کمک اولیه8 در
احیای مجـدد مریضان پولی تروما
حالات ونقاط که توجه شود :-
1 – جروحات که حیات را تهدید میکند شناخته و اصلاح شود .
2 –
وسعت جروحات دیگرتعین شود
3 – مریض را احیای مجدد و علایم حیاتی را با ثبات بسازید.
4 – مریض را برای مراقبت قطعی آماده بسازید ، بدین معنی که او را در مرکز
مجهـز انتقال بدهید.
1 - قـدامت و تقـدم عاجل ذیل مدنظر باشد
:
الف - کنترول طرق هـوایی و فـقـرات رقبی . ب – تنفسی . ت – کنترول دوران و خونریزی .
ث - تشوش وظیفوی سیستم
عصبی مرکزی. ج – آشکار و مشخص ساختن تهـدیدات
2 – مرحله احیای مـجــدد مدنظر
باشد.
3 – قــدامت ثانوی :- از سر تا
پای مکمل معاینه شود. - هرنوع انذفه کوچک Occult bleeding کشف شود.
4 – اهتمامات قطعی : مدنظر باشد.
تفصیل معـلومات :
اکثراً تداوی و ارزیابی همزمان انجام میشود .
اول حالات که میتواند خطر سریع داشته باشد کشف و تداوی شود.
اول – قـدامت عاجـل
A
) - طرق هـوایی
:-
الف)–
تـوجه : عملیه های ذیل بدون آنکه عـنق آن حرکت داده شود باید انجام
شود
1
– همرای مریض حرف زده شود . اگر حرف زده نمیتواند طرق فمی بلعـومی آن ( Oro-pharynx
) پاک شود.
2
– زاویه دهن بلند شود تا از افتادن زبان به عقب جلوگیری شود .
ب
) اگر مقیاس فوق کافی نبود، تیوب اندوترخیال تطـبیـق شود.
- سایز
مردانه آن 8 و- از زنانه آن 7 است. تمام سایز ها به اندازه
انگشت کوچک میباشد.
تا زمانیکه بالون هوا بگیرد به کریکوئید
فشار بدهید . تیوب نیزوترخیال نسبت به ترخیال تیوب فمی ترجیح داده میشود.
ت
) اگر انتوبیشن امکان نداشت ، کریکوتایروئیدوتومی شود ( عملیه آن پایان تحت عنوان طرزالعـمـل احـیـای مـجـدد ودر شماره 21 در
بخش اناتومی جراحی دیده شود). در واقعات ناامید
کننده از 2 تا 3 سوزن bore needle بزرگ در داخل مسافه کریکو
تایروئید تطبیق شود.
ث
) برای مریضانی که جروحات متعـدد دارند
%100 اوکسیجن داده شود.
ج ) زخم های صدری که ازآن هـوا داخل
وخارج میشود بسته نه شود ، زیرا میتواند سبب پنموتوراکس فشاری شود
محفاظت فقـرات رقبی : تــوجــه :
1- به معیار های بلند مشکوک همیشه باید متوجه باشید
2 - هرمریض که ترضیض بالاتر از ترقوه را داشته باشد صدمه فقرات رقبی را
قبول کنید وبپذیرید.
3 - صدمه فـقـره رقبی توسط معاینه نورمال CNS (سیستم عصبی مرکزی
) استخراج نمیشود
4 – اگر اشتباه ترضیض موجود باشد باید اکسریز وحشی ویا Swimmer’s view فقره رقبی اجرا شود . بایـد تمام فـقـرات رقبی هـر 7 آن
دیده شود.
- از مانوره های خشن اجتناب شود .
- از میتود خریطه ریگی ویا ترکشن Halter استفاده شود
- گردن بند نرم
یا Soft collar بی فایده است.
- و Hard Collar اکثرا
محافظت محـدود دارد .
B ) تـنـفـسـی :
- آیا
ریــه های هر دو طرف تـهـویـه می نماید ؟
- آیا هوا به علوی طرف ابط داخل میشود( درمحیط
ریــه )؟
- آیا هوا در معـده داخل میشود ؟ (ناحیه
اپیگاستریوم اصغا شود).
اگر مریض بقـدر کافی تنفس ندارد ، همرای امبو
بگ تهـویه شود (هـوا داده شود).- اوکسیجن
داده شود
•- اسباب معمولی که سبب تـهــویــه ناکافی میشود : عبارتند از ؛
دو طرفه
:
- بندش طرق هوایی علوی . - یا Leak بودن
(بازبودن) بین وجــه و ماسک
یکطرفه
:
- انتیوبیشن در
برانش عمده طرف راست - پنوموتوراکس - کوفته شدن یا Contusion
ریــه
-
قطعه فرو رفته در صدریا Flail segment - جسم اجنبی در
برانش عمده یا بزرگ
C ) کنترول دوران ؛ و خـونریزی :
1 –
سریع ارزیابی شود( دراین مرحله
وقت تعین فشار خون نیست). مثلاً
•- رنگ جـلـد دیده شود.
•- تست
خسافت شعریه یا Capillary Blanch اجرا
شود. درمریضانیکه حجم خون نورمال دارد :
- نبض کروتید
قابل جس بوده(فشار سیستولیک بلند تر از 60 است).
- نبض فخـذی قابل جس است ( فشار
سیستولیک بلند تر از 70). - نبض کعبری
یا Radial
قابل جس است (فشار سیستولیک بلند تر از 80) است.
2 – خونریزی با آوردن فـشار
مستقیم کـنترول شود.
3 – زرق مایع از طریق دو ورید محیطی شروع شود . مایعات
: رنگر لکتات داده شود.
D )- تشوش وظـیفـوی سیستم عصبی مرکـزی:
1 -
دماغ و نخاع شوکی زود ارزیابی شود ، در ارزیابی از صحبت با مریض، وسوال که به انگشتان شما
فشاربیاورد ، و انگشتان قدم خود را حرکت بدهد استفاده شود. از میتود AVPU استفاده شود.
. یعنی : (A- بیدار است A-Alert ) (V- عکس العمل مقابل تنبه صدا Vocal stimuli
response)
(P -عکس العمل مقابل تنبه درد Painfull stimuli
response) ویا (U- بدون عکس العمل Unresponsive) است. و در
سروی دوم از Glasgow Coma Scale ( GCS )
استفاده شود.
2 – هر کدام آن - هایپوتنشن - هایپوکسی
ویا - اذیمای دماغی اصلاح شود تا صدمه ثانوی دماغ را
کمتر بسازد.
ج –
برهنه و مرئی ساختن Exposure :
دراین مرحله باید تمام لباس ها کشیده شود.
کمترین حرکت داده شود – در دور کردن لباس از قیچی نوک تیز کلان استفاده شود. –
مریض نباید سرد باشد: اطاق گرم شود . –
وقتیکه معاینه نمیشود مریض پوشانیده شود تا گرم باشد.
دوم – قـدامت ثانوی
- لباس مریض صحیح دور شود . - کـسور غیر متحرک گردد . - از سر تا پای معاینه گردد .
1 – جلد مشعـر رأس یا Scalp : بخاطر
تمزق ، پندیدگی ، و فشردگی یا Depression کنترول شود.
قاعده زخـم بخاطر موجودیت کـسر جس گردد. خونریزی وافـر آن توقـف داده شود.
2 – درجه GCS : تکرارا دیده شود. درجه
بندی ( Elements
of the scale) قبلا
ذکر شده.
متوجه بود که – سبب بــدترمریض شدن میتواند :
– هایپوکسی ویا –
Hypoperfusion ( کمی جریان خون در ارگان) باشد.
3 – قاعـده قـحـف : درکـسور: – علایم آن درناحیه مستوئید – خط چشم یا Orbit – وآمدن خون ویا خون و مایع دماغی شوکی از گوش ویا ازانف
میباشد (اگراین بالای شیت سقوط کند حلقه مضاعف را نشان میدهد).
4 – چشم : بخاطر زخم وخذۀ
دیده شود. اگر امکان داشت حدقه ؛ و وضاحت ساحه دیـد آن تست شود.
5 – وجــــه : بخاطر سؤشکل و
وجـع جس شود. ثبات مگزیلا توسط محکم گرفتن دندان incisors
(یا ثنایا) علوی تست شود. اگر پارچه کـسری
طرق هوایی را بلاک ومسدود نموده بود بطرف پیشرو کش شود .
6 – عـنـق : رأس مریض توسط اسیستانت آرام محکم گرفته شود،
فقرات رقبی و عضلات بخاطر عدم تساوی (Step off) و وجـع
جـس گردد. رادیوگرافی جنبی که هر هفت عظم رقبی را نشان بدهد توصیه شود.
