1-اناتومی جراحی و اپروچ جراحی فقرات صدری ، قطنی و نخاع شوکی

 اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی 

 - 14 -

 1-اناتومی جراحی و اپروچ جراحی فقرات صدری ، قطنی و نخاع شوکی

     فقرات صدری :-

     جسم فـقـره :- شکل مرکزی فقرات صدری ، اگر از طرف علوی بطرف سفلی مشاهده گردد از فقره اول صدری بطرف فقره صدری دوازدهم بزرگتر گردیده و در کنار خلفی دارای سطح مفصلی بوده که با رأس ضلع مفصل میشود.

      سویق :- سویق در زاویه خلفی علوی جسم فقط در خلف سطح مفصلی ضلع قرار داشته و جسم را با  Lamina وصل مینماید.

     نتوی مستعـرض :- نتوی مستعرض ضخیم وقوی بوده از نقطه اتصال سویق و Lamina  شروع گردیده و در قسمت قدام ، زروه آن دارای سطح مفصلی بوده که با حدبه ضلع مفصل میگردد ( به استثنای ضلع  11 و 12 ).

     نتوی مفصلی Articular Processes :-

   -  نتوی مفصلی علوی - این سطح هموار بوده در ناحیه اتصال سویق و  لمینا موقعیت داشته و متمایل به خلف و کمی به عـلـوی و وحشی میباشد.

   - نتوی مفصلی سفلی - این سطح در قسمت اتصال سویق و  لمینا موقعیت داشته و Facet  آن از کنار خلفی  Notch  سفلی فقره شروع شده بطرف قدام ، خفیفاً بطرف انسی و سفلی متمایل میباشد. Facet  علوی فقره با ساختمانهای سفلی کنار Notch  فقره فوقانی یک فورامین را میسازد که بنام فـورامین inter Vertebtal  یاد گردیده، و از طریق همین فورامین جذور عصبی کانال فقری را ترک میکند. فقره یازدهم و خصوصاً دوازدهم یک قسمت انتقالی یا Transitional  بین نوع صدری و قطنی میباشد.

     Lamina   :- لمینا فراخ و وسیع بوده مانند یک صفحه نازک Roof-tiles (Shingles)  یکی بالای دیگر  Overlap  میباشد.

     نتوی شوکی Proc.Spinosus  :- طویل و نازک بوده ، بطرف سفلی و خلف تمایل داشته ودر کلیشه رادیوگرافی قدامی خلفی ، نهایت آن در مقابل جسم فقره سفلی ظاهر میگردد ( در زمان عمل جراحی تثبیت سویه در اکسریز مغشوش میشود)

     کانال فقـری :- باریک ومدور میباشد.

مـفـا صـل

متشکل است از :

   الف ) قرص بین الفقـری interVertebtal Disc :- این قرص بین دو فقره مجاور قرار دارد.( فقـرات قطنی دیده شود)

   ب ) مفصل خلفی :- سطح مفصلی آن در مستوی  Coronal plane  میباشد.

   ت ) اربطه :- .( فقرات رقبی دیده شود) اربطه های آن عبارتند از:

   i - اربطه Lig.Longitudinal Ant.+Post. .

   ii- اربطه و کپسول که محیط خلفی مفصل را احاطه نموده است.

   iii- اربطه های  Lig.inter Transversus – و

   iv - Lig. Flavum   و

   v-   Lig.inter Spinusus & Supra Spinusus .

عـضـلا ت

     الف ) عضلات عمیقه ( intrinsic ) :-

   i) عضلات خلفی -  باسطه جذع میباشد.  ii) عضلات قدامی – قابضه جذع میباشد.

    iii) عضلات  منحرفه یا Oblique   - تدور دهنده جذع میباشد.

     ب – عضلات سطحی (یا Extrinsic ):-

     1) عضلات خلفی :- عضلات سطحی خلفی عبارتند از:

ــ عضله Trapezius ــ  عضله Latissimus Dorsi ــ  عضله Levator Scapula  و ــ  عضله Rhomboid (مبحث ضفیره عضدی ، و شانه دیده شود) که اگر استناد آن بالای کمربند  شانه باشد محرک ستون فقـرات میباشد.

     2) عضلات وحشی وقـدامی :- 

( وظیفه- این عضلات سبب قبض قدامی ، و قبض جنبی ، و تدور میشود )

Ÿ    عضلات بین الضلعی ( inter Costal )- در سه طبقه قرار دارد.

Ÿ     عضلات بطنی ( Abdominal )- عبارتند از :

- عضله Oblicus Externus - عضله Oblicus internus - عضله Transversus - وعضله Rectus Abdominis

حــر کا ت

حرکات آن عبارت از حرکات محدود قبض ، بسط ، و تدور میباشد. باید تذکر داد که قفس صدری، فقرات صدری را استوار نگهداشته و حرکات آنرا محدود میسازد.

 ــ قطعه بسیار متحرک Spine ، قسمت های مفصل C5C6  و D12L1  و L5S1  میباشد ( در جایکه سگمنت ، بصورت صمیمی باهم وصل گردیده ، یکی آن حرکت میکند)

مجاورت فقـرات ظهـری

     الف ) ارتباطات فقـرات ظهری اول T1  تا چارم  T4 :-

 این فقـرات درعلـوی منصف قرار داشته ، درقـدام با مری وترخیا مجاورت دارد.

- در قدامی وحشی چپ ، با شریان تحت الترقوی و همچنان با شریان Common Carotid طرف چپ  مجاورت دارد.

- در قدامی وحشی طرف راست ، با جذع شریان  Brachio-Cephalic  مجاورت دارد.

-  فقره صدری چارم   T4    در قدام با قـوس ابهر مجاورت دارد.

     ب - ارتباطات فقرات ظهری T5  تا T12 صدری:-  ( در ناحیه خلفی منصف )

- مری در قدام فقرات فوق الذکر موقعیت داشته و در نزدیک فقره  T10  صدری در میان حجاب حاجز داخل میشود.

- ابهر نازله Descending Aorta در قـدامی جنبی چپ فقرات فوق قرار داشته که در مقابل فقره T12   صدری در میان حجاب حاجز داخل میشود.

- عصب Vagus در قدامی وحشی فقرات فوق قرار دارد.

- وریـد Azygos Vein ، در قدام آن میباشد ، و قنات صدری که در چپ آن میباشد نیز مجاورت دارد.

- قلب فقط در قدام این ساختمانها قرار داشته و ریــه ها ( Lungs ) در جنبی وحشی آن موقعیت دارد. همچنان زنجیر سمپاتیک نیز در جنبی آن میباشد.

فـقـرات قطـنی

     جسم یا Body :- جسم فقره بزرگ قوی متکاثف بوده ، از علوی بطرف سفلی حجم آن بزرگتر شده میرود.

     سـویق :- کوتا وضخیم بوده ، از مناصفه علوی زاویه خلفی وحشی جسم بطرف خلف تبارز نموده ، جسم را به  Lamina وصل میسازد. (ش119  و 120)

     نتوی مستعـرض :- از قاعـده سویق شروع گردیده و طول آن از فقره اول تا سوم زیاد گردیده و بعداً کم میشود. بصورت مقایسوی در بستر خود ضعیف و باریک شده به استثنای پنجم که کوتا وضخیم بوده و Process آن قوی میباشد.

     نتـوی مفـصـلـی :-

    1) نتوی مفصلی علوی - در ناحیه اتصال سویق و لمینا قرار دارد. این سطح بصورت مقعـر بوده و بطرف انسی و خلف متوجه است.

    2) نتوی مفصلی سفلی - بشکل محدب بوده بطرف وحشی و قدام تمایل دارد. در سفلی در ناحیه اتصال سویق و لمینا قرار داشته ، کنار خلفی  Notch  سفلی فقره را تشکیل میدهـد. همچنان سطح علوی سویق در ثلیمه (یا incissura ) بین الفقری بصورت یک فرورفتگی یا Notch   درآمده که از میان آن جذور عصبی عبور میکند.

    3) ناحیه بین المفصلی Pars inter Articularis :- این ناحیه عبارت از اتصال سطح مفصلی علوی وسفلی در سویق و لمینا میباشد. کسـر، و یا Defect در این ناحیه بنام  Spondylolysis  یاد میشود. همچنان امکان دارد که فقـره پراگزیمال از بالای دیستال بطرف قدام لغزش نموده و خلع گردد که بنام Spondylo Listhesis  یاد میشود. این قسمت ( ناحیه غیر منظم ) در کلیشه رادیوگرافی  Oblic  بصورت واضح دیده میشود.

{  Scotty dog - در اینجا نتوی مستعرض را به رأس ، سویق را به چشم ، نتوی مفصلی علوی را به گوش ، و Pars inter Articularis را به عنق ، و inferior Articular Proc. را به پا های قدامی ، و Lamina را به جسم تشبه نموده اند. و Collar "یا گردن بند" که در اطراف عنق دیده میشود دلالت به Spondylolysis  می نماید}.

     Lamina :- کوتا ، ضخیم و قـوی بوده Overlap نمی باشد.

     نتوی شوکی :- کوتا ، ضخیم و قوی بوده و مستقیماً به خلف تبارز نموده است.

     کانال فقـری   Spinal Canal :-

 این کانال بشکل مثلثی بوده ،  کانال صدری نسبتاً بزرگتر و کانال رقبی نسبتاً کوچکتر میباشد. در وحشی توسط ضخامت قاعـده Lamina  باریک میگردد و یا اینکه کوتا بوده و سویق بشکل غیر نورمال میتواند  تضیق Spinal را به میان آورد.

مـفـا صــل

      قرص بین الفـقــری :-

 در تمام ستون فقرات در هر سویه مشابه بوده و در بین جسم دو فقره مجاور موقعیت دارد.

    i) Vertebral End Plates - وجه علوی وسفلی جسم هر فقره توسط غضروف زجاجی مدور پوشیده شده وقبل از ختم شدن نشوونما ، محیط این سطح دایروی توسط غضروف نشوونمایی احاطه میگردد.

     ii) Nucleus Pulposus – مرکز دیسک را تشکیل نموده و از الیاف کولاجن نرم جلاتینی کروی ترکیب گردیده

ومحتویات زمین حجرات آن غنی از میوکوپولی سکراید و گلایکوپروتئین و آب میباشد. Hydrophilic ( علاقمند آب ) بوده لاکن با پیشرفت عمر این خاصیت خود را از دست داده و بـه Dessicated (از دست دادن آب) اتروفیک تبدیل میشود.

     iii) نسج لیفی غضروفی Annulus Fibrosis :-   Nucleus Pulposus توسط نسج لیفی غضروفی احاطه گردیده که درقدامی وحشی قوی، ودرخلفی وحشی ضعیف میباشد. در خلف توسط اربطه Lig.Longitudinal  تقـویه میگردد.  از یک صفحه الیاف کولاجن دایروی متحد المرکز ساخته شده ، و ماده که زمین آنرا ساخته نسبت به Nucleus  دارای آب کمتر میباشد( %76 آب در مقابل %86 در یک شخص 30 ساله ).

 الیاف بصورت منحرف یکدیگر خود را عبور نموده و Lattice work ( یا شبکه ) را تشکیل داده ودر نهایت صفحه مدور متراکم میگردد. این الیاف شبکه فشار را اجازه داده ( مثلاً در حالت قبض ، بسط ، و قبض وحشی)، لاکن حرکت Shear  را ( فشار حرکت دوری بالای نقطه مرکزی) اجازه نمیدهد.  ــ الیاف کولاجن از فایبروبلاست ها که از زنجیر سه پولی پپتاید ترکیب شده و غنی از پروتئین ، و هایدروکسی پرولین ، و گلایسین میباشد ساخته شده است.

     مفاصل خلفی :- حرکات قبض و بسط را اجازه داده و تدور را اجازه نمی دهـد.

     اربطه ها :- مشابه فقـرات صدری بوده ، لاکن مفصل قطنی عجزی که منحرف میباشد توسط اربطه بسیار قوی Lig. Ilio Lumbar  و  Lig.Lumbo Sacral تقویه گردیده است.

عـضـلا ت

مشابه عضلات صدری میباشد. عضله ایلیوپسوواس (دربخش7 در Hip مراجعه شود).

از نظر وظیفه ؛ ــ اگر نقطه استنادی در فخذ باشد فقرات قطنی را قبض می نماید.

ــ اگر نقطه استنادی دربالای فقرات قطنی باشد ران را قبض می نماید.

ــ اگر هردو عضله یکجا تقلص کند قابضه قدامی میباشد.

ــ اگر یکطرفه وظیفه اجرا نماید علاوه بر قبض قدامی ، قبض وحشی را نیز اجرا مینماید.

     حرکات :- حرکات قبض ، بسط، و قبض وحشی را اجرا نموده اما حرکات تدوری را نمیتواند اجرا کند.

ارتباطات فقـرات قطنی

 ــ  ابهر بطنی در قدامی وحشی طرف چپ این فقرات قرار داشته ، و در قدام جسم  L4 ، بـه شریان  Common iliac  تقسیم میشود.

 ــ  وریـد Common iliac یک کمی پایانتر در خلف و راست شریان Common iliac در قسمت قدامی و راست فقره  L5  باهم یکجا شده  Vena Cava  سفلی را میسازد که این Vena Cava  در قدامی وحشی طرف راست جسم فقرات بطرف علوی صعـود نموده از خلف کبد از میان Opening حجاب حاجز از سویه  T8  گذشته و بعداً به  ازیـن یا Atrium راست در قلب داخل میشود. شریان و ورید کلیوی نزدیک L2  قرار داشته و عضله پسوواس و  Lumbar Plexus  در وحشی فقرات قرار دارد.

نخاع شـوکی وجـذور عصبی

     نخاع شوکی Spinal Cord :- (ش121 )

 

    الف ) طول Lenght :-

 از فورامین مگنوم الی تمام طول کانال فقـری ، در یک جنین ( Foetus ) سـه ماهـه شروع میشود. ناحیه L3  در نزدیکی زمان ولادت بوجود می آید و حافه سفلی جسم L1  در نزدیکی زمان آخر نشوونما بوجود می آید.

       الیاف Fillum Terminale :-

 الیاف نخاعی یا کورد بوده که از امتداد Pia-mater  بوجود آمده ،  ار نهایت Spinal Cord بشکل مخروط نخاعی ویا Conus Medullaris در وسط  زنب الفرس یا Cauda Equina  تا نهایت کانال عجزی فرود مِیآید. { در جایکه نخاع بسته ( Tether’s Cord ) میشود}.

     ب – Enlargement وسعت یا بزرگنمایی :-

 ( i ) در ناحیه رقبی - از فقره سوم رقبی تا فقـره دوم صدری بزرگتر بوده ، دارای حجرات میباشد که از آن اعصاب ضفیره عضدی یا بازو (  Plexus Brachialis ) نشئت میکند.

 ( ii ) در ناحیه قطنی - از فقره نهم صدری تا فقره اول قطنی بزرگتر بوده که ضفیره قطنی (Plexus Lumbaris ) و ضفیره عجزی ( Sacral ) از آن ساخته میشود.

     جـذ و ر  عصبی (  اعصاب محیطی  )   یا

( Nerve Root’s ( Peripheral Nerve :-

     i) جذور قدامی - عصب حرکی از حجرات قرن قدامی نخاع شوکی خارج میگردد.

     ii) جذور خلفی - اعصاب حسی درقرن خلفی و Column خلفی داخل میگردد. گانگلیون در فورامین بین الفقری در نزدیک اتحاد جذور قدامی و خلفی قرار داشته و دارای اجسام حجروی اعصاب حسی میباشد.

     iii) زنب الفرس :- نظر به اینکه نخاع شوکی در نزدیک  L1  به آخر میرسد و یا ختم میشود ، جذور عصبی نسبت بـه سویه یا مقیاس فـرود آمدن آن ، نخاع شوکی را بالاتر از آن ترک نموده و در کانال نخاعی مانند Cauda Equina ( دم اسپ ویا خوشه گندم ) فرود میآید.

     iv) اعصاب نخاعی Spinal Nerve :- از اتحاد جذور عصبی قدامی و خلفی در فورامین بین الفقری بوجود آمده ودر سویه هر فقـره یک جوره میباشد ( لاکن از ناحیه رقبی ، هشت جوره میباشد).

           موقعیت حجرات قرن قدامی جـذور عصبی  قرار ذیل است : ش 116

   - حجرات قرن قدامی جذر عصبی        D5       در مقابل فقره ظهری  D4   قرار دارد.

   - حجرات قرن قدامی جذر عصبی      D11       در مقابل فقره ظهری  D9   قرار دارد.

   - حجرات قرن قدامی جذر عصبی        L1        در مقابل فقره ظهری  D10  قرار دارد.

   - حجرات قرن قدامی جذر عصبی        L3        در مقابل فقره ظهری  D11  قرار دارد.

   - حجرات قرن قدامی جذر عصبی        L5          در مقابل فقره ظهری  D12   قرار دارد.

   - حجرات قرن قدامی جذر عصبی   S1 تـا  S5    در مقابل  فقره  اول قطنی   L1   قرار دارد.

  (  فهمیدن این موقعیت ها از نظر بوجود آمدن اعراض و علایم و تشخیص در ماؤفیت های نخاع شوکی و ترضیضات Spinal  و امراض تومورال ومعاینات آن در مریض بسیار مهم میباشد )

     ت – غـشـــا Membranes :-

   i) ساختمان Pia-Matter :- 

پیامیتر ، نخاع ( Cord ) وجذور عصبی را در تمام فورامین بین الفقری پوشانیده و بطرف سفلی الی Fillum Terminale   امتداد پیدا مینماید. همچنان اربطه دندانه دار را در وحشی بین جذور عصبی قدامی و خلفی تشکیل نموده  و Cord را در Dura  تثبیت مینماید.

    ii) ساختمان  Arachnoid Matter  :-

 محیط خارجی Pia را پوشانیده است ، فضایکه بین Pia و Arachnoid  قرار دارد بنام  Sub Arachnoid Space یاد میشود.  فضای تحت  Arachnoid دارای مایع دماغی شوکی ( C.S.F. ) میباشد. Arachnoid Matter یکجا با Sub Arachnoid Space   و C.S.F.  جذور عصبی را الی فورامین بین الفقری احاطه نموده با جذورعصبی فقط قبل ازآنکه اینها باهم یکجا شده عصب Spinal  را بسازد آمیخته و ملحق میشود و Cauda Equina  را تا  عجزی دوم  S2  احاطه مینماید.

 ( باید خاطر نشان ساخت که بذل نخاعی بیـن فقره L3L4  و L4L5  محفـوظ میباشد)

     iii) غشای Dura Matter :-

بصورت ضعیف ارکنوئید را از فورامین مگنوم  تا  S2  درطول جذورعصبی احاطه نموده با Fillum Terminale  درنزدیکی S2  و با شیت اعصاب Spinal  در نزدیکی فورامین بین الفقـری می آمیزد ( Blends میشود) مسافات تحت  Dura  و خارج  Dura  درپهلوی جذورعصبی دارای شحم واوعیه میباشد.

    ث – جـذع سمپاتیک و گانگلـیا :-

     i) الیاف سمپاتیک مرسله یا Efferent  :-

 این الیاف از قرن وحشی نخاع شوکی منشه میگیرد. توسط تمام جذور عصبی قدامی صدری و دو جذر اول قطنی  کـورد را ترک نموده و به عصب Spinal  مربوطه داخل میگردد. از آنجا توسط White Ramus Commonicans فقط در وحشی فورامین بین الفقـری عصب Spinal  را ترک نموده و با گانگلیون سمپاتیک مربوطه تفمم یا  Synaps  مینماید.

     الیاف مرسله بعـداً به جذر سمپاتیک علوی ویا سفلی رفته ویا دوباره درعین عصب  Spinal درمیان grey ramus  رجعت مینماید. هر عصب Spinal  با الیاف سمپاتیک به  grey ramus Commonicans    میرسد.

     ii) گانگلیون سمپاتیک :-  متشکل است از :

 ــ   3 گانگلیون رقبی .

 ــ  11 ویا 12 گانگلیون صدری ( ganglia  سفلی رقبی و اول صدری اکثراً باهم یکجا گردیده Stellate ganglia را میسازد).

 ــ   5 گانگلیای قطنی.  و 

 ــ   چندین گانگلیای عجزی.

     iii) ضفیره سمپاتیک و گانگلیای عجزی:-

 این ضفیره تنها مربوط است به ضفیره حوصلی و هایپوگاستریک ( دربخش 7 در Hip مراجعه شود )

     ج) قرن نخاع شوکی ( Column of Spinal Cord ):

     i) الیاف حسی یا Sensory Fibres ( مؤصله Afferent ):-

این شکل آخذه های حسی شعـوری مؤصله ( انتقال از محیط به مرکز)، الیاف حسی است که حرارت  و درد را انتقال داده ،و درقرن خلفی با Grey Matter تفـمم مینماید. Axon های همین دسته نیورون های ثانوی درعین سویه ، طرف مقابل کورد را عبور نموده توسط (White matter)

Spino thalamic Tract  وحشی وقدامی بطرف تلموس صعـود مینماید.  نیورون  از تلمـوس به قشر میرود. ش122

 ــ حسیت لرزه ، نوسان، تماس، فشار تهیج، تبعیض یا تمیزشدید، و آخذه های شعـوری ازطریق (White matter) Posterior Tract   بـه  Medulla Oblangata  رفته و در آنجا با نیورون ثانوی که اگزون را عبور میکند تفـمم عصبی نموده و به تلموس میرود ، و بعداً تلموس به قشر( Cortex ) اخبار یا Project مینماید.

     ii) الیاف حسی که نوع  ( Unconscious Proprioception(Afferent  میباشد:-

اینها شکل ازآخذه های غیر شعوری مؤصله (Afferent ) هستند که از عضلات ، وتـر و مفاصل از طریق  Spino Cerebral Tract  قدامی وخلفی همان طرف ، در Cerebellum  عین طرف میرود.

    iii) الیاف حرکی یا Motor Fibres (یا مرسله  Efferent ):- 

  از قشر به Medulla  میرود. در جایکه حجرات آنرا زیادتر Cross نموده فرستاده میشود. از آنجا به Spino Cortical Tract  وحشی رفته وبعداً در Grey Matter  با حجرات قرن قدامی تفمم مینماید. اگزون های این حجرات در جذر قدامی از اعصاب Spinal   خارج میگردد.

    - الیاف حرکی Uncrossed از قشر دماغ در Cortico Spinal Tract  قدامی فرود آمده و خود همین الیاف کورد را عبور نموده تا که به حجرات قرن قدامی برسد. بسیاری از این الیاف نسبت به Upper Thoracic Cord بیشتر نمیرود.

     iv) سایر بندل عصبی نازله که منشه و وظیفه عصبی مشترک دارد :-

 اینها بندل های است که از Nuclei و مراکز دیگر میآید و قوه آنی حسی و حرکی را تغیر میدهـد.

استطباب عملیات

    1-  استطباب اپروچ خلفی : -    درفقرات صدری وقطنی : بخاطر

   i-   Fusion  فقرات از خلف

   ii-   Fusion  فقرات  خلفی وحشی ( ناحیه  Lumbar )

   iii-   جراحی Scoliosis   -   Fusion   و   Harrington instrumintation 

   iv-   خارج ساختن دیسک تفتق شده

   v-   ارجاع باز  و  تثبیت  داخلی در کسر و خلع

   vi-   استکشاف  کانال نخاعی ، و کوردون ،  و Cauda Equina

   vii-   Laminectomy   و  decompression  خلفی ( کم ساختن فشار ) مثلاً در  تضیق  Spinal Stenosis  مورد استفاده  قرار میگیرد.

   2 - استطباب قدامی وحشی ( تخنیک Seddon ) :- 

   -   از این طریقه بخاطر Costo transvers ectomy در آبسی های توبرکلوزیک استفاده میشود.

   3 - استطباب قدامی :-  درجسم فقره  -   استطباب آن در تمام سویه جسم فقره مشابه است.

i   -   در مرض  Pott’s

ii   -   برای Fusion  قدامی interbody ( از داخل جسم )

iii   -   بخاطر کم ساختن فشار (  decompression ) قدامی کوردون یا نخاع

iv   -  در جراحی اسکولیوزس - بخاطر تطبیق سامان بطریقه دویر( Dwyer instrumentation) و interbody fusion

v   -   در تـومـور - بخاطر بیوپسی و یا خارج ساختن بخاطر بیو پسی ( Biopsy or Excision biopsy  )

عملـیه جـراحی

    الف-  اپروچ خلفی : -

 در فقرات صدری و فقرات قطنی : - این عملیه مشابه  اپروچ فقرات رقبی بوده ( فقرات رقبی دیده شود)، لاکن نقاط ذیل مد نظر گرفته شود :

در این عملیه ، مریض بوضعیت سجده ( Knee chest ) ویا اینکه در بالای بالشت ویا تکا قرارداده شود تا از فشار بالای بطن جلوگیری گردد. در این حالت ضایعات خون نیز کم میشود. سـویه آفت را با اکسریزمیتوانیم تثبیت نمائیم.

      همچنان اگر تسلیخ بصورت تحت سمحاقی اجرا گردد خونریزی را کاهش میدهـد.

   ــ  الیواتوری که ، در پیریوست استعمال میگردد نهایت آن کند و فراخ باشد تا از فرو رفتن و وخذه در Cord ، و Cauda Equina ، و پلورا در ناحیه صدری و همچنان از وخذه نمودن در مسافه خلف پریتوان در ناحیه قطنی نیز جلوگیری بعمل آید.

   ــ  کپسول و لگامنت در اطراف خلفی مفصل در وقتیکه فیوز میشود زخمی نه شود.

   ــ    در جریان دور کردن Lig. Flavum  هیچگاه نوک کارد از زیر چشم دور نباشد همیشه زیر نظر باشد ( تا از قطع شدن Dura جلو گیری شود ). اگر وریـد Epi dural  خون میداد همرای یک گاز نفیس ویا Cotton Sponges خشک گردیده و با Silk  در بالا و پایان بسته و لیگاتور گردد.

   ــ  وقتیکه در بالای بندل از جذر عصبی بودید بسیار بملایمت تسلیخ اجرا گردد و Spinal Cord  با ترکیبات که از نایتروگلایسرین ساخته میشود تداوی گردد.

   ب - اپروچ قـدامی وحـشی ( تخنیک Seddon ) :-

  در مرض Pott’s بخاطر Costo transvers ectomy   

    وضعیت :- مریض در بالای میز به وضعیت مکبه قرار داده شود و گذاشتن Blosters  ( بالشت ) از فشار در صدر جلو گیری نموده میتواند ( مریضانیکه به Pott’s Kyphosis  دچار اند زمینه مساعد به کاهش ظرفیت حیاطی دارند).

    شق جلدی :- شق جلدی بشکل قوسی از قسمت علوی زروه نتوی شوکی یا Proc.Spinosus سوم بـه اندازه 10 سانتیمتر بطرف وحشی و سفلی شروع گردیده ، وبعـداً بطرف سفلی دور داده شده ، و بعـد ازآن بطرف انسی تا سفلی Proc.Spinosus  سوم در زروه Kyphosis   امتداد داده شود.

   تسلیخ :- Flap  جلدی بطر ف انسی ریترکت گردد. عضلات سطحی و عمیقه که بصورت مستعـرض جدا گردیده نیز ریترکت گردد.

   در  8  سانتیمتری ، سه  ضلع و یا اضافه تر ازآن یکجا با Proc. Transversus  و ثلث وحشی Lamina  مرئی میگردد. Proc. Transversus  و 6 سانتیمتری انسی ضلع ( بصورت Sub periosteally ) که در مقابل قسمت وسیع آبسی قرار دارد کشیده شود ( احتیاط گردد که پلورا تثقب نکند و احیاناً اگر تثقب پیدا شود هرچه عاجلتر دوباره بسته شود) رأس ضلع همرای آله gouge کشیده شود و قیح بذل گردد.

    جوف که در فقره پیدا گردیده همرای انگشت تفتیش گردد و انساج نکروتیک کشیده شود. اگر Exposure وسیع ضرورت بود Proc. Transversus دیگر ، وهمچنان ، نهایت پراگزیمال ضلع دیگر نیز برداشته شود. قبل از بسته نمودن باید در جوف پودر استرپتومایسین انداخته شود.

   ت - اپروچ قـدامی :-  برای جسم فقـره :

    1) شـق خلفی صدری از فقره C7  تا D3  ظهری :

     وضعیت - مریض در بالای میز به وضعیت جنبی قـرارداده شده و طرف که  آبسی دارد زیادتر بطرف علوی باشد و

بازوی مریض بحالت آزاد در بالای بستر مریض قرارداده شود.

    شق جلدی :- شق جلدی بشکل قوسی اجرا گردد که از پایان جنبی کنار انسی کتف شروع گردیده بطرف سفلی امتداد داده شود .  بعداً بطرف قدام به اندازه  6  سانتیمتر در زیر زاویه  سفلی کتف پیش برده شود.

    تسلیخ :- عضله Latissimus Dorsi - عضله Trapezius  - عضله Rhomboid  - و عضله Serratus Anterior ، در مسیر خط شق جلدی قطع گردیده و کتف به علوی ریترکت گردد. ضلع سوم تفکیک گردیده قطع شود. بعداً بستر ضلع و طبقات تحتانی از پلورا شق شود. اوعیه بین الضلعی از نزدیک منشه آن از ابهر جدا ساخته شده لیگاتور شود.

     2) توره کوتومی استندرد از فقره چارم  D4 تا یازدهم صدری D11 :

     وضعیت - مریض به وضعیت جنبی طوریکه طرف چپ بطرف بالا بوده  و بازوی آن در بالای سر آن باشد قرارداده شود. بخاطر سهولت ساحه دید ، میز در زیر صدر مریض شکستانده شود.

    شق جلدی :- شق جلدی بصورت طولانی در امتداد طول خط عظمی ضلعی که در مقابل زروه Kyphosis   قرار دارد تا خط وسطی ابطی ( Mid Axillary ) ادامه داده شود ( عموماً دو ضلع بالاتر نسبت به ضلع که زروه یا Gybus را ترک میکند اجرا گردد).

    تسلیخ :- عضلات سطحی در خط شق جلدی قطع گردیده و سمحاق در امتداد طول جسم ضلع جدا شود. رأس ضلع از اتصال ضلعی غضروفی بصورت Sub periosteally  قطع گردد.  سمحاق بستر ضلع و طبقات تحتانی پلورا شق گردیده و ریــه ها (Lungs) ریترکت گردد. پلورا موازی و فقط در خلف ابهر شـق گردد. ابهـر بـه ملایمت متحرک ساخته شده و بطرف قدامی انسی ریترکت گردد.

اوعیه بین الضلعی به امتداد تمام طول فقره ، بخاطر آشکار ساختن ناحیه مربوطه ( یعنی فقره) جدا گردیده و به دقت لیگاتور شود. همچنان ابهر بیشتر به قدام ریترکت گردد.

   ترمیـم :- پلورا تحت فشارمثبت ریـوی وگذاشتن Chest tub در بوتل Water seal  بسته گردد. میز که درتحت صدر شکستانده شده بود دوباره اصلاح شود تا بسته شدن قفس صدری آسان گردد. سمحاق ، ضلع و عضلات پلان به پلان بسته گردد.

کلیشه رادیو گرافی از مریض در بالای میز اخذ گردد تا معلوم شود که پنموتوراکس موجوداست ویا خیر.

     3) اپروچ صدری بطنی از فقره نهم ظهری تا دوم قطنی(از D9  تا L2 ):

     وضعیت - مریض به وضعیت جنبی طوریکه طرف چپ بطرف بالا باشد  قرارداده شود. ( دراینحالت ترمیم ابهر نسبت به ترمیم  Vena Cava  آسانتر است )

    شق جلدی :- شق جلدی بطول ضلع هشتم که کنار تحتانی ضلع را عبور نماید شروع گردیده و به امتداد همین شق بطرف بطن الی کنار وحشی عضله مستقیمه بطن پیش برده شود. احیاناً اگر Exposure (یا رویت) بزرگتر ضرورت بود شق جلدی را میتوان به امتداد کنار وحشی عضله مستقیمه بطن بطرف سفلی ادامه داد.

    تسلیخ :- عضلات سطحی  Latissimus Dorsi و Serratus Anterior و Oblic. Externus درمسیر خط شق جلدی قطع گردیده و ضلع هشتم ازتحت سمحاق ریزکشن گردد.

