فصل5 سینوس و فستول

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی . . . . . 

فصل 5

معاينه سينوس  و فستول

    سينوس چيست ؟  فستول چيست ؟

•  سينوس يک مجرا يا مسيرکوربوده که ازيکطرف توسط انساج عميقه مسدود ، وطرف ديگرآن بخارج بازميباشد. 

•  فستول يک مجرای ارتباطی بين احشای ميان خالی باخارج ( فستول خارجی ) ويا اينکه بين  دو احشای
ميان خالی ( Hollow Viscus ) در داخل ميباشد که بنام فستول داخلی ياد ميشود.

 -  مجرای سينوس و فستول توسط نسج گرانيوليشن ويا اپيتليوم فرش شده است.

• حالات ذیل باعث سبب ، و دوام سينوس میشود:

  1) موجوديت جسم اجنبی و انساج نکروتيک ( مثلاً مواد دوخت ويا سکستر ) در عمق آن.

  2) دريناژ آزاد يا مستقـل.

  3) عـدم موجوديت بستر ( مثلاً فستول درمقعـد).

  4) نوع انتان مثلاً توبرکلوز ويا اکتينومايکوزس.

  5) فرش بودن مجرا با اپيتليوم.

  6) فيبروزس غليظ ويا ضخيم درمحيط جدار مجرا ، که مانع کولپس مجرا ميشود. مثلاً در  Empyema مزمن.

  7) افرازات مخرش. مثلاً ادرار ، مواد غايطه ، ويا مواد صفـراوی.

      چه وقت ديستال فستول مسدود ميشود ؟ مثلاً فستول احليل يا غايطی يا فستول صفراوی.

• اگر Passage یا معبـر طبيعی باز باشد تمام شعبه های غيرنورمال بنفسهِ التيام ميکند.

     تاريخچه :-
سينوس ها و فستول های معين هستند که از زمان ولادت موجود ميباشد. مثلاً سينوس های Preauricular  و Pilonidal و فستول Branchial  .

 • در واقعات سينوس توبرکلوزيک ، تاريخچه سابقه بزرگ شدن غـدوات لمفاوی که توسط آبسی تعقيب ، و بعـدازآن آبسی باز گرديده هميشه موجود ميباشد.

• در واقعات اوستيومياليت ، تاريخچه تب بسيار بلند که به تعقيب آن يک پنديدگی وسيع درعضو ، درنزديک مفصل ، که دلالت به تشکل آبسی ميکند موجود بوده ، بعـداً آبسی باز گرديده و يک سينوس افرازی را در جای خود باقي مانده است. دربعضی واقعات اگر بيشتر تاريخچه خارج شدن پارچه عظمی بملاحظه برسد تشخيص قطعی ميگردد.

• اگر مريض با موجوديت يک سينوس ويا فستول در نواحی مقعـدی مراجعه کند سوال شود که آيا از آبسی های Anal ويا اسکيورکتل شکايت دارد؟ زيرا که بعضی ازآبسی ها در وقت باز شدن با فستول مقعـدی همراه گرديده و معصره مقعـدی در بستر زخم مداخله نموده و مانع شفا ميشود.

معاينه موضعی

      A) تفـتـيــش : - به نقاط ذيل توجه شود.

   1 – تعـداد – فستول های مقعـدی ميتواند چندين مجرا داشته باشد. فستول احليل ميتواند منفـرد باشد. بعضی اوقات در درکيسه سـفـن ويا عجان نقاط متعدد بازگرديده و" Watering Can "( آب پاش مانند) را درعجان بوجود مياورد.

•  سينوس هايکه سبب آن اکتينومايکوزس بوده هميشه متعـدد ميباشد.

   2 – وضعيت - سينوسها و فستولهای ولادی بکلی ثابت وتشخيصی ميباشد.

• يک فستول Branchial که درثلث سفلی سرحد قدامی استرنومستوئيد ديده ميشود « علت آن پيوست شدن ناقص Branchial دوم همرای پنجم ميباشد» (فصل عنق ديده شود).

• باز ماندن سينوس Preauricular ازسبب نقيصه در Fusion توبرکل گوش ميباشد که عموماً درجذر Helix ( کنار آزاد علوی وخلفی صيوان گوش) ديده شده و استقامت آن بطرف علوی وخلف ميباشد.

• سينوس (Post Anal) Pilonidal  بصورت وصفی در خط متوسط تقريباً درقسمت یا Piece اول Coccyx ديده ميشود (علت آن دوام بندش نهايت Neural Canal ميباشد). اگر فوحه بلاک گريده ومنتن شود منتج به آبسی گرديده که دورترازخط متوسط معمولاً درطرف چپ به مشاهده ميرسد.

•    سينوس که سبب آن اوستيومياليت باشد غالباً در نزديک نهايات عظام طويله ديده ميشود. يک سينوس منفرد در بالای فک سفلی معمولاً ازسبب اوستيومياليت ميباشد. لاکن بايد متوجه بود که :

• سينوس های متعدد سخت شده بالای عين ناحيه، ويا درناحيه علوی عنق ، وصفی برای اکتينومايکوزس ميباشد.

   3 – فـوحه سينوس – بخاطرشروع نموی (جوانه یا Sprouting ) نسج گرانيوليشن معاينه گردد.

•  موجوديت گرانيوليشن دلالت به جسم اجنبی درعمق آن مينمايد. مثلاً سکستر ، تيوب دريناژ ، ويا مرمی وغيره.

• سينوس توبرکلوزيک دهنه وسيع داشته مشابه يک قرحه که ظريف ، آبی وبا کنارهايکه از داخل از زير به تحليل رفته است ميباشد(بشکل نقب زدن).

   4- افرازات – وصف آن ديده شود ، ميتواند که درآن خون ، قيح ، گرانيول های سلفردار ( مثلاً در اکتينومايکوزس )، ادرار ، مواد غايطه ، و صفرا موجود باشد.

   5 – جلد اطراف آن- بخاطر موجوديت ندبه ( مثلاً از اوستيو مياليت مزمن ) Dermatitis , Pigmentation وغيره ديده شود.

      جـــــس :-
 جدار سينوس بخاطر موجوديت وجع ، و هرنوع ضخامت جس گردد. تحرکيت سينوس و يا فستول بالای ساختمانهای عميقه تست گرديده ، و تثبيت بودن آن تعين گردد.

•  سينوس هايکه سبب آن اوستيومياليت است اکثراً با عظم تثبيت بوده ، همچنان جدار مجـرا ، يا امتداد معينه آن ضخيم ميباشد. اين حقيقت برای تشخيص کلينيکی اوستيومياليت اهميت بزرگ دارد.

 ساختمانهای مجاور بخاطر موجوديت کتله جس گردد که معمولاً زيادتر در واقعات لمف ادينيت توبوبرکلوزيک دريافت ميشود

      معاينه با پروب :-
 بايد به بسياراحتياط بدون آنکه فشار وارد شود اجرا گردد. به نقاط ذيل توجه شود :

 (a) استقامت سينوس وعنق آن.

 (b) موجوديت جسم اجنبی ويا سکستر متحرک.

 (c) آيا نهايت پروب داخل جوف عظمی ميشود ، ويا داخل احشای ميان خالی مجوف.

 (d) آيا با داخل کردن پروب افرازات تازه خارج ميشود ؟

     معاينه ساحه دريناژ غـدوات لمفاوی –
 معاينه موضعی و عمومی ، بيشتر نظر به محل وسبب سينوس اجرا گردد. اگر سبب آن اوستيومياليت باشد ، مثلاً  معاينات آن قسميکه درآفات عظمی شرح شده اجرا شود.

• اگر ازسبب Empyema مزمن باشد ، صدر بايد معاينه شود.

• اگر سينوس  در ناحيه قطنی باشد بايد فـقـرات ، اضلاع ، وطرق بولی معاينه گردد.

• درموجوديت فستول های متعـدد در بالای کيسه سفـن  و ناحيه عجان بايد که توجه مستقيم به طرق بولی سفلی گردد.

• اگر سينوس و يا فستول در اطراف مقعـد باشد ، معاينه رکتوم بايد همرای انگشت و هم همرای پروکتوسکوپ اجرا گردد.

تحقيقات اختصاصی

   1- معاينه افـرازات –
 از نظر فزيکی ، و کيمياوی ( مثلاً معاينه يوريا در واقعات فستول ناحيه قطنی بخاطر تشخيص منشه کليوی آن ) و از نظر مايکروسکوپيک ( مثلاً بخاطر تثبيت گرانيول های سلفور در واقعات اکتينومايکوزس )، و بکتريولوژيکی اجرا گردد.

2- معاينه اکسريز-

   (i) سکستر و جسم اجنبی که راديوپک باشد در کليشه راديوگرافی مشاهـده ميگردد.

  (ii) داخل نمودن مايع راديوپک ( مثلاً Lipoidol. محلول %40 آيودين در روغن تخم خاشخاش ميباشد ) در داخل سينوس بخاطر تعين موقعيت آن ، و ارتباط آن با اجواف ميانخالی ، مهم واساسی ميباشد ، مثلاً در واقعات Empyema مزمن ، فستول های که در موقعيت بالايي مقعـد است ( High Fistula in Ano )، ويا درغـدوات لعابی ويا فستول صفراوی وغيره.

تجدید نظر پنجشنبه 24 اوکتوبر 2013 

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی