فصل 10 معاینه مفاصل

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع، ترجمه  ،  و تهیه دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل دهم

معاينه مفاصل

       تاريخچه :- خصوصاً بـه نقاط ذيل توجه شود:

      عمر وجنس :- آرتريت توبرکلوزيک و آرتريت سپتيک بصورت ثانوی بعـد از اوستيومياليت حاد در اطفال عموميت دارد.

مطالب وصفحه - معاينه مفاصل  90  Arthritis تقيحی حا د 90 آرتريت پنموکوکل  آرتريت گنوکوکسيک 91 مرض Reiter’s  91 آرتريت تايفوئيد 91  Serrous Synovitis  91

هايدروآرتروزس 92 آرتريت توبرکلوزيک 92 Arthritis سفلتيک 92 آرتريت روماتوئيد  93 مرض Still’s disease 93 اوستيوآرتريت 93 نقـرص 93 مفصل هيموفيليک 93

مفاصل نيوروپاتيک 93، منظره کلینیکی Tabes dorsalis منظره کلینیکی Syringomyelia     مفصل هستريک 94 موشک مفصلی 94   Osteochondritis dissicans94   آنکيلوزس 95

فصل دهم

معاينه مفاصل

       تاريخچه :- خصوصاً بـه نقاط ذيل توجه شود:

      عمر وجنس :- آرتريت توبرکلوزيک و آرتريت سپتيک بصورت ثانوی بعـد از اوستيومياليت حاد در اطفال عموميت دارد.

• آرتريت گونوکوکسيک کاهلان جوان رامصاب ميسازد.

• آرتريت روماتوئيد درخانمهای جوان ديده ميشود.

• اوستيوآرتريت بيماری اشخاص مسن ميباشد.

     وظيفه :- کارگران که با دست کار ميکنند مثلاً آهنگر ، وحمال ، احتمالاً اکثراً از اوستيوآرتريت شکايت ميکنند.

     طريقه شروع وسير آن:- مرض ميتواند که بصورت آنی توأم با تأسس تشوشات ، ويا اينکه بصورت مخفی شروع نمايد.
در مفصل مصاب شده اکثراً تاريخچه ترضيض موجود ميباشد. اولين عرض که نزد آن پيدا شده پرسان گردد کدام يکی آن اول و چطور واقع شده است؟ مثلاً  درد ، پنديدگی ، سؤشکل ، ويا لنگيدن Limping .

   د ر د :-

 به استثنای بعضی واقعات معين، مثل مفاصل Charcot’s (ازاثرTabes dorsalis، ويا Syringomyelia ) و مفاصل Clutton’s ( از سفليس ولادی )، اکثراً آفات مفاصل توأم با درد ميباشد.
 به نقاط ذيل توجه شود:

   (a) محل درد – آيا درد در مفصل مصاب شده موضعی است ويا در مفصل ديگر رجعت ميکند؟ بطور مثال انتشار درد در مفصل زانو از امراض مفصل حرقفی فخذی ، ويا انتقال از يک مفصل به مفصل ديگر مانند تب روماتيزم.

   (b) خواص درد -آيا درد مبهم معند است ويابشکل لق زدن ؟ مثلاً در مفصل توبرکلوزيک ؛ در صفحه مقدم آن درد خفيف است ، اما زمانيکه غضاريف مفصلی تخريب گردد طفل اکثراً در زمان استراحت ياخواب ناراحتی نموده وفرياد ميزند. لذا بنام Night pain  ويا Starting pain ياد ميشود. ميخانيکيت آن؛

• ازطرف روزچون مريض بيدار است، لذا مفصل توسط اسپزم عضلات غيرمتحرک ميشود. بنابرين احساس درد موجود نميباشد.

• ازطرف شب عضلات استرخا نموده واصطکاک را بين غضاريف تخريب و سائيده شده اجازه ميدهد. لذا سبب درد شديد آنی کرمپ مانند ميشود

   (c) ارتباط درد باحرکات :- دربسياری ازآفات مفصلی درد توسط حرکات شديد گرديده و دراستراحت تخفيف می يابد ، لاکن برعکس دراوستيوآرتريت ، توسط حرکات تسکين ، اما بعـد ازاستراحت احساس ميگردد. زيرا که توسط حرکات افرازات سينوويال زياد شده ومفصل خشک را ملمع  ولغزاننده ( Lubricate ) نموده درد را تسکين ميدهد.

  (d) ارتباط درد باهـوا ، وماه نو ويا مکمل (14):- مريضان که از روماتيزم شاکی هستند احساس مينمايند که اعراض در هوای مرطوب ( بنام Barometer joint ياد ميشود)، ودرزمان مهتاب نو ، و مهتاب کامل به شديد ترين ميرسد.

      قيد شدن يا  Locking :- قيد شدن مفصل معمولترين عرض موشک مفصلی ( جسم آزاد ) ميباشد ، و بـه تعقيب  Locking اکثراً انصباب سينوويال پيدا ميشود.

      تاريخچه سابقه :- ترضيضات سابقه اکثراً مسئول پيشرفت وتشکل اوستيوآرتريت های بعـدی ميباشد. سوال گردد که آيا مريض از T.B ،  گونوری ، سفليس ، تب تايفـوئيد ، پنمونيا ويا پيچش بسيلی وغـيره شکايت دارد.

      تاريخچه فاميلی :- در تاريخچه واقعات T.B ، هيموفيليا ، نقرص ، روماتيزم وغيره مهم ميباشد.