ـ  بسترضلع هشتم بصورت خارج پلورایی ( Extra pleural )  شق گردد. بعـداً ؛

ـ غضروف در کنار ضلع ، و عضلات بطن تا  عضله مستقیمه بطن خارج پریتوانی ( Extra Peritoneal ) شق گردد.ـ  پریتوان آزاد گردیده و متحرک ساخته شود.ـ  بعداً پریتوان بطرف قدامی انسی ریترکت گردیده تا در قسمت خلفی پریتوان رسیده شود. ـ بعدازآن دو خیاطه نشانی بقسم علامه در قسمت خلف حجاب حاجز گذاشته شود.ـ  سپس حجاب حاجز به اندازه  2  سانتیمتر از اتصال محیط آن از تمام اطراف آن ( Way round ) جدا گردیده بطرف انسی ریترکت گردد.ـ  بعداً عضله پسـوواس بصورت مستعرض جدا گردیده و بطرف سفلی ریترکت گردد.ـ  بعداً اوعیه سگمنتال قطنی جدا گردیده ( شریان و وریـد در هر سویه آن مشابه بین الضلعی میباشد ) لیگاتور شود.ـ  ابهر بطرف قدام Mobilized  گردد. بعد از آنکه ابهر بطرف قدام متحرک ساخته شد جسم فقره آشکار میگردد.

    ترمیـم :- حجاب حاجز دوباره بصورت صحیح خیاطه گردد. زخم پلان به پلان بسته شود و ضلع همرای Towel Clips  نزدیک ساخته شده تا بسته نمودن آن آسان گردد.

   4) اپروچ ظهری قطنی محدود (Limited Dorso Lumbar) از D12  تا L2 :

عیناً مانند اپروچ صدری بطنی بوده لاکن شق بطول ضلع یازدهم صورت میگیرد.

     5) اپروچ کلیوی از فقره قطنی دوم تا چارم (  از L2 تا L4  ) :-

     وضعیت - مریض به وضعیت جنبی که طرف چپ بطرف بالا باشد قرارداده شده  و میز در تحت ناحیه شکستانده شود تا Exposure آسان وبهتر بدهـد.

    شق جلدی :- شق جلدی بطول ضلع دوازدهم اجرا گردیده و ضلع دوازدهم خارج ساخته شود.  همچنان شق جلدی به عین استقامت تا کنار وحشی عضله Rectus Abdominis  امتداد داده شود.

    تسلیخ :- عضلات سطحی و عضلات عمیقه به امتداد شق جلدی قطع گردد.

 تسلیخ بصورت خارج پلورایی و خارج پریتوانی اجرا گردد ، بعدازآن ؛

 پریتوان به آهستگی و ملایمت به قدام تیله شود تا جسم فقره مرئی وآشکار گردد ( کلیه در خلف پریتوان قرار دارد)

 بخاطر رویت ( Expose ) بهترساحه ، شـراین و اورده فقـری از منشه آن در امتداد فقره جدا ساخته و لیگاتور شود. ابهر به قـدام متحرک ساخته شود فقره واضح میگردد.

     ترمیـم :- میـز که قبلاً بخاطر سهل ساختن عملیه شکستانده شده بود دوباره اصلاح شود و به بسیار دقت پلان به پلان طبقات ترمیم گردد و دریناژ در ناحیه گذاشته شود.

2- معاینات کلینیکی فـقـرا ت ظهری و قطنی 

    با اخذ تاریخچه ومعاینات دقیق ، مریض بررسی گردد. . . . . . ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  1 فـبروری 2014

منابع و موخذ

Bibliography

 1- Campbell’s  Operative  Orthopedics

 2 -Grant’s  Atlas of  Anatomy

 3 -Gray’s  Anatomy

 4- Henry’s  Extensile  Exposures

 5- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et  de  Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1

 6- Kapln : Surgical Approaches to the neck, Cervical Spine and Upper Extremity

 7- Lecture delivered by  Dr. J.V. Fowles   WAK  and  ICH

 8- Lecture delivered by Dr.  S.G. Sperling

 9 - Cours  Superieurd’  Orthopedie et  de  Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 8

 10- I   E.W.  Surgical Anatomy of  the hand CIBA Symposium

 11- Cours  Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1  and IX

 10- Judet.R.  Gudet, J.  and Letournel, Eri, Fracturs of the Acetabulum : Classification and

       Surgical Approaches for open reduction .Journal of Bone and Joint Surgery

 11- Cours  Superieurd’  Orthopedie  et de Traumatology  Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 22

 12- Cours Superieurd’Orthopedie  et de Traumatology  Kassar,  Said, Tunis Vol . 1

       and 14  Last’s Anatomy

 13- Atlac  of  Tichnics  in Surgery – Madden

 14- Cours Superieurd’ Orthopedie et de Traumatology Kassar, Said, Tunis Vol . 1 and 23

 15- Atlas  of  Surgical  Operation.  Zollinger.

 16- ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

و