اگر مایع که ضایع شده هایپـوتـونیک باشد، بطور مثال مریض Hyperkalaemia است، برای آن از مایعات ذیل تجویز گردد:

 - از محلول Serum glucose 5% (D5%W) ، و

 -  از محلول 0,2%  یا  Salin 0,45 % استفاده گردد.

 •   اگر ضیاع مایع از طریق استفراق باشد، در اینصورت محلولی داده شود که :

 -  مقـدار زیاد  KCl)Cl‾ )   و  HCO3)H+ ) داشته باشد  ( زیرا که عصاره معـده حاوی HCl میباشد ).

   c ) ضیاع مایع هایپـرتـونیک :- 

اگر مریض HypoNatraemia داشت،

 -   درصورتیکه خفیف باشد دادن آب محدود ساخته شود.

 -   درصورتیکه متوسط باشد  NaCl 0,9% داده شود.

 -   اگر ضایعات شدید بود    NaCl 5%    بمقـدار   150 ml  -  300-ml داده شود.

   5- اضافه مشبوع فـوق العاده ( اغـراق ) برعکس دیهایریشن Drowing Versus dehydration:-

 •  مریض بعـد ازعملیات احتمال دارد که فقط به بسیار آسانی از اثر عـوامل ذیل فـوت نماید :

 - اگر مقـدار بسیار  زیاد مایع بـه مدت کوتاه داده شود. و مریض در مایع غرق (Drowing) گردد. ویا

 - از اثر آنکه مایع بمقـدار بسیار کم (دیهایریشن) به یک مدت طولانی داده شود میتواند مریض فوت نماید. لـذا ؛

 - خاطر نشان میگردد که نقاط ذیل مد نظر باشد:

 -  نــه بمقـدار بسیار زیاد مایع ، که به بسیار سرعت در یک مدت کوتا داده شود . و

 -  نــه به یک مقـدار کـم و ناچیز به یک وقت بسیار زیاد وطولانی داده شود.

مــوخـذ

 1 - Acute – Electrolyte , and Acid-Base  Imbalance

 2- Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

+++

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  اول ماه می   2014