7 – صــدر : بخاطر کبودی ،
زخم ، حرکات غیرمتناظر و امفزیم جراحی دیـده شود. برای فهمیدن کسر ضلع بخاطر
درک Crepitus (صدای است که بالای سرجه راه بروید ) و وجع جـس
شود. هر یکی از عظم اضلاع و تـرقـوه بصورت جداگانه جس گردد.
در سگمنت فرو رفته (Flail)؛ مشاهده گازات خون ضروری است و شاید
که تهویه میخانیکی ضرورت شود.
پنموتوراکس فشاری یاTension : سوزن Bore needle بزرگ در سمت ماؤفه تطبیق شود. هـوا باید خارج ساخته شود
. اگر نه شد ، سوزن کشیده شود و رادیوگرافی اخذ گردد . اندازه تنفس زیادتر از 30 ویا کمتر از 15 دلالت
به ماؤفیت صـدر میکند.
8 – قـلـب : کانتوزیون قـلـبی :
ترضیض Deceleration injury ، ویا شاک ، اریتمی یا بینظمی ، و احتشاء در مونیتور دیده شود . ( Deceleration injury ترضیض توقـفی آنی است . مثلا ًموترکه سرعت زیاد دارد دفعتا توقف میکند
دراینحالت قلب در جلو حرکت کرده و درجـدار قدامی صدر تصادم نموده صدمه می بیـند )
• تامپوناد قـلـبی : - از اثر جرحه وخذۀ یی .
علایم آن : – فشار ورید جیگولار بلند بوده. – صـدای قلبی کــر( Muffled
). –
و فشار خون پایان میباشد.
• علایم کلینیکی میتواند پرابلمی باشد : نبض ضعیف
خیطی میتواند یگانه دلیل قابل اعتماد تامپوناد باشد.
9 - دوران : شاک درعدم موجودیت ضایعه خون
"(بیکفایتی در پمپ Pump failure) ":
اگر سبب آن :
الف – تامپوناد قلبی باشد( توره کوتومی و خیاطه شود).
ب – کانتوزیون مایوکارد باشد ( استراحت
بستر ، و شاک و اریتمی آن تداوی شود).
ت–
پنموتوراکس فشاری باشد. ( سوزن زده شود).
ث - در امبولیزم هوایی ؛ در اثنای جروح
وریــد های کبیره ویا ریـــه ( در وضعیت
Terendelenburg باشد. توراکوتومی ، اسپایریشن شود) .
ج
– احتشاء میوکارد باشد. ( تــداوی شود ):
ضیاع حـجـم خـون
: ضایعه نسبی خون :
- اگرتکیکاردی دارد ، لاکن فشار خون نسبت به
نورمال سقوط کرد - زیادتر از %30 ضیاع خون دارد.
- بعداز تطبیق کمتر از 2 لیتر مایع رنگر؛
اگرعلایم حیاتی نورمال شد ، ضیاع خون کمتر از
%30 است.
- اگرعلایم حیاتی خوب بوده ؛ بعدازآن خـراب شد
زیادتر از %30 ضایعه بوده، ضرورت به نقـل
الدم خون دارد.
• اگرعلایم
حیاتی بهبود نمیشود. امکانیت های ذیل میرود:
الف - شاک آن از سبب هایپوولیمی نیست.
ب – ضیاع خون سریع تر است نسبت به
تطبیق مایع . غالباً زیادتر از %40 ضایع
کرده به عملیات ضرورت دارد
10 – بــطـــن :
– امعای
برهنه ومرئی : همرای شیت معقم مرطوب با فزیولوجیک پوشانیده شود .
– تمـزق
/ و زخم خنجری یا Stab : اگر
درداخل عضلات امـتـداد داشت ، باز شود و در لپراتومی دیده شود.
– حوصله : از هردو پلان یا طرف فـشار داده شود. تنها ماؤفیت شدید
کشف میشود ، به رادیوگرافی ضرورت است.
– پطلون پنوماتیک ضد شوک
(یا Pneumatic anti shock trousers (Mast suit) : در جروحات متعدد حوصلی و انـدام سفلی بخاطر
کنترول خونریزی توصیه میشود.
• - دراین حالات کتیتیر احلیل تطبیق نــه شود استطباب نـدارد: اگر :
الف -
خون ازمیاتوس احلیل خارجی باشد .
ب – اگر کیسه سفن Bruising ( آبی کوفته شده) باشد.
ت – اگر پروستات به بالا تیله شده
باشد. – یورتروگرام باید اجـرا شود.
11 – در معاینات رکتوم بخاطر: الف
– مقـویت معـصره ( اگر اسـترخایی باشد امکان مجـروحیت نخاع میرود).
ب – ماؤفیت رکتوم ت – کسر حوصله. ث – وضعیت پروستات . ج – و مواد غایطه ( بخاطر خون )
دیده شود.
12 – نهایات بخاطر : –
جلد ، نبض ، حسیت دیده شود. – قبل از
اکسریز سؤشکل اصلاح شود. – زخـم و کسور
چندین پارچۀ با پانسمان معـقم پوشانیده
شود.
13 – ماؤفـیت نخاع : عــلایــم ذیل دیده خواهد شد :
الف - Priapism : انتعاذ نامکمل و درد ناک قضیب بوده، بدون تقاضای شهوانی ،
درمجروحیت و امراض نخاع شوکی دیده میشود. (
ممکن درسنگ مثانه و جروح معینه قضیب نیز دیده شود. اما ؛ شکل Priapism ثانوی در اثر انسداد جریان خون در ناحیه جذر وریـد ظهری
یا Dorsal vein قضیب بوجود میآید که مد نظر باشد).
ب - پایان بودن فشار خون
و برادیکاردی نسبی.
ت – تنقیص قدرت حرکی و حسیت
پایان تر از زانـو.
ث – کم شدن قـوه یا Tone مقـعـدی .
•- مریض حرکت داده نه شود.
–
اگرعلایم ماؤفیت نخاع ندارد ، مریض را دور داده
ومعاینات ذیل اجرا شود.
الف – ریــه ها معاینه شود . ب – فـقـرات جس شود .
ت – بین Buttocks
( بین برجستگی سورین یا گلوتیل ) بخاطر زخم وخـذۀ تفتیش شود.
14 – تاریخچه طبی ازخود مریض ویا از
آورنده آن به ارتباط حالات ذیل اخذ گردد :
الف – الرژی ب –
ادویه . ت – تاریخچه طبی آخری
. ث – غـذای آخری . ج – رویـدادهای که منجـر به مجـروحیت شده .
15 – ارزیابی دوباره :
الف – آیا حالت آن ثابت است ؟ (- طرق هوایی -
تنفسی - دورانی - و GCS چک و کنترول شود).
ب - قدامت تداوی چه و کدام است ؟ ت – آیا درد کاملا آرام شده ؟
ث – آیا توکسوئید تیتانوس داده شده ؟
ج – آیا مریض به انتقال ضرورت دارد؟ (
اگردارد فقط قبل از حرکت دیده و چک شود).
چ – باید حالات مختصر ومکمل نوشته شود.
اشتباهات که
معـمولا واقع میشود :
1 – در موجودیت عکسه
تهوع و دلبدی سریع( یاbrisk
gag)؛ داخل کردن تیوب فمی حنجروی \
یا Airway .
پرابلم آن : استفراق و انشاق مواد
است.
2 – در محافـظـت فـقـرات
رقـبی : پرابلم : استفاده از گردن
بند نرم یا Soft collars
که محافظت نمیکند. اما collars
سخت بعضا کمک میکند . باید از هالترترکشن یا خریطه ریگی کار گرفته واستفاده شود.
3 – بستن ویا خیاطه زخـم های باز
که ازآن هـوا داخل و خارج میشود (یا Sucking / Blowing دارد) قبل از تطبیق تیوب
دریناژ صدری . پرابلم آن: پنموتوراکس فشاری ، بدون دور ساختن
لباس ها است.
4 – معاینه زخم های شدید مجروح بدون
آنکه لباس آن دور شود : پرابلم آن: زخم های مهم ممکن از نظر
دور بماند.
5 – معاینه نکردن مقعـد و مهـبـل
: پرابلم آن : زخم های مهم ممکن از نظر دور بماند
.
تـوجــه :
در عنق معمولاً از Hard Cervical
Collar
های ذیل استفاده میشود :
-
Mayem Support Cervical Collar Set
-
Adults : R90.00 – for a set
of 3
-
Children : R80.00 for a set
of 2
(6.47) طرزالعـمـل احـیـای مـجـدد
1 –
کریکوتایروئیدوتومی : - Cricothyroidotomy
استطباب :- اگر طرق هوایی مسدود باشد عاجلاً باید بازگردد .
تخنیک
:- شق مستعرض درمیان غضروف تایروئید و غضروف کـریکـوئید بالای جلد وغشا
اجرا گردد. در حالت عاجل ، سوزن سوراخ کلان Large-bore needles را میتوان بطور موقت بخاطر رهایی از انسداد تطبیق نمود
.
2 – تطبیق کـنول
در وریــد تحت ترقـوه . Subclavian vein cannulation .
1 - مریض بوضعیت Terendelenburg قرار داده
شود ( وریــد بهتر مملو گردیده ، از امبولیزم هوایی جلوگیری میشود). 2- کتیتیر وریدی را در مرکز خط متوسط ترقوه ،
به استقامت حـفـره فـوق قصی داخل نمائید.
3 – وقتکه در وریـد داخل شد ، احساس گردیده ، و خون در سورنج می آید. 4 – سورنج دور شود و کتیتیر به داخل تیله شود(
ارتباط به نوع کتیتیر دارد که استفاده میشود). کتیتیر با خیاطه تثبیت شود. 5 – اکسریزصدر اخذ گردد تا پنموتوراکس رد شده و
موقعیت کتیتیر کنترول شود.
ش - تطبیق کنول در ورید تحت الترقوی / و ورید ثباتی
3 – تطبیق کـنول
در وریــد Internal jugular vein cannulation
.
مفاد آن
: چانس وقوع پنموتوراکس کم است . نواقص آن : مریض عنق خود را آزاد حرکت داده
نمیتواند .
1 - مریض بوضعیت Terendelenburg قرار داده
شود. 2 – سوزن در تحت وعقب عضله
استرنومستوئید 1-2 سانتیمتر پایانتر از نقطه مرکزی داخل گردد. سوزن بطرف اتصال قصی
ترقوی استقامت داده شود . وقتیکه داخل وریـد جیوگولار شد خون در سورنج اسپایریت
میشود. 3 – کنول با خیاطه تثبیت شود
. 4 – اکسریزصدر اخـذ گردد تا موقعیت
کنترول شود و پنموتوراکس رد شود.
4 – بلاک نمون عصب
بین ضلعی : در کسور دردناک ضلع
استطباب دارد.
تخنیک :
انستیزی موضعی در عصب که ضلع مکسوره را تعصیب میکند زرق میگردد. همیشه اسپایریت
گردد تا از زرق داخل وریدی جلو گیری شود ، چنانچه عصب ، شریان و ورید یکجا سیر
مینمایند. انستیزی موضعی همچنان در ناحیه
مکسوره تحت شرایط اسپتیک نیز میتواند زرق گردد. بهتر است از ادویه هایکه تاثیر
طولانی دارد استفاده شود . مانند Bupivacaine و Macaine استفاده شود. .
تــوجــه :- در بلاک نمودن
عصب ؛ قبل از زرق انستیتیک اول سورنج کش شود که خون نباشد
کمک های اولیه نظر به درخواست عزیزان نشرشد
(( برای دریافت مطالب دیگر - در ستون طرف راست ؛ درزیر آرشیف بالای مـاه /یا تاریخ ها کلیک کنید – صفحه دیگر باز میشود فصل ها را به ترتیب می بینید . بخاطر دریافت فصل های قبلی و فصل بعـدی آن ؛ در آخر صفحه - در زیر
( در طرف راست پست های جدیدتر - در مرکز صفحه اصلی - در چپ پست های قدیمی تر )
نوشته است بالای پست های جدیدتر ویا پست های قدیمی تر کلیک کنید صفحه عناوین دیگر بازمیشود وفصل های مورد نظر خود را دریافت کنید . وبه همینطور باز کلیک کنید تا تمام فصل ها را دریافت کنید)).
- ( هم مسلکان عزیز ؛ وبلاگ {{ مطالب درسی برای محصلین طب }} را اگر مفید میدانید لطف نموده بخاطر استفاده با هم مسلکان ومحصلین طب شریک سازید، و درخیر جاری شریک شوید ) تشکر .
مـــــؤخـــــذ
1- Demetriades DA guids to the management of trauma. 4th
edition .Johannesburg : University of the Witwaterstrand. 1993
2- Driscoll P . Skinner D.Initial assessement and
management -1 Primary survey. Br Med J 1990; 300 -1265-67
3- Driscoll P, Skinner D.Initial assessement and
management –ii : Secondary survey. Br Med J 1990; 300 -1329-33
4- Boffard K, Resuscitation of the polytrauma patient.
Trauma- J of Accident & Emergency Medicine 1991
5-
Cricothyroidotomy surgical anatomy 2017
6- Advanced airway management 2016
7-Approach to difficlt vascular assess sub clavian vein 2016
8- fig of Medscape.com
چارشنبه 14 جـون 2017
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر