لپراتومی در واقعات ترضیضی احشای داخل بطنی

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

- 23 -

لپراتومی در واقعات ترضیضی احشای داخل بطنی

   اهتمامات عمومی  :- اگردربطن مشکوک بودید مریض درشفاخانه بستر وتحت مشاهده قـرار داده شود، ونظر به اعراض، علایم، ونتایج معاینات ضمیموی آن تداوی شود. تعقیب سیستم های ذیل مهم بوده فراموش نـه شود. مانند؛

-           طرق هوایی       -    طرق تنفسی           -    و دوران خون.

 •   در مجادله با شاک آمادگی گرفته ، وازآن جلوگیری شود .

-  مایعات داخل وریدی تهیه و تدارک دیده شود

- گروپ خون ، ونوعیت آن تعین شود. وهم

-  کتیترمثانه تطبیق گردیده، ودهانه ادرار درفی ساعت تعین شود

(دربخش ترضیضـات کـند بطـن درجروح مثانه ببینید)

-  ادویه انلجزیک ، و نارکوتیک داده نــــه شود.

 •   مریض تکراراً معاینه گردیده و دریافت هایکه جدیداً پیدا میشود درج دوسیه مریض گردد.

    1-  لپراتومی استکشافی :-

  a ) استطباب :- در حالات ذیل استطباب دارد :

-     در صورت دوام نمودن  درد یا وجع ، و شخی بطن ؛

-     دریافت های معند گنگ ومبهم وپیچیده در معاینات تکراری بطن.

-     درصورت شاک ویا ضایع شدن خون از اثر جرحه بطنی

-     مثبت بودن در کلیشه رادیوگرافی.     و 

-     مثبت بودن در بذل .

  b) آماده ساختن مریض برای لاپراتومی :-

مایعات داخل وریدی تهیه گردیده ، وهمچنان خون  Cross-match گردد.

 •  کتیتر طرق بولی ( مثانه ) تهیه و تدارک گردد.

 •  تیوب انفی معـدوی تهیه و تدارک گردد.

 •  انتی بیوتیک سیستمیک ویا وسیع الساحه آماده گردد.

   تخنیک  و  شـق جـلـدی : - 

 شق جلدی  طولانی در خط متوسط بطن اجرا گردیده، تمام داخل بطن بصورت سریع واضح وآشکار ساخته شده و الی موقعیت وسعت ساحه زخم و خونریزی پیش برده شود. خونریزی قـرار ذیل کنترول شود :

-          توسط یک پارچه داغ یا   Hot packs  .

-          توسط فشار انگشت.

-          توسط کلمپ نمودن اوعیه.

-          وحتی توسط فشار همرای کامپرس های بطنی.

 • به انستیزست باید اجازه داد تا قبل ازاینکه به مانوره عملیات ادامه داده شود مایعات را احیا نماید. زیرا امکان دارد که خون زیاد ضایع شود.

 • زخم اوعیه ، و احشای مجوف و جامد غیر مجوف ترمیم شود( در بخشهای آن دیده شود).

 • اگرپریتوان ملوث شده بود جوف کبیرپریتوان همرای سیروم نمکی آیزوتونیک ومحلول انتی بیوتیک شستشو گردد.

 •  اکنون بصورت مکمل ودقیق وبا احتیاط تام جوف بطن تفتیش ومعاینه گردد. بشمول داخل شدن در Lesser Sac ، تا پانقراص تفتیش گردد.

- وهم اثناعشر آزاد و متحرک ( mobilisation ) گردد تا جدار خلفی اثناعشر واضح و تفتیش شده بتواند.

   2-    تخنیک لاپراتومی بخاطرکشیدن طحال Spleenectomy :-

 •  شق جلدی عمودی درخط متوسط بطن اجرا گردد. در ترضیضات بطن همیشـه همین شق را اجراء نمائید. زیرا که:

 -  این شق تکرار شده میتواند.

 -  وسعت داده شده میتواند. و همچنان ؛

 -  تمام احشای داخل بطنی واضح و قابل دید شده میتواند.

 •  با جروح ارگانهای دیگر%30 جروح طحال دیده شده است. خونریزی طحال را (شریان و ورید Splenic را) بین دو انگشت تان بشکل کلمپ نمودن ، ویا توسط کلمپ اختصاصی کنترول نمائید.

 •  طحال را طوری خارج نمائید که اولاً آنرا از اتصال پریتوانی آن جـدا و آزاد کرده وبعـد بیرون از زخم خارج نمائید.

 • داخل بطن را کاملاً واضح وقابل دید بسازید (همیشه این عمل را اجراء کنید). اگرکدام جروح دیگرموجود نباشد دریناژ ضرور نیست.

 ـ  وفیات بعـد ازعملیات بصورت تنهایی در تمزق طحال توأم با  Splenectomy یا کشیدن طحال %1 راپور داده شده است. تعداد وفیات بلندتر آن از اثر همراه بودن آن با جروحات مهلک ( Fatal ) دیگر میباشد.

اهتمامات جراحی در 

ترضیض کــــبـد

   a) شـاک - هرچه زودتر تداوی گردد(هایپوولیمیک شاک دیده شود). تا حد امکان خون تازه تطبیق گردد تا از پرابلم های کواگولیشن که امکان دارد از سبب خونریزی های کتلوی و ماؤف شدن کبد پیدا شود جلوگیری گردد.

   b) ونتلیشن یا تهویه – خود را متیقن سازید که تهویه کافی است ویا خیر؟ در صورت ضرورت اوکسیجن داده شود.

   c)علایم حیاتی - بصورت دوامدار کنترول گردیده و تمام مشاهـدات خود را درج دوسیه مریض نمائید.

  d) عملیه جراحی و تخنیک :- عمل جراحی هرچه زودترشروع گردد.

   شـــق  جـلـد ی :-

  ــ شق عمودی در خط متوسط بطن اجرا گردد. ـ اگر دراین شق ، با جدا نمودن یا Reflection  اربطه پریتوانی، میتوانستید کبد را متحرک بسازید ، این شق کافی خواهد بود. درغیرآن؛

ـ  در صورت ضرورت وسعت شق را بطرف Hemi thorax  طرف راست میتوانید پیش ببرید.

  i )  در Laceration   یا پاره شدگی کوچک ؛ کپسول خیاطه گردد و دریناژ گذاشته شود.

  ii )  در پاره شدگی بزرگ ؛

  -  نقطه خون دهنده خیاطه گردد.

  -  کپسول خیاطه گردد و

  -  دریناژ گذاشته شود.

  iii )  درجروح شدید یاExtensive ؛ اثناعشر جدا وآزاد گردیده ، منعکس ساخته شود تا موفـق شوید که با نهایت انگشت خود شریان Hepatic Art. را (درناحیه شریان Coeliac ) کنترول نمائید.

 •  شریان Hepatic و وریـد Portal  درناحیه Portal hepatis  برای  20 دقیقه دریک وقت بخاطر کنترول و خونریزی کلمپ شده میتواند.

 

 •  اربطه فالسیفارم و اربطه های  Coronary و Triangular جـدا کرده شود. اجرا نمودن این عملیه داخل شدن و دسترسی را درتمام نواحی کبدی به استثنای ساحه bare area  یا ساحه برهنه خلفی تحت دیافراگم، و وریـد Major hepatic (درعقب کبد که در ورید اجوف سفلی " Vena Cava سفلی" داخل میشود) اجازه میدهد.

 •   انساج کبدی را که حیاتیت خود را از دست داده  قطع نموده خارج ساخته شود. نقاط خون دهنده خیاطه و دوخته شود.

 •  در آفات شدید کبدی ، امکان دارد لـوبکتومی هیپاتیک ضرورت شود، ویا لوب کبد خارج ساخته شود. این عملیه ازطریق پلان اناتومیکی ، بعـد ازلیگاتور اوعیه که لـوب مربوطه را ارواء میکند اجراء  گردد.

 •  شریان هیپاتیک بصورت محافظوی میتواند لیگاتورشود تا خونریزی کنترول گردد. مشروط براینکه جریان خون Partal Venous نگهداری شود.

 • ترمیم Hepatic Venous ویا Vena Cava سفلی بسیارمشکل بوده وفیات آن بلند است.

 • بعدازختم خیاطه، درجوف پریتوان همیشه دریناژ گذاشته شود. درین پنروز گذاشته شود. ویا اگرامکان داشت  Sump drain گذاشته ، وبا سکشن وصل نمائید.

   iv) شجرصفـراوی خارج کبدی (Extra Hepatic Biliary Tree ):-

 اگرکیسه صفـرا مجروح باشد، کیسه خارج گردد.  اگر قنات " Duct " مجروح شده باشد انساج اطراف آن توسط مواد صفراوی تلوین گردیده ونظر به تلوین وتغیر رنگ آن کشف و تشخیص میشود.

درقطع شدگی( Transection ) های مکمل ویا قسمی قنات کبیره صفراوی، باید که با دریناژ T-tube  تداوی گردد.

 •   قسمت علوی قنات در بالای درین (T-tube) ترمیم گردد.

 •   زمانیکه قنات شفا گردید و کولانجیوگرام نورمال بود درین خارج ساخته شود. که معمولاً بصورت تقریبی  10 روز را دربر میگیرد

تـد ا و ی ترضیض پانقـراص

اگرقنات کبیره مجروح نـه باشد، سکشن دریناژساده گذاشته شود. این دریناژ یک عملیه محفـوظ بوده یگانه اختلاط آن عبارت از بوجود آمدن فستول پانکریاتیت میباشد که اگر به تنهایی خود باشد تداوی آن آسان است.

 •   اگر زنب یا Tail  پانقراص بسیار خراب پاره شده باشد میتواند که قطع شود.

 •   اگر قنات کبیره مجروح بوده، و غـده Transected شده باشد (به دوقسمت تقسیم شده باشد) حتی اگر %80 را دربر میگرفت و احتوا مینمود، قسمت دیستال آن قطع گردد و قسمت پراگزیمال آن بسته شود. دریناژ گذاشته شود.

تـمـزق حـجـاب حـاجـز

   تـد ا و ی :- هرچه زودتر از طریق اپروچ   Trans Thoracic   ترمیم اجـرا گردد .  ویا ؛

   اگر دیگر احشای بطنی مجروح شده باشد از طریق  Trans Abdominal ترمیم اجـرا گردد.

معــده و اثنـاعشـر – امعـای رقیـقه وکـولـون

   تــد ا و ی :-

تیوب انفی معـدوی قبل از جراحی تطبیق گردیده و فشار داخل بطن کم ساخته شود.

   لپــراتـومی :-

شق عمودی در خط متوسط بطن اجرا گردد. جوف بطن با سیروم فزیولوژیک لواژ گردد. تمام احشای تمزق شده بطن بصورت ابتدایی خیاطه و ترمیم گردد به استثنای کولون.

•   بطن دوباره با مقـدار کافی سیروم فزیولوژیک شستشو گردد و درین گذاشته شود.  ــ کولون مجروح شده ریزکشن گردد. و هردو نهایت کولوستومی گردیده وغشای مخاطی آن چپه شود(بدین معنی که فستول مخاطی ساخته شود). بعـدازآنکه پریتونیت و امکانیت پریتونیت از بین رفـت ترمیم کولوستومی اجرا گردد.

سیستم بولی تناسلی

   تــد ا و ی :-

تمزق مثانه و حالب یکواقعه عاجـل میباشد که باید هرچه زودتراقـدام شود.

-  اجرای سستوستومی فـوق عانی -  تطبـیـق کتیتراحلیل -  و دریناژ جوف رتزیوس ،

    در  تمام تمزقات یک دستور  میباشد  که عملی گردد.

   i) تخنیک در تمزق مثانه :- مثانه عاجلاً ترمیم گردد.

 • شـق جـلـدی :- شـق عمودی در سفـلی خط متوسط بطن درفـوق عانه اجرا گردد. خارج مثانه پاک گردیده ، و شستشو گردد. و در جوف رتزیوس درین نوع پنروز بخاطر دریناژ گذاشته شود.

 •  اگرتمزق مثانه خارج پریتوانی بوده و در جـدارقـدامی مثانه باشد ، باید مستقیماً خیاطه گردد. و تیوب سستوستومی از طریق جدار قـدامی مثانه ازنهایت پراگزیمال شق بطنی بیرون کشیده شود.

 •  اگرتمزق داخل پریتوانی بوده ، وازقبه مثانه ویا ازجـدار خلفی مثانه باشد اولاً ؛ لـپراتومی اجرا گردیده ، وبعـدازان ؛

-    خون و ادرار سکشن گردد .   جوف پریتوان  شستشو گردد. همچنان ؛

-     تمام محتویات بطن را واضح ساخته   و  تفتیش گردد.

 • نقیصه یا Defect  جدار مثانه و پریتوان ترمیم گردد . بعـدازآن ؛ تیوب سستوستومی از طریق جـدار قـدامی مثانه (خارج از پریتوان) از قسمت نهایت پراگزیمال شق بطنی خارج ساخته شود.

   ii) تخنیک در تمزق احلیل :- 

پاره شدگی های قسمی ویا مکمل احلیل خلفی باید که توسط عملیه جراحی تداوی گردد.

.    شــق جــلـدی :- 

شق متوسط عمودی سفلی مانند فـوق ، اجرا گردد.

 •   جوف رتزیوس دریناژ گردد.

 •  احلیل توسط فـولی کتیتر Splinting گردد . بقسم ذیل :

- جوف رتزیوس پاک وصاف کرده شود.

- هر دو نهایت پاره شدگی احلیل پیدا  و تشخیص گردد.

- مثانه از طریق شق خارج پریتوانی درجـدار قـدامی آن باز گردد.

- کتیتر نمبر 18 تا 22  از طریق نهایت احلیل ( یا Penile ) الی ناحیه پاره شدگی داخل کرده شود، و؛

- یک عدد کتیتر دیگر از طریق مثانه در احلیل پراگزیمال الی ناحیه پاره شدگی داخل کرده شود .

- نهایت کتیتر ها ازمیان پاره شدگی احلیل بیرون آورده شود ونوک هردو کتیتر باهم یکجا خیاطه گردد. وبعـدازان ؛

-  کتیترکه از طریق مثانه داخل احلیل ساخته شده بود دوباره به عقب بطرف مثانه کشیده شود تا وقتیکه بالون یا Bulb کتیتر که از طریق دیستال داخل احلیل ساخته شده بود بداخل مثانه ظاهرگردد. بعـدازان ؛

- کتیتر که از طریق مثانه ، داخل احلیل ساخته شده بود خارج ساخته شود.

 • { اگر جرحه احلیل طوری بود که به خارج ارتباط نداشته و امکان داخل کردن کتیتر فـولی موجود نبود دراینصورت یک عدد کتیتر فلزی ازطریق داخل مثانه و یک عدد دیگر یک نمبر کوچکترازطریق میاتوس احلیل، دراحلیل داخل کرده شده وبا احتیاط تام هردو پیش برده شود. زمانیکه احساس گردید نهایت هردو کتیتر به تماس هم شده بعـدازان؛ به بسیار احتیاط ، کتیترفلزی را که از طریق نهایت احلیل داخل کرده ایـد به رهنمایی ودرتماس با کتیترفلزی که ازطریق مثانه داخل احلیل کرده شده بود، پیش برده شده و داخل مثانه کرده شود. وبعد از داخل شدن در مثانه یک عدد سند ، یا کتیتر یا سلک نسبتاً ضخیم (نظر به سهولت و سایل دست داشته) در نهایت کتیترفلزی که از طریق احلیل داخل مثانه شده بسته گردیده و بعد کتیتر دوباره خارج ساخته شود ، ونهایت سلک که توسط کتیتر فلزی ازداخل مثانه از طریق احلیل بیرون آورده شده در فـولی کتیتر تثبیت گردد. و بعد کتیتر فـولی درمیاتوس داخل و به رهنمایی سلک به احتیاط پیشبرده  شده وتوسط سلک بطرف مثانه آهسته آهسته کش گردد تا داخل مثانه شود.} وبعدازآن ؛

-  بالون کتیتر که ازطریق دیستال ، داخل مثانه کرده شده است ، مملوساخته شود. و سپس ؛

-  یک خیاطه سلکی را از فوحه نهایت این کتیتر گذشتانده و از طریق شق Cystostomy در جدار قـدامی بطن آورده وخارج ازآن تثبیت گردد. البته این عملیه بخاطرآن اجرا میگردد تا از خارج شدن تصادفی کتیتر جلوگیری شود.

 بعداً نیم کیلوگرام ترکشن درکتیتراحلیل طوری گذاشته شود که با سطح افقی 45 درجه زاویه داشته باشد، تا مثانه و احلیل پروستاتیک را پائین نگهداشته و محکم نماید. کتیتر در احلیل تازمانی گذاشته شود که احلیل شفا گردد. معمولاً دو هفته را دربر میگیرد. ودریناژ سستوستومی فـوق عانی باید در جریان این مدت نگهداری و محافظت گردد.

 هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  15 فـبروری 2014

- 24 -

جدول ، خلاصه اناتومی عضلا ت عمده اطراف علوی و سفلی بشمول شراین  و اعصاب 

. . . . . . ادامه دارد

مـؤ خـذ و منابع -

– Blunt Abdominal Injuries

1 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

2- Manual of Surgery Therapeutic’s . Edition by R.B.  Condon and L.M. Nyhus 3^rd  Edition Little,

      Brown and  Co. Boston.

3- Symposium on trauma for the General Surgeon . The Canadian Journal of Surgery

4- Rockwood and Green  Fracture

++