چپتر15- شاک سپتیک

 فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-15)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

شاک سپتیک

   مقدمه :- شاک سپتیک درشروع یک پرابلم لاینحل ازجمله انواع شاک ها بوده، واکثراً زیاد بوقوع میپیوندد. تشخیص آن مشکل بوده، زیرا که شروع آن امکان دارد، آنی ویا تدریجی باشد. و همچنان اعراض واقعات دیگر را نیز تقلید مینماید. بطور مثال؛ وازوکانسترکشن ریـوی را ، و هایپرتنشن ریـوی را، وهم احتمال دارد که تمام آن موجود باشد.

شاک سپتیک  ایتیوپتالوژی  A) باکتریایی 1 – باکتریا 2- توکسین 3- حجم خون B) تغیرات هیموداینمیک

C) نقیصه میتابولیک حجروی  D) آفت ریـوی در شاک E ) کواگولیشن منتشرداخل الوعایی F) فکتورهای مساعد کننده برای انتان G)خلاصه دریافتهای پتالوژیکی کبیره منظره کلینیکی 1- شاک Hyperdinamic

iii) تـداوی 2- شاک Hypodinamic اساسات عمومی وقایه و تداوی A) میکانیزم دفاعی میزبان B) فکتورهای مساعد کننده انتان C) وقایه از انتان در جراحی D) تـداوی شاک سپتیک

ء

شاک سپتیک

   مقدمه :- شاک سپتیک درشروع یک پرابلم لاینحل ازجمله انواع شاک ها بوده، واکثراً زیاد بوقوع میپیوندد. تشخیص آن مشکل بوده، زیرا که شروع آن امکان دارد، آنی ویا تدریجی باشد. و همچنان اعراض واقعات دیگر را نیز تقلید مینماید. بطور مثال؛ وازوکانسترکشن ریـوی را ، و هایپرتنشن ریـوی را، وهم احتمال دارد که تمام آن موجود باشد.

 این شاک مانند شاک هایپوولیمیک ، داینمیک بوده ، و حالت مریض بصورت دوامدار درحال تغیرمیباشد. فلهذا؛ تشخیص و تدوای ، و دوام کلینیکی ، و اهمیت آن از نظر باکتریولوژیکی و بیوشیمیکی بسیار مهم بوده ، که باید همزمان بررسی گردد.

ایتیوپتالوژی

    A) باکتریایی :-

   1 – باکتریا – درجریان خون تهاجم نموده و در دوران خون تکثر مینماید ( تهاجم و تکثر باکتریا در جریان خون بنام Septicaemia یاد میشود). اینها میتواند که ارگانیزمهای گرام منفی G- (معمولترین آنست)، ویا گرام مثبت (G+) باشد.

   2- توکسین – توسط باکتریها تولید و بوجود میآید ( اندوتوکسین از باکتریهای گرام منفی پیدا گردیده که بعـد ازمردن وتجزیه شدن «یا Disintigrating » آن بوجود میآید. و اگزوتوکسین از باکتریهای گرام مثبت بوجود میآید).

   3- حجم خون- مریضانیکه نارمـوولیمیک اند بطرف شاک هایپـرداینمیک میروند. سبب آن میتواند که ارگانیزم های گرام مثبت ، ویا گرام منفی باشد.

 • مریضانیکه هایپوولیمیک اند بطرف شاک هایپوداینمیک میروند. سبب این شاک تنها ارگانیزم های گرام منفی میباشد.

    B) تغیرات هیموداینمیک :- 

            تاثیرات باکتریا و توکسین :

   i) بالای حجرات شعـریه ها (Capillaries):- باکتریا و توکسین ؛ حجرات جـدارشعـریه ها را ماؤف میسازد.

 • تعداد منفـذ ها (Pores=Hole) در جدار شعـریه ها زیاد گردیده ، که منتج به فرار اجزای ذیل میشود:

 -   فرارمایع  -  و فرار پلازماپروتئین .  وهمچنان ؛

 • کریوات RBC در مسافه خارج الحجروی (یا Third Space ) فرارنموده وباعث تولیدهایپوولیمی حقیقی میشود.

   ii) توسع اوعیه محیطی یا Peripheral Vasodilatation :- توسع اوعیه محیطی بسیار وضاحت داشته و مربوط به بوجود آمدن هایپوولیمیا میباشد.

    C) نقیصه میتابولیک حجـروی Cellular Metabolic Defect :-

 •  توکسین تولید شده سبب تناقص وظیفه حجروی گردیده که در نتیجه :

-    مانع میتابولزم نورمال اوکسیجن مترافق با بیکفایتی     Tricarboxylic Acid Cycle ، و تغیر درتوانایی و قدرت حجروی میشود  تا انرژی ( یا ATP ) حاصل گرددد. که درنتیجه منجـر به عدم کفایه تولید پروتئین ، و همچنان منجر به عدم کفایه سودم پمپ (Sodium Pump) میشود.

 •   که این خود سبب میشود تا حالات ذیل بوجود آید:

 -    اذیمـای داخـل حجـروی (  intra cellular  )  -  اسیدوزس میتابولیکی .

 -  تخریب جدار لایزوزوم  توأم با آزاد شدن انزایم Lytic  -  و همچنان تجزیه و پارچه شدن حجرات.

    D) آفت ریـوی در شاک Lung Lesion in Shock:-

ریــه یک عضو مهم دفاعی (Target Organ) وعمده در شاک در انسان ها میباشد. درحالت نورمال، مصرف انرژی توسط تنفس در زمان استراحت %2 از تمام مصرف انرژی عضویت را تشکیل میدهد. اما در زمان شاک، ضرورت آن ده چند این مقـدار بوده، لذا؛ مصرف انرژی تنفسی 10 چند فـوق الذکر بلند میرود. (%20 میشود).

   1- اذیمای ساده ریـوی Simple Pulmonary Oedema:- اذیمای بین الخلالی ریـوی که از اثر زیاد شدن قابلیت نفوذیه اسناخ پیدا شده، بصورت نسبی قابل تحمل میباشد. و  ریـه ها آنرا قرار ذیل معاوضه مینماید.

 - یکی توسط تغیرنمودن (Alteration ) سـاحه پرفیوز شده ریــه .

 - دیگر سرعت تصفیه ( پاک سازی ) مایع ، توسط لمـفـاتیک.

   2- انتان و اذیمای ریـوی Sepsis and Pulmonary Oedema  :-

   a) این آفت ساختمانهای ذیل را ماؤف میسازد :

   i) حجرات اسناخ نوع یک (type I) را ، که این حجرات مسئول تبادله گازات میباشد.

   ii) حجرات نوع type II  را ، که این یک اجنت فعال  Surfactant [1] را تولید میکند متضرر میسازد. درنتیجه :

 -    اسناخ در ختم زفیر کولپس مینماید.

 -   بعـداً هایپوکسی بوجود میآید.

   iii) شعریه ها را متضرر میسازد. که اینحالت ترانزودیشن مایع را در امتداد شعریه ها، و امتداد غشای Alveolar تـا Alveoli اجازه داده، و همچنان عبور یا Passage مالیکول فبرینوجن را نیز اجازه میدهد، که دراینصورت بیماری Hyalinemembran بوجود آمده و پیشرفت میکند.

   b) ابنورمالیتی های ونتلیشن بر پرفیوزیون :-

   • آن ساحه ریـه که ونتلیشن نداشته اما خون جریان دارد. درنتیجه سبب میشود تا هایپوکسی بوجود آید که اگر با %100 اوکسیجن تداوی گردد، با آنهم در مقابل تداوی مقاومت مینماید

   c) سندرم تشوشی حاد تنفسی Acut-Respiratory Distress Syndrom :- 

این سندرم بنام شاک ریـوی نیز یاد میشود. یک آفت حاد تنفسی بوده و درمیان مریضان که شاک سپتیک دارند سبب وفیات اعظمی میشود.

   d) شــفـا شدن (Healing):- 

درمریضان که از اینحالت نجات یافته و زنده باقیمانده اند(Survivors) شفا از نواحی ذیل شروع میگردد:

 - شفا از حجرات نوع دوم اسناخ (Alveolar type II ) شروع میشود. – ویا اینکه ؛

 - اگر آفت بسیار شدید باشد توسط فیبروزس شروع میشود. -  وهم ظرفیت ریـوی برای تبادله گازات محدود میگردد

  E ) کواگولیشن منتشرداخل  الوعایی Dissemination Intravascular Coagulation :-

 •  این آفت میتواند که توأم با شاک اندوتوکسین باشد. دراینحالت تشکل ترومبین با بیجاشدن مایکروترومبین بوجود آمده که در نتیجه سبب مسدود شدن اوعیه کوچک گردیده  ،  و منظره کلینیکی ذیل را تعقیب میکند :

 -   منظره کلینیکی اذیمای ریـوی را

 -   نکروزس قشر کلیه را

 -   خونریزی سیستم معـدی معایی را

 -   یرقان یا jaundic را 

 -   پانکریاتیت را (  در پانکریاتیت سویه  Amylase  تزاید مینماید  و کلسیوم سیروم کم یا پایان میباشد) 

 -   صرعه را ( نوع grandmal آن ثبت گردیده)    و

 -   منظره کلینیکی التهاب عضله یا myositis را.

 • عملیه کواگولوپاتی ( وتیره خونریزی یا Diathesis ) میتواند که از نتیجه خراب شدن و ازبین رفتن یا Consumption تمام فکتورهای علقه کننده بوجود آید.

  F) فکتورهای مساعـد کننده برای انتان :-

   1- درمجـموع :- عبارتند از : 

  -   مرض شـکر Diabetes mellitus   -   سـؤ تغـذی

 -  داخل کردن کتیترهای داخل وریدی و کتیترهای طرق بولی   -    ترخیـوستـومی   و  - هایپـوولیمی.

 -   استعمال انتی بیوتیک بصورت غیر مشخص یا indiscriminate بقسم وقایوی.

 -   استیروئید   ، immuno suppressive ( یا انحطاط ؛ معافیت تحت فشار قرار گرفته واز تشکل انتی بادی در مقابل انتیجن ممانعت بوجود میآید)، و  تداوی شیمورادیوتیراپی

   2- حالت بیماری و جراحی :-

   a) در طرق بولی ،  و در نسایی :- انتانات طرق بولی  -  عملیه جراحی.

  -    تطبیق سامان در طرق بولی، مثلاً تطبیق کتیتر  -   مانوره ها ی نسایی. 

   b) دربطن Abdomen :- درجراحی های معـدی معایی   -    جراحی طرق صفـراوی(Biliary tract)

   c) حالات دیگر :-  -  تثقب احشای داخلی بطن  -   کولیت تقرحی یا Ulcerative collitis

 -    سوختگی ها       -    پنمونیای بسیار شدید     -   معتاد بودن(Addiction) به هیروئین ازطریق وریدی.

 -  ملوث بودن (یا Contamination) سیت وریدی ، ویا مایعات که ازطریق ورید تطبیق میشود.

  G) خلاصه دریافت های پتالوژیکی کبیره :- عبارتند از :

 -   انتان ( Sepsis )    -   لیکاژپلازما    -    توسع اوعیه محیطی    -   هایپوولیمی شدید.

 -    نقیصه حجروی در میتابولزم اوکسیجـن .

منظـره کلینیکی

   A) عمومیات :- 

 •  عمر مریض اکثراً زیادتر از 45 سال است.

 •  در 2 بر 3 مریضانیکه توأم با سپتیک شاک بوده اند، بعـد ازبستر شدن درشفاخانه، نزدشان انکشاف منظره کلینیکی دیده شده است. و در 1 بر 3 مریضانیکه مصاب باکتریمی گرام منفی بودند نزد شان شاک سپتیک انکشاف نموده است.

 •  طرق بولی تناسلی وطرق معـدی معایی معمول ترین محل برای استیلا و تهاجم باکتریها میباشد.

 • حیات یا Survivors شاک عموماً 2 تا 3 روز را دربر میگیرد( اگر حیات مریض نجات یافته و زنده بماند بعدازآن ، از 2   تا  3  روز بعـد ، شاک ازبین میرود.

 •   عدم کفایه ادرینال نادراً دیده میشود.

 •   تخریب شدن سریع پروتئین ، نسبت به فاقگی در اینجا بسیار زیاد   وواضح میباشد.

 •   بلند رفتن حرارت بدن ( Pyrexia )  به شدت ( Rigor ) شروع مینماید.

 •  مریض اختلال دماغی Mental Confusion دارد. •   یـرقان دارد. •   لکه های سرخ احمراری یا Petechia دارد.

   B) دوسندرم Two Syndrom :- عبارت است از : یکی آن ؛

 - شاک هایپــر داینمیک است ، که دراین نوع شاک CVP ( یا فشار ورید مرکزی ) بلند میباشد. و دیگر آن ؛

 -  شاک هایـپـو داینمیک است ، که دراین نوع شاک CVP پایان میباشد.

(CVP نورمال 5 تا 10 سانتیمتر آب است )

 •   اینها بیشتر به بخش های ( Subdivided ) ذیل تقسیم میشوند :

  -  یکی Alkalotic میباشد که اولتر و مقدمتر بوجود میآید.

  -  ودیگر Acidotic بوده که بصورت مؤخـر بوجود میآید.

   1- شاک Hyperdinamic :- 

   •  دراین شاک CVP بلند بوده ، و بدن گرم میباشد.

   a) صفحه Alkalotic ویا pH نورمال :-

 این سندرم بصورت مقـدم در زمان (Spectrom) شاک سپتیک دیده شده ومنظره ذیل را نشان میدهد :

   i)  Respiratory :- هایپــرونتلیشن؛ یک علامه خاص و با ارزش درشاک سپتیک بوده، وباید ازاسباب دیگری که سبب هایپرونتلیشن میشود تفریق گردد. بطور مثال؛ از اتلکتازیس – پنمونیا  -  امبولیزم ریـوی  -  و احتشای میوکارد .

 •   الکلوزس تنفسی از سبب بوجود میآید که CO2 توسط هایپـرونتلیشن ازعضویت خارج میگردد(Washed out).

   ii ) هیموداینمیک :- دراینحالت دهانه قلبی نزد مریض زیاد بوده ، بنابراین، بنام هایپـرداینمیک یاد میشود.

-    CVP بلند بوده از 12 تا 13 سانتیمترآب میباشد.

-  تعداد نبض بلند میرود.  -  لاکن ؛  فشار خون ، و همچنان مقاومت اوعیه محیطی پایان میباشد.

 • پرفیوزیون انساج از اثر باز بودن شنت شریانی وریدی(Arterio-Venous shunt) کافی نبوده، لذا فـقـدان استفاده از اوکسیجن توسط حجرات بوجود میآید. این فقدان از سبب Defect یا نقیصه حجروی بوده ، که درنتیجه سبب بوجـود آمدن حالات ذیل میشود:

-    اولیگوری      -   میتابولیک اسیدوزس   -   و لکتیک اسیدیمیا .

-    جلد اطراف گرم وخشک گردیده ، و سیانوتیک میشود.

   iii) تــداوی :- شاک سپتیک دراین صفحه قابل تداوی بوده ، و قرار ذیل اجراأت گردد:

-          توسط عملیه جراحی محراق سپتیک از بین برده شود   -   انتیبیوتیک داده شود.

-          مایعات مجدداً دوباره احیا گردد.

-        ادویه    Isuprel ویا Dopamine  داده شود تا هنوز هم دهانه قلبی را بیشتر زیاد نماید.

 •  نگذارید که مریض از دست تان بطرف صفحه اسیدوتیک برود. زیراکه اینحالت خطرناک و کشنده (Fatal) است.

   b) صفحه اسیدوتیک :-

این مرحله (یا Phase ) بعـدی شاک سپتیک از نوع هایپـرداینمیک بوده، واز اثر کمبود و ناکافی بودن پرفیوزیون انساج بوجـود میآید. انزار آن خوب نبـوده فـقـیـر است.

   i)  تنفسی :-   -  مریض هایپــرونتلیشن دارد.    -    اذیمای ریـوی  ،  و عـدم کفایه تنـفـسی حاد دارد. 

 •  تمام اینها توأم با هایپوکسی شدید میباشد..

   ii)  هیموداینمیک :-     مریض تکی کاردی دارد ( تعـداد نبض بلند میباشد ).

 •   فشار ورید مرکزی ( CVP) بلند دارد.

  •   مقاومت اوعیه محیطی از اثر Vasodilatation مقدم پایان میشود.

 •  هایپوولیمی نسبی(relative) موجود است.  اما؛

 • هایپوولیمی مطلق میتواند ازاثر لیکاژ پلازما و RBC بوجود آید، که این لیکاژ از طریق  جدار اوعیه شعریه که توسط توکسین باکتریا و Anoxia ماؤف گردیده صورت میگیرد

 •   اولیگوریا دارد.

   iii)  میتابولیک :- پرفیوزیون انساج فقیر بوده که توأم با میتابولیک اسیدوزس شدید، و لکتیک اسیدامینی واضح میباشد. همچنان هایپوکسی شدید از اثر عـدم کفایه تنفسی (ARF) بوجود میآید.

   iv)  علایم دیگر آن:-  بیقـراری و نارامی در بسـترمیباشد (Restlessness).

   v)  تــد ا و ی :-

تداوی آن نسبتاً مشکل است.   •  مایعات بصورت کتلوی دوباره احیا گردد.

 •  بلاک کننده های بیتا ادرینرجیک داده شود ( بطورمثال Propranolol ). احتمالاً میتواند تا اندازه کمک شود.

   2- شاک Hypodynamic :-

 •  دراین شاک CVP پایان بوده ، و درمریضانی واقع میشود که :

 -   اولاً آنها هایپوولیمی دارند. و -  بعـداً  توسط انتان Sepses تعقیب میشوند.

 •  این شاک اکثراً زیادتر مترافـق ست  با :

 -    انسداد امعا     -    احتشای امعا    - پریتونیت  -   سـقـط های سپتیک   و    -    پایـلـونفـریت.

   a) صفحه Alkalotic ویا pH نورمال :-

 •  این مرحله، صفحه آنی ومقـدم شاک سپتیک هایپوداینمیک  بوده و منظره کلینیکی آن قرار ذیل است :

   i)  تنفسی :- هایپرونتلیشن موجود بوده که درنتیجه ؛

 -   الکلوزس تنفسی بخاطر معاوضه میتابولیک اسیدوزس بوجود میآید.

   ii)  هیموداینمیک :- دهـانـه قـلـبی پایان میباشد ( بنابراین ملـحـوظ بنام هایپـوداینمیک یاد میشود ).

 •  CVP پایان بوده، که علت پایان بودن آن ، هایپـوولیمی مطلق {Absolute)Real)} و پایان بودن فشارخون میباشد

 •  درنتیجه ؛ Oliguria ( کم شدن دهانه ادرار)  بوجود میآید.

 •  پرفیوزیون انساج ناکافی بوده ، Uptake یا استخراج واخذ اوکسیجن کم میگردد .  که درنتیجه ؛

 -  میتابولیک اسیدوزس بوجود آمده  و بصورت معاوضوی ؛

 •  مقاومت اوعیه محیطی تزاید مینماید.

 •   نهایات سرد ،  و سیانوتیک میشود.

   iii)  تـداوی :- 

  •  محراق انتان ( Septic ) توسط عملیه جراحی از بین برده شود

  •  انتی بیوتیک داده شود.  •   مایعات دوباره احیا گردد.

 •  تاثیرات حجم خون بحال اول برگردانیده شود. بقسم ذیل :

 - اگر هیماتوکریت زیادتر از 40 باشد سیروم فزیولوژیک داده شود.

 - اگر هیماتوکریت پایان تراز 40 باشد برای مریض خون داده شود ،  تا آنکه  CVP نورمال شود.

 • نگـذاریـد که هیماتوکریت از40 بلندترشود. زیرا که لزوحیت خون زیاد گردیده، دهانه قلبی وجریان ادرارکم میشود

 • اگردهانه قلبی هنوزهم کافی نبود ه ، قسمیکه با حالات ذیل فهمیده میشود ،  که هنوز هم :

 -  هایپوتنشن موجود است    -      و هم اولیگوری موجود است .      دراینصورت ؛

   ادویه Isuprel بخاطر احیای پرفیوزیون کافی انساج، به محض اینکه فشار Cardiac filling بطرف نورمال بازگشت نمود داده شود. اینحالت با نورمال شدن CVP معـلـوم وتعین شده میتواند.

 • نگذارید واجازه ندهید که مریض به صفحه دیگر (Next Stage) داخل شود. لذا بخاطر نجات آن مراقبت جدی گردد

   b) صفحه اسیدوتیک :- این  صفحه مرحله (یا Phase) بعـدی و نهایی ( کشنده) صفحه شاک هایپـوداینمیک است.

 •  مریض بحالت ذیل قـرار دارد :

 - وضع عمومی آن وخیم بوده بحالت مرگ یا Moribund قراردارد

 (عکس العمل نشان نمیدهد No-Response).

 -  دهانه قلبی آن پائین وثابت است ( در مقابل تداوی با ادویه جواب یا  Respond نمیدهد).

 -  نهایات و اطراف آن سرد و سیانوتیک است.

 -  اسیدوزس شدید بوده  و در حالت زیاد شدن میباشد.

 -   نکروزس و هایپوکسی غیر رجعی انساج موجـود است.

اساسات عـمـومی وقـایـه و تـداوی

تداوی شاک سپتیک نسبت به تداوی شاک هایپـوولیمیک بسیارمشکل بوده ، و ازنظر Prognosis، انزار آن فقیر است.

وقایه وجلوگیری آن آسانتر بوده ونتیجه بهتر میدهد. ازاینکه مریض منتن infected گردیده ویا خیر؟ مربوط است به :

 -  میکانیـزم دفاعی میزبان (Host Defence)      و  -    فکتورهای خارج ازآن (Extraneous).

   A) میکانیـزم دفـاعـی میـزبان:-

   1- عکس العـمـل التهابی، وسیستم تولید (Delivery) مدافعـوی :-

 •  بخاطر نجات از تهاجم باکتریهای پتوجنیک ؛ مدافعه توسط سیستم های ذیل صورت میگیرد. توسط ؛

 -  پـولی مورفـونیوکلـیرلیـوکوسیـت ها ( یا  PMNs ) – و

 -  پلازماپروتئین ها ( امونوگلوبولین ها    -   Complement ها    -     و Fibrinogen )

   2- Complement ها :-  کامپلیمنت ها یک گروپ از پروتئین میباشد که :

 - پولیمورفـونیوکلیرها را (PMNs)  توسط Chemotaxis  بطرف باکتری ها جـذب مینماید.

 - باکتریها  توسط انتی بادی پارچه  ( Opsonis  ) گردیده و برای عمل فگوسایتوزس سهولت به میان میآید.

   3- سیستم امونوگلوبولین Hurmonal :-

 • امونوگلوبولین نوع IgG)G ) حجرات و باکتریها را Opsonized  نموده و فگوسایتوزس را آسان میسازد .

((Opsonize  تداوی با انتی بادی است که حجرات و باکتریها را پارچه نموده به فگوسایتوزس  آماده میسازد))

   4- سیستم فگوسایتک:-

 •   در 24 ساعت اول PMNs روی صحنه آمده ، و سپس ، مونوسیت ها روی کار میآید. که اینها عبارتند از:

-   لمفـوسیت های مخ عظم (   Bon marrow(B .  که اینها انتی بادی های مخصوص را تولید مینماید.

-  تایموس (     Thymus-derives(T لمفـوسیت ها را بوجود آورده ، که اینها بخصوص لمفـوسیت های حساسی اند که رول بزرگ محافظتی را درمقابل پرازیت های داخل الحجروی بازی مینماید. بطور مثال در مقابل مایکروارگانیزم توبرکلوز  ،   وانتانات ویروسی ،  و فنگسی .

-  این حجرات باکتریها را فگوسایتوز( بلعیده ) و          Opsonize  (  پارچه کردن) نموده و آنرا از بین میبرد.

 •  فگوسایتوز در عـدم موجـویت Complement کم گردیده و تنقیص مینماید.

   5- معـافیـت غیـرمستقیم حجـروی (Cell Mediated Immunity(CMI :-

معافیت غیرمستقیم حجروی ؛ یک عکس العمل درمقابل فرط حساسیت مؤخر بوده ، ودر مقابل پرازیت های داخـل الحجـروی ، و بسیاری از باکتری های عادی دیگر که در مریضان جراحی پیدا میشود تحمل و مقاومت مریض را بلند میبرد.

 • مریضانیکه CMI ندارند ( با عکس العمل جلدی یا Reactivity در مقابل انتیجن میتواند که حساسیت شان تعین گردد) بعد ازآنکه عملیه جراحی نزد شان اجرا میگردد حوادث ذیل را نشان میدهد :

 -  اندازه انتان در زخم ، و تهاجم باکتریها زیاد میگردد

 -  وفیات از سبب پایان بودن مقاومت و انتان زیاد میگردد.

   B) فکتـورهای مساعـد کننده یا Predisposition انتان :-

دراینجا 6 فکتورعمده وجود دارد که زخـم های جراحی را به انتان مساعـد میسازد.

   1- عمر مریض :- مریضان که زیاد عمر پیشرفته دارند ویا بسیار جوان هستند، زیادتر آفت پذیر بوده، و زمینه مساعد را به گرفتن انتان دارند.

   2- Potentially Contaminated Procedure عملیه که قـویاً ملوث است:- به دو بخش ذیل تقسیم میشود:

 -  یکی عملیه که بالای طرق معـدی معایی اجرامیشود

 -  دیگر؛ عملیه که بالای  طرق بولی تناسلی اجرا میشود.

   3- تخنیک جراحی :- 

   •  محافظت ونگهداری ارواء دموی کنار های زخم مهم بوده تا زخم بهتر و خوبتر شفا گردد.

  •  ساحه متموته (Dead space)، محـو و دور ساخته شود

 .•  انساج که حیاتیت خود را از دست داده قطع کردن ودور ساختن آن مهم وبا ارزش بوده ، و زخم را در مقابل انتانات بعد از عملیات وقایه و ازآن جلوگیری مینماید.

  •  هیموستازس خوب و صحیح اجرا گردد.

   4- مدت عملیات :- هرقـدر که مدت عملیات طولانی گردد زمینه مساعد به انتان زیاد میشود.

   5- موجودیت باکتریها در زخم در ختم جراحی :-  بخاطر جلوگیری آن باید شرایط اسپسی و انتی سپسی خوب مراعات شود.

   6- فکتوریکه مربوط محیط و بخش های شفاخانه میباشد (Ward environment):-

 •  یک سرویس یا Ward باز(بدین معنی که رفت وآمد دراطاق مریض زیاد باشد) زمینه مساعـد را به انتان میسازد.

  •  مریضان که منتن هستند خطرات یا Risk انتان را به مریضان همجـوار خود زیاد میسازد.

    C) وقایه از انتان در جراحی Prevention of infection in surgery :-

   a) رژیم انتی بیوتیک Antibiotic regimen:-

   i)  درواقعات که پاک است ، به انتی بیوتیک ضرورت ندارد.

   ii)  درواقعات که پاک بوده ، مگر خطر انتان درآن زیاد است، بطور مثال ، درعملیه های جراحی که بالای اسکولیوزس در یک شخص کاهـل اجراء میگردد. ویا Replacement یا احیای تمام مفاصل ویا بند ها توسط Cement دراینصورت انتی بیوتیک به شکل ذیل داده میشود: 

  -   قبل از عملیات ؛ 12 ساعت قبل از عملیه جراحی  و –   یک ساعت قبل از عملیه جراحی .

-   بعـد ازعملیات ؛  5 ساعت بعـد از عملیه جراحی  و  –  12 ساعت بعـد از عملیه جراحی داده شود.

   iii)  در واقعات که پاک بوده ، مگرملوث است . بطور مثال ، انقسام شدن طرق معـدی معایی ( یا GI. Tract ) و طرق بولی تناسلی (یا GU.tract )، لاکن ؛ تراکم یا Spillage انتان بصورت واضح نمیباشد، انتی بیوتیک مانند شکل فـوق داده میشود.

   v ) درواقعات ملوث یا Contaminated؛ بطور مثال، انقسام شدن طرق معـدی معایی، و طرق بولی تناسلی، که مترافق باgross Spillage ( تراکم مواد بصورت درشت و واضح)، ویا مترافق با کسورباز باشد، دراینصورت:

 -  رژیم انتی بیوتیک مانند شکل فـوق استعمال گردد.    -    زخـم بـاز گـذاشته شود.

 -  پلان که ؛ آیا زخم بصورت ابتدایی بسته شود ؟  ویا بصورت ثانوی بسته شود ؟  تصمیم اخذ گردد.

   v) در زخم های کثیف (Dirty) بطورمثال ؛ زخم های که قیح یا Puss دارد ( مانند اوستیومیالیت، وپریتونیت ها )، ویا کسر باز که ( تیپ 3 ) typ III میباشد .

 - انتی بیوتیک که مدت دوام آن زیادتر ( Longer term ) است ، مطابق به انتی بیوگرام داده و تعقیب گردد.

 - زخم بصورت تالی بسته گردد.  -  ویا زخم باز گذاشته شود تا بصورت طبیعی خود آن بسته شود. ویا ؛

 -  پـیـونـد جـلـدی ( Skin graft ) بصورت ثانوی اجراء گردد

   b) کتیتـرها:- تطبیق کتیترهای داخل وریدی (i.v) ویا داخل شریانی (i.A)، و تطبیق کتیتر در طرق بولی اکثراً منشه را برای انتان و Septicemia مهیـا میسازد. بخاطر جـلـوگیـری از این حادثه :

 - سیت i.v در هر 48 ساعت تبدیل شود.

 - درتطبیق کتیترهای طرق بولی، شستشو یا irrigation کتیتر ومثانه بصورت منظم همرای انتی بیوتیک ازطریق کتیترهای که 3 مجرا یا Valve دارند مفید بوده ، لاکن؛ از نظر اقتصادی قیمت میباشد. مگر سیستم دریناژ معقم بسته ارزانتر و بسیار مؤثرمیباشد.( دربوتل های باز و کثیف  در روی زمین ویا درپهلوی بسترمریض اجرا نگردد).

  c) ترخیوستومی :- 

  •   یک منشه بسیار خوب یا Excellent برای تهاجم باکتریها میباشد.

  •   شستتن منظم ترخیوستومی، تبدیل نمودن وتنظیم کردن تیوب ترخیوستومی اساس کنترول بخاطر انتانات موضعی بوده و از Septicemia  جلوگیری نموده وآنرا وقایه میکند.

   d) تـغـذی Nutrition :- بسیاری از مریضان که قبل ازعملیه جراحی ؛ مواجه به تغـذی پایان under nourished  بوده ، ویا مصاب سـؤتغـذی قبل از عمل جراحی هستند، دراین مریضان :

 •  Sepsis به تنهایی میتواند سبب تزاید بیلانس منفی نایتروجن متـرافـق  با ضیاع پروتئین گردد.

 •  مقاومت طبیعی این مریضان پایانتر بوده ، اندازه وتکثر انتانات درمیان این نوع مریضان زیادتر میباشد.

 •  با اصلاح نمودن حالت تغـذی مریض بصورت فـوق العاده Vigorously ، از اختلاطات سپتیک میتوان جلوگیری نمود. ویا هم آنرا به بسیار آسانی تداوی کرد.

   D) تـداوی شاک سپتیک :- دو اساس عمده تداوی شاک سپتیک عبارت است از :

 -   یکی دادن انتی بیوتیک و

  -  دیگر زیاد نمودن یا " Expansion " حجم پلازما.

   1- تشخیص وشناخت مقـدم Early recognition:-

 •  قبل ازآنکه شاک بوجـود آید، انتان تشخیص و تداوی گردد.

 • علایم شاک سپتیک را باید فهمید، ودرارتباط آن باید فکرکرد.(اگردرباره شاک سپتیک فکرنکرده وتوجه نکنید هیچ وقت به تشخیص نخواهید رسید وازنظرپنهان خواهد ماند).علایم اخطاریه یامخبروی شاک سپتیک که زودترپیدا میشود فرط تهویه یا Hyper Ventilation است که یک علامه بسیار مهم وبا ارزش بوده وهیچوقت باید فراموش نـه شود.

   2- کلـچـر:- قیح از زخم اخـذ گردیده کلچر و انتی بیوگرام گردد. و همچنان ؛

 •  سه 3 نمونه خون نیز برای کلچر اخذ گردد. این نمونه ها زمانی اخذ گردد که تب بـه حـد اعظمی و به اوج آن باشد.

   3- زمانیکه تشخیص صورت گرفت انتی بیوتیک اختصاصی آن باید که هرچه عاجلتر داده شود. اگر تشخیص زود صورت نگرفته بود، بطور مثال؛ درحالات اشتباهی ومشکوک بودن، نسبت به آنکه تشخیص غلط گردد، بهتر آنست که این سندرم اضافه تشخیص یا Over diagnosis گذاشته شده  ،  و تداوی گردد.

 •  با دادن انتی بیوتیک نادرست وغلط مناصفه مریضان فـوت میکند.

 •  با تطبیق انتی بیوتیک درست وصحیح تنها 1 بـر 4 مریضان فـوت خواهد نمود.

 •  طرز دادن ادویه ازطریق فمی ، و عضلی از سبب آنکه پرفیوزیون آن در انساج فقیر میباشد کافی نیست.

 •   لازم وضروری است که باید ازطریق زرق داخل وریدی داده شود. اساس آن استعمال یک نوع انتی بیوتیک میباشد. زیرا که ؛  انتی بیوتیک Combined خطر حوادث ذیل را زیاد میسازد:

 -    یکی عوارض جانبی را (Side effect)، و دیگر - جلب اعظمی انتان را (bizarre super infections).

لـذا؛ انتی بیوتیک اساسی و انتخابی باید فکرگردیده و فهمیده شود. زیرا که کلچر 2 روز را دربر گرفته  ومریض تا آن ساعات زنده نخواهد ماند. لـذا قانون عمومی ذیل مدنظر گرفته شده و به شما کمک خواهد نمود.

   i)  در انتانات که از اثر آن ارگانهای ذیل مصاب شـده باشـد: مانند؛

 -    ریــه ها  -  دسامات قـلـبی  -  عـظـم  -  مـفـاصـل و  -  انسـاج عمـیـقـه.

 •   احتمالاً اسباب آن ؛ ارگانیزم هـای گرام مثبت میباشد.

   ii)  در انتانات که ازاثرآن :

 -  طرق معدی معایی  و  -  بولی تناسلی مصاب گردیده باشد .  •   گویا که سبب آن ارگانیزم های گرام منفی میباشد.

   iii)  درارگانیزم های گرام منفی ؛ مانند - E.coli  و - پروتیـوس ولگارس  و-  Klebsilla که تمام اینها ارگانیزم (یا Rod )های گرام منفی هستند ادویه ذیل استعمال میگردد :

-            ادویه        ( Kanamycine(Kantrex  -  بمقـدار 250 ملیگرام در هر 6 ساعت تطبیق شود.

-        تاثیر توکسیک این دوا بالای زوج هشتم قحـفی بوده که مترافـق با طنین و برنگس گوش یا     Tinnitus، و سرگنکسی و سرگیچی Diziness، وکری دایمی Permanent Deafness میباشد.

  iv)  زمانیکه E.coli - ویا پروتیوس همرای پسودومونازپایوسیانا ( Rod های گرام منفی میباشد) و استفلوکوک ایریوس ( کوکس گرام مثبت است ) یکجا باشد ادویه ذیل تطبیق گردد :

 - ادویه Gentamycine :- این ادویه بمقـدار 80mg در هر 8 ساعت تطبیق شود.

 - تاثیرات توکسیک این دوا بالای وظیفه Labirinthin ( یک قسمت از گوش داخلی است که شامل Vestibule – Cochlea - Canales میباشد) بوده ، لاکن ؛ مریض نتیجه ناشی از بیموازنگی را توسط رویت و احساس Proprioceptive (تنبه که از ماحول خود اخذ مینماید) تلافی مینماید. همچنان ؛

 •   تاثیرات توکسیک بالای کلیه نیز دارد که مدنظرباشد.

   v)  در ارگانیزم های گرام مثبت و گرام منفی ( به استثنای پسودوموناز ) تداوی ذیل اجرا گردد:

 - ادویه ( Cephalosporin  - این دوا بمقـدار زیادتر از 2 گرام از طریق زرق داخل وریدی درهر 4 ساعت داده شود (دریک روز تا 12 گرام).

   vi)  زمانیکه نتیجه کلچر و انتی بیوگرام در دسترس قرار گرفت هر چه زودتر به انتی بیوتیک اختصاصی آن مطابـق کلچر وانتی بیوگرام تغیر داده شود.

   vii)  درکوک coccus های گرام مثبت که تنها استـفـلوکوک ویا استرپتوکوک باشد دراینصورت ؛

 از Pencillin استفاده گردد. ازاین دوا بمقـدار 10 ملیون واحـد در هر 6 ساعت داده شود. اگر مشکوک بودید که در مقـابـل دوا مقـاوم است از پنسلین های صنعی یا Synthetic اسـتـفاده گردد. زیرا که در مقابل Pencillinase که ارگانیزم تولید میکند مقـاوم بوده و مؤثر میباشد.

  4- Restoration یا احیای هیموداینمیک نورمال :-

 فشار وریـد مرکزی دوباره بحالت نورمال برگردانیـده شود (  CVP  نورمال 5 تـا 10 سانتیمتر آب است) که احیای مجـدد آن ، بمقـدار زیاد مایعات ومرکبات ذیل ضرورت دارد :

 - بـه Colloid ها ( مانند خون )  و     -  Plasma Expander   .   و همچنان  بــه مایع ؛

 - کرستلوئید ها (مانند Salin) تا آنکه بستر اوعیه شعـریه را ( Capacitance Vessels را ) که متوسع شده، پـر و مملو نماید. از همین لحاظ است که اساس آنرا چشم دیـد و مشاهـده ( Monitoring ) میسازد.

 •  مایعات داخـل وریـدی باید که بصورت سریع و دوامـدار تا وقتی داده شود که ؛

 - دهانه ادرار کافی شود ( این یک علامه بسیار مهم و کلیدی میباشد)

 -   جـلـد اطراف  و نهایات گرم شود.

 -  ورید های جلدی مملـو شود.

 -   فشار خون شریانی ثابت شود ( Arterial B.P.stable ).

 •  دهانه قلبی توسط یکی از منبهات بیتا ادرینرجیک ذیل زیاد گردد :

  a) ادویه ( Isoproterenol ( Isuprel :- این دوا قـرار ذیل عمل میکند :

 -  تعـداد ضربان قلب، و دهانه قلبی را زیاد میسازد   -  مقاومت اوعیه محیطی را باعمل Vasodilatation کم میسازد.

 - بمقدار یک تا 5 مایکروگرام ازطریق وریدی داده شود. ( از مایع داخل وریدی آن از محلول که حاوی 2 ملیگرام Isoproterenol در  500ml منحل میباشد بمقـدار 1,25ml – 0,25ml در فی دقیقه داده میشود).

 - ضرر وپسمنظر آن ؛ بینظمی یا Arrhythmiasis ، و تکیکاردی بسیار سریع میباشد با وجود که دوزاژآن بسیار کم ویا توقـف داده شود دیده میشود.

   b) ادویه ( Dopamine ( Intropin:-

 • این دوا یک پیشقـدم یا percursor عاجل سنتیزس ناراپینفـرین ( نارادریـنالـین ) در بدن میباشد.

-  دهـانـه قـلـبی را زیاد میسازد.    -  توسع اوعیه یا        Vasodilatation میزانتریک را بوجود میآورد .

-  توسط      Vasodilatation  را که در کلیه بوجود میآورد سبب زیاد شدن جریان ادرار میشود.

-  نسبت به          Isuprel  کمتر سبب تحمیل Arrhythmiasis ، و تکیکاردی درمریض میشود.

 • دوزاژآن – از یک تا 10 مایکروگرام فیکیلوگرام وزن بدن در فی دقیقه میباشد.  لاکن ؛ باید که این دوزاژ  نظر بـه تغیـرات علایم کلینیکی ذیل عیـار گردد. نظر بـه :

 -   دهـانـه ادرار ( که این یک علامه کلیدی بسیار مهم میباشد)  - تـعـداد نـبـض و  - فـشار خـون مـریـض .

 •  بخاطر اجرا کردن وکنترول آن باید که پهلوی مریض نشسته و مراقبت کرده شود که در مقابل تداوی چه نوع تغیرات و عکس العمل را نشان میدهد. باید آماده آن بود که حتی چندین روز را بصورت مکمل تقریباً همرای مریض گذراند، و به استثنای از کدام مریض دیگر.

   5- دریناژ آبسی :- دریناژ کافی و دوامدار بصورت واضح بی نهایت مهم وبا ارزش میباشد که باید اجرا گردد.

   6- کارتیکو استیروئید ها :- در اینجا کدام دلایل کلینیکی واضح وجود ندارد که کارتیکواستیروئید ها در شاک های سپتیک کدام کمکی نموده بتواند. لاکن ؛ با وجود آنهم اسـتیروئید ها بصورت وسیع اسـتعمال میگردد ( شخص که غـرق گردد در هر خس  و خاشاک دست میاندازد؟ یا ؟ The drowing man clutching at a straw )، لاکن ؛

 •  بـایـد که اول  حـجـم مـایـع دوبـاره اصـلاح گـردد.

 •  هایدروکارتیزون بمقـدار از 200 تا 400 ملیگرام ازطـریـق داخـل وریـدی در هـر 4 ساعت بعـد برای 24 ساعت تا 36 ساعت داده میشود. ( ویا Hydrocortison 100-250mg در هریک -3 -6 و 10 و ساعات دیگر داده شود).

  7- ازعـدم کـفـایـه حـاد تنفـسی Acut Respiratory Failure :- قرارذیل جلـوگیـری شـود :

 -  از تجمع و تراکم آب در ریــه ها در مریضان که خطر Sepsis  یا انتان نزد شان موجود است جلوگیری شود.

 -   دراین مریضان از اضافه بار شدن مایع و الکترولیت جلوگیری شود.

 - وضعیت مریض اکثراً وتکراراًً تغیـر داده شود. ( باید خاطر نشان ساخت که این کار وظیفه نرس بوده ، مگر مانند تمام کارهای نرسنگ ، این مسئولیت شما که طبیب هستید میباشد که از اجـرای آن کنترول نمائید. زیرا که شما داکتر معالج آن هستید، ومسئولیت اصلی مرگ و زندگی " احیای مجدد " مریض را به عهـده دارید ، بهتر است که بصورت نسبی خود تان اجرا نمائید. اما ، نـه در همیشه).

 • از مایکروامبولی که در زمان ترانسفیوزیون خون بوجود میآید جلوگیری شود. زیرا که این خود سبب Acut Respiratory Destress میشود. بخاطرجلوگیری ازین حادثه زمانیکه اضافه تراز 5 Units  خون ضرورت باشد در سیستم که خون درآن  ترانسـفیـوزیون میشود از فلتـرهای 40 micron اسـتفاده گردد.

( یک micron یک بر هزارم یک ملیمتر است " 1mm = 1000 micron ").

 •  انتیوبیشن ترخیا، و هم ونتلیشن با فشار مثبت همرای %30 اوکسیجن در تداوی مفید بوده و کمک کننده است.

 •  ابنورمالیتی های فزیولوژیکی همچنان نیز باید اصلاح گردد.

   خـلاصـه :-

در مریضان داخل بستر شـفاخانه زمانی بطرف شاک سپتیک مشکوک باشید که :

 •  عمـرمریض بیشتـر از 40 سـال بوده ، و دفـعـتـاً نزد شان ؛

 -  فـرط تهـویـه یا  Hyper Ventilation  -  تب  -  شخی  -  اختـلال دمـاغـی  -  و اولیگوریا پیدا شود.

 • تـداوی آنرا عاجلاً شروع نمائید. فلهذا ؛

 - کلچر خون اجرا گردد 

 - انتی بیوتیک ازطریق زرق داخل وریدی داده شود.

 - مایعات زیاد دوباره احیا گردد

 - آبسـی درینـاژ گــردد.  -  و همچنان ؛

 •  حالات و جزئیات ذیل بصورت دوامدار مشاهده ، تعین و کنترول گردد. مانند ؛

-     دهانه ادرار .

-      تعداد نبض

-        یا فشار ورید مرکزی (  CVP  نورمال 5 تـا 10 سانتیمتر آب است). و

-     فشار خون محیطی.

موخـذ

 1 – Septic Shock

 2- Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

 3- Ponsford, G.  Septic Shock. Seminar at st. Paul’s Hospital,Vancouver

-           

++

---

[1] - Surfactant یک وسیله فعال " Surface-active agent " بوده واز نظر فزیولوجی مخلوط فاسفـولپـیدعمدتاً " Lecithin & Sphingomyelin " میباشد که توسط حجرات Alveolar type II در Alveoli  ومعبر هوایی تنفسی ترشح میشود، وفشارمایعات ریـوی را در سطح کم ساخته وبه اینقسم در خصوصیت ارتجاعی انساج ریـوی سهم  میگیرد.