فصل11. . . قسمت6 آفات ترضیضی عنق القدم وقدم

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

تهیه شده برای محصلین طب 

فصل 11

معاينه آفات ترضيضی مفاصل مشخصه

6-  آفات ترضیضی عنق القـدم وقـدم

      تفـتـيـش :-

 سؤشکل قـدم دقيق معاينه گردد ، که آيا بطرف وحشی ويا خلفی وحشی ، انسی ويا خلفی انسی ، ويا اينکه بطرف قدام بيجا گرديده

است ( تصنيف کسر وخلع ديده شود ). 

Ÿ • در بيجاشدگی خلفی قـدم ، پاشنه پای متبارز ميگردد. 

 • ديده شود که کدام Malleolus بسيار متبارز گرديده است.

 Ÿزمانيکه قـدم به وحشی خلع گردد Malleolus انسی متبارز ميگردد ويا برعکس آن واقع ميشود. Ÿ

 • وسعت شديد عنق القدم دلالت به کسر وخلع  Duputren’s  ميکند که دراينجا اربطه سفلی قصبی شظی تمزق نموده ويا درقسمت قصبه ، اربطه از ناحيه ارتکاذی آن منفصل ( کنده شده ) شده وعظم Tallus بين قصبه و شظيه مزدوج يا  Wedged  گرديده است.

      جـــس :-

 1- بصورت سیستماتیک ثلث سفلی قصبه وشظيه به شمول هردو Malleolus ، کالکانيوس ، وعظام ديگر Tarsals ، و تمام عظام ميتاتارس ها ( باتوجه خاص به قاعـده پنجم ) وفلانکس جس شود تا نقاط ذيل کشف گردد.

 (i) وجع يا Tenderness موضعی درعظم.

 (ii)  بینظمی یا irregularity موضعی درعظم.

 (iii) بيجاشدن يک عظم وارتباط آن با ديگر عظم.

 (iv) تحرکيت غيرنورمال. و بالآخره 

 (v)  آواز  Crepitus   ( مثلاً درک آواز  صدای راه رفتن بالای سرجه)

 •  درعظم کالکانيوس؛ بهترين جس ازجوانب بين انگشت اول وانگشتان ديگرميباشد. زمانيکه وجعناک بوده وفراخ ترنظر به همقطار آن باشد هميشه دلالت به کسر ميکند.

 Ÿ اگرعظم تالوس خلع گرديده باشد در قـدام عنق القدم جس شده ميتواند.

    2- Springing the Fibulla – اگر قصبه وشظيه در ناحيه علوی ساق باهم فشارداده شود سبب تحريک درد در قسمت سفلی شظيه در محل ناحيه مکسوره ميگردد.

    3- در عدم موجوديت وجع در بالای Malleolus اربطه های جنبی خصوصاً وحشی آن ، بخاطر وجع جس گردد. اگر ظاهرگردید دلالت به Sprain (تمزق اربطه ، اصطلاحی مچ خوردگی) مفصل عنق القدم مينمايد.

    4- بالآخـره ، وتر اشيل جس گردد. اگرتمزق نموده باشد ، يک فرورفتگی ( يا gap ) جداگانه تقريباً دو انچ بالا تراز ناحيه ارتکاذی آن جس ميگردد. اگر وتر کاملاً تمزق نموده باشد فشاردادن عضلات ساق سبب قبض اخمسی قـدم ( Plantar Flexion ) نميشود. اما برعکس آن درحالت نورمال سبب قبض اخمصی قـدم ميشود.

   حرکات :-

 حرکات قدامی خلفی عنق القدم تست گردد.

  •  درکسر Marginal Fracture که توأم با بيجاشدن قدم بطرف خلف باشد، قبض ظهری قدم محـدود ميشود. Ÿ

 همچنان حرکات جنبی قرارذيل تعين گردد .

  •  قدم همرای يک دست گرفته شده بطرف وحشی ، وبطرف انسی بالای قصبه که با دست ديگر ثابت محکم گرفته شده حرکت داده شود ( نه بشکل انحراف یا قبض انسی و وحشی یا   inversion and Eversion  )  . اگرحرکات جنبی مشاهده گرديد دلالت به کسرميکند

       مقياس :-

  1- تعين طول Leg قبلاً ذکر شده .

  2- خلع قدامی يا خلفی قدم با روش های ذيل تعين شده ميتواند.

  •  مسافه از Malleolus انسی الی رأس عظم ميتاتارس اول ،(ش119) و

  •  مسافه از Malleolus  وحشی الی رأس عظم ميتاتارس پنجم ، و

  • ازهر Malleolus  الی نهايت پاشنه پای اندازه و تعين گرديده ، و اندازه مسافه با طرف مقابل مقايسه گردد .

