سـندروم های ناحیوی یا قطعوی ونواحی اناتومیکی آن

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 - 17 -

سـندروم هـای قـطـعــوی 

     نواحی انـاتـومیکی  سـندروم هـای قـطـعــوی یا ناحیوی  :-

  نواحی یا Compartments های ذیل توسط پوش (یا غلاف Sleeves) صفاقی غیر الاستیکی احاطه گردیده و در سندروم های قطعـوی ( یا ناحیوی Compartmental) اکثراً زیاد شامل میباشد.

   1 – ساعـد Forearm :-

 •  بخش (یا Compartments ) قـدامی شامل قسمت محجم (یا بطن Bellies) عضلی، تمام عضلات قابضه طویله یا Long Flexor  بند دست ، انگشتان ، و انگشت اول (یا  Thumb) میباشد.

    2 – ساق Leg :-

 •  Compartments قـدامی :- شامل عضلات ذیل میباشد:

     - عضله قصبی قدامی  M.Tibialis Anterior

     - عضله باسطه طویله انگشت اول M.Extensor Hallucis Longus

     - عضله باسطه مشترکه انگشتان M.Extensor Digitorum Commonis 

 •      Compartments وحشی :- این قسمت شامل عضلات ذیل میباشد:

     - عضله شظی طویله  M.Pereneus Longus

     - عضله شظی قصیره M.Pereneus Brevis

 •      Compartments خلفی :- شامل عضلات ذیل میباشد:

     - عضله   M.Gastrocnemius .

     - عضله  Soleus

     - عضله M.Tibialis Posterior 

     - عضله M.Flexor Hallucis Longus 

     - عضله M. Flexor Digitorum Commonis

      پتـا لـو ژ ی :-

 •  زمانیکه در Compartments ها ؛ فشار در حدود تقریباً  30 mmHg سیماب برسد، تغیرات ذیل بوجود میآید:

-  دراثر فشار که بالای شعـریه های عضلی وارد میگردد، سبب میشود تا این شعـریه ها مسدود شود.

 •  مسدودیت این شعـریه ها، اسکیمی قسمت محجم و جسیم عضلی را بوجود میآورد. لاکن ؛

 •  شراین بزرگ که ازمیان Compartment عبور میکند، هنوز هم خون را بطرف دیستال انتقال میدهد. زیرا که ؛

-  فشار خون شریانی نسبت به شعـریه ها بلندتر است. لـذا  ؛

 •  نبض ناحیه دیستال هنوز هم موجود بوده ، و دراینصورت دست ویا قـدم اسکیمیک نمیباشد. همچنان هیچگاه جلد ساعـد ، ویا هم ازساق یا Leg به نسبت آنکه خارج از صفاق قـرار دارد نیزهیچگاه اسکیمیک نمیباشد.

 •  عصب که از میان Compartment عبور میکند میتواند دچار اسکیمیک شود. ودر نتیجه آن ؛

-  کاهش حسیت ( Hypoesthesia ) -  ویا بیحسی ( Anesthesia ) در قسمت دیستال طرف مربوطه بوجود میآید.

 • اگر فشار دربین Compartment بصورت دوامدار بلند برود، شراین بزرگ نیز بصورت واقعی تحت فشار قرار گرفته ، و دست ، یا قـدم اسکیمیک میگردد.

  •  بالآخره نتیجه نهایی آن ، عبارت است از ؛

-   یکی مرگ یا تموت عضله (Muscle death)،  و     دیگر ؛

- احیای دوباره یا Replacement عضله توسط نسج فایبرس میباشد، که سبب تقبض یا کشش عضله میشود. وازاثرآن:

-  Volkmann’s ischemic Contractors کلاسیک انگشتان در دست، و یا ،

-  در قدم ، سـؤشکل قـدم توأم با کانترکتور انگشت اول قـدم (Toe)، بوجـود میآید

-  همچنان از دست دادن وظیفه نیز بوجود میآید.

   اسـبـا ب :-

 •  معمولترین سبب آن کسرعظام ساعـد، یا عظام ساق توأم با خونریزی بوده ، که سبب بلند رفتن فشار درناحیه میشود.

 •  بکار بردن بنداژ، میزابه (Splint) ، و یا پلاستر گچی (Cast) بصورت بسیارسخت ومحکم، در بالای کسور ساعـد، و یا بالای Leg احتمال اسکیمی عضلی را زیاد ساخته و سبب نکروز موضعی جلد نیز میشود. زمانیکه بنداژ بسیار سخت و محکم بسته شده باشد ، نیز در اثر آن Compression یا فشردن شریان و گانگرین بوجود میآید.

  • ترمیم شریان توأم با Revascularization  آن، درآن عضلات که برای چندین ساعت اسکیمیک بوده ، سبب دوباره فعال شدن Hyperemia، و اذیمای داخل الحجروی، و خارج الحجروی گردیده، که درنتیجه آن ؛ فشار در داخل قطعه یا Compartment زیاد میشود ، خصوصاً زمانی احتمال آن میرود که بازگشت وریـدی ماؤف شده باشد. و یا عضله مستقیماً به تروما معـروض گردیده باشد.

 •  اسباب دیگر آن شامل حالات ذیل میباشد :

ــ   بندش وریدی  

ــ   ترومای مستقیم عضله  و 

ــ  تمرین سخت و شدید عضلی (Vigorous muscular exercise)

      منـظـره کلـینیـکی :-

   1- د ر د –     د ر د     عـلامـه کلـیــدی است.

 • علیرغم گرفتن انلجزیک قـوی ، درد غیرقابل تحمل (Unrelenting) در عضللات موجود میباشد.

 ــ   درد های بسیار شدید عضلی طرف مربوطه تمایل دارد که بصورت منفعـل ، درانگشتان دست ، ویا انگشت اول قـدم (Toe) انتشار و وسعت پیدا کند.

 • عضلات که در Compartment قـرار دارد ،  سخت  ، ویا  معتدل( Firm ) ووجعناک میباشد.

   2- تشوش عصبی کرختی (Paraesthesia )– ویا بیحسی( Anesthesia ):-

حسیت قرار ذیل تست گردد :

       -    همرای پارچه از پنبه 

       -     و یا همرای سنجاق .

   3 - فلج Paralysis :-

 •  هرزمانیکه مریض پلاستر و یا بنداژ میگردد، به مریض هدایت داده شود که در دست ، انگشتان دست و ، در طرف سفلی ، انگشتان قـدم طرف مربوطه را حــرکـــت بدهـد.

   4 - خسافت Pallors :- خسافت قابل اعتماد نبوده ، زیرا ؛ احتمال آن موجود است که شراین بزرگ و اوعیه جانبی وظیفه خود را نورمال اجراء نماید. وهم حرارت آن مشابه با حرارت طرف مقابل باشد.

   5- نبودن نبض یا Pulselessness :- نیز غیر قابل اعتماد و ناپایدار است.

 و قــا یــه

در صورتیکه از اینحالت وقایه گردد، نتیجه آن نسبت به تداوی بی نهایت بهتراست.

-          هیچگاهی طرف ، بنداژ سخت و محکم  ، و همچنان الاستیک بنداژ نیز استعمال نگردد.

-          Pad plaster خوب ومناسب است.

-           در بالای کسر تازه ، ویا آنکه تازه بالای آن مانوره اجرا شده باشد، و یا آنکه تازه عملیات گردیده باشد پلاستر گچی دورانی تطبیق نـــه شود.

-           طرف مربوطه نظر به سویه صدر بلندتر قرار داده شود.

-           به مریض فهمانده و تعلیم داده شود که انگشتان و یا انگشت ابهام (انگشت اول) خود را بصورت فعـال در هرساعت حرکت بـدهـد، و حرکت آن همیشه از طرف طبیب باید دیده و کنترول شود.

تـــد ا و ی

   تــداوی مقـدم :- تداوی زیرین هرچه زودتر قبل از آنکه آفت بشکل غیر رجعی تبدیل گردد اجراء شود.

 - پانسمان دور ساخته شود .

-  پلاستر در تمام طول آن الی جلد قطع ، و جـدا یا Split گردد .

-  طرف بلند گردد.

-  اگر تا مدت 30 دقیقه بهبودی حاصل نگردید، عاجلاً مریض به اطاق عملیات انتقال داده شود.

-  جلد ، و صفاق در بالای تمام امتداد Compartment شـق گردد ، و هیماتوم تخلیه شود. اگر استطباب موجود بود، شریان مرئی یا Explore گردد. جلد و صفاق هردو باز گذاشته شود.   ــ    و همرای پانسمان بسته شود.

 •  فراموش نگردد که در ساق ، دو ویا هرسه قسمت یا Compartment ، احتمال دارد درعین زمان کامپرس گردد.

   تداوی مؤخـر(Late):-   تداوی آفت بعـد از غیر رجعی شدن آن :-

   الف ) طرف عـلـوی Upper Limb:-

-  تداوی جراحی استطباب ندارد. هریکی ازحالات ذیل مضاد استطباب جراحی است:

 ـ   عـدم موجودیت حسیت (یا Sensation ) ، امپوتیشن وظیفـوی گردد

 ـ   انهدام و تخریب مکمل تمام قابضه های حرکی بند دست (  Flexor motors to wrist ) ، انگشتان و انگشت اول 

 ـ کانترکتور ثابت میتاکارپوفلانجیل (یا M-P )  و مفصل بین فلانجیل ( یا I-P joint) 

اسـتطباب جـراحی

بخاطر گذاشتن استطباب جراحی به تمام نقاط ذیل ضروری است :

-   حسیت خوب 

-  تحرکیت passive یا غیر فعال خوب.  و؛

-   موجودیت بعضی قـوه عضلی (Some Remaining Muscle Power)

تخـنـیک جـراحـی

جدا کردن و یا لغزاندن صفحه قفسی یا پوش عضله (Cage lieutter  page  muscle) بهترین نتیجه میدهد.

   شـق جلدی :- از اپیکاندیل انسی عضد الی نقطه 5 سانتی متری(دو انچ) پراگزیمال مفصل بند دست اجراء گردد.

 •    ساختمانهای ذیل تسلیخ و محافظت گردد:

-   عصب زندی یا   Ulnar Nerve.  .

-   عصب متوسط یا Median nerve  . و

-   شریان برخیال Brachial Artery .

 •  الیاف Laceratus شق شود. (Laceratus نام الیاف است که به عضلات التصاق داشته از سبب به این نام یاد میشود که یک تصوری مشابه به سوسمار دارد).

 •  تمام منشه هردو گروپ ، عضلات سطحی ، و عمیق ، از تمام عضلات قابضه در ساعـد جدا ساخته شود.

 • بعـداً بند دست و انگشتان دست، Hyper extend (یا زیاد بسـط) ساخته شود تا لغزیدن کتله عضلی ذیدخـل را به دیستال اجازه بدهد.

 • اگر ضرورت بود از طریق شق جلدی  جداگانه ، وتر M.Flexor Policis Longus یا عضله قابضه طویله انگشت اول ، طـویــل گردد.

 • میزابه (یا Splint ) قـدامی ، که بند دست ، انگشتان ، وانگشت اول را دربر بگیرد درحالت بســط تطبیق گردد.

 • فـزیـوتیـراپی زودتر بصورت فعال Active وهم غیر فعال ( Passive ) هرچه زودتر شروع گردد. لاکن ؛

-   میزابه برای مدت سه ماه گذاشته شود.

     ب )  در طـرف سـفلی  :-

  (i)- در حالت که احساس یا حسیت موجود نیست .

  -   توسط جراحی دوباره اعمار نمیشود.

  -  اگر قرحات تروفیک پر رنج و زجـر دهنده باشد امپوتیشن شود.

 (ii)- در حالت که احساس یا حسیت موجود است :

-          Arthrodeses بین فلانجیل اجراء گردد ( تثبیت جراحی مفصل، توسط عملیه فیوزیون سطوح مفصلی بوده تا تولید دوباره حجرات عظمی را تشویق نماید و بنام  Artificial  ankylosis  نیز یاد میشود)، و؛

-     در      Claw toes (یا سؤشکل انگشتان قـدم) بخاطر جلوگیری از پوسیده و کهنه شدن کفش (Shoes) قاعـده فلانکس در پراگزیمال قطع گردد. 

-           

 •  Triple Arthrodesis بخاطر تثبیت (یا Fixed) نمودن سؤشکل قـدم ، که قـدم زدن را خراب و متضرر ساخته است  اجراء گردد.( فیوزیون مفاصل  Subtalar  ,  Calcaneo  Cuboid  & Talo Navicular میباشد تا برای قـدم استحکامیت جنببی آماده گردد).

  جــروح اوعــیـه

      ضرورت استکشاف جـراحی و ترمیم شریان :-

    انساج توسط ارواء شریانی قابل حیات است. اگر . . . . . . .ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  12 فـبروری 2014

مــؤخذومنابع

1 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

2 - Campbell’s Operative Orthopedics

3- Claw toe fig.  from American Academy of Orthopaedic Surgeons ©    1995-2014

4-fig. of Volkmann’s ischemic Contractors from  Wheeless Textbook of Orthopedics    January  4 , 2013

5-

ممـ