جروح اوعیه و استکشاف جراحی

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی 

 - 18 -

 جــروح اوعــیـه و استکشاف جراحی

           ضرورت استکشاف جـراحی و ترمیم شریان :-

    انساج توسط ارواء شریانی قابل حیات است. اگر انساج نباشد ؛ بعـدازآن ؛ ترمیم شریان هیچ چیزی را به انجام نخواهـد رسانید، و به ارمغان نخـواهد آورد.    اگر حالت عمومی مریض قناعت بخش باشد ،  در آنصورت، Risck یا خطر انتان کم است. استکشاف هرچه زودتر بهتر است.

  ــ اگر ترمیم شریان که کمتر از 4 ساعت ازمجروح شدن آن گذشته باشد اجـراء گردد احتمال انتشار ترمبوزس را در نواحی دیستال و در اوعیه جانبی کم میسازد. اما با غـفـلـت نمودن و تأخیر ، در گذشتن هر ساعت که از آن میگذرد اسکیمی را زیادتر میسازد.

      استطباب استکشاف عـاجـل جـراحی :-

درحالات ذیل استطباب دارد:

- در زخم های عبوری وخـذۀ (Penetrating)؛ که اگرتوأم با خونریزی شدید وکتلوی، یا خونریزی رجعی ، یا شاک هایپــوولیمیک باشد (با آنکه اگر جروحات دیگرموجود نباشد استطباب دارد).

- اگرچاقـو ویا مرمی ، درمسیر شریان کبیره گذشته باشد (شما اناتومی وجود تانرا باید بدانید تا اشتباه نکنید).

- در نبودن ویا تناقص نبضان در ناحیه دیستال (یا پائین ) از جرحه.

- اگر جلد طرف در قسمت پایانتر ویا دیستال ازجـرحه سرد، آبی یا خاسف باشد.

- اگر انستیزی بشکل دستکش مانند در ناحیه دیستال جرحه موجود باشد.

-  موجودیت هیماتوم بزرگ که بصورت سریع توسع نماید، و یا نبضاندار باشد.

- اگر Bruitسیستولیک ویا Bruit دوامدار دربالای جرحه باشد. در تمام حالات فـوق ایجاب استکشاف عاجل را میکند.

      آماده ساختن برای جـراحی:-

 •   آمادگی دراطاق عملیات گرفته شود ، و تمام شرایط اسپتیک باید مراعات گردد.

 •  عملیه تحت انستیزی عمومی گرفته شود ( نـه انستیزی موضعی ).

 •  اگر امکان داشت تورنیکت نوع  Pneumatic در قسمت پراگزیمال طرف تثبیت گردد. لاکن بخاطر باشد که صرف تنها (ONLY) در واقعات که خـونریزی درجریان عملیه جراحی غیرقابل کنترول باشد هـوا داده شود ، نـه همیشه .

 •  ساحه عملیاتی وسیعاً پاک وآماده گردد. زیرا امکان دارد که ساحه وسیع برای تسلیخ نمودن ضرورت شود.

 •  درجروحات اطراف ؛ بخاطر آنکه نبضان درساحه دیستال طرف مربوطه جس و درک گردد (Palpate=Feel) طرف مربوطه تمام آن پاک و آماده شود.

- ناحیه Proximal torso (یا نزدیک دخولی) نیز آماده گردد تا اجازه دخول را در تمام اوعیه کبیره داده بتواند.

 • اگر بـه graft  یا پیـونـد ضرورت بود پای (یا Leg ) طرف نورمال نیز پاک و آماده گردد تا مداخله بالای وریـد سـفینـوس اجرا شده بتواند.

       تخـنـیک جــراحــی :- شکل یک دیده شود.

    a) – مـداخـلـه یا Approach :-

 •- شـــق جــلـدی   به امتداد مسیر (یا Line ) اوعیه اجراء گردد.

 •  شـق تمام ناحیه زخم را که تطهیر اجرا میگردد دربر بگیرد.

 •   مداخله بالای اوعیه مطابق به پلان اناتومیک اجرا گردد.

 •  شریان بطرف پراگزیمال تسلیخ گردد، که آیا نورمال است و یا نیست ؟ ودر اینجا قرار ذیل کنترول گردد :

-          ازکلمپ شریانی نوع Bulldoge  کار گرفته شود. ( ازArtery forceps کار گرفته نـه شود. زیرا که بالای جدار اوعیه فشار آورده آنرا تخریب و Crush  نموده و سبب نکروز جدار اوعیه میشود). ویا اینکه ؛

-          دراطراف شریان یک عـدد نوار ویا بند الاستیکی گذشتانده شده و بـه ملایمت تا وقتی کش گردد که جریان خون متوقـف    شود. ویا شریان Clamped close  گردد تا جریان خون توقـف نماید.

 •   شریان بطرف دیستال جرحه تسلیخ و کنترول گردد تا ازخونریزی های بعـدی یا تعقیبی جلوگیری گردد ( از خونریزی هایکه از طریق اوعیه جانبی ، و اناستموزس صورت میگیرد جلوگیری میشود).

 •   اکنون جرحه را تسلیخ و تفتیش نموده ، و تصمیم گرفته شود که ؛ آیا ترمیم گردد ؟ و یا ضرورت بـه استکشاف دارد ، که باید اجراء گردد.

     b) جرحه شدید شریانی Severed Artery:-

اگر اوعیه زیاد سخت بود، علقه نهایت پراگزیمال ؛ بـه خارج فلش Flash گردد. و علقه نهایت دیستال ؛ بطرف خارج Milking  شود (بشکل دوشیدن). و بعـدازآن ؛

 •  نهایت به نهایت (End to End) اناستوموزس گردد(بالای فاصله یا gap که توسط ریترکشن از سبب ضیاع قسمت از شریان پیدامیشود فکرنکنید). اگر نزدیک ساختن تقریبی هردو نهایت مشکل بود پیوند وریدی یا Vien graft گردد.

 •  اگر درناحیه ، ضیاع شریان موجود بود، و یا اگر ضرورت بود که ناحیه شریان ماؤفه ، قطع ویا Resect  گردد، وریـد Saphenous  یک Donor خوب میباشد ، از آن استفاده گردد. و باید که بصورت معکـوس ( یعنی دیستال بطرف پراگزیمال ، و پراگزیمال بطرف دیستال یا Reversed ) پیـوند گردد تا Valve آن مانع جـریان خـون نـه شده وجلـوگیری نتواند و جریان خون را اجازه بـدهـد.

    c) سخت شدن قسمی شریان :- 

 اگر شریان قسماً شدید یا سخت شده باشد، علقه دور ساخته شود. بعـداً ؛

- شریان به امتداد آن چپه یا دور داده شده ، و بصورت مستعرض خیاطه گردد، تا از متضیق شدن مجرا جلوگیری شود.

 •   اگر این عملیه امکان نداشت باید که :

  - Patch graft وریدی گردد. و یا ؛

 -  ریزکشن گردیده نهایت به نهایت اناستوموزس گردد. ویا

 -  آنکه پیوند وریدی Vien graft اجراء گردد.

 •  انیوریزم شریانی باید قطع گردد، و شریان مانند فـوق ترمیم شود.

 •  فستول شریانی وریدی ( A-V fistula )، باید که بعـداز کنترول ، هردو اوعیه  در فـوق ودر پایان جرحه ، تسلیخ گردد. هردو اوعیه مانند فـوق ترمیم گردیده، لاکن

  ــ اول  وریــــد ترمیـم گردد.

ش1- ترمیم پاره شدگی های قسمی شریان .

  ش   - A - نقیصه (یاdefect)  شریان.   B– تطهیر (debridement)  C- ترمیم طولانی باخیاطه بسیار باریک     D- ترمیم مستعرض مستقیماً فراخ ساختن   E-  Vein patch  و F– قطع کردن و اناستوموزس نهایت به نهایت   G- پیوند وریدی.

    d) شریان که سخت و یا شدید نباشد:-

اگر شریان توسط علـقه سخت نـه شده بود، لاکن درحالت تشنج (Spasm) قرار داشت (باریک وخیطی بوده نبضان نداشت) همرای گاز  paint گردد(یعنی در سطح آن گاز تطبیق شود) و محلول   Papaverin 2,5% بالای آن انداخته شود تا مرطوب (یا Soaked) گردد.

 -   اگر اسپزم از بین رفت وجـریان محیطی خوب برقـرار و تاسیس گردید شریان باز نــــه گردد.

 -  اگر اسپزم الی 10 دقیقه مقاومت ، ودوام کرد ، قطعه شریان که مصاب اسپزم است بصورت مؤقتی توسط Clips وعایی مسدود ساخته شود، و توسط سوزن بسیار باریک محلول Salin تحت فشار بداخل لیومن شریان زرق گردد.

 •  اگر اسپزم هنوزهم دوام نمود، ویا اگرشریان متشنج نیست، شریان بطرف پراگزیمال وبطرف دیستال کنترول گردد، و بعـداً آنر بصورت طولانی ( Longitudinaly ) باز نمائید. وسپس بعـدازآن ؛

 - علقه که در طرف پـراگـزیمال است ، توسط Flushing همرای فـزیولوژیک که هیپارین دارد خارج ساخته شود. و علقه که درطرف دیستال است بقسم عملیه Milking  نمودن اوعیه (بشکل دوشیدن)، خارج ساخته شود.

 •  media  و intema  تفتیش گردیده ، و هم قطعه یا Segment ماؤفه قطع گردد.  و بعـداً ؛

 -  شریان نهایت به نهایت (End to End) اناستوموزس گردیده ، ویا اگرفـوحه یا خالیگاه (gap) بزرگتر از 2 سانتیمتر بود ویا آنکه هردو نهایت آن به آسانی باهم نزدیک شده نمیتوانست Vien graft اجراء گردد.

   e) تطبیق هیپارین Heparinisation :- 

   بخاطر شستشو یا irrigation موضعی ، محلول رقیق شده هیپارین استعمال گردد. به اندازه یکصد واحد درفی ملیلیتر فزیولوژیک (Heparine 100 un/ml/ normal salin) حـل گردیده و از آن کار گرفته شود.

 •  از 20 تا 30 ملیلیتر درشجر شریانی دیستال (در پایان distal clamp) واز 5 تا 10 ملیلیتر در قسمت پراگزیمال (در فـوق Proximal clamp ) زرق گردد.

 •  این محلول درپراگزیمال ، برای Flushing عـلـقه بطرف خارج مفید بوده ، لاکن این عملیه (Flushing) در دیستال کوشش نـه شود. زیرا که علقه بیشتر در داخل شجـر شریانی خواهـد رفت نسبت به آنکه خارج گردد.

 •  هیپارینایزیشن سیستمیک خطرناک بوده اجـرا نــگردد.

      f) تخنیک ترمیم :- بخاطر ترمیم :

- از مواد دوخت بسیار ظریف و غیر قابل جذب که در دسترس باشد کار گرفته شود.

-  خیاطه به انداز 2 ملیمتر ، دورتر از ناحیه قطع شده ،  وهم 2 ملیمتر ازهم فاصله داشته باشد زده شود .

-  کنارکه  قطع شده چپه گردد.

-  دراطفال خیاطه بصورت جداگانه (interrupted) زده شود تا برای نمو نمودن اجازه بدهـد. بعـداز خیاطه ؛

- اول ، کلمپ دیستال دور گردد وبرای خون وهـوای پایانی اجازه داده شود تا ازطریق مسیرخیاطه فـرارنماید. وسپس ؛

-  کلمپ پراگزیمال دورساخته شود، و بخاطر هیموستازس دربالای مسیر خیاطه برای 5 دقیقه فشار معتدل آورده شود.

-  نبضان درامتداد مسیر خیاطه و دراوعیه دیستال کنترول و مراقبت شود.

-  اگر شریان نبضان پیدا نـه نموده ، و یا جریان آن فقیـر poor بود دوباره همرای فزیولوژیک هیپارین دار irrigation یا شستشو گردد. شریان که ترمیم گردیده همرای عضله و یا صفاق (Fascia) زنده ، مثل جلد پوشانیده شود.

- اگر ضرورت بود در زخم دریناژ گذاشته شود.

 - Pad dressing  و  Splinte  از غیرحساس شدن ، جلد را محافظت و وقایه می نماید.

- انگشتان دست ، ویا انگشتان پای خارج از پانسمان گذاشته شود تا نبض جس شده بتواند، و داخل شدن نبضان را اجازه بدهد.

  

    g) باز کردن صفاق یا Fasciotomy :- در تمام جروحات اوعیه باید که  همیشه صفاق باز گردد.

  آفـات  وریــدی

   1 – تـرمـیـم :- ترمیم وریدی مشکل است ، زیرا که :

 • جـدار آن باریک و شکننده گردیده است.

 • اکثراً درمحل ترمیم شده ترمبوزس تشکل میکند. معهـذا ؛

 • اسـتـقـرار { Restoration} آنی جریان وریدی مفید و سودمند است.  ورید هایکه باید ترمیم گردد عبارتند از :

 -   ورید گمنام یا innominate ( از یکجا شدن ورید های  internal Jugular و ورید تحت الترقـوی ساخته میشود. 

   هردو ورید innominate باهم یکجا گردیده ورید اجوف علوی یا  Vena Cava Superior را میسازد) . ودیگر؛

 -    ورید فخذی یا Femoral  . و؛

-   ورید مابضی یا  Popliteal  میباشد. زیرا که جریان جانبی یا   Collateral کافی ندارد.

 • عملیه Fasciotomy  نیز باید اجراء گردد.

 • بعـد از عملیات پا ها (Legs) بلند باشد.

  2 – ورید های دیگر را میتوان لیگاتور نمود.

 - 19 -

انــا تــو مـی جراحی قحف

 A) سـاختمـان های که دمـاغ را پـوشـانیـده

   1  -   جلد مشعـر رأس (یا Scalp):-  •    جلد رأس ضخیم ، قـوی و متحرک بوده ،  . . . . .  ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  12 فـبروری 2014

مــؤخذومنابع

1 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

2 - Campbell’s Operative Orthopedics

3- Claw toe fig.  from American Academy of Orthopaedic Surgeons ©    1995-2014

4-fig. of Volkmann’s ischemic Contractors from  Wheeless Textbook of Orthopedics    January  4 , 2013

5-

ممـ