نیوروپاتی کلینیکی ؛ وعصب تحت فشار در سندروم های دست و قدم

اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه Surgical Anatomt & Surgical Approech

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی  (   m.k.popal@hotmail.com  )

 -  24  -

نیوروپاتی کلینیکی ؛ وعصب تحت فشاردر سندروم های دست و قـدم

     1ــ   Tinel’s Sign : ــ    یک طریقه است که میتوان عصب را که تخریش شده کشف نمود . طوری اجـرا میگردد که در بالای عصب قرع اجرا نموده تا احساس سوزنک زدن ، ویا درد و سوزن زدن درناحیه پائین ازقرع ، در قـلمرو عصب تحـریک گردد. بطور مثال ؛  در 

1ــ   Tinel’s Sign 2 -  سندروم تونل کارپال  3ـCoracobrachialis Syndrom 4 ـ  Cubital Tunnel Syndrom 5ـ DUCHENNE–ERB Paralysis     6 ـ  Funny Bone  7ـ Guyon’s Canal Syndrome  8 ـ Saturday Night Syndrome 9ـ Supinator Channel  Syndrom (Posterior Interosseous Nerve Palsy 10ــ  Supracondylar Syndrome

11ـــ   Pronator Teres Syndrome 12ـ Martin Gruber Anastomosis 13 - سؤ شکل Colles Fork 14ـSpace of Parona Compression 15 فضا یا مسافه پاروناSPACE PARONA 16ـ انتان  Horse shoe infection 17 ـ  Radial Bursa 18ــ  *  Mobile Wad 20 ــ  Tenosynovitis 19 ــ   Dupuytren’s Contractor  21ــ  De Quervain’s disease

22  ــ Anatomical Snaffbox    23ـ  Scaphoid Fracture  24ـ  Raynaud’s disease  25ـ Trigger Finger / Thumb 26- Varus و   Valgus  27-  Winged Scapula 28- Piriformis Syndrom  29 –Trendelenburg Test 30  مثلث فخـذیFemoral Triangle   31 ــ سندروم تونل تارسال 32ــ  بونیون  B u n i o n

نیوروپاتی کلینیکی ؛ وعصب تحت فشاردر سندروم های دست و قـدم 

      1ــ   Tinel’s Sign : ــ

  یک طریقه است که میتوان عصب را که تخریش شده کشف نمود . طوری اجـرا میگردد که در بالای عصب قرع اجرا نموده تا احساس سوزنک زدن ، ویا درد و سوزن زدن درناحیه پائین ازقرع ، در قـلمرو عصب تحـریک گردد. بطور مثال ؛  در سندروم کارپل تونل ، در جایکه عصب میدیان در بند دست تحت فشار قرار گرفته ، Tinel’s Sign  اکثراً مثبت میباشد که سبب Tingling  در 3 انگشت وحشی ، ومناصفه وحشی انگشت حلقـوی میشود.

  ــ  بعضی اوقات Tinel’s Sign را به احساس  Tingling در ناحیه دیستال قـرع راجع می نمایند .

  ــ این علامه ؛ یک علامه Regeneration ( احیاء مجدد، یا نموی دوباره ،) در ناحیه دیستال از عصب بوده ، و در مراحل مختلفه احیای حسیت سوماتیک دیده میشود.

  ــ گرچه علامه Tinel’s Sign  اغلباً با سندروم تونل کارپال ارتباط دارد ، مگر یک اصطلاح عام میباشد، و میتواند که در impingement  (برخورد، تصادف) عصب Ulnar  در ناحیه مرفق (در Cubital tunnel syndrome ) مثبت باشد، درجایکه این دیگر یکنیم انگشت  انسی را تحت تاثیر قـرار میدهـد.

   ــ    Tinel’s Sign foot  یا علامه تینیل در قـدم : ــ

 یک احساس شوک الکتریکی بشکل سوزنک زدن میباشد و زمانی واقع میشود که در بالای عصب ماؤفه فعـل قرع اجـرا گردد. احساس معمولاً در قدم انتقال میکند ، لاکن میتواند که در داخل ساق نیز انتقال نماید.

  

  2 -  سندروم تونل کارپال  Carpal Tunnel Syndrome :ــ

     اناتومی  Anatomy  :-

  تونل کارپال یک معبـر عبوری در طرف راحی بند دست  بوده که ساعـد را به کمپارتمنت پلان عمیق راحی دست وصل میکند . تونل حاوی عظام و انساج منظم میباشد. چندین وتـر وهم عصب  Median ازداخل آن عبور میکند. کانال باریک بوده ، از 9 وتـر عضلات قابضه که از آن عبور میکند هرکدام آن اگر به التهاب ، ویا به استحاله مصاب شود کانال تنگ گردیده که منتج به Entrapped (تحت فشار ، ویا قید شدن) عصب Median گردیده ، ماؤفیت را که بوجـود میآورد بنام کارپل تونل سندروم یاد میشود.

  ــ  کارپ ها ؛ عناصرعـظمی بند دست بوده ، که تحـدب قـوسی آن بطرف ظهری ، و مقعـریت آن بطرف قـدام یا راحی میباشد. میزابه سمت راحی ، میزابه کارپی ، توسط فلکسور رتیناکولوم پوشیده شده ، که یک شیت محکم از نسج منظم میباشد، که کارپل تونل را میسازد.

  ــ  فلکسور رتیناکولوم درطرف وحشی در حدبه اسکـفـوئید و کنار تـره پیـزیـوم ؛ ودرطرف  انسی در پزیفـورم و هوک هامیتوم وصل میشود. باریکترین قطعه تونل در سانتیمتری متجاوز از خط متوسط قطار دیستال عظام کارپل میباشد در جایکه ساحه قطعه  به 1.6cm2  محدود میشود

  ــ  اوتارعضلات  FDSuperficalis  و  اوتار FDProfundus  درغلاف مشترکه که درطرف زندی بوده  ، در حالیکه وتـرFPLongus  در غلاف جداگانه از وحشی میگذرد.

  ــ ازجمله چار وتر عضله  Flexor Digitorum Superficial  ؛  وتر متوسط ، و انگشت حلقوی بسیار سطحی بوده و از انگشت کوچک و انگشت اشاره عمیق تر میباشد.

  ــ میـزوتنـدون  که با این اوتار شرکت میکند در جـدار وحشی و راحی تونل کارپال وصل  میشود .

  ــ سطحی تر از تونل کارپال و فلکسور رتیناکولوم ، شریان Ulnar و عصب Ulnar  از تونل اولنـار عبور میکند، و عمیق تر از فلکسور رتیناکولوم عصب Median ازتونل کارپال در دست عبور میکند. ــ کارپوس در واقع شکل  U  را دارا میباشد.  (ش41)

 در مجموع 9 اوتار قابضه ازتونل کارپال عبور میکند.

  ــ ازعضله  FDProfundus  ـ 4 وتـر  ــ  از FDSuperficalis    ـ 4 وتـر  ــ ازعضله  FPLongus  ـ یک وتر 

  ــ  از عضله   FCR (یک وتر).  گرچه این بسیار مختصر به فلکسور رتیناکولوم که کارپال تونل را پوشانیده میرود، نسبت به آنکه درخود تونل  برود ، اما توسط بعضی ها  بقسم جزء تونل کارپال رسیدگی میشود.

  ــ عصب Median بصورت تنهایی از جواربین اوتار FDProfundus و اوتار FDSuperficalis از تونل عبورمیکند. 

.

  ــ تاثیر حرکات بند دست بالای تونل کارپل :-

 حرکات بند دست درشکل و وسعـت تونل کارپل تاثیـر داشته ، در زمان حرکات به درجه نورمال ، وسعت کانال بطور قابل ملاحظه کاهش می یابد ، زیرا که حرکات عظام کارپال ، با یکدیگر ارتباط دارد، و در هرحرکت دست ، جـدارهای طرف عظمی تونل محکم و سخت نمیشود .هردو حالت قبض  و بسط ، فشار را در تونل زیاد میسازد.

   • قبض بند دست سبب میشود تا فلکسور رتیناکولوم صمیمی بطرف وحشی حرکت کند ، که این بطور قابل ملاحظه مقطع عرضانی پراگزیمال فـوحه تونل را کاهش می دهد ( تنگ میساز ). برعلاوه ؛ نهایت دیستال کپیتاتوم در فـوحه فشار میآورد.

   • در بسـط بی نهایت زیاد ؛ عظم لوناتوم معـبر را تنگ میسازد چنانچه بطرف داخل تونل فشار میآورد.

  ــ  سندروم تونل کارپال Carpal tunnel Syndrom  ؛ یک تشوش عصب Median  بوده که سبب پره ایستیزی ، درد ، کرحتی ، و اعراض دیگری در قلمرو عصب Median در دست میشود.علت آن Entrapment ( قید شدن، تحت فشار قرار گرفتن) عصب درناحیه بند دست در تونل کارپال میباشد. پتوفزیولوجی آن تاکنون دقیق فهمیده نه شده ، اسباب آن زیاد است . لاکن دراینجا تظاهرات که از اثر فشار بالای عصب Median در زمان عبور آن درکانال بوجود میآید بررسی میگردد.

  ــ  اعراض عمده آن ؛ کرختی متناوب 3 انگشت وحشی ، ومناصفه وحشی انگشت حلقـوی میباشد. کرختی توأم با کاهش حسیت ، اکثراً از طرف شب ، در حالت خواب ، که مـچ دست بحالت قبض باشد واقع میشود. نوشتارهای فعلی چنین پیشنهاد مینمایند که وضعیت خواب نیز تاثیر داشته ،چنانچه خواب کردن به یک پهلو فکتور یا عامل میباشد که به آن ارتباط دارد. توسط پوشیدن اتل بند دست یا Wrist splint که از قبض جلوگیری نماید میتواند ازحالت رهایی یابد.

  ــ    سندروم ثابت ودوامدارتونل کارپال توأم با ماؤفیت دایمی عصب ؛ سبب بی حسی ، اتروفی بعضی از عضلات تپـه تیـنـار ، و ضعیفی حرکات تبعـد راحی میشود.

  ــ    درد؛  در سندروم تونل کارپال  درشروع Numbness یا کرختی بشکل سوزنک زدن بوده ، آنقدر شدید میباشد که مریض را از خواب بیدار میکند.

اعراض و علایم :- بی حسی یا کرختی ، حس سوزنک زدن ، یا سوزش خصوصاً در سه ونیم انگشت وحشی که توسط عصب  Median  تعـصیب میشود دیده میشود.

  ــ اعراض که کمتر اختصاصی است میتواند که شامل درد در بند دست ویا دست ، و از دست دادن قوه محکم گرفتن باشد،( هردو حالت زیاد دردناک ، خصوصیت آرتریت میباشد.) .

  ــ  Numbness  و پره ایستیزی در توزیع نواحی عـصب Median علامه قید شدن عصب میدیان در تونل بوده و اتروفی تپه تینار در حالات که تداوی نــه شده باشد واقع میشود.

  خلاصه اینکه سندروم تونل کارپال   : متصف است به

ــ  ضیاع حسیت درساحه که توسط عصب Median تعصیب میشود.

ــ   فلج قابضه های طویله بند دست (به استثنای دو Ulnar Flexor).

ــ اتروفی عضلات  Thenar ، توأم با ضایعه متقابل انگشت اول. 

ــ  از دست دادن Pronation ، ( که  این مربوط به ناحیه ترضیض میباشد که درناحیه بند دست است ویا درناحیه مرفـق).

ــ   خلاصه که چین خوردگی ؛ ضیاع وظیفه انگشت اول وضیاع حسیت جلد راحی دست را بوجود میآورد.

   تداوی محافظوی آن در بند دست ؛ استعمال اسپلنت ، تداوی ضدالتهابی، و زرق کارتیکواستیروئید بوده ، و؛

   تداوی جراحی آن قطع کردن اربطه  Transvers carpal lig. ( فلکسور رتینا کولوم ) میباشد تا عصب از فشار آزاد گردد.

  ــ شعبه سطحی راحی عصب Median از میان تونل کارپال عبور نمیکند. در نتیجه جلد ساحه متوسط راحی دست توسط تونل کلرپال ماؤف نمیشود.

  3ــ   Coracobrachialis Syndrome ــ

 علت آن از دست دادن عصب حرکی حسی (یا  Musculocutaneous) میباشد ، که از میان عضله کوره کوبرخیالس میگذرد. اگر عضله بمیرد ، عصب نیز همرای آن می میرد.

  ــ   همچنان مریض عصب Lateral Antebrachial Cutaneous ، عضله  بیسپس ، و برخیالس را از دست میدهد.

  ــ درنتیجه :- نزد مریض حالات ذیل  دیده میشود:

  ــ ازدست دادن وظیفه قبض در مرفـق

  ــ  مستلقیه ضعیف از اثرضعیفی یا از دست دادن عضله  Supinator  ، و

  ــ ازدست دادن حسیت منظره وحشی ساعـد .(که توسط medial antebrachial cutaneous N. تعصیب میشود ) .

4 ــ  سندروم کوبیتل تونل

 Cubital Tunnel Syndrom- 

    •  علت آن قید یا تحت فشار قرار گرفتن عصب  Ulnar در منظره قدامی ساعد دربین منشه دو حـزمه عضله FCU میباشد. عظم پـزیفـورم ، از پائین ، بقسم اهرم یا میخانیکی عمل نموده و به عضله  FCU  اجازه میدهد که تا انگشتان را بصورت قوی قبض نماید.

  ــ درصورت ضیاع وظیفوی ؛  دو حزمه انسی Flexor Dig. profundus  و بسیاری ازعضلات intrinsic  دست وظیفه خود را از دست میدهد. . 

  اناتومی :ـ

 عصب اولنار که یک عصب حرکی ، و حسی است ، از حبل انسی ضفیره عضدی ، که ازجدور C8 و T1 منشه میگیرد تشکل مینماید .

  ــ عصب اولنار بطرف پایان درمنظره خلفی بازو فرود آمده  و در خلف اپیکاندیل انسی در ناحیه که بنام کوبیتل تونل شناخته شده است قرار میگیرد .

  ــ کوبیتل تونل بیـن اپیکاندیل انسی عضد و حدبه اولیکرانون عظم زنــد قرار دارد.

  ــ عـصب زنــدی درسطح اربطه جنبی انسی درتحـت اتصال اپـونیوروتیک عضله  Flex.Carp.Ulnaris ، که بنام اربطه Osborn’s Lig.  نیزشناخته شده سیـر مینماید.

  ــ زمانیکه عصب در سرحـد پراگزیمال Osborn’s Lig.   رسید در موقعیت Cubital Tunnel قرار دارد.

  ــ  دراینجا در اطراف مرفـق 5  موقعیت اصلی وجود دارد که عصب  Ulnar میتواند قـید و یا تحت فشار قرار بگیرد.

  1  - ناحیه  Arcade of  Struthers   .

  2  - ناحیه حجاب بین العضلی انسی یا  medial intermuscular septum   .

  3  - ناحیه اپیکاندیل انسی    .

  4  - ناحیه    Cubital tunnel   . و

  5  - ناحیه اپـونیوروزس قابضه های عمیقه یا   deep flexor aponeurosis   .

  ــ اگرعصب در میزابه خلفی اپیکاندیل انسی در تونل کوبیتل تحت فشار قـرار بگیرد باعث سندروم گردیده که اعراض آن بقسم ناراحتی  Paresthesias  در انگشت چارم و پنجم تظاهر نموده که مریض را از خواب بیدار میکند.

  ــ همچنان احساس سوزنک زدن یا  Tingling ، و کرختی یا Numbness در قلمرو طرف عصب زندی موجود میباشد (قلمرو به مفهوم نواحی است که توسط این عصب تعصیب میشود).

5  ــ DUCHENNE –ERB Paralysis    ـ

  ــ  شانه و دست افتیده بوضعیت  Waiter’s Tip (بدین معنی که؛ بازو آویزان مرفـق بسط و ساعـد بحالت مکبه است ). برای مطالعه بیشتر در بخش اول ، اناتومی جراحی و تخنیک رسیدن به ساحه مطلوبه ؛ تحت عنوان ماؤفیت ضفیره عضدی مراجعه نمائید. 

    6 ــ  Funny Bone  :ــ

 از نظر اناتومی عصب اولناردرمرفق ؛ در خلف بین اپیکاندیل انسی عضد و حـدبه اولیکرانون عظم زنــد، سطحی درتحـت جلد دربالای اربطه جنبی انسی قرار دارد . اگر یک ضربه از طرف خلف به اپیکاندیل انسی وارد شود ، ویا در مرفق قبض از پائین وارد شود ، عصب  Ulnar بین عظم و جلد که آنرا پوشانیده در مضیقه و برخورد قرار میگیرد و یک احساس مخصوص پیدا میشود. که همین حالت از ناحیه به Funny Bone  اتلاق میشود.

  7  ــ  Guyon’s Canal Syndrome  ـــ

علت آن تحت فشار قرار گرفتن عصب  Ulnar درکانال گیـون بین اربطه Volar Carpal Lig.   و

   Flexor Retinaculum  میباشد.

 ــ  اربطه Volar Carpal Lig.  سطحی تراز فلکسور رتیناکولوم قراردارد .

 ــ  در این ناحیه شریان Ulnar  و عصب  Ulnar سطحی تر از فلکسور رتیناکولوم  بوده ، لاکن عمیقتـر از Volar Carpal Lig. عبور مینماید.

.

.

   Guyon’s  Tunnel Anatomy  ـ اناتومی کانال گیون :- 

    ــ  کانال یا تونل گـیون تقریباً به اندازه 4 سانتیمتر از حدود پـراگزیمال Transverse carpal lig. یا اربطه مستعرضه کارپال شروع شده و به قـوس اپـونیوروتیک عضلات هایپو تینار خاتمه می یابد ، و از اثر فشار بین عظم پـزیفـورم و Hook عظم هامیتوم، این تونل به تونل فیبروزی مبدل میشود.

  تونل گـیون توسط ساختمان های ذیل ساخته شده :

  کنارانسی آن -  توسط پـزیفـورم و اربطه پزیـوهامیت ، بطن عضله Abd.digitiminimi .

  کنار وحشی آن -  توسط  Hook  عظم هامیت .

  سقـف آن -  توسـط اربـطـه Volar carpal lig.  و  اربطه Pisohamate lig. . و

  زمین یا فـرش آن - توسط اربطه مستعـرضه کارپال و عضلات هایپوتینار ساخته شده است

    ــ عصب Ulnar در داخل کانال به شعبات سطحی (حسی)  و عمیقه (حرکی)  تشعـب می نماید .

    ــ  شعبه عمیقه عصب Ulnar( بسیار وحشی تر) و شعبه سطحی آن بسیار انسی است.

    ــ تونل گـیون از نظر کلینیکی مهم بوده زیرا که عصب اولنار و شریان اولنار را درخود جا داده و محل ترضیضی فشاری میباشد.

    ــ شریان  Ulnar فـوراً در مجاورت و وحشی عسب اولنار قـرار میگیرد

    ــ  دراینجا ملاحظات غیر عادی عضلات ، گانگلیا ، کسر هامیت وغیره مهم میباشد. دراینجا 3 شکل سندروم گیون تونل وجود دارد، که مربوط ومتصف است به موقعیت ، وحالت عصب اولنار که درکانال قید ویا تحت فشار قرار گرفته :

 ــ  زون 1 ـ کامپرسشن Compression  یا تحت فشار

    ــ  از کنار پراگزیمال اربطه راحی کارپال الی تشعـب عصب اولنار تحت فشار قرار دارد. لذا :

    ــ  شعبه حسی ، و حـرکـی عـصـب اولنار را چنانچه عضلات هایپو تینار را  تعـصیب میکند تحت فشار قـرار میدهد. ضعیفی عضلات و ضایعه حسی در قلمرو که توسط عصب اولنار  تعصیب میشود دیده میشود.

 ــ   زون 2 ـ  Compression  :

    ــ از ناحیه  تشعـب عـصب اولنار فقـط تا دیستال قـوس فـیبروزی تحت فشار قرار دارد.

    ــ شعـبه حرکی عصب اولنار مستعـد به کامپرسشن یا تحت فشار است.  سندروم که بوجود میآید ؛ نوع بسیار معمولی سندروم گیون کانال میباشد، وعلت آن تحت فشار قرار گرفتن عصب اولنار درناحیه سفلی بند دست میباشد. اینحالت ، با وجودیکه شعبه حسی که به ناحیه ظهری دست ، و تعصیب حرکی آن که به عضلات قاعده راحی میرود مصاب نمیباشد منتج به اعراض توأم با نوع اول میشود. بنابراین درنوع دوم ، شامل اختلال و تشوش وظیـفـوی حرکی دست بوده ، و تعصیب حسی مصاب نمیباشد.

 ــ  زون 3  ـ  Compression  :

    ــ  شامل شـعبه حسی عـصب اولنار میباشد.  شـعبه سطحی حسی عـصب اولنار درناحیه دیستال کانال گیون تحت فشار قرار گرفته، و سندروم که بوجود میآید بسیارکمترین عمومیت را دارد.  نوع سوم منتج به ضایعه و اختلال حسی جلدی دست که تحت پوشش عصب اولنار قرار دارد میگردد. اختلال حرکی وجود ندارد. 

   •  Cubital Tunnel-VS- Guyon’s Canal – درسندرم Guyon’s Canal ، تنها تعـصیب عضلات intrinsic  دست ازبین میرود ، در حالیکه در سندرم Cubital Tunnel تعصیب مناصفه انسی  Flex.Dig.Profundus  را نیـزاز دست میدهد.

   8  ــ   Saturday Night Syndrome ـ

شخصیکه نوشیده بالای مرفق خود طوری خـواب نموده که عصب  Ulnar  آن تحت فشار بوده. فردای آن از خواب بیدار میشود و عصب اولنار آن مرده یا فـوت کرده میباشد.

   9  ــ  سندرم  Supinator Channel  Syndrom یا

        ( Posterior Interosseous Nerve Palsy )  :-

سبب ان درمضیقه و تحـت فشار قـرار گرفتن شـعـبه عمیقه عصب Radial است بین حـزمه سطحی و عمیقه سوپیناتور ، و اپیکاندیل وحشی. اینحالت مستقیماً در اپیکاندیل وحشی ، درجایی واقع میشود که عصب  Radial به دو شعبه ، عمیقه و سطحی انشعاب نموده تا ساعـد را تعصیب نماید.

  ــ عصب عمیقه یا  Posterior Interosseous زمانیکه درناحیه پراگزیمال ساعد عضله Supnator  را عبور میکند تحت فشار قرار میگیرد.

  ــ این عصب بسط انگشت را ، وهم بـه یک درجه کــم بسط بند دست را کنترول میکند.

  ــ  مریض از درد و وجـع در پراگزیمال ساعـد در اثنای فعالیت شکایت میکند و تا اندازه ضعیفی در بسط انگشت نظر با مقایسه با طرف نورمال دارد.

  ــ  کرختی میتواند موجود نــه باشد.

  ــ  اعراض با مستلقیه نمودن قـوی ساعـد شدید میشود ( مثلاً دَور دادن بند دست ).

  • احتمالاً سوپیناتور سندروم میتواند که با کامپرشن عصب که در عنق تحت فشار گرفته ( خصوصاً جذر 8C  )، ویا با شکل معین نیوریت ، ویا اتروفی عضلات اشتباه و مغالطه شود.

  •    MRI که اگراز عنق اخذ گردد حالات فشاری را که اگراز اثر فـتـق ، ویا سیست باشد واضح میسازد. اعراض دیگر آن عبارت است از

  1) ضعیفی ویا فـلج در بسط انگشت مفاصل میتاکارپوفلانجیل و در انگشت اول بسط مفصل بین فلانکس .

  2) – در بسط دست ضعیفی وجود نـدارد .

.. 

    Arcade of  Frohn  ــ

 در 20 تا 30%  افراد که حزمه های سوپیناتور آن ، باریک و در اپیکاندیل وحشی ارتکاذ داشته واقع میشود. این نیز میتواند سبب ماؤفیت عـصب  Radial شود.

  10ـــ     Supracondylar Syndrome :ـ

ـ علت آن قید و تحت فشار بودن عصب Median در تحت اربطه Struthers Lig. میباشد که Supracondylar proc.  را به اپیکاندیل انسی ارتباط میدهد.

  ــ Supracondylar proc.  یک تیغه یا برآمدگی عظمی در منظره انسی عـضد بوده ، که در یک بخش کوچک از مردم دیده میشود.

  ــ  درنتیجه :- اقسام ذیل که توسط عصب Median تعـصیب میشود وظیفه حرکی و حسیت خود را از دست میدهد :

  ــ 2 بر3 حصه راحی دست ، حسیت راحی خود را از دست میدهد.

  ــ عضلات تینار ،  و همچنان دو عضله اول لومبریکال تعصیب حرکی خود را از دست میدهد.

  11ـــ   Pronator Teres Syndrome  :ــ

علت آن نیوروپاتی عصب Median درناحیه مرفق ، از اثر فشار میباشد. زمانیکه عصب Median از بین حزمه عمیقه و سطحی عضله Pronator Teres میگذرد قید گردیده  و تحت فشارقرار میگیرد. عصب Median همچنان عمیقتر ازوتـر Flexor Dig. Superficial عبور میکند، وبعـدازآن بلافاصله از Pronator Teres میگذرد و این هم سبب مشکلات شده میتواند.

   اناتومی ــ

عصب Median ازقـدام مرفق واز بین هردو حزمه  Pronator Teres عبور و درساعـد میگذرد . بعـداً در بسترآن بین  FD superfical و FD profundus فرود آمده و آنراعبور و ازطریق داخل تونل کارپال در دست میرود .

  ــ زیادترین عضلات فلکسور را در ساعد و دست تعصیب میکند. شعبه حسی آن جلد راحی دست ، سه ونیم انگشت وحشی، وعظام بند دست را تعصیب میکند.

  ــ در ناحیه پراگزیمال ساعـد؛ عصب بین العظمی قدامی ازآن نشئت کرده که  FPLongus  ، و  FDProfundus  ، و    Pronator quadratus ، را تعصیب و بـه شعبه حسی عـظـام بنـد دست ، مثلاً در کارپال تونل خاتمه می یابد.

ــ تحت فشارقرارگرفتن عصب Median  در پراگزیمال ؛ منتج به ضعیفی این 3 عضله گردیده، وهم سبب دردهای ثابت دوامدار یا Aching pain در بند دست ، درقاعده عصب حسی در عظام کارپال میشود.

  ــ   کامپرشن عصب Median  در ناحیه مرفق ، ویا در پراگزیمال ساعـد میتواند که سبب درد ، Numbnessیا کرختی ناحیوی در پایان آن ، در قلمرو عصب  Median ، و ضعیفی عضلات شود که توسط عصب Anterior interosseous تعصیب میگردد:

   مانند عضلات FPLongus   و    FDProfundus انگشت اشاره   و    Pronator Quadratus .

دریافت اختصاصی فـزیکی آن ؛ وجع در پراگزیمال عصب Median میباشد، که ساعـد به مکبه نمودن مقاومت نموده، و وجع شدید میشود.

  ــ    عضلات   FPLongus  ، و FDProfundus انگشت اشاره ضعیف بوده ، توأم با ماؤف شدن حرکات مکبه و مستلقیه میباشد. اینحالت عکس العمل از عصب Anterior interosseous  میباشد.

  ــ  تغیرات حسی میتواند در 3 انگشت اول دریافت شود، چنانچه در راحی دست پیدا میشود، که دلالت به ماؤفیت عصب Median ، پراگزیمال تر از فلکسور رتیناکولوم مینماید.

  ــ اسباب ــ  سبب عمده آن قید و تحت فشار بودن عصب Median بین دوحزمه عضله Pronator Teres میباشد. و سبب دیگر آن کامپرشن عصب توسط قوس فـبروزی عضله  قابضه سطحی ، ویا ضخامه اپونیوروزس بیسیپیتال میباشد.

    12 ــ   Martin Gruber Anastomosis ــ

 در بین 30% جمعیت ؛ عصب Median  و عصب Ulnar در راحی دست باهم ارتباط میداشته باشد. اگر این ارتباط موجود باشد یک ارتباط حرکی است (یعنی تعـصیب عضلی)

    در نتیجه ــ این افراد با وجود ماؤفیت عصب Ulnar هنوز هم میتواند بی حسی جلدی داشته باشد، لاکن اینها بعضی وظایف حرکی را با دست میتواند اجرا نماید.

  13 -  • سؤ شکل Colles Fork  :-

 وصف آن : بند دست کمتر از سانتیمتر بطرف ظهری انحراف میکند . ــ  وجع در قسمت علوی آن موجود است ؛ پاره شدگی ندارد. / کسر بسته است./ باحرکت دادن انگشت اول درد بوجود میآید.

  14ــ  Space of Parona Compression ــ 

زمانیکه پندیـدگی و یا مایع  ، در هر فضای بالقـوه ایجاد گردد ، ورید ها در معـرض فشار قرار میگیرد. اینحالت باعث رکودت و باز گشت جریان خون به عقب گردیده که البته با حوادث و مسیر ذیل تعقیب میگردد :

   اسکیمی   Ù   نکروزس   و Ù   فیبروزس .

   15   ــ  فضا یا مسافه پارونا  SPACE PARONA ـ

  مسافه بالقـوه بین وتـر FPLongus  ، اوتار FDProfundus  &  Pronator quadratus  میباشد.

  ــ این ناحیه بقسم مسافه یا فضای تحت  اوتار بند دست ویا  Parona’s Space شناخته شده (درتحت اوتار قرار دارد.ــ  Space های مختلف  در 3 شکل زیر دیده شود)

  ــ قیح شیت  FPLongus  میتواند در بورسای رادیال صعـود نماید و احتمالاً در این مسافه تمزق مینماید

  ــ قیح از شیت انگشت کوچک میتواند که در بورسای اولنار صعـود نماید و در Parona’s Space تمزق نماید.

  ــ قیح از آبسی تینار ویا آبسی متوسط راحی میتواند که در Parona’s Space  تمزق نماید.

  ــ  اگرقیح از بورسای رادیال و یا اولنار در  Parona’s Space  تمزق نماید .

   •    این میتواند که از عین شق که بخاطر قیح درنهایت پراگزیمال بورسای اولنار اجرا میگردد دریناژ شود

.

  16  ـ  انتان  Horse shoe infection :–

 انتشار انتان از انگشت کوچک به انگشت اول ، ویا برعکس آن میباشد. علت آن ارتباط بورسای زندی وکعبری میباشد.

    •  در مسافه تحت الجلدی ظهری دست ؛ لمف ازوجه راحی در ظهری دست میرسد. فلهذا این وجه به سهولت در انتان دست از سبب لمف اذیماوی میشود.

   ــ  قـیـح نـدارد- فـلهـذا اینجـا شـق نـه شود.

   17 ـ  Radial Bursa  ـ

اناتومی

   ــ غلاف یا شیت قابضه انگشت اول معمولاً ازفلانکس دیستال بطرف پراگزیماال تا نقطه 2-4 سانتیمتری خط التوای  بنـد دست ادامه و وسـعـت پیدا مینماید

   ــ مناصفه پراگزیمال شیت وتـر معـمولاً بقسم بورسای رادیال انتقال میکند ؛

   ــ گاهگاهی مناصفه پراگزیمال شیت وتر  FP Longus  از شیت دیستال جدا شده ، وآنرا کاملاً  بقسم شیت های جداگانه میسازد .

   ــ  در  80%  مریضان بورسای اولنار با بورسای رادیال ارتباط پیدا میکند  ؛ که با این حساب Horse shoe tenosynovotis   یا التهاب مانند شکل نعـل اسپ را میسازد.

   ــ در Tenosynovitis ـ قیح از شیت انگشت اول به نهایت پراگزیمال بورسای رادیال میتواند وسعـت پیدا نماید ؛

   ــ  قیح شیت وتر قابضه انگشت اول نیز میتواند منجـر، ویا همراه با انتان تونل کارپال شود.

   ــ  شــق جـلـد ی  ـ بـه امتداد طرف انسی شیت  FP Longus  ، تا ناحیه دیستال تـپه تـیـنـار اجـرا شود .

   ــ اما شق را از ناحیه پراگزیمال سرحـد انسی تپه تینار ، از نقطه مرکزی ، بطرف میتاکارپ اول  ادامه نـــــــه دهـیــــد.

  ــ این از وارد کردن صدمه ( مثلاً قـطع شدن ، ترضیض وغیره )  به  شعـبات حرکی عصب میدیان جلوگیری میکند

   ــ  Fasciotomy  ـ  قطع و شق کردن صفاق ، در سندروم کمپارتمنتل میباشد ، تا کمپارتمنت از فشار رهایی یابد.

      18ــ  *  Mobile Wad ـ

   • عبارت از گروپ سه عضلات ذیل میباشد که در کمپارتمنت خلفی ساعـد دریافت میگردد

   ــ عضله  Brachio-radialis.

   ــ  اکستنسور کارپی رادیالس بریوس   ECR Brevis. و

   ــ   اکستنسور کارپی رادیالس لانگوس   ECR Longus.

این گروپ همچنان بعضاً بنام کمپارتمنت وحشی یا گروپ رادیال ساعـد نیز یاد میشود.

    • هرسه عضله بقسم قابضه مرفق عمل میکند.

   ــ  در مفصل مرفـق ؛ عضله  ECR Brevis  و ــ   عضله  ECR Longus  هر دو قابضه های ضعـیف هستنتد.

   ــ عضله  ECRBrevis  بازو  را از تبـعـد زنــدی به وضعـیت وسطی  و قبض ظهری  میآورد .

   ــ  عضله  ECR Longus   ؛  اگـر مرفـق بحالت قبض باشد یک مکبه کننده ضعـیف است و دربازوی بسط مستلقـیه کننده است.

   • ــ  در مفاصل کارپال ECR Longus  یکجا با  Ext.Carpi Ulnaris قبض ظهری را اجرا میکند  وبا Flex.Carpi Radialis تبعـد کعبری را اجرا میکند .

   ــ این دو عضله بنام  "  Fist clenchers "( یا فشاردهنده ) یاد میشود ، زیرا باید که در زمان فشارآوردن یا  Clenching خفیف قبض ظهری داشته باشد تا قوه و قبض اعظمی را اجازه بدهد.

   ــ عضله  Brachio-radialis در نهایت سفلی کعـبره ارتکاذ میکند بنابرین ، مشابه دو عضله فـوق الذکر نمی باشد، تنها در ساعد عمل میکند.

   ــ این ساعـد را بوضعیت متوسـط بین مستلقیه و مکبه می آورد ، و دراین وضعـیت بقسم قابضه عمل میکند.

   ــ در حرکات خفیف و  در ساعـد که در حالت مستلقیه باشد عملکرد قابضۀ  اصغـری دارد.

  19 ــ   Dupuytren’s Contractor  ـــ کوتاه بودن شدید اپونیوروزس راحی دست ، از اثر هایپرتروفی و هایپر پلازی بوده که سبب آن فهمیده نـه شده. خصوصاً در دست کارگران دیده شده ، که کارهای دستی شاقه میکنند. ــ اوعیه دموی که از میان اپونیوروزس راحی به جلد میرسد به مخاطره میافتد .

     ازنظرکلینیکی ؛ ــ دوانگشت وسطی آن بطرف وجه راحی متمایل ، و بشکل مشت کردن قبض میباشد.

 تداوی ــ  اگر بصورت مقـدم بقـدر کافی دچار شده باشد، اپونیوروزس شـق شود.

   20 ــ  Tenosynovitis التهاب غلاف یا تونل سینوویال میباشد که وتر را در خود جا  داده است.

  ــ  با التهاب وتــر که در داخـل در اتصال سینوویال است ، و میتواند بطرف پراگزیمال از تمام راه ها به مرفـق انتشار نماید مغالطه نـه شود. انتان میتواند که :

 ازبورسای Ulnar Ù تونل کارپال (با  سندروم ثانوی تونل کارپال) Ù Parona’s Space  Ù Cubital Fossa انتشار نماید.

  ــ   Tenosynovitis  وتـرقابضه انگشت اشاره احتمالاً میتواند که در  Parona’s Space تمزق نماید، و  در آنجا سبب سندروم کمپارتمنتل شود.

   21ــ  De Quervain’s disease :ـ

 یک Tenosynovitis دردناک اختصاصی قاعـده باسطه های انگشت اول بوده ، که  دو وتـر انگشت اول درآن دخیل میباشد. این اوتار عبارتند از :    ــ           Abd.Poll.Long (APL).    و    Ext.Poll.Brevis (EPL)  .

  ــ اوتارچیزیست که عضله را به عظم وصل مینماید. ــ عضلات بخاطر اجرای حرکات ؛ وتر را کش مینماید.

  ــ عضلات که با اوتار APL و EPL وصل است در خلف ساعـد قرار دارد.

  ــ زاویـه اوتار این عضلات بطرف شست یا انگشت اول است.

  ــ هر دو  وتـر APL و EPL  , درمسیر خود درانگشت  شست ، به امتداد کنار بند دست پهلو به پهلو سیر می نماید.

  ــ اینها از نزدیکی نهایت سفلی عظم کعبره ،از طریق داخل یک تـونـل میگـذرد. تونل به اوتار کمک میکند که تا آنرا مانند چنگک ماهیگیری در زاویه رهنمایی کند.  ــ هر دو وتـر همیشه دارای عین وظیفه میباشد: یکی حرکت تبعـد انگشت اول در سطح و سویه افقی خود دست ، که این بنام تبعـد کعبری یا تبعـد رادیال یاد میشود( دیگر حرکت انگشت اول ، خارج از سویه افقی دست ،یعنی عمود درمقابل سطح راحی دست ، که بنام تبعـد راحی یا Palmar Abduction یاد میشود ). این اوتار مانند سایر اوتار، زمانیکه بند دست را عبور میکند از داخل یک غلاف سینوویال که دارند میگذرد، وغلاف نظر به وضعیت بند دست وظیفه تمرین وحرکات را به اینها اجازه میدهد.

  ــ   این تونل توسط شیت یا غلاف لغزنده فرش بوده که بنام  Tenosynovium  یاد میشود.

  ــ    Tenosynovium  یک پوشش لغزنده بوده که در زمان حرکت انگشت شست یا Thumb ؛ به هردو وتــر اجازه میدهد که به قـدام و خـلـف به آسـانی لغزش نماید.

  ــ    التهاب Tenosynovium  و وتـــر بنام Tenosynovitis  یاد میشود.

  ــ    در  De Quervain’s Tenosynovitis، التهابات داخل تونل ، تونل را تنگ ساخته، و حرکات اوتار را در مضیقه و تحت فشار قرار میدهد. در افرادی دیده میشود که انگشت اول خود را که قبلاً  عادت نداشته بود بسیار زیاد استعمال نماید.

اعراض آن ـ     درد مبهم ، وجع ، و پندیدگی در بند دست در سمت انگشت اول و مشکلات در گرفتن شی ، و بی علاقگی در حرکت دادن انگشت اول دارد  . 

   • DeQuervain’s Test :- دست طوری مشت گردد که انگشت اول در داخل مشت باشد، بعـداً مشت ازناحیه بند دست تقـرب یا انحراف انسی داده شود ، که  در بند دست در طرف قاعده انگشت اول سبب تحریک  درد میشود.

  22  ــ Anatomical Snaffbox   ــ

این مثلث بین دو وتـر ؛ خلفاً با وتر عضله Ext.Polic Longus و قداماً با وترعضله Ext.Polic Brevis ، قرار داشته و وتر عضله Abductor Polic Longus مستقیماً از وحشی وتر  Ext.Polic Brevis میگذرد. (ش orth148)

  ــ درعلوی توسط استیلوئید عظم کعـبـره احاطه شده و زمین آنرا عظم اسکـفـوئید و تره پیزوئید میسازد.

  ــ عصب Radial از سطح این مثلث گذشته جـلـد وحشی دست را تعصیب میکند

  ــ شریان   Radial زمین مثلث را ( از تحت اوتار ) در سفلی به استقامت خلفی عبور نموده تا مسافه بین قاعده میتاکارپ اول ودوم میرسد ( در بین حزمه عضله بین العـظمی ظهری اول). سپس شریان از میان این مسافه به قدام سیر نموده، ودر طبقه عمیق راحی دست ( Palmaris ) رسیده وبا شعبه عمیقه شریان Ulnar  وصل میگردد. بعـد از آن قـوس عمیقه شریان راحی یا Deep Palmar Arterial Arch  را میسازد.

  23ـــ    Scaphoid Fracture  :ـــ  اگر عظم اسکـفـوئید به کسر معـروض شود ، به احتمال قـوی در 1 بر 3 قسمت آن از اثر از دست دادن اوعیه نکروزس بوجود میآید، زیرا که خون تنها از یک ناحیه ، از نهایت دیستال به آن میرسـد.

  ــ ناحیه که ارواء دموی خود را از دست داده  دیمنرالایزیشن گردیده ، و در  نتیجه در کلیشه رادیوگرافی بقسم تاریک خیال میدهد.

  ــ  زمانیکه کسر در عنق اسکـفـوئید واقع گردد، ارواء دموی در ناحیه پراگزیمال آن قطع میشود

   24 ــ   Raynaud’s disease  ـ   تشوش وعایی از نظر مقـویت سمپاتیک بوده که میتواند سبب اختلاطات در  دست شود.

  ــ تقبض اسپزمودیک وعایی در ناحیه بند دست میتواند سبب اسکیمی و سیانوزس یک ویا دو انگشت شود. /

  تداوی :-  بخاطر رفع اسپزم ، میتوانید عصب سمپاتیک را در ناحیه عـنق قطع نمائید.

    25ــ  • Trigger Finger / Thumb:- اینحالت مشکلات قبض، و بسط را در انگشت بوجود میآورد. زمانی واقع میشود که در وتـر نودول موجود بوده ، ویا در معـیر آن در مجرای تونل وتر ( در غلاف یا شیت قابضه )  تضیق و پندیدگی بوجود آید. اگر نودول در یکطرف تضیق قید بوده ، و انگشت حالت قبض را داشته باشد، انگشت به فشار و مشکل میتواند بسط گردد.

   26   -  • Varus :- سوء شکل انحرافی یا زاویه بطرف انسی ( یا طرف خط مرکزی بـدن  )، میباشد ؛ مثلاً ساختن زاویه دریک کسر. و

  •  Valgus  :-   سوء شکل یا انحـراف یا زاویه بطرف وحشی (یا  از خط مرکزی بطرف دور) میباشد.

   27  ــ  . * Winged Scapula  - 

 حالت حقیقی آن از اثر تشوش عضله  Serratus anterior بوجـود میآید. حالت نامعمول آن میتواند که از اثـر جروح ترضیضی Long Thoracic N  ؛ ویا آفات فشاری ویا التهاب عصب که عضله  Serratus anterior را تعصیب میکند بوجود آید . بخاطر تشخیص ماؤفیت ترضیضی  Long Thoracic N.    تست Serratus Wall Test اجرا گردد.

  ــ   تست Serratus Wall test ـ دراین تست برای مریض هدایت داده میشود که به انداز 2 فـوت دورتر در مقابل دیوار ایستاده شود همرای وجه راحی دست ، درحالت که دست به سـویه کـمر قـرار دارد به دیوار تیله نماید. اگر تشوش موجود باشد کتف تبارز میکند .به تصویر ببینید.

   28  ــ  سـندروم پریفـورم

  Piriformis Syndrom  ـ

 سبب آنرا کارشاقه مثلاً طی کردن مسافه زیاد و دویدن و . . .میسازد. که منتج به درد درناحیه سورین ( buttock )  ، و کرختی یا Numbness  گردیده و درناحیه حرقـفی فخـذی ، خلفی ران و عـلوی ساق انتشار میکند. این اعراض از اثر ترضیض ویا تخـریش عضله پـریـفـورمس ، که سبب تخـریش عصب سیاتیک میشود بوجود میآید.

درشکل تپیک آن ؛ اعراض آن با نشستن ، ویا Sequantting ( چُند نشستن مثلا در زمان تغـوط در صحـرا، ویا نشستن طوری که مفصل Hip وزانو قبض و عقب قدم به تماس سورین باشد ) ، وهمچنان با قـدم زدن و دویدن زیاد میشود. ایـن سندروم معمولاً شامل ضعیفی عضلات تبعـد کننده های ران یا Hip abductor ، و عضلات خارجی مانند عضلات خیاطه میباشد. در واقعات راپور داده شده زمانیکه عضله Piriformis  از فخـذ آزاد ساخته شده مریضان بشکل دراماتیک بهبودی حاصل نموده اند ، اما تـداوی محافظوی زمان طولانی را دربر گرفته است.

   29 – تست تریندیلنبورگ Trendelenburg Test :-

 اگر عضله Gluteus Medeus از اثر نزديک بودن منشه و ارتکاذ آن ، ويا از هر سببی که ضعيف ، ويا فلج و بيکفايت شده باشد این تست مثبت میباشد. بصورت نورمال زمانیکه وزن بالای یک پای قرار داده شود عضله Gluteus Medeus طرف مقابل، تقلص نموده وحوصله را خـفـيف بطرف بالا کش مينمايد تا از خم شدن جلوگيری شود و حوصله و پای طرف مقابل  بلند میگردد. برخلاف اگر بالای پای ماؤفه ایستاده شود حوصله طرف نورمال " مقابل " سـقوط میکند که تست مثبت است .(درش  N دلالت به نورمال و D   به مرضی میکـند )

شرح مکمل تست را که قبلاً دربخش کتاب اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی. . . .نشر شده در فصل 12  درمعاينه انفرادی مفاصل ؛  تحت عنوان معاينه مفصل حـرقـفـی فخـذی (یا Hip ) ش 134 ببینید

     30  مثلث فخـذی   Femoral Triangle  : ــ

 درناحیه انسی علوی ران ، درجایکه شیث فخـذی ختم گردیده  و برای  N+A+V ( از وحشی به انسی عصب، شریان، ورید) اجازه عبور میدهـد قرار دارد . کنار های این مثلث عبارتند از

  ــ  کنار وحشی آن توسط عضله  Sartorius 

  ــ  کنار انسی آن توسط قسمت انسی عضله  Adductor longus   و

  ــ  در عـلـوی توسط اربطه  مغبنی یا  Lig.ingiunal احاطه گردیده است .

 زمین مثلث در وحشی توسط عـضله ایلیوپسواس ، و در انسی توسط  Pectineus  و Adductor longus  ساخته شده است. 

31 ــ سندروم تونل تارسال 

 Tarsal Tunnel Syndrome  ( TTS )   :-

   اناتومی Anatomy  :-

  تونل تارسال درامتداد انسی پای در خلف ملیولوس انسی قراردارد(ملیولوس برآمدگی کوهان مانند است در جنبی عنق القـدم).

  ــ شریان Posterior Tibial ، عصب Tibial ، و اوتار  FHL  ، و FD.L  ، و وترعضله Tibiails Posterior  ، بشکل بندل از طریق این تونل میگذرد.

  ــ در داخل تـونـل ، عصب به 3 سگمنت مختلف تقسیم میشود .

  ــ یکی ( کالکانیل) که به پاشنه پا میرود،  و

  ــ 2 عددد دیگر آن که یکی  عصب پلانتار انسی ودیگرآن پلانتار وحشی میباشد بطرف فرش یا اخمصی قـدم ادامه میدهد.

  ــ تونل تارسال ازیکطرف توسط عظام عنق القدم (تالوس ، وکالکانیوس) وازطرف دیگر توسط رتیناکولوم قابضه ، و درپائین توسط Abd.Hallucis ساخته شده است.

  ــ   TTS ــ بقسم درد های عصبی عصب  Posterior Tibial نیـز شناخته شده است ، یکحالت تشوش عصبی ، دردناک قـدم بوده زمانی واقع میشود که عصب Tibial در مسیر خود در تونل تارسال قید، یا تحت فشار قرار گیرد.

    اعراض  ــ   مریضانیکه مصاب سندروم  TTS  هستند بصورت تپیک از کرختی یا numbness  در قـدم که به انگشت کلان و 3 انگشت اول انتشارمیکند ، وهم از درد ، سوزش ، احساس برق گرفتگی ، و Tingling یا حس سوزنک زدن توأم با رعشه   در قاعـده قـدم و پاشنه پای شکایت میکند.

  ــ  ساحات دیگرکه میتواند متأثرشود مربوط به ساحه یا محـل میباشد که عصب در مضیقه قرار گرفته است.

  ــ اگـر entrapment در ناحیه بالا باشد ، تمام قـدم را میتواند تحت تاثیر قـرار بدهد زیرا که شعـبات مختلف عصب Tibiails  در آفت دخیل میشود.

  ــ در مریضان که entrapment در سویه بلند باشد درد در عنق القـدم نیز موجود میباشد.

  ــ التهاب و پندیدگی در داخل تونل میتواند واقع شود.  ــ فلکسور رتیناکولوم به متوسع شدن توانایی محـدود دارد ، فلهذا:

  ــ تزاید فشار احتمالا سبب کامپرشن عصب در داخل تـونـل خواهد گردید. چنانچه ؛

  ــ زمانیکه فشار بالای عصب زیاد شود ، جریان خون آن تنقیص میکند.  واکنش را که عصب نشان میدهد، توأم با تغییر حسیت مانند Tingling    و numbness  بوده، و در زمانیکه مریض ایستاده و یا قـدم میزند، تجمع مایع درقـدم ، این حالت را خرابتر و وخیم تر میسازد. چنانچه اعصاب کوچک که ارواء خود را از دست میدهنـد ، اینها میتواند احساس Cramping را خلق نماید (مانند تقـلص تشنجی دردناک عضلات ).

بعضی اعراض دیگرآن عبارتند از:

   ــ درد و Tingling  در عنق القدم و اطراف آن و بعضاً در انگشتان قـدم. ــ  پندیدگی قـدم .  و

   ــ  سوزش دردناک ، Tingling  ویا احساس numbness  در ساق ها . بعد از ایستاده شدن برای یک مدت درد بدتر شده و منتشر میگـردد ؛ درد با فعالیت زیاد و در استراحت رهایی می یابد.

   ــ    احساس شاک الکتریکی   .

   ــ  درد بطرف علوی Leg  و بطرف پایان در قـوس ، پاشنه پـا ، و انگشتان انتشار میکند   .

   ــ   احساس گرمی و سردی در قـدم .

   ــ   احساس و تصور بقسمی که  اخمصی قـدم بالشتک شحمی خود را از دست داده طبقه شحمی ندارد .

   ــ   درد  در زمانیکه دریوری مینماید    .

   ــ    درد در امتداد مسیر عصب Tibiails   .

   ــ    احساس سوزش در اخمصی قـدم که بطرف علوی منتشر گردیده و تابه زانو انتشار مینماید.

   ــ    احساس نوع سنجاق و سوزنک زدن که در قـم زیاد احساس میگردد. و

   ــ    مثبت بودن  Tinel’s Sign .

   32ـــ  بونیون  B u n i o n   :-

 یک برجستگی کـوهان مانند (یا Hump ) غیرطبیعی درانگشت کلان قـدم درناحیه که با میتاترس وصل میشود بوده ، که دراینحالت انگشت کلان بطرف انگشتان دیگر انحراف میکند (یا Hallux valgus را میسازد). ــ زمانیکه اگر در قاعده انگـشت کلان قـدم واقع گردد، عظم میتاترس اول را بطرف بیرون تیـله می نماید

  ــ  عظم که مستقیماً در عقب انگشت کلان قـرار دارد ، Bunion را میسازد .

  ــ اگر این حادثه در انگشت کوچک ( پنجم ) و میتاترس پنجم واقع شود ، بنام  Bunionette  یاد میشود ، زیرا Bunion در مفـصل در جایی واقع شده که انگشت ، درقـدم زدن نورمال خم میشود.

  ــ درزمان قـدم زدن ؛ درهرمرحله که قـدم عقبی بلند میشود ، تمام وزن بدن در بالای   Bunion قرار گرفته و  Bunion ها را میتواند بی نهایت دردناک بسازد.

  ــ اینها همچنان دراثر فشا ر زیاد  و اصطکاک یا مالش در بوت ها جراحت پذیر بوده ، و میتواند که به Calluses  پیشرفت نماید .

  ــ  میتاترس2 و 3  و 4 زایادتر مصاب میشود ودر عمر پیشرفته کتله یا بالشتک شحمی که در تحت میتاترس است به تـدریج ضعیف گردیده و خطر را زیاد میسازد

پرابلمهای قـدم بصورت تپیک در آغاز شباب پیشرفت نموده  و انتشار آن در قـدم با پیشرفت عمر به بدترین میرسد. ــ دربعضی ها Bunion بشکل فامیلی نیز دیـده شده است.

  ــ این پرابلم ها  میتواند که ازاثر ضعیفی ، ویا ساختمان خراب قـدم بوجود آید.

  ــ در اشخاص که طول هر دوپای آن باهم توافق ندارد اکثراً در پای طویلتر آن پیدا میشود.

  ــ بعضی اوقات به Arthritis پیشرفت می نماید .

  ــ خانمها به ارتقای Bunion  زمینه مساعد دارد. زیرا که سالها بوت های تنگ و ضیق ، ونامناسب نوک تیز و ضعیف می پوشند. خصوصاً بوت های کری بلند ، نوک تیـز ــ میتواند Bunion  را بوجود بیاورد . بعضی بوت ها به تدریج فشار آورده و از اثر فشار تدریجی ، شکل عظام قـدم غیرطبیعی می شود.

  ــ   اگراشتباه Bunion   میرفت بخاطر تعین آن باید که ، بخاطر زا ویوی شدن ، و کوهان عظمی در پهلوی قـدم در قاعـده انگشت اول  تحـری و جستجـو گردد.

  ــ بعضی اوقات جلد سخت ، ویا کلـوس  کـوهان را سـترنموده  و اکثراً ناحیه Bunion را می پوشاند.

  ــ پندیدگی ، احمرار ، وجع غیرمعمول ، ویا درد در قاعده انگشت اول و در ball of the foot  موجود بوده  و  احتمال دارد که ناحیه صیقلی ، و با جـس نمودن گرم لمس گردد.

 اگر با بوت های کف هموار، در زمان قـدم زدن درد معند موجود باشد و در غیر آن درد نباشد ، میتواند که علت آن بونیون ، بورسایتس ، ویا  تبارز عظمی (یا Spur ) در قـدم باشد.

  ــ  اسباب درد ball of the foot  زیاد بوده ، لاکن بعضاً مربوط به شکل قـدم میباشد.

 

 ball of the foot – چیست ؟

 از نظر اناتومیکی ناحیه قـدام قـدم، جایکه قاعده انگشتان با میتاترس ها مفصل میشود بوده ، و این ناحیه ؛ در زمان قـدام زدن که قـدم عقبی از زمین بلند میگردد فشار زیاد را متحمل میشود. خصوصاً در زمانیکه ساختما ن آن بطرف پهـن شدن ، ویا قـوسی بلند تغیـر نماید ، فشار زیاد تر وارد میشود.

  ــ فشار از هر سبب و علل که باشد شکایت از اثـر ترضیض انساج اطرف مفصل (میتاترسو فلانکس ها)، عظام ، ویا ازعصب که در فاصله بین عظام قرار دارد بوده و در ناحیه قـدام قـدم احساس میشود.   جلد ناحیه از اثر فشارماؤف گردیده چنانچه بقسم دردناک و کالوس پیشرفت میکند.

از نظر تداوی ایجاب تـداوی سببی را میکند. و در پهلوی آن تداوی ضدالتهابی ، تقـویه قـوس های قـدم ، بوت های تقـویوی نیز لازم است تا از درد  رهایی یابد ، بسیار اشخاص کم هستتند که به جراحی ضروت  پیدا میکنند.

    

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل

تاریخ نشر  7 اپریل 2014

مــوخــذ ومنـابـع

  1- Gray’s  Anatomy

  2- Henry’s  Extensile  Exposures

  3- Mobile Wad  from Wikipedia free encyclopedia 2014-02-20

  4- Winged Scapula from Shoulderdoc.co.uk 2014-02-20

  5- Wheel’Textbook of Orthpaedics   2013

  6- fig. Parona’s Sace from inkling.com 2014

  7- intranet.tdmu.edu.ua

  8- Physiopedia .UK     2010

  9- - Sigfrid Blom¹,², Peter Hele¹,² and Lars Parkman

        Department of Clinical Neurophysiology (Head: S. Blom), and the Department of Neurology (Head:

        L. Welander), University Hospital, Umeå

            ²Department of Surgery (Head: R. Carleson), Sjukhuset, Örnsköldsvik, Sweden

         informahealthcare.com/doi/abs/10.3109/02844317109042941?journalCode=alp

 10- orthobullets.com ( anatomy ) 14-2-2014

 11- Online library . Wiley  . com

 12- Fracture and Entrapment Neuropathies

  13-  ATΛAC. AHATOMMИИ    ЧEΛOBEKA

 - 25 -

جدول ، خلاصه اناتومی عضلا ت عمده اطراف علوی بشمول تعـصیب و شراین

.  . . . . . . ادامه دارد