معـاينات فـزيکی

     درآرتريت تقيحی حالت توکسيميا اکثراً موجود ميباشد. اما T.B مفاصل ميتواند که باخستگی عمومی يکجا باشد

      تفـتـيـش :-

مفصل همرديف آن نيز بايد که مرئي ساخته شده و درعين وضعيت مفصل ماؤفه قرارداده شود. ازتمام جوانب تفتيش گردد ، ناحيه خلفی مفصل اکثراً از توجه دور مانده که بايد توجه شود. در ماؤفيت Limb سفلی از مريض سوال گردد که قدم بزند ، وشيوه قدم زدن آن مراقبت شود.

     1- وضعيت مفصل وسؤشکل ثابت:- آيا مفصل يک وضعيت ثابت خاص را بخود اختيار نموده است؟ زمانیکه مفصل توسط مايع متوسع شده ، و وضعیت نارام را گرفته ، وظرفيت داخلی مفصل به حد اعظمی رسيده باشد ، بايد که فشار و درد به حـد اصغـری آورده شود.

•  وضعيت تبعـد ، قبض خفيف ، وتدور وحشی را مفصل شانه،

• وضعيت  قبض را مفصل مرفق و مفصل زانو،

• وضعيت قبض ، تبعـد وتدوروحشی را مفصل Hip اختیار مي نماید.

• اگر مفصل در وضعيت مناسب Repose يا Rest خود نباشد احتمالاً سؤشکل مفصل وجود دارد. ديده شود که آيا مفصل بصورت غير نورمال بحالت تبعـد است ويا تقرب. زمانيکه کلمه پسوند Valgus ويا Varus بعـد ازنام لاتين آن مثلاً ( Coxa( hip و Genu ( زانو ) و Cubitus ( مرفق )  و Manus  ( دست ) استعمال گرديده ، ديده شود که آيا عضو ماؤفه کوتاه گرديده ويا طويل شده است؟ ـ

     2- پنديدگی :- آيا کدام پنديدگی موجود است؟ اگر چنين باشد بوضعيت آن ، جسامت وشکل آن توجه گردد ومعين شود که آيا پنديدگی از اثر انصباب داخل مفصل است ويا بورسا ، ويا شيت اوتار . انصباب در داخل يک مفصل اختصاصی منشه برای پنديدگی ويا پنديدگی ها ميدهد ( مناظر اختصاصی آن در فصل  12  ديده شود). پنديدگی بدون تغير رنگ « White Swelling » دربالای يک مفصل وصف تپيک T.B ميباشد.

      3- جلد روی مفصل :- اگراحمرار ، glossiness ( یا شفافیت وجلایش صیقلی )  ، اذيما ، ندبه ، سينوس ، و قرحه موجود باشد توجه شود.

      4- خستگی وضعيفی يا Wasting عضلی :- عضلات که فقط درفوق مفصل مصاب شده قرار دارد هميشه ضعيف ميشود. مثلاً عضلات ران در ماؤفيت مفصل زانو ، و عضلات Glutei در واقعه Hip وبه همين طور ديگران.

      جــــــس :

     1 - حرارت موضعی:- اول دست تانرا بالای مفصل سالم ، وبعـداً بالای مفصل ماؤفه بگذاريد وبه تفريق حرارت آن توجه نمائيد. اگرمفصل ماؤفه دريک پارچه پشمی پيچانيده شده باشد، حرارت که خفيف بلند گرديده قابل سوال ميباشد.

      2- وجـع :- نقطه اعظمی وجع جستجو ومعين گردد. آيا دربالای عظم است ، ويا درناحيه ارتکاذ عظمی اربطه ها ، ويا دربالای غشای سينوويال ، ويا دربالای بورسا ويا شيت اوتار ؟  در Arthritis يا التهاب مفصل ، وجع در تمام اطراف مفصل ميباشد.

      3- پنديدگی :- وضعيت ووسعت آن مشاهده ، وقوام آن جس گردد. اگرنرم ويا سيستيک باشد تموجيت آن تحريک ، وکوشش گردد که درداخل مفصل ارجاع شود.

• يک انصباب داخل مفصلی ، پنديدگی تموجي را نشان داده و وضعيت آن کاملاً مخصوص ومربوط به مفصلی ميباشد که مصاب گرديده است.

• يک انصباب اگر با بورسا ارتباط داشته باشد ميتواند که درداخل مفصل تقليل يابد.

• اگر T.B مفصلی سبب ضخيم شدن سينوويال شده باشد بشکل الاستيک واسفنجی يا Boggy جس گرديده وهمچنان تموجی ميباشد. يک جسم جامد مثلاً لايپومای جلدی کنارهای آن درتحت جلد وضاحت داشته درتحت انگشت معاينه کننده ميلغزد. لاکن کنار انصباب طوريکه در Cyst جس ميگردد در انصباب جس شده نميتواند.  بعضی اوقات در اثنای جس نمودن ميتواند که موشک مفصلی نيز لمس گردد

      4 – قسمت های عـظمی مفصل بصورت سيستماتيک جس گرديده ، و ازنهايت مفصل شروع وبه تدريج بطرف جسم پيش برده شود. موجوديت ضخامت ونا منظم بودن جسم دلالت به اوستيومياليت سابقه ميکند. همچنان ارتباط نقاط عظمی با مفصل نيز بررسی گردد.

      5- ضعيفی عضلی:- اگر عضلات هردو طرف همزمان بصورت مقايسوی لمس گردد ضعيفی ميتواند واضح شود

      حـرکـات :- 

هردونوع حرکات ، Active ( يا فعال توسط مريض )، و Passive  ( ياغيرفعال توسط مانوره جراح ) بايد تست گردد. بعضی ازجراح ها ترجيح ميدهـد که حرکات فعال را درتفتيش وحرکات غيرفعال را درجس شامل نمايند ، لاکن بهتراست که هردونوع حرکات يکی بعـد ديگر تحت عنوان جداگانه معاينه شود.

      باید دانست مفاصل معينی هستند، مانند مفصل Hip ، شانه ، عنق القدم با وجود که کاملاً آنکيلوز نمایند حرکات را وانمود نموده ، که اين حرکات از مفصل مجاور ميباشد، نه ازمفصل  تحت تدقيق .

• در یکواقعه Hip ، بعضی حرکات درفقرات قطنی اجرا ميگردد.

• در واقعه شانه حرکات درمفصل ترقوی قصی ومفصل ترقوی اخرمی اجرا ميگردد ، چنانچه کتف وعضد کاملاً حرکت می نمايد،

• و درواقعه عنق القدم ، درمفاصل Subtaloid و Midtarsal اجرا ميگردد ( فصل 12 ديده شود ).

• از مريض سوال گردد که تمام حرکات را، اول در مفصل نورمال وبعـداً در مفصل ماؤفه اجرا نمايد. به ابنورمالتی حرکات توجه گردد. معلومات بهتر زمانی فراهم شده ميتواند که توجه مريض بطرف ديگر جلب گرديده وحرکات Passive مناسب اجرا گردد. حرکات هميشه ازعضو سالم شروع گردد ، زيرا اين عملیه يک مفکوره به ارتباط درجه حرکات مفصل سالم داده وهمچنان يک مفکوره برای مريض ميدهـد که با مفصل ماؤفه چه بايد اجرا نمايد. فلهـذا ترس مريض وتشنج عضلات به حـد اعظمی آن کاهش می يابد. تمام حرکات Passive تاحد ممکنه به آرامی اجرا گردد. از تکان يا Jerks های آنی هميشه بايد اجتناب گردد.•   به نقاط ذيل بايد توجه شود:

     1 – آيا هرنوع حرکات سبب درد ميشود؟ 

    2- آيا محدوديت حرکات موجود است؟  اگر موجود باشد توجه گردد که به کدام استقامت وبه کدام درجه است. محدوديت حرکات ميتواند که از اثر اسپزم عکسوی عضلات مثلاً در صفحه مقدم T.B مفصل باشد ، ويا ازاثر التصاق بين سطوح مفصلی ويا فيبروزس خارج مفصلی باشد.

    3- آیا درکدام استقامت، حرکات بسيار زياد موجود است ؟ درCoxa Vara ، تقرب وتدور وحشی Hip  بصورت مبالغـوی ميباشد.

    4- آيا اسپزم محافظوی درعضلات موجود است ؟ بخاطر تثبيت آن اگر يک حرکت کوتاه وتيز اجرا گردد ، دراينوقت تقلص عضلات مشاهده وهم جس ميگردد. اسپزم در صفحه فعال آرتریت موجود میباشد.

   5- آيا با حرکات صدای grating ( سائيدن ) ويا  Creaking ( صدای شکستن يا غژغژ ) وجود دارد؟ که اينها اکثراً دراوستيوآرتريت لمس ميشود. ، دست بايد بالای مفصل گذاشته شود و حرکات Active و Passive اجرا گردد. محدوديت حرکات درتمام استقامت ها دلالت به بعضی اشکال Arthritis مينمايد. در حاليکه محدوديت حرکت دريک استقامت ، وآزاد بودن حرکت در استقامت ديگر هميشه از سبب تشوش  ميخانيکی ميباشد.

      ثبـات :- ثبات يا Stability مفاصل قسماً مربوط به شکل نهايات مفصلی عظام ، وقسماً مربوط به اربطه ها ميباشد. زمانيکه اينها تخريب گردند ، درهر استقامت امکان حرکات Passive بوجود ميآيد. چنانچه اکثراً در مفصل  Charcot’s مشاهـده ميشود.

      مقياس:-     1- طول عضو     2- محيط عضو در هردو طرف در عين سويه ديده شود تا اتروفی يا  Wasting  عضلی کشف گردد. ارتباط نقاط عظمی تعين شود مثلاً در Hip ، مرفق ، شانه وغيره.

      اصغـا:- درصفحه مقدم اوستيوآرتريت ، ممکن صدای grating در زمان حرکات همرای دست احساس نه گردد. اگر در بالای مفصل اصغا گردد در کشف Crepitation های بسيار خفيف کمک کننده است.

     غدوات لمفاوی اختصاصی نيز معاينه گردد مثلاً از ناحيه External iliac در واقعات Hip ، و از ناحيه Inguinal  در واقعات مفصل زانو معاينه گردد

 معاينات عمومی

 • ريـه ها و عـقـدات لمفاوی رقبی بخاطر موجوديت T.B معاينه گردد -
 •- علايم سفليس نيز تحری گردد.

 •  احليل بخاطرانتان گنوکوک معاينه گردد ، درواقعات گنوکوک ، مواد که از مساژ پروستات بدست ميآيد لازم است بخاطر موجوديت پروستاتيت مزمن معاينه گردد. زيرا که سبب Arthritis ميگردد.

 •- در واقعات تب روماتيک محراق سپتيک در دندانها ، تانسل ها ، سينوسهای گوش ، وحتی در عنق رحم تحری گردد. 

 •  اگر اشتباه مفصل نيوروپاتيک و مفصل  Charcot’s موجود بود معاينات عصبی نيز بايد اجرا گردد ( فصل اعصاب محيطی ديده شود).
  •  اگر  Limb سفلی مصاب باشد ، خصوصاً بخاطر Tabes dorsalis پاليده شود. از مريض سوال گردد که آيا درد های شديد تيز(یا Lightning pain =Cutting an intense pain ) در پايان Leg ويا درد کمربند مانند ( girdle pain ) در محيط جذع دارد؟
  •    Knee-jerks درزانو و  Ankle-jerks درعنق القـدم تحريک گردد ( ش86). Ankle-jerks عنق القـدم عموماً بسيار زودتر نسبت به Knee-jerks از بين ميرود.
  •  حسيت درد همرای نوک سنجاق تست گردد. ساحه Analgesia  ( ساحه که حسيت درد را از دست داده )  در بالای جذع ، انف ، لب ها ، و اطراف ميتواند دريافت گردد. 
  •  معاينه بخاطر حدقه Argyll Robertson، ( مثلاً در مقابل نور عکسه را از دست داده ، لاکن عکسه تطابق يا  Accomodationموجود ميباشد ) و بخاطر علامه Rombergs Sign ( مثلاً مريض بحالت Sways « که يک حالت خم شدن ستون فقرات به پائين وياحالت نوسانی ميباشد » ويا حتی اگرمریض ايستاده شود طوريکه پای آن باهم نزديک ، وچشم آن پت گردد به زمين می افتد )، وغيره اجرا گردد.

• ماؤفيت اطراف علوی در Syringomyelia معمولتر بوده ، لذا تست تفکیک یا dissociation، بخاطر ازهم جدا ساختن حسيت ؛{ مثلاً ازدست دادن حسيت درد وحرارت ، وموجوديت ادراک لمس (يا Tactile Perception )}، وهم بخاطر فهمیدن عدم تساوی عکسه تطابق  ، و  Romspasticity (اسپزم وحرکات غیرکنترول با عکسه مبالغوی) پای ها وغيره اجرا گردد.

•  معاينه مفاصل مجاور درواقعات معين فوق العاده مهم ميباشد ، خصوصاً درمفصل زانو. 
•   مريضانی هستند که اکثراً با شکايت ازمفصل زانو مراجعه ميکنند درحاليکه مفصل زانو سالم بوده وپتالوژی درمفصل Hip  قراردارد. اين درد يک درد انتقالی بوده ، که از سبب تعصيب عصبی مشترکه ( Common Nerve Suply) هردومفصل بوجود ميآيد ( یعنی عصب Femoral ، عصب Obturator وعصب سیاتيک ).

 .

تحقيقات اختصاصی

    1- تدقيق خون - ليوکوسيتوزس در آرتريت تقيحی .- سدمنتيشن بلند در  T.B. - و W.R  در مفصل  Charcot’s  - يوريک اسيد بلند درنقرص ، و- Coagulation Time و Bleeding Time  درآرتريت هيموفيليک مدنظر باشد.

    2- بـذل - مايع که بذل گرديده ازنظرفزيکی ، مايکروسکوپيکی وباکتريولوژيکی معاينه گردد.

   3- معاينات راديولوجیـکی- در تشخيص کمک بزرگ مينمايد. در صورت امکان بهتر است که از طرف سالم نيز به عين شکل کليشه اخـذ گردد. زيرا که با مقايسه نمودن هردو طرف ، ابتدايي ترين حالت مرض ميتواند شناخته شود منظره قـدامی خلفی وجنبی بايد تکراراً اخذ گرديده و

بــه نقاط ذيل توجه شود : 

    (a) نهايات مفصلی :- نهايات مفصلی بصورت نورمال امتداد و سرحد معين دارد. هرنوع مغشوشيت غبارمانند (يا Haziness)، ويا از بين رفتن مشخصات آن علامه مثبت  Arthritis ميباشد. Lipping ( تبارزشفه مانند) محيطی سطح مفصلی وصف مشخصه اوستيوآرتريت ميباشد. 

    (b) قسمت های مفصلی -  کم شدن کثافت يا Rarefaction  موضعی ويا عمومی ( مثلاً در T.B )

 - و تخريب قابل رويت ( مثلاً درآرتريت سپتيک ، T.B ودر مفصل Charcot’s  « ش 87 » )

 - ويا خلع پتالوژيکی ( مثلاً درآرتريت سپتيک ، محرقه ، وآرتريت T.B ) ديده میشود.

 - درتوبرکلوز مفصلی ، درساحه که کثافت کم گرديده است اگر تظاهر اسکليروزس ديده شود علامه ريکوری ميباشد.

    (c) فضای مفصلی ؛ بهتراست که بنام فضای غضروف Cartilage Space ياد گردد، زيرا که غضاريف مفصل کدام خيال را نشان نميدهد. بنابراين يک فضای صاف بين بخش های عظمی مفصل ديده ميشود.

 -  اگر اين مسافه کم شود دلالت به سایش و تحلیل( Erosion)غضرف مفصلی ميکند.

 -  اما برخلاف در انصباب مفصلی اين مسافه زياد ميشود.

    (d) خيال عـظـم غيرنورمال ؛ مثلاً اجسام آزاد ويا عظم بدون تعضو يا disorganized ، در مفصل  Charcot’s ديده شده ميتواند.

      4- بعد از مساژ پروستات ، تثبيت گنوکوک درافرازات احليل ، تشخيص آرتريت گنوکوکسيک را تائيد مينمايد.

     5- بيوپسی ؛ بيوپسی عقـدات لمفاوی ، ويا از غشای سينوويال که توسط Arthrotomy استکشافی اخذ گردد بعضی اوقات آرتريت T.B را خصوصاً درمفصل زانو که به قسم ديگر استنباط شده نميتواند تثبيت مينمايد.

     6- عکس العمل توبرکولين :- بهترين تست آن عکس العمل  Mantoux  است. نتيجه منفی آن مهم است. زيرا که T.B   رَد  ميشود.

امراض مفاصل

    1- Arthritis تقيحی حاد :- از سبب استفلوکوک ، استرپتوکوک ، وپنموکوک ، بوجود ميآيد. از سبب گنوکوک  و B.Typhosus  کمتر معمول است.

    2- Arthritis مزمن :-  (a)   Synovitis مزمن سيروزيتی  (b)   T.B   (c) سفليس   (d) گونوريا  (e) روماتوئيدآرتريت     (f)    اوستيوآرتريت   (g)   نقرص.

       3- مفاصل هيموفيليک .

       4- موشک مفصلی يا جسم آزاد داخل مفصلی.

    5- مفاصل نيوروپاتيک  (a) مفصل هستريک. (b) - مفصل Charcot’s  ( يا نيوروپاتيک آرتروپاتی ) از سبب  Syringomyelia  ، نيوريت محيطی، و  Tabes dorsalis .

تشخيص تفريقی

     Arthritis تقيحی حاد :-
 برعلاوه انتان اولي بصورت ثانوی از سبب اوستيومياليت حاد ، خصوصاً دراطفال ، زمانيکه ميتافيزس درداخل مفصل شامل باشد ميتواند بوجود آيد. بيماری بسيار شديد بوده وحرارت مريض زياد بلند ميرود.

- د ر د   آنقدر شديد بوده که مريض اجازه لمس نمودن را نميدهد.

- زمانيکه غضاريف مفصلی مصاب گردد ، مريض درد شبانه (Night Starts ) پيدا می نمايد ( زيرا در شب درحالت خواب عضلات استرخا نموده واز اثر اصطکاک غضروف که تخريب شده ، درد شديد بوجود آمده طفل ازخواب بيدار ميشود).

-  بصورت موضعی تمام علايم التهاب حاد موجود ميباشد.

-  اگر مفصل سطحی باشد انصباب در داخل مفصل مشاهده ،  ويا لمس شده ميتواند.

-  تمام حرکات بي نهايت دردناک گرديده ودايمی ميباشد. بعد ازآن ؛

-  قيح ميتواند در پلان عضلی ويا درانساج تحت جلدی انتشار نمايد.

-  خلع های بنفسهِ کاملاً درمفصل Hip عموميت دارد. بالاخره 

-  بـه فيبروزس ويا آنکيلوزس خاتمه مي يابد. زيرا که غضروف مفصلی قسماً ويا کاملاً تخريب گرديده ميباشد(ش88). 

.
 .

     آرتريت پنموکوکل :-
 انتان ثانوی از گلو ، گوش ، ويا از ريـه ( Lobar pneumonia ) ميباشد. معمولاً در اطفال پيدا گرديده و عمدتاً مفصل زانو را مصاب مي نمايد ، ومتصف است به انصباب تقيحی بدون درد. بذل قيح کريمی سبز مايل ( Creamy greenish ) که دارای پنموکوک ميباشد تشخيص را قطعی ميسازد.

      آرتريت گونوکوکسيک:-
 تقريباً هميشه بعـد ازهفته سوم زمانيکه افراز احليل قطع گرديد بوجود می آيد. به اشکال و درجه های مختلف از درد مفصل ( Arthralgia ) شروع تا به آرتريت حاد بسيار شديد تظاهر ميکند.-  تقيح منظره عمومی آن نميباشد. مرض ميتواند که يکی ازمفاصل ( Monoarthicular ) را مصاب نمايد مثلاً مفصل زانو ويا مرفق را ، ويا  اينکه به چندين مفصل ( Polyarthicular ) حمله نمايد ، ومفاصل کوچک ويا مفاصل بزرگ را مصاب نمايد. منظره برجسته آن ؛ شروع تب آنی و دردشديد، شامل گرديدن ساختمانهای قرب المفصلی Periarthicular بصورت ثابت به آفت توأم با احمرار ، حرارت واذيما ، وتثبيت گنوکوک در افرازات احليل بعـد از مساژ پروستات ميباشد.

      مرض Reiter’s :-
 متصف است به آرتريت حاد متعـدد که به تعقيب يک Nongonococcal Urethritis پيدا گرديده واکثراً همراه با التهاب منضمه چشم ميباشد.

      آرتريت تايفـوئيد:-
 يکی از اختلاط تايفـوئيد بوده و زمانيکه تايفوئيد بطرف ختم شدن ميرود بوجود ميآيد. خلع Silent ( خاموش )، ويا خلع بنفسهِ در Hip از ماؤفيت های معمولی آن ميباشد. در زمانيکه مريض دربالای قـدم خود ايستاده شود آشکار گرديده که اين يک حالت ازتاريخچه شناخته شده ميباشد.

    التهاب غشای مفصلی(Synovitis) سيروزی مزمن:-
 متصف است به انصباب سيروزيتی داخل مفصلی که علت آن تمزق یا Strain عضله یا وتــر دربالای مفصل ميباشد. بعضی اوقات سبب آنرا موشک مفصلی ميسازد. هميشه درد شديد نيست ، اما يک مقـدار ناتوانی حرکی هميشه موجود است. بورسا های ارتباطی اکثراً متوسع ميگردد.

