اساسات
و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی . . . . . .
تتبع ، تهیه و ترجمه ، – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
فصل 11
معاينه آفات ترضيضی مفاصل مشخصه
قسمت 4- معاينه کسور حوصله
تاريخچه مواجه شدن با قوه شديد ، مثلاً با
Crush injuries ، و يا با تصادم موجود است.
مريض در زمان حرکت دادن پاها
و از اثر کشش ، در ناحيه حوصله ( یا لگن خاصره) احساس
درد ميکند.
درمعاينه ، لکه های آبی
يا Briusing دربالای ايليوم
، groin ، ويا عجان ميتواند
ديده شود. درحوصله ، عمل جس نمودن ازشوک حرقفی قدامی علوی شروع وبه امتداد iliac
Crest درهردو طرف پيش برده شود.
• درکسر ، وجع موضعی
عظمی ، irrigularity
درخط Crest و Crepitus ميتواند دريافت گردد.
• درعـدم موجوديت دريافت های فوق الذکر ، بايد که iliac
Crest باهم يکجا فشار داده شود ويا دور گرديده
، که دراينصورت درد شديد درناحيه مکسوره تجربه خواهـد گرديد. ناحيه groin ، ارتفاق عانه ، وحدبه ورکی ويا اسکيوم بخاطر وجع ، ويا
غيرمنظم بودن نيز جس گردد. جس نمودن از طریق رکتوم ومهبل در پيدا کردن کسر حوصله
نیز کمک کننده است. شرح کسر در کليشه راديوگرافی
خوانده شده و بهتراست که از سه بُعد کليشه
اخذ گردد.
معاينه اختلاطات احشای داخلی
:-
معمولاً زيادتر احليل مجروح گرديده ، وبعضاً مثانه ، ونادراً رکتوم ومهبل مجروح
ميگردد.
• سه وصف تشخيصی ماؤفيت احليل که
عبارت از- آمدن خون از احليل ، هيماتوم عجان ، و مثانه متوسع ميباشد
جستجو گردد.
• برای اينکه فهميده شود که تمزق احليل مکمل است ويا نامکمل. بايد به
بسيار احتياط تحت شرايط اسپتک کتيتر رابری سخت تطبيق گردد. اگرکتيتر داخل مثانه
گرديد تمزق نامکمل است.
• زمانی اشتباه مجروحيت مثانه ميرود که وجع شديد ، ويا کتله
تومورمانند درفوق عانه توأم با Strangury
( افراز
دردناک ادرار قطره قطره) موجود باشد. کتيتر دراين نوع واقعات ، به آسانی داخل
گرديده ومقـدارکم ادرار خون آلود يا خونآبچه خارج ميگردد .
• درواقعات مشکوک تشخيص
توسط سيستوگرافی تائيد شده ميتواند ، وکليشه نيم ساعت ويکساعت بعـد از زرق ماده
کثیفه Diodone اخذ
گردد، ويا ازطريق کتيترمحلول راديوپک زرق وبعـد عاجلاً کليشه اخذ گردد. ( فصل بولی
ديده شود ).
• معاينات رکتال ومهبلی در
تشخيص اين ساختمانها کمک کننده است که بایداجراگردد.
معاینه آفات ترضيضی مفصل حـرقـفـی فخـذی (Hip)
تاريخچه :- قوه مستقیم شديد ، مانند سقوط از يک ارتفاع بلند ، تصادم موتر ( خلع dashboard
) افتيدن در وقتيکه بارسنگين درعقب بوده وبدن خم باشد مثلاً درحمال ها ، ويا کارگرکه
بشکل خميده اموال را انتقال ميدهد خلع حرقفی فخذی نزد شان پيدا ميشود. قوه خفيف
غير مستقيم ، مثلاً لغزيدن ويا خطا شدن از زينه ، در نزد اشخاص معمر کافی
است که سبب کسرعنق فخذ شود. پرسان گردد که مريض بدون کمک ويا با کمک ايستاده شده
ميتوانست؟ آيا بعد ازتصادم قدم زده ميتوانست؟. درخلع Hip ويا
درکسرعنق فخذ که Unimpacted باشد
، مريض ايستاده شده نميتواند. لاکن دريک کسر
impacted (بهم چسپیده) مريض
درشفاخانه بدون کمک ميتواند بيايد.
معاينه موضعی
تفتيش :- حالت عضو دقيق
مشاهده گردد.
• اگر در يک مريض مسن پای
آن بحالت تدور وحشی ( به قسم فلج ) قرارداشته باشد ، و اينحالت
بعـد از يک کشش جزئی در Hip بوجود آمده باشد بصورت محافظوی کسر عنق
فخـذ ميتواند گذاشته شود.
•
دريک مريض قوی الجسه کاهل ، با يک تاريخچه قوه شديد که اگر ران
وضعيت قبض ، تقرب، وتدورانسی را به خود اختيارنمايد خلع خلفی Hip واضح وقطعی خواهد بود(ش107).
•
ازطرف ديگر اگر حالت وضعيت قبض ، تبعـد ، وتدور وحشی داشته باشد
بايد بطرف خلع قدامی Hip فکر گردد (ش108).
همچنان مشاهده گردد که آيا عضو ماؤفه کوتا ، ويا طويل گرديده؟ ( طول آن اندازه
گردد ).
جــــــس :-
تروکانتيرکبير جس گردد. کليد اساسی آن تعين دقيق
ارتباط آن با حوصله است. بخاطر تعين آن :
1- انگشت ابهام ( Thumb ) دست ، در خود
شوک حرقفی قدامی علوی جا داده شود ، وانگشت متوسط در تروکانتيرکبير،
وانگشت شهادت درسويه شوک حرقفی
قدامی علوی گذاشته شود (ش109) ( مثلث Bryant’s ديده شود). انگشت ابهام وانگشتان ديگر به عين ترتيب
درطرف ديگر گذاشته شود. اکنون هردو طرف باهم مقايسه وتعين گردد که آيا
تروکانتيرکبير بطرف علوی بيجاشده ، ويا بطرف خلفی ، ويا به انسی بطرف جلو حوصله
بيجاشده است.
• درکسر عنق
فخذ ، در خلع خلفی Hip ، وجدا شدن اپيفيزعلوی فخذ ، تروکانتيرکبير
بطرف علوی بيجا ميگردد.
• درخلع
خلفی ( ازسبب تدور انسی وبيجاشدن فخذ بطرف علوی )، تروکانتير بطرف شوک
حرقفی قدامی علوی پيش رفته ، لاکن درکسرعنق فخذ ازاينحالت
ممانعت ميشود ( علت آن تدور وحشی فخذ است ).
• درخلع قدامی وخلع مرکزی
تروکانتير بطرف حوصله تيله ميگردد.
¬ درخلع مرکزی ؛ رأس فخذ ازاسيتابولوم عبور ميکند.
• اگرتروکانتير درموقعيت
نورمال خود قرارداشته ، لاکن عضوسفلی تدور وحشی داشته باشد (مانند کسر
عنق فخذ)، محل کسر درتحت تروکانتيرکبير قراردارد. اينحالت زمانی تائيد
ميگردد که اگر جسم فخذ تدور داده شود تروکانتيرکبير غير متحرک در جای خود
باقيمانده ، وحرکت انتقالی موجود نميباشد.
2- اگروضعيت عضو سفلی طوری وانمود گردد که خلع خلفی ، ويا خلع قدامی است ، بايد
رأس فخذ درموقعيت های اختصاصی ، مثلاً -
درظهری ايليوم (ilii)
بخاطر خلع نوع Dorsal
، درناحيه groin
بخاطر نوع Pubic ، ودرعجان
بخاطر نوع Obturator پاليده شود.
- با اجرای حرکات تـدوری جسم فخذ ، رأس فخـذ جس گردیده
و تشخيص ميگردد.
¬
نقطه بسيار مهم ديگر آن است که بايد بخاطر باشد رأس فخـذ بدون کسر فخـذ به عين
استقامت سطح انسی کانديل انسی فخذ جس ميشود.
همچنان بايد قاعـده مثلث فخذی يا Scarpa نيز جس گردد.
• در
خلع خلفی ، از دست دادن مقاومت نورمال ويا حتی خاليگاه جس خواهد گرديد زيرا که
رأس درخلف بيجاشده ميباشد. به همين سبب شريان فخذی به مشکل جس ميگردد.
• درخلع قدامی ، رأس فخذ در زاويه انسی مثلث Scarpa ميتواند جس گردد.
3- Tendernss :- در کسرعنق فخذ ، وجع درقـدام مفصل
حرقفی فخذی موجود بوده ، درحاليکه در کسر تروکانتيريک ، وجع در بالای تروکانتيرکبير ملاحظه
ميگردد
4- بالآخره ؛ ilio tibial
band
بخاطر موجوديت استرخا لمس گردد که آیا موجود است؟ بخاطر اجرای آن بصورت
افقی همرای انگشتان در فوق تروکانتيرکبير فشار وارد گردد.
مقياس :-
اول- درجه صحيح بيجاشدگی تروکانتيرکبير قرار ذيل
ميتواند اندازه گردد:
الف) مثلث Bryant’s – مريض به استجای
ظهری قرار داده شده وسه خط درهردو طرف کشيده شود(ش110).
خط اولی ازشوک حرقفی قدامی علوی
بصورت عمودی بطرف بسترکشيده شود ،
خط دومی بصورت افقی (
هموار ) از نهايت تروکانتيرکبير بطرف علوی که باخط اولی يک زاويه عمودی را بسازد ، و
خط سومی ، از شوک حرقفی قدامی علوی به نهايت
تروکانتيرکبيرکشيده شود.
• کاهش خط دومی بامقايسه با طرف ديگر آن ، دلالت به
بلند رفتن تروکانتيرکبير ميکند.
• خط سومی برای تعين بيجاشدگی قدامی خلفی تروکانتيرکمک
ميکند مثلاً آيا تروکانتيرکبير ازشوک حرقفی قدامی علوی دور رفته است ( مثلاً درکسر
عنق فخذ ) ويا بطرف آن نزديک شده است ( مثلاً در خلع خلفی ).
ب) خط Nelaton’s :- مريض بطرف سالم دور داده شود. طرف ماؤفه بالا باشد و
شوک حرقفی قدامی علوی توسط کشيدن يک خط ويا توسط يک فيته
متری تا برجسته ترين ناحيه حدبه اسکيوم وصل گردد. بصورت نورمال
، اين خط صرف به تماس نهايت تروکانتيرکبير ميآيد ، وبنابرين هرنوع
بيجاشدگی بطرف علوی بدون آنکه باطرف مقابل ديگر مقايسه گردد تعين شده
ميتواند (ش111).
ازعمليه های ذيل نيز به ندرت استفاده ميگردد
.
(a)
خط Schoemaker’s
– زمانيکه خط از تروکانتيرکبير شروع ، وبطرف شوک حرقفی قدامی علوی ادامه وآنرا
عبور ، ودر بالای جدار قدامی بطن امتداد داده شود ، بايد که خط ، ناحيه متوسط ويا
فوق سره را عبور نمايد. اگر از پايان سره عبور نمايد دلالت به بلند رفتن
تروکانتيرکبيرميکند.
b)
تست Morris’s Bitrochontric
– فاصله بين کنار وحشی تروکانتير الی ارتفاق عانه از هردو طرف اندازه گردد. بدين
معنی که تغير درجه طولی ويا خميدگی پای اندازه ومقايسه گردد. اينحالت دلالت به
بيجاشدگی انسی ويا وحشی تروکانتير مينمايد. مثلاً در خلع خلفی ، وخلع مرکزی مسافه
سمت ماؤفه کاهش می يابد.
c)
تست Chiene’s –
بصورت نورمال ، فيته که نهايت هردو تروکانتيرکبير را باهم وصل ميسازد موازی باخط
شوک حرقفی قدامی علوی است. وقتيکه يکی از این تروکانتيرها بلند باشد اين دو خط
درسمت ماؤفه باهم نزديک ميشود.
طـول عضو یا Limb – قبل از آنکه اندازه آن تعين گردد ، هردو عضو سفلی به
عين وضعيت قرار داده شده وهمزمان حوصله نباید خميده باشد، چنانچه خط که هردو شوک
حرقفی قدامی علوی را باهم وصل ميکند بايد که بالای خط مرکزی عضويت زاويه عمودی را
بسازد. بعـدازآن؛
¬ طول Limb یا طرف سفلی
از شوک حرقفی قدامی علوی الی Malleolus انسی
اندازه وتعين گردد.
¬
تنها ران از شوک حرقفی قدامی علوی الی خط مفصلی زانو ، که دروضعيت قبض زانو به
آسانی جس شده ميتواند اندازه ميگردد. کنار علوی رضفه ، ويا حدبه Adductor ، اکثراً بقسم سرحد استفاده ميشود ، لاکن اولی آن متحرک
ودومی آن در اشخاص چاق اگر Well-Covered
باشد پيدا کردن آن مشکل است.
¬
اکثراً معاینه کننده ، شوک حرقفی قدامی علوی را بصورت نادرست نشانی ميکنند.
• بخاطر رفع اين مشکل بهتر است که نهايت هموار فلزی
فيته متری بصورت ثابت فقط درمقابل ديستال شوک حرقفی قدامی علوی توسط انگشت تثبيت
گرفته شود (ش112)، ونهايت Malleolus انسی با قلم نشانی وبعـد اندازه گردد.
• درتمام کسور وخلع کوتاهی طرف موجود است. به استثنای
خلع قدامی نوع Obturator که ميتواند خفيف طويلتر باشد.
حرکات :-
درتمام ترضیضات جديده ، حرکات دردناک ومحدود ميباشد.
اول از مريض سوال گردد که Limb
ماؤفه خود را که زانوی آن بحالت بسط باشد از بستر بلند نمايد. اگر اجرا نموده
توانست ، ميتواند آفت شديد نباشد. لاکن بايد بخاطر داشت بعضی اوقات در Limb که کسر impact عنق فخذ دارد بعضاً ميتواند حرکات اجرا گردد.
• در خلع
خلفی ، خصوصاً حرکات تبعـد ، وتدور وحشی با Elastic recoil (برگشت به حالت اولی) محدود بوده ، درحاليکه ؛ حرکات زياد ، هميشه
در استقامت تقرب وتدور انسی ( داخلی ) ديده ميشود.
معاينه اختلاطات :-
الف )
ماؤفيت اوعيه دموی ، باعث هيموراژی و فشار
يا Tension زياد دراین ناحيه ميشود.
ب )
- درخلع خلفی ، عصب سياتيک - و در خلع قدامی ، درشکل عانی ( يا Pubic ) آن عصب Femoral - و در خلع سدادی ( يا Obturator ) ، عصب Obturator احتمالاً ماؤف ميشود.
معاينه رکتال -
اگر اشتباه خلع
رأس فخـذ در داخل اسيتابولوم موجود باشد این معاينه اساسی
ومهم است. زيرا ؛ این حالتی مشابه کسرعنق فخذ را دارا بوده ، لاکن بيجاشدن
تروکانتيرکبير به انسی ، کوتاهی طرف وبعضی اوقات موجوديت درد در
پائين مسير عصب Obturator منظره وصف
تشخيصی اين واقعه نامعمول را ميسازد. انگشت در رکتوم داخل گردد. دراين زمان اگر جسم فخـذ
تدور داده شود رأس فخـذ با انگشت واضح درک و جس شده ميتواند.
راديوگرافی :- کليشه
راديوگرافی هميشه قبل از اجرای مانوره اخذ گردد. دريک کسر impacted عنق فخـذ که يک دورنمای Union خوب دارد ، اگر اشتباهاً بصورت غلط خلع فکرگردد ومانوره
اجرا شود ميتواند که سبب disimpaction
، ويا Union مؤخر ويا Nonunion گردد.
¬ موقعيت تدوری فخذ با توجه ومشاهـده تروکانتير
صغير تعين شده ميتواند. تروکانتيرصغير درمنظره خلفی انسی فخذ موقعيت داشته که
اگر فخذ تدور وحشی نمايد چنانچه درکسر عنق فخذ واقع ميگردد اين تروکانتيرکاملاً
قابل ديده ميشود. تروکانتير صغير در موقعيت اناتوميکی فخذ قسماً ديده شده
ميتواند ، و
¬ اگر فخذ تدور انسی نمايد ، در زير سايه فخذ پنهان
و مخفی ميشود ، زيرا که بالای آن سايه فخذ ميآيد ( يا Super
imposed ميگردد ). درکسر عنق فخذ ، تعين گردد که نوع Abduct. است ويا Adduct . درنوع
Abduct يک فرورفتگی ( يا gap ) درناحيه سفلی مشاهده خواهد گرديد درحاليکه درنوع
عمومی Adduct ، خط
کسری زياد عمود ميباشد.
• زاويه Pauwel’s تعين گردد که اين زاويه توسط خط کسری وپلان افقی
ساخته ميشود (ش113). خط کسر اگر زياد عمودی باشد تمايل زياد بطرف Nonunion دارد ( زيرا که Shearing Strain دراينحالت زيادتر ديده ميشود ).
• درواقعات سابقه ؛ مشاهـده گردد که آيا جذب عنق فخذ
توأم با تصلب نهايت مکسوره موجود است ؟( اگر باشد دلالت به Nonunion ميکند ). همچنان مشاهـده گردد که رأس فخذ تصلبی است ؟
اگر باشد Avascular necrosis
است.
• زاويه
عنق فخذ تعين گردد. نورمال آن از°120 تا °135، درکاهل اوسط آن°127، لاکن اين
زاويه ميتواند کاهش نمايد که کمتر از 120 درجه بنام Coxa Vara ، ويا ميتواند که تزايد نمايد که زیادتر از135 درجه Coxa
Valga ياد ميشود.
• درخلع Hip ، بيجاشدگی رأس فخـذ، و تغير شکل خط Shenton’s درکليشه راديوگرافی بصورت واضح ديده ميشود.
- ( خط Shenton’s خط است که توسط
انحنای علوی جوف سدادی وعنق فخذ ساخته شده ودر کليشه نورمال بشکل قوسی ديده ميشود ).
درترضيضات Hip آفات ذيل مهم ميباشد : 1- خلع Hip. 2- کسرعنق فخـذ. 3- کسر ناحيه تروکانتيريک.
تشخيص تفريقی
خلع Hip :-
الف )
معمولترين آن خلع خلفی است - نظربه حالات:(i) تاريخچه
قبلاً ذکر شده. (ii) حالت قبض ، تقرب وتدور انسی. (iii) کوتاهی. (iv) شخی مفصل Hip
. (v) ازدست دادن
مقاومت در مثلث اسکارپا که توأم با مشکلات در جس نمودن شريان
Femoral
ميباشد تشخيص ميگردد. تنها در واقعات لاغر، رأس فخذ دربالای ناحيه gluteal جس شده ميتواند. درکليشه راديوگرافی مشاهده ميگردد که
رأس فخذ درظهری ilii بيجا
شده است.
حالت وصفی خلع خلفی ؛ توسط سالم بودن اربطه Bigelow که شکل Y
مانند را دارد محافظت ونگهداری ميشود. خلع نظر به همين اربطه که سالم است گفته شده
ميتواند که منظم است ويا غير منظم . در خلع
irrigular يا غير منظم ، اکثراً Limb حالت تدور بیرونی
یا وحشی را بخود ميگيرد.
ب) خلع قـدامی:-
از سبب يک تصادم
کلاسيک که شخص ايستاده بوده بوجود میآید. مثلاً يک پای آن در سرک و پای ديگرآن در
موتر بوده که موتر به آهستگی حرکت ودور شده و اطراف سفلی بتدريج تبعـد نموده تايکی
آن به خلع قدامی مواجه شود.
• طرف سفلی حالت قبض ،
تقرب ، و تدور وحشی را بخود ميگيرد. رأس فخذ به آسانی ميتواند در پهلوی
ارتفاق عانه در نوع Pubic ، و
در تحت عضلات Adductor
درنوع Obturator ، جس
گردد و طرف ماؤفـه بشکل طويل ظاهر ميگيرد.
ت) خلع مرکزی :- نادراً
درتصادم توسط قوه که بالای رأس فخذ وارد گرديده اسيتابولوم شکسته ورأس درداخل آن فروميرود.
اگراشتباه آن موجود باشد با انگشت ازطريق رکتوم انحراف انسی جدار وحشی حوصله، ويا
دقيقاً رأس فخذ که درحرکت تدوری حرکت ميکند احساس خواهد گرديد. اکثراً تازمانيکه
درراديوگرافی ديده شود شناخته شده نميتواند.
کسر عنق فخذ :-
بصورت کلاسيک مريض يک خانم مسن بوده که از اثر يک
قوه جزئي به زمين افتيده وهميشه برخواسته نميتواند. مريض طوری خوابيده که پای
ماؤفه آن بدون کمک غلطيده بوده وبه قسم فلج ميباشد. کوتاهی طرف موجود بوده مثلث Bryant’s و Nelaton’s وخطوط ديگر (
در تکست ديده شود ) بلند رفتن تروکانتيرکبير را ثابت ميکند. کليشه راديوگرافی در
تشخيص با ارزش بوده کمک کننده ميباشد.
اختلاطات آن :-
1- Nonunion. 2- Avascular necrosis . و 3- Osteo arthritis
مؤخرميباشد.
کسرتروکانتيريک :-
مريض قـوی
، وقـوه بسيار شديد بوده ، پنديدگی و وجع دربالای تروکانتيرکبير بسيار واضح
ميباشد. درکليشه راديوگرافی ديده ميشود که کسر انترتروکانتيريک است ، و يا Pertrochanteric .
اختلاطات آن :-
1-
Malunion
. 2 - Coxa Vara ميباشد.
کسرجداشده تروکانتيرصغير:
-
عموماً درپسر بچه های سنين مکتب ، توسط کانترکشن قوی عضلات ايليوپسوواس واقع
ميشود. علامه پتوگنومونيک آن ، درزمانيکه مريض می نشيند پای آن که درحالت بسط
است نميتواند قبض نمايد و علامه Ludloff’s Sign ( پنديدگی واکيموز درقاعده مثلث اسکارپا توأم با عدم
توانايي قبض ران میباشد) مثبت است.
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تجدید
نظر سه شنبه 27 اوکتوبر 2013
5- معاينه آفات و
اختلال داخل زانو
تاريخچه:-
يک سلسله سوالات در ارتباط حادثه زمان ماؤفيت تنظيم گردد. ادامه دارد 
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر