فصل6 امراض اوعیه محیطی و گانگرین

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

فصل 6

امراض اوعيه محيطی وگانگرين

      تاريخچه :-

     1- عمر و جنس - مرض Raynaud’s معمولاً نزد خانمهای جوان ؛  مرض Buerger’s يا ( Thromboangitis obliterans ) در ذکور بين عمر 20 تا 45  سال ، سفليس و ديابت در عمر متوسط ، و تصلب شراين در عمر پيشرفته ديده ميشود.

     2- مصابيت اطراف :- درگانگرين Senile ( پیری) و مرض Buerger’s اکثراً اطراف سفلی مصاب گرديده ، لاکن در مرض Raynaud’s اطراف علوی نسبت به اطراف سفلی خصوصاً نهايت انگشتان دست زيادتر مصاب ميگردد. اگر مريض با يک گانگرين سطحی انگشتان مراجعه نمايد ، خصوصاً حالات و اسباب ذيل بايد تدقيق شود :

  -  مرض  Raynaud’s ، و - مرض Morvan’s، و - Cervical rib  و - whit low بدون درد ( يا انتان انگشتان و پنجه های پای ) در Syringomyelia ( این يکنوع  ازماؤفيت نخاع  است . ص94 دیده شود)

      3- يکطرفه است ويا دو طرفه  - درمرض Raynaud’s اکثراً دوطرفه ميباشد. و-  گانگرين Senile ميتواند که يکطرفه ويا دو طرفه باشد. درحاليکه -  گانگرين از سبب امبوليزم هميشه يکطرفه است.

      4- طريقه شروع :- گانگرين Senile از سبب انتان متوسط ويا تروما ، مثلاً از اثر بي احتياط قطع کردن ناخن های پنجه پای ميتواند شروع نمايد. اما شروع گانگرين امبوليک آنی بوده ، مريض از احساس درد شديد که بطرف پائين در مسير شريان انتشار دارد شکايت ميکند.

      5- د ر د- به محل، خواص و انتشار درد توجه شود. آيا در زمان قدم زدن ويا تمرين ، و يا با تطبيقات گرم ، زياد ويا وخيم ميشود. مثلاً در امراض استحالوی شريانی ( يا Obliterative  =  degenerative ) شديد ميشود.

   اگر دوران خون طرف از هرسبب که باشد متضرر گردد مريض از دو نوع درد شکايت ميکند. از :

  (a)   intermittent claudication          و     (b)  از   Rest pain.

      intermittent claudication:- دردهای کرمپ مانند بوده که معمولاً زيادتر در قسمت محجم عضلات ساق در زمان قـدم زدن از اثر اسپزم اوعیه، ویا تصلب واقع ميگردد. محل درد مربوط به سويه وموقعيت بیکفایتی درجریان خون شريانی ميباشد. همچنان ميتواند در قدم احساس گردد ، چنانچه در مرض Buerger’s  واقع ميشو د.

• اگر بلاک در سفلی شريان قصبی ، ويا شريان پلانتار باشد نيز در قدم احساس ميگردد؛/ ويا ميتواند درساق احساس گردد مثلاً در واقعات که بندش شريانی در ناحيه Femoro-Popliteal junction باشد درد کرمپ در ساق احساس ميگردد. درد که درزمان قدم زدن احساس ميگردد علت آن اسکيمی عضلی ميباشد. فاصله را که مريض ميتواند قبل از شروع درد کرمپ مانند یا intermittent claudication طی نمايد بنام Claudication distance ياد ميشود ، ويک رهنمای خوب در تعين شدت بندش شريان ميباشد. سوال شود که آيا با قدم زدن دوامدار درد کرمپ يا Claudication برطرف ميشود. چنانچه بوسيله تمرين در Grad I درجريان خون عضلی تغيرات زياد بوجود آمده تا محصولات مواد پروتئينی ( يا P.substance ) را دور نمايد. در Grad II با کوشش مريض هنوز هم ميتواند به قدم زدن ادامه بدهد. در Grad III مريض کاملاً استراحت ميکند (Grad III Boyd’s Classification)

       Rest- pain:-از سبب به اين نام مسمیٰ گرديده که درد حتی در زمان استراحت واقع ميشود. علت آنرا اغلباً تغيرات اسکيمی دراعصاب سوماتيک تشکيل ميدهد. اين يک حالتی از گريه و دادوفرياد اعصابی ميباشد که در حالت نزع است. • درد هميشه ازطرف شب وخيم ميشود.

 • با بلند کردن Limbs درد شدت اختيار ميکند.

 • و زمانيکه پاها از بالای چپرکت از کنار آن پايان آويزان گردد درد تسکين ميشود.

      6- تاثير حرارت و سردی :-

 • تطبيقات گرم اعراض را در واقعات انسداد شريانی زياد ميسازد.

 • راجع به وتيره Raynaud’s سوال شود، مثلاً حملات متناوب ( intermittent ) خسافت ، ويا سيانوز ويا هردوی آن درنهاياتی پيدا ميگردد که به سردی مواجه شوند.

  • اينحالت بصورت ثابت در مرض Raynaud’s مشاهـده ميشود.

• لاکن؛ بعضی اوقات در مرض  Buerger’s  نيز ديده ميشود.     مرض Raynaud’s:- (ش 33) متصف است به حملات متعـدد. هرحمله آن شامل دو صفحه میباشد، به اين مفهـوم :    a) سنکوپ موضعی ؛ دراين صفحه ، نهايات مصاب شده ، سفيد خاسف و سرد گرديده  ، توأم با Tingling ( رعشه موضعی با حس سوزنک زدن ) و کرختی يا  Numbness  ميباشد.    b) اسفکسی موضعی ؛ دراين صفحه ، ناحيه یی خاسف به آبی تغيـر نموده توأم با احساس سوزش ميباشد. ش33 Z   c) بعضی حملات تا صفحه سوم که Patche یا داغهای تقـرحی شده سطحی ، ويا گانگرين در نهايات انگشتان ، تظاهر نمايد تکرار ميگردد

ش 33 مرض Raynaud’s

      7- تاريخچه Phlebitis سطحی :- زيادتر در Thromboangitis obliterans واقع ميشود. نارامی خفيف بوده توأم با پنديدگی ، احمرار ، و درد خفيف در قـدام عظم قصبه ميباشد که اکثراً مريض فراموش ميکند.

      8- تاريخچه سابقه – ميتواند که با امراض فعـلی رابط مستقيم ويا غيرمستقيم داشته باشد. مثلاً

  a) درCancrum oris اکثراً يک تاريخچه سابقه Kala-azar ( لشمانيای حشوی )، و تب محرقه موجود ميباشد.

  b) درگانگرين های امبوليک يک تاريخچه سابقه پرابلم های قلبی ميتواند دريافت گردد. همچنان ؛

  c) مواجه شدن با حرارت، سردی Frostbitis، الکتريستی، مواد سوزنده کيمياوی، ديابت وغيره نيز مدنظر باشد.

    9- تاريخچه شخصی:- از استعمال زياد تنباکو که نيز سبب امراض Vasospastic ميشود ، مثلاً Thromboangitis obliterans  سوال شود.  همچنان به ارتباط سفليس نيز بايد استجواب شود

معاينه فـزيکی

      در گازگانگرين ؛ تشوشات قابل ملاحظه مشاهـده ميگردد. نبض وحـرارت هردو بلند ميرود. زجـرت مخصوص در وجه ديده ميشود. اکثراً يک بوی مخصوص موجود بوده که مشابه بوی هايدروجن سلفوريت ميباشد و در زمان نزديک شدن به واقعه احساس ميگردد.

      تفـتـيـــش :-

 • Limb یا اندام مصاب شده وغير مصاب شده ، هردو پهلوی هم گذاشته شده وباهم مقايسه گردد. در وضعيت افقی اگر اوردۀ کاملاً مملو در وجه ظهری قدم دريافت گرديد يک نشانه خوب از دوران ميباشد.

 • علايم اسکيمی عبارت اند از:

 -  نازک شدن جلد توأم با Shininess (جلایش) منظره قدامی قصبه

-  کاهش روئيدن موی

-  ازبين رفتن شحم تحت جلدی

-  تغيرات تروفيک درناخن ها،( مثلاً شکنند شدن ناخن ها و برآمدگی های مستعـرض در ناخن ها ) و

-  پيدا شدن قرحات کوچک در ناحيه زاويه ويا چاک بين انگشتان وغيره.

 • رنگ جلدعضومصاب شده، با طرف مقابل مقايسه شود. هردوعضوميتواند که همزمان مصاب گرديده باشد. در اينصورت لازم است که طبيب باجلد خود مقايسه کند ( به شرط آنکه هردو، عين رنگ جلد داشته باشد ).

 • علامه خسافت ، در Limbs مصاب شده در حالت انسداد آنی شريان ديده ميشود ، چنانچه در واقعات امبوليزم -  و  در اسـپزم Arteriols ها ديده ميشود ، مثلاً در مرض Raynaud’s  ،  و درصفحه شروع مرض  Buerger’s.

 • موجوديت احمرار ، احتقان وسيانوزس درعضو مصاب شده به مفهوم حالت Pregangrenous  ميباشد.

 • بابلند کردن عضو ويا با تمرين، عضومصاب خاسف گرديده وبا مقايسه با طرف مقابل آن خوبتر واضح شده ميتواند

 • در تعين گانگرين به نقاط ذيل توجه شود :

ش 34-  Ainhum - به میزابه درقاعـده پنجه کوچک  که انگشت تقریباً درحال جدا شدن است توجه شود

1- وسعت و رنگ ساحه گانگرين ، و موجوديت هرنوع افرازات ، حباب ها Blebs ، وآبله ها Bulla، مدنظرگرفته شود. در گازگانگرين- در پهلوی بوی مخصوص که در زخم احساس ميشود ، تغير رنگ عضلات برنگ سرخ خشتی (Brick-red)، سبز ويا سيا نظر به سير و پيشرفت مرض فرق ميکند. به خونريزی تمايل کم دارد.       2- نوع گانگرين:- تعين شود که آيا گانگرين خشک بوده و مانند گانگرين Senile موميايي شده است ، ويا مرطوب گنديده و تفسخی مانند گانگرين ديابتيک.       3- خط سرحـدی:- اين خط درناحيه اتصال ساحات متموته وساحه که حياتيت دارد دیده میشود.

•  درگانگرين Senile علامه اين خط فقير بوده ، درحاليکه در واقعات که ارواء خوب دارند علايم سرحدی واضح مشاهده ميگردد. سويه آن ، وسعت آن ، وعمق آن ، که آيا در جلد ، عضله ، ويا عظم عميق گرديده هميشه مدنظر باشد.

• موجوديت يک ميزابه عميق خطی در قاعده انگشت کوچک ، ويا چارم قدم ، وصف پتوگنومونيک برای منظره Ainhum ميباشد (ش 34).

      4- مشاهده حالت عضو در فـوق ساحه گانگرين :- آيا خاسف است ، يا احتقانی ويا اذيماوی؟ بعضی اوقات لکه های سيا رنگ در ساحه فـوراً ظاهرگرديده ، که اين ناحيه يک حالت عبوری يا جهش ازيک ناحيه به ناحيه ديگر بوده ، که دلالت به انتشار آينده گانگرين مينمايد.

      جـــــس :-

 1- حرارت جلد - Limb اسکيميک سرد جس ميگردد. عمل جس نمودن از قسمت پراگزيمال عضو شروع گردد تا سويه گرم بودن آن تعين ، وبا طرف سالم مقايسه شود. ساحه گانگرينه، بکلی سرد وعاری ازحسيت ميباشد.

 2- درگانگرين خشک، ناحيه سخت وچين خورده بوده ، درحاليکه :

•  درگانگرين مرطوب ، ناحيه اذيماوی میباشد. علامه Pitting  موجود بوده، و بعضاً Crepitation نيزموجود ميباشد

 3- در واقعات مشکوک گازگانگرين ، عضلات مجاور به دقت وملايمت بخاطر Crepitation وصفی ، مانند امفزيم جراحی جس گردد. در Exodation ؛ عضلات Tense (کش شده يا تحت فشار) احساس ميگردد.

 4- در  Limb- ساحه فـوق گانگرين جس گردد. آيا وجعناک است؟

• موجوديت وجع درمسير اوعيه ، دلالت به ترمبوزس جديد نموده چنانچه درمرض Buerger’s واقع ميشود.

 آيا Pit (داغ یا چاپ فشار) موجود است؟  موجوديت Pitting با فشار ، دلالت به اذيما ميکند که اینحالت در پهلوی حالات التهابی ، در ترمبوفليبيت نيز موجود ميباشد.

      حرکات :- 
در ساحه گانگرينه ، حرکات مفاصل مختلفه تست شود تا قـدرت حياتيت انساج عميق تر تعين گردد.

• از دست دادن وظيفه علامه صفحه مؤخرگانگرين ميباشد.

      اصـغـا :-

اصغا درامتداد مسيرشريان مصاب شده بسيار مهم ميباشد. نفخه سيستوليک بقسم اعظمی بشکل Bruit در نقطه تضيق شنيده خواهد شد. همچنان Bruit دربالای شريان کليوی در واقعات هايپرتنشن ، که از اثرتضيق شريان کليوی باشد ، نيز شنيده ميشود. نفخه سيستوليک همچنان در بالای انيوريزم نيز اصغا ميشود.

      اوعـيه دمـوی 

قبل از معاينه اوعيه دموی ، يک تفکری به ارتباط دوران طرف قرارذيل ميتواند بوجودآيد.

  1)- باسوال کردن ازمريض که دربالای چوکی بدون اتکا بنشيند، وLimb سفلی مصاب شده را بالای ران طرف مقابل بگذارد. در واقعات نورمال ؛ حرکات نوسانی يا Oscillary در بالای ساق که آويزان يا معـلـق گذاشته شده ، همزمان با نبـض مشاهـده خواهد شد.

  2)- بابکار بردن فشار دربالای بسترناخـن ، بستر ناخـن خاسف يا Blanching شده ، وبا دور کردن فشار ، بازگشت دوران منضماً دوباره در يکواقعه نورمال رخ ميدهد.

• شراين ذيل در هردو طرف معاينه گردد.

     شريان Dorsalis Pedis :- فقط در وحشی وتر عضله Extensor hallucis longus جس ميگردد.

     - در %10 واقعات تقريباً موجود نميباشد.

      شريان Posterior Tibial :- درخلف عنق القدم ، بين مليولوس انسی ووتر اشيل جس ميگردد.

      شريان شظی  يا Peroneal Artery:- درقدام عنق القدم ،  ½ انچ بطرف انسی مليول وحشی جس ميگردد.

      شريان مابضی يا Popliteal :- بخاطر جس نمودن آن ، مريض بايد که بوضعيت مکبه يا Prone باشد. زانوی آن قبض گردد. بصورت نورمال چون شريان عميق قـرار دارد ، لذا جس آن مشکل است.

      شريان Femoral:- یک خط از شوک حرقفی قدامی علوی به ارتفاق عانه کشیده شود و در ناحيه متوسط این خط شریان فقط در پائين اربطه مغبنی يا   Lig. Inguinal جس ميگردد.

     شراين Radial و Ulnar - در ناحيه بند دست ، و از برخيال در بازو جس ميگردد. شريان Subclavian يا تحت الترقوی - فقط در فوق ناحيه متوسط ترقوه ، و ازشريان Temporal فقط در قـدام  Tragus  گوش جس ميگردد.

     درمعاينه شريان به نقاط ذيل توجه شود:

 1- نبض- حجم و فشارآن.

 2- حالت جدارشريانی- آيا تصلبی است ويا نيست. اگر شريان برخيالس و تمپورالس به Atheromatous دچار شده باشد  Tortuous (معوج ودردناک) ديده شده ميتواند.

  3- ترمبوزس اوعيه - درمرض Buerger’s، نه تنها شريان مصاب ترمبوزس ميگردد بلکه اورده نيزمصاب ميگردد

  4- بـه تمام ابنورمالتی هايکه درمسير شريان قـرار دارد توجه شود مثلاً بـه Cervical rib ، تومور وغيره.

      اگرنبض بسيار ضعيف بوده ، ويا هيچ موجود نباشد ، معاينه کننده اشتباهاً نبض خود را بعـوض نبض مريض فکر ميکند. برای جلوگيری ازاين اشتباه ، نبض مشکوک  با نبض راديال مريض مقايسه شود.

   ( مثلاً نبض شريان ظهری قـدم همزمان با نبض راديال در مريض ).

     دراشتباه مرض Raynaud’s ، ازمريض سوال شود که دست خود را درآب بسيار سرد فرو نمايد. دراينوقت حمله مرض شروع شده ودست خاسف ميگردد  که بنام "صفحه سنکوپ " ياد ميشود. اکنون اگر همين دست درآب گرم گذاشته شود ، به رنگ آبی تبديل ميشود که عبارت از" صفحه اسفکسی " ميباشد.

      تست Buerger’s در مرض Buerger’s ؛ 
 • مريض به استجای ظهری قرارداده شود ( زانو بسط باشد). پای مصاب بشکل عمودی بلند گردد 
 • دراین وقت ديده ميشود که بعـد از  2 تا 3  دقيقه علامه خسافت تأسس ميکند. تا زاويه که خسافت ظاهر گردد ( زاويه بين Limb وحالت افقی بدن ) بحيث دوران کافی Buerger’s angle شناخته ميشود.

 • اگر Leg از سطح افقی بدن پايانتر آورده شود ، احتقانی وسيانوتيک ميشود. اما ؛

 • در شخص سالم با آنکه در همين وضعيت ها باشد تغير رنگ بسيار خفيف پيدا ميشود.

i-تست (modified)Buerger’s- درمرض Buerger’s؛ هردو Leg مریض با زانوی بسط به مدت یک تا 2 دقیقه به زاویه 45 درجه بلند شود . مشاهده خسافت در پای دلالت به اسکیمی وفقر ارواء ازاثربیکفایتی فشارشریان محیطی میکند. بعداً مریض نشسته و Leg خود را از کنار میز، به زاویه 90 درجه پايان نماید احتقانی وسيانوتيک ميشود. ( اما در شخص سالم با آنکه در همين وضعيـت ها باشد تغير رنگ بسيار خفيف پيدا ميشود). اول آبی وبعـد احمراری گردیده که علت آن عکس العمل هایپرایمی ازاثر توسع اوعیه بعد از هایپوکسی میباشد. هردو Leg  باهم مقایسه شود

ii - تست (modified)Buerger’s  :- در مرض Buerger’s ؛ پای یا Leg مریض با زانوی بسط به زاویه 45 درجه بلند شود. قـدم حد اقل مدت 2 دقیقه  قبض ظهری و قبض اخمسی گردد.  بعـداً مریض نشسته و Leg خود را از کنار میز پايان نماید و رنگ قدم که تحت تست است مشاهده گردد. اگربیکفایتی موجود باشد علایم آن :

 1)  در وضعیت که Leg بلنداست - جلد قدم خاسف گردیده و اورده سطحی کولپس مینماید.

 2) در Leg پایان شده – دقایق زیاد تر را دربر میگیرد تا اورده قدم مملو و برنگ سیانوتیک احمرای تغیر نماید

   Venous guttering میزابه شدن وریدی–
 • معاینه بخاطر guttering وریدی ، در زمان تست Buerger’s  به سهولت اجرا شده میتواند. با بلند کردن Leg ؛ ورید های قدم خالی گردیده که بعـد ازآن ، زمانیکه Leg بسط گردد دوباره مملو میشود. اگر Limb اسکیمیک باشد، عکس العمل و تغیرحالت ، مـؤخر بوده و برای مدتی ورید کولپس باقی می ماند. ضرورت وقت بخاطر مملوشدن gutter مربوط به شدت بیکفایتی شریان میباشد.

    • زمانيکه  اگر با موجوديت Tingling ( رعشه موضعی باحس سوزنک زدن ) ،   Numbness ( يا کرختی ) و درد درپائين قسمت انسی دست وساعـد ، و اتروفی وضعيفی عضلات قصيره دست ، تشخيص Cervical rib (ش40)، پيشکش گرديد، ديده شود که آيا با کش کردن بازو مستقيماً بطرف پائين اعراض را شديد ، ويا سبب کاهش ، ويا ازبين رفتن نبض ميشود { با نبضی که درزمان معاينه ؛ بازوی مريض بلند باشد مقايسه گردد }.

ش35 تست Adson’s تکست دیده شود

تست Adson’s -  اين تست درسندروم Scalenus anticus و در Cervical rib بخاطر تعين و موجوديت فشار یا کامپرشن در شريان Sub clavian بکارميرود. • مريض بحالت ایستاده ویا دربالای چوکی بدون اتکا بنشیند ( ش35).  درحالیکه مريض دست خود را بحالت تبعـد، بسط وتدور وحشی بطرف خلف حرکت میدهد ، از خلف نبض Radial را جس نمائيد. اکنون مريض انشاق عميق گرفته و نفس خود را قید نماید  و روی خود را بطرف که مصاب است دور بدهـد. • کاهش ويا ازبين رفتن نبض دلالت به موجوديت کامپرشن مينمايد.

   معاينه آفات عصبی :- تقرحات سطحی ، زخم بستر ، ويا گانگرين از سبب تغيرات تروفيک در تشوشات سيستم عصبی مرکزی واقع ميشود. مثلاً در Syringomyelia ، Hemiplegia ،  Tabes dorsalis ، Myelitis ، کسر وخلع فقرات وغيره. در واقعات مشکوک معاينات مکمل سيستم عصبی مثلاً تست بخاطر حسيت ، قـوه و عکسه عضلی بايد اجرا گردد ( فصل   6  ديده شود)

معاينات عمومی

•  قلب معاينه گردد.  درگانگرين امبوليک ؛ موجوديت نفخه درقلب بسيار مهم ميباشد. به همینطور،

 - درگانگرين ازاثرتصلب شريانی علايم هايپرتروفی قلب میتواند موجـود باشد.

•  اوعيه های دموی ديگر ( بشمول Retinal ) بايد که بخاطر تصلب یا Sclerosis معاينه گردد.

•    فشار خون هميشه ديده شود.

تدقيقات اختصاصی

    1 – معاينه ادرار - ادرار از نظر گلوکوز بخاطرمرض شکر( Diabetes ) معاینه شود.

    2 – معاينه خون - معاينات عمومی وهم  W.R بخاطر Syphlitic endarteritis obliterans  بايد اجرا شود

    3 –  Plain Radiography - در تشخيص حالات ذيل کمک ميکند . در :

  i) تصلب شراين ؛ خصوصاً در استحالۀ Monckeberg’s  .

  ii) گازگانگرين؛ که با موجوديت خيال حباب (یا Bubbles) های گاز بقسم نقاط سياه در اقسام رخوه شناخته ميشود.

  iii)  Cervical rib .

    4 – آرتيريوگرافی– يک طريقه بسيارمهم وقابل استفاده درتعين حالت شجـر شريانی اصلی ميباشد( ش 36 ).

 • دراين پروسه معـلومات در باره جسامت ومسير شريان ، تضیـق ، ويا توسع ، وحالت دوران جانبی بدست ميآيد.

برای اجرای آن ازادويه ( Hypaque 45 ( Sodiumdiatrizoate  که يک Contrast medium است اکثراً استفاده

ميگردد. معمولاً از دو طريقه ذيل استفاده ميشود.      (a) Retrograd Percutaneous Catheterization - دراين عمليه ، تحت انستيزی عمومی ويا موضعی کتيتر Polythene بشکل رتروگراد به رهنمايي Wire درشريان فخذی ويا شريان برخيالس داخل ساخته شده و به قسمی از طريق کنول مخصوص تيله ميشود که جای سوزن را اشغال نمايد ( تخنيک Seldinger ).  • ازشريان فخذی برای آرتيريو گرافی Aortoiliac  ، Renal  ،  Mesenteric ، و Femoro-Popliteal ، استفاده ميگردد. درحاليکه ؛  • از شريان برخيالس برای آرتيريوگرافی شريان Subclavian  ، Vertebral ،  Caroted، Thoracic aorta ، استفاده ميشود.  • با هر Free flush  در جايکه نهايت کتيتر در ابهر اصلی قرار دارد آرتيريوگرافی اجرا گرديده ، تا جزء به جزء مبدأ و پارت مجاور نزديک شراين ديده شده بتواند ، ويا بشکل آنجيوگرام انتخابی درحاليکه نهايت کتيتر در شريان مربوطه داخل گرديده اجرا ميگردد ، تا شريان و شعبات آن بصورت واضح دقيق ديده شده بتواند.

ش 36- Aortography - انسداد شکل Embolus را در ناحیه تشعـب ابهر  نشان میدهد

     (b) Direct Arterial Puncture - بخاطر آنجيوگرام Caroted ، و ابهر بطنی ، و برای آنجيوگرافی Aortoiliac و Femoro-Popliteal استفاده ميشود. در اول يک زرق امتحانی بمقدار 5cc  تطبيق ميشود.

 (i) تا حسيت در مقابل آيودين تست گردد  وهم فهميده شود که :

 (ii) آيا نهايت کتيتر درجای مناسب قرار دارد ويا خير، تا ازتأسس انيوريزم تسليخی ( dissecting ) جلوگيری شود

     5 – تحقيقات بخاطر اسپزم وعايي (يا Vasospasm ):-
درمرض Raynaud’s ، وهم در صفحه مقـدم مرض Buerger’s، سبب عمده انسداد دوران را ، Vasospasm تشکيل ميدهـد. لاکن در صفحه مؤخرتر ، تغيرات ارگانيک در اوعيه سهم بسيارمهم وبارز دارد. سمپاتکتومی تنها زمانی با ارزش است که منظره Vasospasm شريانی در زمينه مسلط باشد. مثلاً تنها در واقعات مقدم آن. اين هم امکان دارد که ازقبل تعين شود چقدر انسداد دورانی از اثر Vasospasm ، وهم چقدر تغيرات ارگانيک از اثر ممانعت مؤقتی Vasoconstractor بوجود آمده است. فلهذا از نتيجه سمپاتکتومی يک ارزيابی مؤفق شده ميتواند. اين عمليه قرار ذيل اجرا ميشود :

 (i) توسط فروبردن يکی از اطراف علوی ويا هردو قدم درآب که 45ºC ويا 110ºF است زياد عملی و يک طريقه محفـوظ ميباشد.

 (ii) تحريک کردن تب توسط زرق واکسين محرقه.

 (iii) توسط بلاک نمودن عصب همرای انستيزی موضعی ؛ مثلاً بلاک نمودن عصب Ulnar درخلف مفصل مرفـق در واقعه اطراف علوی یا Upper Limb، بلاک نمودن عصب Tibialis Posterior درخلف مليولوس انسی ، ويا انستيزی High Spinal  در واقعه اطراف سفلی (Lower Limb).  به هرنوع حرارت جلدی و حرارت دهـن نيز توجه شود.

درفارمول ذیل : اگر index   حرارت به اندازه 3,5 ويا زيادتر باشد عمليه جراحی توصيه نميشود.

Brown’s Vasomotor Index = (Rise of Skin Temp. ─ Rise of mouth Temp) ÷ Rise of mouth Temp

          

       6- Plethysmography :- به عـوض درج حرارت جلدی بعـداز تحريک Vasodilatation  توسط يکی از ميتود هايکه قبلاً اشاره شد ، Plethysmography نيز يک ميتود بسيار خوب درتعين  Vasodilatation وتزايد اندازه جريان خون ميباشد. در اينجا Limb  در  air-and water-tight metal container (ظرف فلزی که دارای آب است ) که بايک سوزن شناور آزاد نصب بوده گذاشته ميشود تا اثرات آنرا دراستوانه که متحرک است درج نمايد.

7- Oscillometry :- اين معاينه يک ارزش خاص درکشف نبضان درسويه های مختلف Limb دارد. در امبوليزم ، کاهش آنی درحرکات سوزن ، زمانيکه در سويه انسداد شريان برسد بوجود ميآيد. در Thromboangitis obliterans، اگر تثبيت شد که نبضان در Leg محــو گرديده امپوتيشن بايد در ران اجرا گردد ، و اگر نبضان در Leg  کـشـف  گرديد امپوتيشن سفلی ميتواند مؤفـق باشد.      8- Doppler Ultrasonography of an Extremity :- عملیه است که جریان خون در شراین ، و اورده  کبیره با اولتراسوند

ش37 دایپولار اولتراسونوگرافی اطراف

 معاینه میشود (ش37 ). در تشخیص علقه خون ، بیکفایتی وریدی ، انسداد شراین ، و جریان غیر نورمال خون شریانی که سبب آن تضیق ، ویا ترضیض شراین میباشد کمک میکند.

 تعين سرعت خون توسط  Ultrasound Doppler Effect:- زمانيکه Probe دربالای شريان جابجا گردد، سگنال های شنوايي شنيده ميشود. صدای نورمال شريانی دارای صداهای اول ، دوم ، وصدای سوم ميباشد. درمريضانيکه مصاب انسداد شريانی گرديده سگنالهای غيرنورمال درقسمت ديستال ناحيه بلاک شده حاصل ميگردد. اين صدا های غيرنورمال از سبب جريان Collateral ها بوده بشکل Low Pitch شنيده ميشود. صدای دوم ، وسوم غايب ميباشد. زمانيکه جريان سگنال فقط درتحت ناحيه ماؤفه متضيقه درجايکه جريان سريع بلند دارد کشف گردد ، موجوديت صدای دوامدار High Pitch واحد ، دلالت به جريان طوفانی يا Turbulant ميکند. درحال حاضر از اين Apparat ساده برای تعين فشار خون در بند دست ويا عنق القدم نيز استفاده ميشود.

      9- همچنان جريان خون در Limb توسط Electromagnetic flowmeter و توسط اندازه نمودن کليرانس آيزوتوب راديواکتيف به تعقيب زرق عضلی  Xenon¹³³     ويا  Na   نیز تعين ميشود.

ش38-  کتیتر در ورید داخل ومواد کثیفه زرق گردد

10- Venography  نهایات سفلی  یا (Phlebogram-Leg  ).:- (ش38 ) بخاطر دیدن ورید های Leg ، و بصورت مشابه بخاطر تثبیت موقعیت علقه خون در اورده نهایات که مصاب است استعمال میگردد. ساختمانهای کثیفه ( مانند عظام ) بقسم سفید - و هـوا بقسم سیاه - و ساختمانهای دیگر بقسم خیال خاسف ظاهر خواهـد گردید. بصورت نورمال اورده دیده نه میشود ، لذا ماده کثیفه اختصاصی به این منظور زرق میگردد

11 - اکنون نسبت به Venography  از اولتراسوندزیادتر استفاده میشود ، زیرا که خطر و عـوارض جانبی آن کمتر است. بخاطر دیدن ورید از MRI  و  CT scan   نیز استفاده میگردد.

تشخيص گانگرين

      علايم گانگرين :-عبارتند از:

  (i) از دست دادن حرارت ، نبض ، حسيت ، و وظيفه ناحيه ماؤفه.

  (ii) تغير رنگ – به خاسف ، بعـد آبی ، ارغـوانی و بالآخـره تغيـر به رنگ سياه .

     اشکال کلينيکی آن:-

 (1) گانگرين خشک - از سبب تنقيص تدريجی دوران شريانی مثلاً درگانگرين Senile  ( یا پیری) از اثر تصلب شراين بوجود ميآيد. ناحيه مصاب شده خشک ، چملک چين خورده ، سخت و به شکل موميايي شده ميباشد. بيرنگ گرديده که سبب آن تجزيه يا disintegration هيموگلوبين ميباشد.  

 (2) گانگرين مرطوب - از سبب بندش آنی شريان بوجود ميآيد. مثلاً گانگرين توسط امبولی ويا از اثر انساج التهابی . ناحيه مصاب شده از اثر انتان ؛ تخريب ، تفسخی و متورم گرديده که توأم با آبله و از دست دادن رنگ ميباشد.

•  اگر انتان از جمله ارگانيزم های که گاز توليد ميکند باشد Crepitus جس ميگردد.

اسباب گانگرين

  1- امراض قلبی وعايي- مثلاً گانگرين Senile ( ازاثرتصلب شراين)، گانگرين سفلتيک ( ازاثر endarteritis obliterans ) گانگرين مرض Raynaud’s ، ومرض Buerger’s ، و  Cervical rib وتسمم Ergot (اينها ازاثراسپزم اوعيه ميباشد) و گانگرين امبوليک.

  2- امراض عصبی- مثلاً Syringomyelia Tabis dorsalis  , ،  Leprosy ، Peripheral neuritis ،  Hemiplegia،  Paraplegia، وغيره.

  3 – گانگرين تروماتيک- مثلاً گانگرين مستقيم (ازاثر جروحات شريان کبيره)، ويا گانگرين غيرمستقيم (ازاثر جروحات Crushing انساج).

  4- گانگرين فزيکی- مثلاً ازاثرحرارت ، سردی يا Frostbite ، ماده سوزاننده يا Corrosives ، اکسريز ويا راديوم.

  5- گانگرين انتانی-    الف) گانگرين حاد- مثلاً Boil (Furuncle) ، و Carbuncle  ، Cancrum oris ، وگانگرين های پيشرفته بعد ازعمليات که به تعقيب دريناژ  Empyema ، و اپندکتومی پيدا ميشود.  ب) گازگانگرين .

  6- گانگرين ديابتيک.

تشخيص تفريقی

  
   گانگرين Senile یا پیری:- معمولاً اشخاص مسن بعـد از عمر 50 سالگی دستخوش این حادثه گردیده و اکثراً اطراف سفلی مصاب اينحالت ميشود. intermittent claudication  و علايم سردی در قـدم اکثراً قبل از گانگرين ديده شده که علايم مخبروی پيشرفت گانگرين ميباشد. گانگرين از سبب انتانات متوسط ويا ترومای جزئي مثلاً از اثر خراشيدگی در زمان قطع کردن ناخن نيز بوجود ميآيد.

 • تشخيص زمانی گذاشته ميشود که نوع گانگرين خشک و تصلب شريانی دريافت گرديده و با هيچ نوع تست های  Vasodilatation بهبودی دوران حاصل نگردد. کليشه راديوگرافی کلسي فيکيشن جدار شريانی را نشان ميدهد.

      مرض  Raynaud’s :- درخانم های جوان ديده شده ، انگشتان اطراف علوی را بصورت متناظر مصاب مينماند ( انگشت اول از آفت دور ميماند ). حملات مرض تدريجی ومتناوب ميباشد که با احساس کرختی يا Numbness ، سوزنک زدن یا Tingling ،خاسف شدن (Blanching  ياسنکوپ موضعی ) ويا با درد و سيانوزس موضعی ( Asphyxia ) که قبل از آن ميباشد شروع نموده و بالاخره با احيای مجدد تعقيب ميشود. حملات مرض تا وقتيکه Patche های قرحه انيميک در نهايت انگشتان ظاهر گردد تکرار ميشود( Local gangrene ). نبض به آفت شامل نگرديده زيرا که آفت  Arterioles ها را مصاب ميسازد. عرق اذيت کننده ، منظره عمومی آن ميباشد. (ش33)

ش39 Thromboangitis obliterans

مرض  Buerger’s ( Thromboangitis obliterans ):-( ش39 ) معمولاً درعمر پايانتراز 40 سال در مرد ها ديده شده ، که زیادتر اطراف سفلی را نسبت به اطراف علوی، اول يکطرف را و بعـد هردوطرف را مصاب ميسازد. عرض اولی آن درد و intermittent claudication در زمان جـدوجهـد در Leg ميباشد. بعـداً ؛ درد ثابت گرديده حتی در زمان استراحت دوام مينمايد ( مثلاً "Rest pain"). لاکن احتقان که مربوط به تغيـر وضعيت ميباشد مثلاً بالای رنگ Limb تاثيرنموده ، واگر قـدم بلند گردد خاسف ميشود.

 -  اکثراً در مناصفه مريضان Phlebitis های سطحی نکس کننده ديده ميشود.

 -  نبض ضعيف گرديده وبه تدريج گانگرين خشک درقدم واقع ميشود. فلهذا ؛

 • مرض Buerger’s ازمرض Raynaud’s نظربه جنس ، وقوعات ، مصاب کردن نهايات ، واز بين رفتن نبضان محيطی ميتواند تفـريق گردد.

 •  از گانگرين Senile نظربه عمر(که پايانتر از عمر45 ساله را مصاب ميسازد)، و موجوديت Phlebitis سطحی و علامه Pitting  در اذيما ميتواند تفريق گردد. 

     گانگرين سفليتيک:- از سبب ترمبوزس آرتيريول های ميباشد که به انفلتريشن گوماتوز مصاب گرديده اند ( يعنی  endarteritis obliterans). عمر مريض زياد پيشرفته نبـوده ، و گانگرين اکثراً وسيع و ازنوع خشک ، و احتمالاً دوطرفه و متناظر ميباشد. مثبت بودن W.R و داغ يا Stigma های ديگر سفليتيک تشخيص را تائيد ميکند.

   Cervical Rib :- در Cervical Rib اکثراً خانم ها مصاب ميشود.

 •  اعراض وقتی ظاهر ميگردد که خميدگی تدريجی (يا Sagging) ، در چوکات شانه در جوانی ويا درعمر بعدتراز آن واقع گردد ( علت آنرا امرض ويا ضعيفی ميسازد ). احتمالاً Cervical Rib ميتواند که بدون اعراض باشد ، ويا هم ميتواند که سبب اعراض تنها در شانه راست گردد. حتی اگر دو طرفه هم باشد.

 •  عقيده برآنست، که اعراض Cervical Rib ( به شمول سندروم  Scalenus anticus)، ازسبب زاویه یا Angulation شريان Subclavian در بالای ضلع اول، ویا درCervical Rib ( ضلع اضافی درفقره هفتم رقبی است)، وهمچنان از اثر تخريش توسط فشار درسفلی ترين جـذع Plexus Brachialis  (يا ضفيره عضدی ) که حاوی الياف اعصاب سمپاتيک است در Limb علوی بوجود ميآید (ش40).

ش40 -  Cervical Rib توسط باندضخیم باضلع اول صدری وصل و بالای شریان وضفیره عضدی فشارآورده است

    الف) اعراض از اثر تخـريش جـذع عصبی عبارتند از:-

  1) حسی -  مثلاً حس سوزنک زدن ، کرختی ، و درد به امتداد کنار انسی ساعـد و دست .

  2) حرکی- مثلاً ازدست دادن قـوه و قـدرت دست وساعـد ، توأم با ضعيفی و ازبين رفتن eminence Thenar ( تپه یا برجستگی تیـنار)، ويا از hypothenar  میباشد که بالاخره منتج بـه Claw hand (يا مانند چنگال پرنده) ميگردد .

    ب) اعراض از اثر تخريش سمپاتيک عبارت است از:

 • تشوشات وازوموتور-( مثلاً ماؤفيت دورانی که با گانگرين وعرق نمودن دست توأم ميشود ).

 • با بلند کردن بازو اعـراض خفيف گرديده ، و زمانيکه بازو بطرف پايان کشيده شود شديد ميشود.

 • بعضی اوقات يک کتله سخت درجـذر عنق ، درخلف استرنومستوئيد  جس ميگردد.

 • کليشه راديوگرافی ؛ که اگر منظره Oblique اخـذ گردد تائيد کننده است.

      سندروم Scalenus anticus يکی از منظره های کلينيکی بوده که در Cervical Rib ديده ميشود. لاکن Cervical Rib موجود نميباشد. کش شدن عضله Scalenus anticus مسئول اين اعـراض ميباشد. چنانچه ديده شده که بعـد از انقسام عضله Scalenus ( يا Scalenotomy ) برای مريض آرامش پيدا ميشود. برای رسيدن به تشخيص  تست Adson’s کمک کننده است.

• ( تست Adson’s – مريض درحالت نشسته بوده ، ودست های آن بالای ران باشد. معاينه کننده ، نبض راديال را در هردو دست ، چنانچه زمانيکه مريض به سرعت تنفس عميق کاملاً مملو بگيرد ونفس خود را قيد کند ، عنق آن بحالت فـرط بسط و رأس خود را بطرف سمت ماؤفه دور بدهـد جس نمايد. اگر نبض راديال در همان طرف ناقـص ، ويا کاملاً ازبين برود ، نتيجه تست مثبت"+" است).

     گانگرين امبوليک:- بصورت آنی توأم با درد شديدحالت نزع ( agonizing ) که بطرف پائين در مسيرشريان انتشار دارد شروع مينمايد. در پائين يا ديستال ناحيه انسدادی ، Limb مربوطه سرد وکرخت گرديده ، حتی برنگ آبی ويا خاسف ميباشد. وريد های سطحی خالی بوده ( برعکس آن در ترمبوزس وريدی ، وريد ها مملو و پر ميباشد)، موجوديت وجع ، و غيابت نبضان در مسير شريان تشخيص را قطعی ميسازد. قلب بخاطر منشه امبولی معاينه گردد.

   AINHUM :-(ش34) درکاهلان معمولاً زيادتر نزد ذکور، ونادراً نزد خانمها، وهمچنان اطفال واقع ميگردد. درقدم هميشه انگشت کوچک را مصاب نموده وبعضی اوقات انگشت چارم ، ونادراً سوم ، دوم ويا اول مصاب ميگردد. اما در دست گاهگاهی ، فلانکس آخری انگشت کوچک مصاب ميشود. مرض بشکل يک ميزابه خطی درجلد، درطرف انسی، ودروجه Plantar جذرانگشت قدم شروع ميکند. اکثراً دوطرفه بوده، همزمان هردوقدم را مصاب ساخته، ويا اينکه يکی را بعـد ازديگری مصاب ميسازد. بعضی اوقات ميتواند که تنها در يک قـدم واقع شود. زمانيکه ميزابه تشکل نمايد بسيارعميق گرديده وبه تدريج به تمام اطراف محيط انگشت قـدم امتداد پيدا ميکند. ناحيه ديستال زمينه مساعـد به پنديدن داشته که اگر ميزابه بقسم گره محکم شده باشد، مريض اکثراً ازسبب درد شديد ودوامدار مراجعه ميکند. بعضی اوقات درد موجود نميباشد. ميزابه سالها دوام نموده وبه آهستگی عميق ميگردد. بالآخره پنجه ها قطع شده ودور ميافتد.

      گانگرين از اثر امراض عصبی :- بصورت غيرمستقيم از سبب ازبين رفتن حسيت ، و از سبب تاثير و نفـوذ تروفيک بوجود ميآيد. فـلهذا زمينه مساعـد برای ترومای شديد ، بدون آنکه مريض آگاه باشد موجود بوده ، و گانگرين بدون درد ، به تدريج شروع  و پيشرفت مينمايد.

 •  در Syringomyelia (ص94)- دراينجا انگشتان بصورت متناظر به گانگرين مصاب گرديده، وآفت بقسم يک آبسی خطی ( يا Whitlow = Felon ) شروع مينمايد ( مرض Morvan’s). تشخيص آن با ازهم جدا کردن احساس حسيت يا Sensation، در دست ها ميباشد (مانند ازدست دادن حسيت درد وحرارت، لاکن حسيت تماس يا Tactile وحسيت عضله موجود است ). اتروفی عضلی سبب Claw hand و اسکوليوزس ، وحدقه های غيرمساوی ميشود.

 •  مريضان Tabetic نيز زمينه مساعـد به قرحات تثقبی در قـدم داشته وگانگرين در اطراف ناحيه مثقـوبه شروع مينمايد. همچنان زخم بستر ، و يا گانگرين از اثر تغيرات تروفيک ، مثلاً درتشوشات سيستم عصبی مرکزی در مرض Pott’s و هم در کسور و خلع Spine نيز واقع شده ميتواند که مد نظر باشد.

      گانگرين انتانی:- 
   (i) مثلاً در  Boil  ( Furuncle )  و  Carbuncle واقع ميگردد.

  (ii) Cancrum oris –(ص154) در دهن، دراطفال، اکثراً درصفحه آخری تب محرقه، سرخکان ياmeasles ويا Kalazar واقع ميشود. مرض بقسم التهاب بيره ( يا Stomatitis ) شروع نموده وسبب قـرحه وتخـريب شديد کتلوی اقسام رخوه درسطح تحتانی لب و رخسار ميشود. بعضاً در بسياری واقعات رخسار بکلی تخريب گرديده ونظر به ساحه تخریب،  يک فـوحه  در جای آن باقی ميماند. فيبروزس کثيفه داخل رخسار با آنکيلوزس فک همراه ميگردد.

  (iii) گازگانگرين – (ش 41) اکثراً درواقعات تصادم روی جاده رخ ميدهد. مثلاً در کسور باز ويا Compound .

 • دوره تفريخ آن از چند ساعت تاچند روز متغيير ميباشد.

 •  شروع آن آنی وتوأم با تب ، استفراق ، ودرد در زخم ميباشد.

 •  در زخم بوی مخصوص موجود است.

 •  تمام Limb پنديده وکش شده بوده و Crepitation بالای عضلات آن جس ميگردد .

 •  اگر عضله مصاب شده  مرئي ساخته شود ، برنگ سرخ خشتی  Brick-red ويا  سبز ويا سياه معـلوم گرديده که مربوط به صفحه مرض ميباشد.

 •  اگر قطع گردد خون نميدهد ، ويا تقلص نميکند.

 بـعـدازآن ؛  منظره توکسيک بوجود آمده و ميتواند مرگ آنی واقع گردد. تا آخر مريض دارای شعـور ميباشد. عقيده برآنست که توکسين های را که ارگانيزم Anaerobic توليد مينمايد بصورت انتخابی بالای فعاليت ادرينال تاثير نموده وسبب پايان آمدن فشار خون ميگردد.

 •  درکليشه راديوگررافی با مشاهـده حباب های گاز (یا gas bubbles ) تشخيص وضع میگردد.

 • و با تعين بسيل Anaerobic در افرازات ويا عضله تائيد ميشود.

ش41) - A و B) زخم پاک. C) زخم گانگرینه.  D ) زخم مصاب گازگانگرین.  و  E ) فلم رادیوگرافی خیال حباب های گاز را در اقسام رخوه در گازگانگرین نشان میدهد.    اشکال آن:- 1- نوع تحت جلدی - دراينجا انتان در پلان تحـت جلدی محدود ميباشد  2- نوع موضعی- عضله بصورت انفرادی مصاب ميشود. 3- نوع گروپی- در اينجا يک گروپ از عضلات مصاب ميشود.  4- نوع کتلوی يا Massive - در اينجا Limb مکملاً مصاب ميشود. گانگرين ديابتيک :- درگانگرين ديابتيک سه فکتور شامل ميباشد. (a) کم شدن مقاومت در مقابل ترضيض ، و انتان نظر به موجوديت شکر در انساج.

ش41 E ) فلم رادیوگرافی خیال حباب گاز را     در اقسام رخوه در گازگانگرین نشان میدهد.

(b) متضرر شدن دوران محيطی از اثرتصلب شريانی.

 (c) نيوريت محيطی ديابتيکی ، که در وظيفه تغـذی یا Trophic ( درناحيه تحت فشار )  مداخله و مزاحمت می نمايد. نظر به انتان هميشه گانگرين آن مرطوب است ، اما وقيکه فکتور تصلب شريانی در زمينه غالب ومسلط گردد گانگرين خشک ميباشد.

آفات اَورده ( اَوردۀ واريکوزی )

   تاريخچه - اَوردۀ واريکوزی معمولاً درافرادی ديده ميشود که به ساعت های طولانی به حالت ايستاده کارمينمايد. مثلاً رهنماها، پوليس ترافيک وغيره. سيستم وريدی Saphenous طويله ويا قصيره معمولاً مصاب ميگردد. مريض بخاطر درد زجرت آور (يا dragging ) در  Leg ويا قرحه در Lower Leg (ساق) هميشه آگاهی ومشوره جستجو مينمايد.

    1-  مشاهـده یا تفتیش –
(a) ديده شود کدام سيستم وريدی مصاب گرديده ؟ Saphenous طويله ويا قصيره ويا هردوی آن .

 • درمصابیت سفينوس طويله يک جذع وريدی بزرگ در طرف انسی Leg ديده ميشود که بطرف علوی جريان داشته در Saphenous opening دريناژ ميگردد.

 • در مصاب شدن سيستم  Saphenous قصيره ، وريد واريکوزی در عقب ساق یا Leg ديده شده وبطرف جوف مابضی ويا Popliteal جريان مينمايد.

 (b) مشاهده گردد که آيا صباغات جلدی، اذيما ، اگزيما ويا قرحه در انسی Leg موجود است. از مريض سوال شود که سرفه نمايد ، وديده شود که در اثر سرفه نمودن در جيوب وريدی ( يا Venous sac ) در ناحيه Saphenous

opening  آيا  impuls بوجود ميآيد.       2- تست Trendelenburg -  دراين تست بي کفايتی دسامات يا Valves درسيستم سطحی و سيستم ارتباطی ( بین اورده سطحی وعمیقه ساق )  تعين مي شود. اين تست به دو طريقه اجرا شده ميتواند. در هر دو ميتود ؛ مريض بوضعيت خوابيده يا Recumbent قرار داده شده وپای تحت معاينه از سويه قلب تا وقتی بلند شود که اَوردۀ واريکوزی بطرف پراگزيمال حرکت و تخليه گردد (ش 42). اکنون بالای نهایت

ش42 طریقه اجرای تست Trendelenburg رانشان میدهد

وريد Saphenous طويله همرای انگشت اول فشار آورده و از مريض سوال گردد که عاجلاً ايستاده شود.

  (a) در ميتود اول ؛ فشار دور ساخته ميشود. اگر واريس ها توسط خون از طرف علوی فوراً مملو گرديد دلالت به بيکفايتی سيستم سطحی مينمايد. تست Trendelenburg مثبت ميباشد(ش42). و اگر وريد Saphenous بشکل رتروگراد مملو نگرديد بدين معنی است که تست منفی است.

  (b) برای تست نمودن سيستم ارتباطی يا Communicating فشار دور ساخته نـه ميشود. لاکن تقريباً برای يک دقيقه حفظ ونگهداری ميشود. مملو شدن تدريجی وريدها دراين مدت دلالت به بيکفايتی وريد های Communicating مينمايد که اجازه ميدهد تا خون از عميق به وريد های سطحی جريان نمايد. اين تست Trendelenburg نيز مثبت تلقی ميشود. در مثبت بودن تست استطباب عمليات موجود است. و یا ؛

  (c) تورنیکت فقط در تحت مدخل Saphenous بکار برده میشود. بعـد مريض عاجلاً ايستاده شده و تورنیکت در 60 ثانیه دور شود.  در حالت نورمال باید ورید در مدت 35 ثانیه که تورنیکت در حالت خنثی قرار دارد مملو گردد.

•  مملو شدن آن بصورت مقـدم دلالت به بيکفايتی سیستم Communicating میکند.

• با آزاد ساختن تورنیکت، اگر ورید از طرف بالا به سرعت مملو گردد دلالت به بيکفايتی دسامات Sapheno femoral مینماید.( بعضاً بنام تست تورنیکت نیز یاد میشود )

  (d) در هردو تست عملیه یکسان است. مملوشدن سریع واریکوزیتی توأم با تورنیکت بيکفايتی Perforators ها را در سویه تحت اتصال Sapheno femoral نشان میدهدد . اگر مملو شدن در ناحیه دیده نه شود، تورنیکت آزاد گردد. مملو شدن سریع واریکوزیتی دراین صفحه ( بعـد از آزاد کردن تورنیکت ) دلالت به بيکفايتی دسامات Sapheno femoral   میکند.  ازنظر پراکتیکی اجرای تست تورنیکت آسانتر است، زیرا که حفظ فشار مناسب در وقت ایستاده شدن از حالت خوابیده مشکل است. با تورنیکت، بصورت متوالی در سویه پایان Leg  تقریباً در موقعیت Perforators های بيکفايت میتواند که تست تکرارگردد.

3- تست Perthes– یک تست کلینیکی است که بخاطر ارزیابی ورید Femoral عمیقه ، قبل از جراحی وریـد واریکوزی بکار میرود.  Limb بلند گردیده وبنداژ الاستیکی از انگشتان قـدم تا 3/1 ران با فشار مناسب پیچانده شده تا تـنها مانع بازگشت ورید های سطحی شود. با بکار بردن بنداژ ازمریض سوال گردد که برای  5  دقیقه قـدم بزند. اگر سیستم عمیقه کافی باشد، خون کاملاً به قلب خواهد رفت. اگر سیستم عمیقه کافی نه باشد، مریض در Leg احساس درد خواهد نمود. تست Perthes (modified)– دراين تست تعين ميگردد که آيا وريدهای عميقه نورمال است ؟ تست با بکار بردن تورنیکت بافشار مناسب در سویه اتصال Sapheno femoral اجرا میگردد تا سیستم سطحی مسدود، و از بازگشت يا Reflux بطرف پائين در وريــد جلوگيری گردد. در حاليکه تورنيکت در جای آن قرار دارد از مريض سوال گردد که فـوراً قـدم بزند. اگر وريـد های عميقه و ارتباطی نورمال باشد وريد های واريکوزی چملک ويا انقباضی باقی ميماند. در حاليکه اگر اورده عمیقه بلاک شده باشند وريد های  واريکوزی بسيار متوسع ومتبارز شده و درد واقع میشود(ش 43).

ش43- A تست تورنیکت طریقه  Perthes، تکست دیده شود.   B -  تست  Schwartz؛ زمانیکه در ورید واریکوزی ضربه اجرا گردد impulse جس میشود.

     4- تست Schwartz – 

درواقعات شديد انگشت يک دست در بالای Saphenous opening گذاشته شود وبا انگشت ديگر در متبارز ترين قسمت واريکوزيتی ضربه خفيف ( يا Tapped ) وارد گردد. در واقعات شديد impulse ميتواند که در  Saphenous opening  جس گردد (ش43 B).

     5- معاينه بطن –
 با اينکه وريـد واريکوزی بصورت بنفسهِ پيشرفت مينمايد بايد بطن بخاطر درک موجوديت توموری که ميتواند احتمالاً بالای وريـد فشار آورده باشد معاينه گردد. بعضی اوقات رحـم محمول ويا نيوپلازم داخـل حوصلی نيز سبب انکشاف واريکوزيتی بصورت ثانوی ميشود.

    اختلاطات وريـد های واريکوزی:-
 1- ترمبوفليبيت وريدهای سطحی. 2- صباغات 3- اگزيما ويا Dermatitis انتانی مزمن .4- تقـرح.  5- هيموراژی (ازسبب تمزق وريد های واريکوزی ) 6- تکلس وريدها. 7- Periostitis (در واقعات که قرحه برای مدت زياد دربالای Tibia باقی بماند بوجود ميآيد). 8- Talipes equinus نظربه عادت گرفتن غلط در قدم زدن دوامدار وطولانی در بالای پنجه های قدم بخاطر حاصل کردن تسکين از درد بوجود ميآيد

ترمبـوزس وريـدی

    تاريخچه - زمانی اشتباه آن ميرود که مريض محکوم به بستر باشد. خصوصاً در نزد مريضان که بوضعيت Fowler’s قرار دارند ( دراين وضعيت سر مريض به اندازه 18 تا 20 انچ نسبت به بستر بلند قرار داشته و همچنان زانو نيز بلند ميباشد ). مثلاً در حالات انتانات بعـد از ولادت ( Puerperal sepsis )، ويا عمليات های بطنی که مريضان از تب خفيف و مبهم وغير واضح ، و درد در قسمت محجم ساق شکايت دارند.

معـاينات فـزيکی

      در تفـتـيــش – Leg یا پای کاملاً پنديده بوده ، رنگ جلد سفيد ، گلابی ، آبی ، ويا سيانوتيک ميباشد. به اين Leg سفيد پنديده اصطلاح Phlegmasia  alba dolens’ را بکار ميبرند. 

   جـس – قبل ازبکاربردن فشار بالای اَوردۀ عميقه ، Tendernes یا وجع را ميتوان بصورت غير مستقيم قـرارذيل تنبه نمود :

•  مريض درحالت استراحت و زانو درحالت بسط قرار داده شود. قدم به قوت بطرف ظهری قبض يا Dorsiflexion گردد. درد تحريک گرديده که بنام علامه Homan’s ياد ميشود  (ش44اول).

• اکنون ازفشار مستقيم بالای وريدهای عميقه کار گرفته شود بقسمکه عضلات محجم ( يا Calf ) ساق با قبض نمودن زانو و گذاشتن قـدم عقبی بصورت افقی بالای بستر به حالت استرخا آورده شود(ش 44 دوم). فشار به بسيار آهستگی و ملايمت اجرا گردد. زيرا که مانوره های خشن عـلـقـه را بيجا نموده ، سبب امبوليزم ريوی ميشود.
 •  بعضی اوقات وارد نمودن فشار ازهر دو جوانب بالای عضلات محجم ساق نيز درد را تحريک ميکند که بنام علامه Moses’ Sign ياد ميشود. وريد های Popliteal مانند وريدهای Femoral نيز بخاطر تحـريک وجع جس گردد  

      مقياس – اکثراً بزرگ شدن عضلات ساق واضح و آشکار ميباشد.

      اشکال ترمبـوزس وريـدی :–

 Thrombophlebitis يک حالت التهابی وريدی است. عموماً ترمبوزس بسيار صميمی وسخت در وريد تماس داشته ، بنابرين امبوليزم ريوی در اينجا معمولاً کمتر ميباشد.

      Phlebothrombosis: ( موجوديت علقه در داخل وريد بوده که با التهاب جـدار وريـد يکجا نميباشد برعکس ترمبوفليبيت است ). در اينجا عنصر التهابی بسيار کوچک بوده به نسبت اينکه ترمبوز نرم وآزاد ميباشد بسيار خطرناک است و زيادتر احتمال دارد که سبب امبوليزم ريوی شود.

      Phlebitis Migrans:
يک شکل تغير خورده ترمبوفليبيت بوده که يک سگمنت را به تعقيب ديگری مصاب ميسازد. اينحالت در %30 از واقعات Thromboangitis obliterans واقع ميشود. بعضی از محراقهای انتانی مثل Tonsillitis ميتواند مسؤل سببی اين آفت شود.

     علقه وریـدی  Venous Blood Clot :- ترمبوزس ورید عمیقه ، عمدتاً اورده ران وساق را متأثر میکند که شامل تشکل علقه ( ترمبوز ) در اورده کبیره نیز میباشد. در Leg ماؤفه ؛ درد ، وجع ، پندیدگی ( اذیما ) ، تزاید حرارت ، تغیر رنگ جلد ( احمراری ) مشاهده میشود. اجرا ی تست های اختصاصی ذیل میتواند کمک کننده باشد :

 ( i )  -  Venography  /و-

 ( ii )    Doppler Ultrasound Exam of a Limb /و-

 ( iii )  Plethysmography of Leg / و

 ( iv )  -  D-dimer blood test  /-

  -  معاینات خون که میتواند بخاطر  چک کردن تزاید علقه اجرا شود شامل است به :-

    ( i )  Antithrombin III / و ( ii )   - تست جنیتیک بخاطر mutations که احتمالاً علقات پیشرفت مینماید، شامل فکتور های V Leiden و  Prothrombing 20210a میباشد.  ( iii ) DIC screening   ( iv )  Lupus anticoagulant    . 

ش45

    Deep Venous Thrombosis’ iliofemoral :-  ش45  A یک ران و ساق احمراری و پندیده را نشان میدهد که سبب آن علقه خون (مانند ترمبوز ، ش B) در ورید های عمیقه در ( وریدهای groin ( iliofemoral بوده که از بازگشت نورمال خون  Leg  بطرف قلب جلو گیری میکند.اگر علقه پارچه گردیده ویا کوچک باشد امکان دارد سبب ماؤفیت دماغ ، ریــــه ، و قـلـب شود.

ترمبوفلیبیت سطحی ( التهاب + علقه در ورید سطحی):- اکثراً در ورید های واریکوزی (ش44 تبدیل شدبهش46)، معمولاً در Leg

یا اندام سفلی ، حوصله و یا بازو واقع میشود. •  طرف مربوطه پندیده ، دردناک ، و جعناک است. •  جلد ناحیه تغیر رنگ نموده ، مثلاً  احمراری ، یا ارغـوانی میشود. •  ورید بزرگ بوده ، مشابه کورد (یا طناب ) مشاهـده میشود. •  در جس ؛ ناحیه گرم بوده ، و حرارت در ساحه اطراف ورید موجود است. •  ورید سخت وجعناک بوده، وبا فشار ، بسیار حساس میباشد • ومانند ورید واریکوزی ، نورمال جس نمیشود.

ش46  ترمبوفلیبیت سطحی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر شنبه 26 اوکتوبر 2013

مؤخــذ و منابع :  

1- Text Book of Clinical Methods in Surgery  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital

2-  Raynaud’s Picture  from Wikipedia last modified on     3 January 2013

3-  Doppler Ultrasonography of an Extremity picture from Medline Plus U.S. National

     Library of Medicine 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 U.S. Department

       of  Health and Human  Service  National  Institutes  of  Health  .

       Page last updated : 27 December 2012

4-  Phlebitis ; Andrew K Chang, MD, Associate Professor, Department of Emergency Medicine4,

     Albert Einstein   College of Medecine, Montefior Medical Center

     J Stephen Bohan,MD, FACP, FACP. Director, Harvard Medical School, Brigham and Women,s

      Hospital

5 - Brotman DJ, AK. Prevention of Venous thromboembolism in the geriatric patient  Cardiol Clin.

      26 7-May 2008 ; (2):221-34,vi. Update  Date : 6/ 10 / 2008

6-   Superficial Thrombophlebitis Venous disorders  Merck Manual Text Book

7-   Raynaud’s disease   DORLAND’S   ILLUSTRATED  Medical Dictionary  27 th  Edition

 p

8- - Brotman DJ, AK. Prevention of Venous thromboembolism in the geriatric patient  Cardiol Clin.

      26 7-May 2008 ; (2):221-34,vi. Update  Date : 6/ 10 / 2008

9  - Snow V,Qaseem A, Barry P,et al.Management of Venous thromboembolism aclinical guidline

        ….American Academy of Family Physician 6 Feb 2007; 146930: 204-10. Epub 29 Jan 2007

10   - Thomas W. Wakefield, MD-UMHS Vascular Surgery – Agust 2006

11  - Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group The Essay

        Author is Altha Roberts Edgren.  Update on  14 / 8 / 2006

12- European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2005; 29(5):Page 443- 451

13 -  Perthes test – Wikimedia Foundation,Inc.,a U.S. r3gestered 501(c)(3) tax-deductible nonprofit

     charity modified in 16 November 2008