  •  درکسر عظم کالکانيوس ، اگر حدبه یا Tuberosity بطرف علوی بيجا شده باشد مسافه بين Malleolii ونهايت پاشنه پای کم وکوتا ميشود.

  3- وسعت عنق القدم توسط Caliper ( آله قوسی است برای تعين اندازه) بهتر تعين شده ميتواند.

 .

      معاينه اکسريز:-  کليشه قدامی خلفی ، و جنبی اخذ و دقيق مطالعه گردد.

  •  دراشتباه کسر عظم کالکانيوس ، به زاويه Tuber-Joint توجه شود( ش120). اين زاويه توسط دو خط در عقب عنق القدم تشکل مينمايد ، که يکی از اين خط ها ازبالای سطح غيرمفصلی Non-Articular و ديگرآن درامتداد سطح مفصلی عظم کالکانيوس عبور مينمايد. بصورت نورمال، زاويه تقريباً 40 درجه ميباشد. درکسور زمانيکه حدبه بطرف علوی بيجا شده باشد اين زاويه بسيار زياد کوچک ميشود.

 همچنان کليشه راديوگرافی که در پلان محوری اخذ گردد نيز بسيار مهم ميباشد. مثلاً درپلان Compartment خلفی از مفصل Sub-talar ؛ تا بيجاشدگی عمودی کسور به شمول همين مفصل کشف گردد، زيرا سؤشکل بعضاًاحتمال دارد در منظره جنبی از سبب قرارگرفتن خيال عظمی يکی بالای ديگر مخفی باقی بماند و فهميده نه شود.

  •  اگر اربطه جنبی وحشی مفصل عنق القدم کاملاً  تمزق نموده باشد ، کليشه قدامی خلفی در تحت انستيزی بايد در وقتيکه قـدم به قوت چپه يا معکوس (يا inverted ) شود اخذ گردد. دربعضی  Strain(کشش یا تمزق عضله یا وتـر) ها کليشه هاي مشخصه ناحیوی در کشف وفهميدن اندازه انحراف يا خم شدن ( Tilting ) عظم  Tallus کمک کننده ميباشد.

تصنيف کسور و کسر بيجاشده عنق القدم

    1- ماؤفيت های تبعـدی ويا / تـدوری وحشی (معمولترين آن است) 

- نظر به شدت قـوه به گروپ های فرعی جداگانه ذيل تقسيم ميشود: 

     (i) درجه اول - کسر  Malleolus  وحشی بدون بيجاشدگی. 

    (ii)  درجه دوم - کسر  Malleolus  وحشی  و  حتی تمزق اربطه دلتوئيد  و يا کسر  Malleolus  انسی ،  که قدم به وحشی بيجا شده است { در کسر Pott’s }. اما :

-  باید متوجه بود که در کسر Dupuytren’s  - برعلاوه حالاتيکه در کسر Pott’s واقع ميشود ، دراينجا اربطه قصبی شظی سفلی نيز پاره گرديده ، و Talus منجر به انحراف يا خم شدن بطرف علوی بين قصبه وشظيه ميگردد

   (iii) درجه سوم - برعلاوه کسور درجه دوم دراينجا کسر کنار خلفی سطح مفصلی سفلی عظم قصبه ( یا third maleolus ) نيز موجود  بوده ، و قـدم بطرف خلفی وحشی بيجا شده ميباشد.

      اختلاطات آن شخی عنق القـدم ( Stiff  ankle )، قـدم هموار Flat Foot ( اگر بيجاشدگی وحشی اصلاح نه شود وزن بدن بالای قوس انسی قدم تحميل ميشود )،  و اختلاط مؤخرآن Osteo-arthritis  ميباشد.

      2 - ماؤفيت های تقربی يا انسی -

   (i) درجه اول ، کسر  Malleolus  انسی ، که بيجاشدگی ندارد.

   (ii) درجه دوم ، کسر هردو Malleolii ، که قدم به انسی بيجا شده است.

   (iii) درجه سوم ، کسر سه Malleolii ، قدم به خلفی انسی بيجا شده است. 

      3- ماؤفيت های Vertical Compression ( فشاری عمودی )–

 کسرکنار قدامی سطح مفصلی سفلی عظم قصبه بوده ؛ قدم بطرف علوی و قدام بيجا ميگردد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 28 اوکتوبر 2013

منابع وموخذ فصل 11

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

2- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

3- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

4- Tennis Elbow Secrets Revealed Treatment System

5 - Bennett’s Fracture dislocation fig from Physioroom.com

p

6 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008

7 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of September 23, 2008

8 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

9 - National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health 21-8-2007

10 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg, March, 13, 2007

11- Springer Link Date – December 2007

12- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke : 2003

p

و