      هايدروآرتروزس:-
 اسباب التهاب سيروزيتی مفصل دراينجا قرار ذيل ميتواند خلاصه گردد.  i) Synovitis سيروزيتی مزمن.( ش 88 و89 )(ii) اوستيوآرتريت   (iii)    توبرکلوز   (iv) Synovitis ثانوی سفلتيک     (v) مفصل  Charcot’s .

• يک انصباب ميتواند فشار داخل مفصل را آنقدر زياد بسازد که سبب فتق درنقطه ضعيفه گردیده، ویا يک تبارز يا برجستگی را درغشا یا فرش کپسول ( Synovial) مفصلی تشکيل نمايد که بنام سيست Morrant Baker’s ياد ميشود. اين سيست با وجود که از مفصل منشه گرفته، وارتباط جدی با مفصل دارد لاکن ميتواند که ازصحنه غايب ودور شود.

      آرتريت توبرکلوزيک:-

 مرض بصورت مخفی شروع نموده ، وميتواند به تعقيب بعضی جروحات بوجود آيد. در اطفال عموماً اطراف سفلی ، و درکاهلان اطراف علوی مصاب ميگردد. نقاط تشخيصی آن عبارتند از:

  (a) مهم بودن تاريخچه فاميلی.

  (b)  موجوديت محراق T.B دربدن وبلند رفتن حرارت ازطرف شب ( تب شبانه )

  (c) درد منظره برجسته آن نـــه ميباشد.

 درد شبانه که طفل را بيدار نموده وفرياد ميزند دلالت به شامل شدن غضروف مفصلی به آفت ميکند. زيرا ، درزمان خواب اسپزم محافظوی عضلی ازبين رفته ،  Friction يا اصطکاک سطح مفصلی را اجازه داده وسبب داد و فرياد شبانه ميگردد.

   (d) سؤشکل، ضعيفی وتحليل عضلی.

  (e) خفیف بلند رفتن حرارت موضعی ، و لمس نمودن غشای سينوويال ضخيم به قسم اسفنجی مخصوص.

   (f) محدود بودن حرکات در تمام استقامت ها توأم با اسپزم محافظوی عضلی.

   (g) تشکل آبسی بارد ، و سينوس.

   (h) درکليشه راديوگرافی ؛ decalcification عمومی توأم با محراق عظمی ويا بدون محراق عظمی آشکارا و واضح،• کاهش ويا از بين رفتن مسافه مفصلی توأم باErosion نهايات مفصلی ، وهمچنان تخريب وهمراه شدن با خلع پتالوژيکی نظربه صفحه و مراحل مرض که آشکارا و واضح ميباشد مشاهده میشود . درصفحه شــفـا کلسی فکيشن دوباره بوجود ميآيد.

  ( i ) بالاخره اجرای تدقيقات اختصاصی ميباشد ( مانند تلقيح در guinea-pig ، عکس العمل تست Manthoux ،   بيوپسی ، و کلچر مواد T.B  که از مايع بذل شده بدست ميآيد).

نتيجه آخـری :-

 1- تحليل وتجزيه ، تنها در سينوويال ماؤفه بوجود ميآيد، مثلاً  در مفصل زانـو.

 2 - آنکيلوز فيبروزی ، يک قانون است (ش81).

 3- آنکيلوزعظمی ، زمانی امکان آن ميرود که مفصل بصورت ثانوی منتن شده باشد.

 •  در T.B  فـقـرات ؛ آنکيلوز عظمی بصورت بنفسهِ ميتواند که بدون انتان ثانوی واقع شود .

      Arthritis سفلتيک :-
 در سفليس ولادی ، آفت مفصلی بنام  Clutton’s joints ياد شده که عبارت از آفت متناظر بدون درد  و Hydrops در زانو در يک طفل ميباشد ( طفل  8  تا  16  سال عمردارد).

 • درسفليس کسبی ؛ درد مفصلی و هايدروآرتروزس دومنظره صفحه ثانوی آن ، و آرتريت گوماتوز منظره صفحه سوم آن ميباشد. ماؤفيت متناظر و Serous بدون درد ، توأم با حرکات آزاد وصف پتوگنومونيک آفت سفلتيک ميباشد.  

    آرتريت روماتوئيد:- (ش90-94)
 معمولاً خانم هاي که عمر شان بين 20 تا 30 سال است مصاب ميشود. اين مرض در مفاصل کوچک دست وقدم شروع نموده وميتواند که به مفاصل بزرگ مانند زانو ها انتشار نمايد. شکايت عمده آن درد مفصل است. حملات آن پيريوديک ميباشد. مفصل مصاب شده پنديده بوده ، وبعـد از آن تغير شکل مينمايد. انحراف زندی یا انسی درانگشتان ميتواند ديده شود. در صفحه مؤخر؛ کليشه راديوگرافی ، decalcification توأم با کاهش فضای مفصلی را نشان ميدهد.

 . .

   

  مرض Still’s disease ؛ يک آرتريت روماتوئيد پولی آرتيکولار در اطفال بوده که توأم با بزرگ شدن طحال وغـدوات ميباشد 

   اوستيوآرتريت :-
 فکتور سببی مهم آن ترضيض های خفيف تکراری ويا جروح کبيره ميباشد. در ذکورغالباً بعـد از عمر 50 ديده ميشود. معمولاً مفاصل کبيره، مثلاً Hip (ش88)، زانو ، وشانه مصاب ميشود. شخی صبحانه که به تدريج با بکاربردن Limb  نظر به ترشح افرازات مفصلی (یا Synovial Secretion ) برطرف ميشود وصف پتوگنومونيک آن ميباشد. درمعاينه، محدوديت حرکات و grating (آوازخشن) اکثراً ملاحظه ميگردد.

 • کليشه راديوگرافی کاهش مسافه مفصلی و Osteophyte را ، بطور مثال، اگزوسوزس محيطی نهايات مفصلی و تصلب عظام مجاور را نشان میدهد. 

.

      نقـرص ( Gout ):-

 معمولاً انگشت کلان قـدم را در سنین بزرگتر مصاب ميسازد.• شروع آن آنی ، توأم با درد حاد بشکل حالت نزع ميباشد.• انساج اطراف مفصل احمراری ، پنديده واذيماوی ميشود. • يوريک اسيد اکثراً در خون بلند ميرود. • بعـد از تکرار حملات ، Bi-urate of soda درغضاريف مفصلی درنزديک سطح جاگزين ميشود. بعد ازآن ؛ در اربطه ها ونهايات عظمی ، اين مواد سفيد تباشيری ( يا Chalky ) تراوش وجاگزين گرديده و پنديدگی های مشخصه ، ويا Tophi را ميسازد ( چنانچه در Pinna يا صيوان گوش ديده ميشود ) (ش95 و96). • احتمالاً به جلد که آنرا پوشانيده راه پيدا نموده که منتج به دسچارج یا افراز تباشيری ميشود.

      مفصل هيموفيليک:- 
  • انصباب آنی دوطرفه درهردو مفصل زانو ، دريک پسربچه ، بدون کدام سبب ، زيادتر دلالت به اين مرض ميکند.

  • مشابه Clutton’s joints نميباشد ، حالت آن دردناک است نظر به اينکه مرض خون دهنده است تشخيص تائيد ميشود.

      مفاصل نيوروپاتيک ( Charcot’s ):- 
 • يک اوستيوآرتريت در مفصل استحالوی بوده ، که اسباب معمولی آنرا Tabes dorsalis ، Syringomyelia ، ونيوريت محيطی تشکيل ميدهد. Tabes اطراف سفلی را مصاب ميسازد ، درحاليکه  Syringomyelia  بازو را مصاب ميسازد. موجوديت درد کم وعلايم تخريب عظم و يکجا شدن آن با حرکات غيرنورمال مفصل توأم با Crepitus خشن وصف تشخيصی مرض ميباشد.

 • منظره کلينيکی Tabes ، و Syringomyelia ، ونيوريت محيطی اسباب آنرا تعين مينمايد.

• منظره کلینیکی :- Tabes dorsalis ؛ سفليس پرانشيم عصب بوده که دراينجا استحاله قرن خلفی وجذر خلفی و گانگليای نخاع شوکی در مدت 15 تا 20 سال بعـداز انتان سفليس واقع ميشود .

 -  متصف است با درد نيش زننده خفيف يا Lancinating ، عدم اقتدار ادرار ، بی موازنگی ، متضررشدن وضع ،  و احساس رعشه ، اتروفی بصری ، هايپوتونی يا کم قوتی ، فرط عکسه ، واستحاله مفصلی تروفيک .

• منظره کلینیکی Syringomyelia – این سندروم است که پيشرفت بطی داشته ويک جوف را درقطعه مرکزی نخاع شوکی بوجود ميآورد، ويا سگمنت مرکزی نخاع شوکی مجوف ميشود، معمولاً ناحيه رقبی را مصاب ميسازد، لاکن آفت ميتواند که به علوی درميدولا اوبلانگاتا وسعت پيدا کند که بنام Syringobulbia ياد ميشود ويا به پائين درناحيه صدری وسعت پيدا نمايد. هم ميتواند منشه ارتقايي داشته وبصورت ثانوی، ازاثر تومور، ترضيض ، احتشاء  ويا انذفه ويا بدون آنکه سبب آن فهميده شود بوجودآيد. درنتيجه ؛ از اثرآن ، نقيصه عصبی که تعند مينمايد عبارتند از:

-  ضعيفی عضلی بشکل قطعـوی ، اتروفی توأم با ضياع حسی نوع  dissociated ( مثلاً حسيت درد وحرارت ازبين رفته ، اما حسيت تماس موجود میباشد )، واسکوليوزس صدری که هميشه موجوداست. بعضی اوقات اصطلاح Syringomyelia به حالت اصطلاحی حس سگمنتال dissociated توأم با اتروفی عضلات بازو محدود ميشود.

      مفصل هستريک:-
 مريض ( معمولاً يک خانم است ) مفصل مصاب را شخ ، ثابت وبعضاً به وضعيت سؤشکل گرفته ودر مقابل هرنوع کوشش بخاطر حرکت دادن آن مقاومت نموده و توأم با شکايت از درد ميباشد. درمعاينات کلينيکی کدام علايم مرض پيدا شده نتوانسته مگر درحالت خواب ، مفصل حالت نورمال را بخود اخذ ميدارد.

      موشک مفصلی Loose bodies :- منشه آن ؛

   1)- آنهای که از سينوويال منشه ميگيرد.   مثلاً  اجسام آزاد Fibrinous که ازسبب هيموراژی ويا انصباب التهابی بوجود ميآيد . اجسام که به شکل خسته خربوزه مانند Melon seed ، که در T.B مفصلی دريافت ميگردد نيز شامل اين گروپ ميباشد.

  2) اجسام آزاد غضروفی بی نهايت زياد که ازغشای سينوويال در وتيره  Villous Synovial  بوجود ميآيد ( مثلاً  Osteochondromatosis  ).

   3) از عظم ، که ازسبب جروحات مثلاً کسر Tibial Spine ، اوستيوفايت های آزاد در واقعات اوستيوآرتريت ، و سکستر در آرتريت حاد بصورت ثانوی ازسبب اوستيومياليت حاد بوجود ميآيد، لاکن جسم آزاد از Osteochondritis dissicans  دراين گروپ بسيار مهم ميباشد.

 Osteochondritis dissicans:- 
 اين  از سبب جدا شدن بنفسهِ (Paget’s quiet necrosis ) پارچه عظم توأم با غضروف مفصلی که بالای آن قرار دارد تقريباً به جسامت 25-P.Coin ميباشد بوجود ميآيد. خاطر نشان ميگردد که علت اين جداشدگی ، ترمبوزس نهايت شريان بوده که توسط ترضيض بوجود آمده است واکثراً در زانو واقع ميشود.

 - جسم اجنبی ازمنظره وحشی کانديل انسی ازاتصال عظم ازمجاورت  inter condylar notch  جدا میگردد(ش97 )

 - اين حادثه درمفصل مرفق ومفصل عنق القدم ، وقتيکه Capitulum عظم عضد ويا سطح محدب عظم تالوس مصاب گرديده باشد نيز واقع شده ميتواند.

 -  Locking يا قيد شدن مفصل معمولترين عرض آن ميباشد که سبب درد شديد و شخی مفصلی ميشود. مانوره ميتواند که سبب لغزش جسم آزاد به بيرون گرديده ومفصل از قيد رهايي يافته و Unlock گردد.  به تعقيب حمله Locking ، انصباب سينوويال بوجود ميآيد. تکرار شدن حملات ميتواند که منتج به اوستيوآرتريت گردد.

 -  تشخيص توسط تاريخچه ، دريافت جسم آزاد که درتحت انگشت معاينه کننده از بيرون ودور ميلغزد وهم با معاينه راديوگرافی صورت ميگيرد. اين نوع اوستيو کاندريت ، نبايد با دو اوستيوکاندريت ديگر اشتباه وغلط شود.

  (a) با  Crushing Osteochondritis؛ مثلاً مرض Perthe’s که رأس فخذ را مصاب ميسازد ، ومرض Scheuermann’s که اپيفيزس جسم فقره را مصاب ميسازد وغيره.

  (b) با Traction osteochondritis مثلاً مرض Osgood-schlatter’s  که Tuberosity عظم قصبه را مصاب ميسازد ، ومرض Sever’s که اپيفيزس عظم کالکانيوم را مصاب ميسازد.

آنکيلوزس

      آنکيلوزس ويا شخی مفصلی از سبب آفات داخل مفصلی (  intra-articularيا نوع حقيقی True type )، ويا توسط دخالت خارج مفصلی (یاExtra-articular   نوع کاذب False type   ) بوجود ميآيد.

            الف ) آنکيلوزس حقيقی  True Ankylosis :- اينحالت ميتواند که ؛ 

     (a) فايبروزی باشد ؛ که از نتيجه تعضو شدن هيموراژی درمفصل ، ودر T.B ، و گنوکوک ويا درآرتريت روماتوئيد بوجود ميآيد.

     (b) ويا عظمی باشد ، که از سبب کسرنهايت مفصلی ، آرتريت تقيحی ، ودر T.B مفصلی که بصورت ثانوی منتن گرديده بوجود ميآيد.

            ب ) آنکيلوزس کاذب False Ankylosis  :- اسباب آن ؛

    (a) جلد وانساج تحت جلدی مثلاً کانترکتورکه به تعقيب يک سوختگی بوجود ميآيد.

     (b)  عضلات و اوتار ؛ مثلاً در التصاقات عظمی از سبب ترضيض  ويا  التهاب ، کانترکتور اسکيمی ولکمين .

     (c)  Fascia   مثلاً   Fibrofascitis  گنوکوکسيک ، کانترکتور  Dupuytren’s .

    (d)  کپسول واربطه ها ؛ مثلاً  Periarthritis  گنوکوکسيک ، immobilization طولانی  و دوامدار.

   (e) عظم  ؛ مثلاً از اثرکلوس فوق العاده زياد ويا پارچه بيجاشده که درحرکت مفصل مداخله نمايد ( Bony block )،  Myositis ossificans.

تشخيص تفريقی

درآنکيلوزس نوع فايبرس حرکت خفيف موجود بوده ، اما آنکيلوزس نوع عظمی ، مطلق غيرمتحرک ميباشد. در نوع فايبرس با بکاربردن قوه بخاطر حرکت دادن مفصل ، درد و اسپزم عضلی تحريک ميگردد. حالانکه در نوع عظمی هيچ نوع دريافت مشاهـده نگرديده وامکان حرکات موجود نيست. دراکسريزمشاهـده ميگردد که آيا Union عظمی موجود است ويا نيست. سبب آنکيلوزس توسط تاريخچه ودريافت کلينيکی تعين ميگردد.

 ( هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.(

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر شنبه 26 اوکتوبر 2013

منابع و موخـذ

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

2- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

 3 - Fig 83A- of  S.H.M. Verdeaal and R.J.Grmer  and 83B- of Jan van der .The Netherlands Organi

      ation for Scientific Research. Copy from NCBI- Literature PubMedCentra (PMC) US,26 Jun 2010

 4- Ivory Osteoma of Temporal bone. Publish 31 March 2006    by Ravi Meher assist. Prof.

     Department of ENT & Head Neck Surgery, Himalayan Institute of Medical Sciences,

     Jolly  grant, Dehradun, Uttranchal, India

.p

5 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008

6 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of September 23, 2008

7 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

8 - National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health 21-8-2007

9 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg, March, 13, 2007

10- Springer Link Date – December 2007

11- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke : 2003

12- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

13- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

p