فصل 8 آفات عظام و مفاصل

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل هشتم

معاينه آفات عظام ومفاصل

          اسباب کسور:- 

       1- در قوه جبری مستقيم ( Direct Violence )- مثلاً کسردر ناحيه مضروبه واقع ميشود.

      2- در قوه غيرمستقيم (indirect Violence )- کسر در ناحيه دورتر از تماس مستقيم واقع ميشود ، حتی توسط فشار ويا خم

شدن مثلاً کسر عظم ترقـوه ، از سبب افتيدن بالای دست در حالت تبعـد شديد بازو ( يا Outstretch ).

      3- در Muscular Violence - کسر از سبب کانترکشن بسيار قوی عضله واقع ميشود. مثال کلاسيک آن کسر عظم رضفه است که از سبب کانترکشن عضله کوادریسپس بوجود ميآيد.

      از اثر افتيدن در بالای دست در حالت که بازو ها بسط وسيع داشته باشد آفات ذيل بوجود ميآيد:

     1- کسر اسکفوئيد 2- کسر Colle’s . 3- کسر رأس کعبره.  4- خلع مرفق .  5- کسرفوق کانديلار عظم عضد.  6- کسر عنق عضد. 7- خلع شانه  و   8- کسر عظم تـرقـوه.

        تاريخچه    :-
      1- عمر - کسر در هـر سن وسال واقع شده ميتواند ، و جـدا شدن  Epiphyseal محـدود در اطفال  بوده ، درحاليکه خلع  در کاهلان عموميت دارد.

      2- شکل قـوه وارده ( تصادم ) مشرح استجواب شود ، که آيا مستقيم ، غيرمستقيم ، ويا عضلی بوده؟ وضعيت Limb در زمان تصادم چطور بوده ؟ آيا مريض صدای ضربه ويا شکستن را شنيده ويا احساس کرده ؟ تمام اينها دقيق تعين گردد. بعـوض يک قـوه شديد ، فشار دوامدار نيز ميتواند سبب کسر شود. مثلاً  March Fracture در عنـق ميتاترس دوم در يک سرباز در اثنای مارش. همچنان شکل فشار ويا قوه توسط مريض ويا کسيکه مشاهده نموده بيان ميگردد. اگر چنين نبود ، بايد بطرف کسر بنفسهِ ويا پتالوژيک فکر گردد. کسر عنق فخـذ در عمر پيشرفته ، اکثراً از سبب فشار جـزئي پيدا ميشود. زيرا در پيشرفت عمر عظم  decalcification  ميگردد

      3- د ر د – بايد متوجه بود که درد  در Sprain  ( تمزق بعضی الياف تقـويوی اربطه )، ثابت و شديد تر ، نسبت به کسر ميباشد. در کسر درد عموماً در زمان حرکت احساس گرديده و علت آن اصطکاک ناحيه مکسوره ميباشد. درد در کسر  impact و يا در کسر نا مکمل (يا خمچه ئي green stick ) به حد اصغـری ميباشد.

      4- از دست دادن وظيفه- شايد مريض از عدم توانايي در حرکت دادن پارت مجروحه شکايت کند. در استجواب ، اگر بعـد از تصادم نتواند که قـدم بزند ، ويا بازوی خود را بلند نمايد بسيار زياد احتمال کسر ويا خلع ميرود.

      5- سؤشکل  و پنديدگی- بعضی اوقات مريض ازسبب يک سؤشکل مثلاً خم شدن طرف ، ويا پنديدگی از سبب يک عظم بيجا شده ، هيماتوم ، ويا Callus حاضر ميشود.

      6- تداوی سابقه – خصوصاً به تمام  تداوی که شده بايد توجه شود.

معاينات موضعی

          تـفـتـیــش :

     1- حالت ، و سؤشکل مشهود- ميتواند وصفی باشد که تنها بايک مشاهده تشخيص گردد.

     2- کوتاهی طرف- يک علامه مهم در کسر ميباشد.

    3- پنديدگی غير ضروری ، ويا فرورفتگی(depression ) – وضعيت ، اندازه ، وشکل آن تعين شود. آيا در مفصل مجاور انصباب يا Effusion وجود دارد ؟  موجوديت انصباب در مفصل دلالت به ادامه کسر در مفصل ميکند.

    4- جـلد:- اگرکسربرای چند روز بدون تداوی باقی بماند ، اذيما ، کبودی Bruising ، حباب Blebs و آبله Bulla ازسبب ماؤف شدن رجعت وريدی تظاهر مينمايد. اکيموز چند روز بعـد از مجروحيت پيدا شده که قوياً بطرف کسر يا خلع فکر ميگردد

     5- زخـم – اگر موجود بوده و با محل مکسوره ارتباط داشته باشد دلالت به کسر باز يا Compound مينمايد. در زخم ارگانيزم ها مداخله نموده عظم را منتن ميسازد. اگر زخم سطحی بوده ويا محل مکسوره توسط عضلات پوشيده باشد ويا زخم با خارج کدام ارتباطی ندارد ، دلالت به کسر بسته ويا Simple ميکند. تعين گردد که آيا زخم از داخل باز گرديده؟ مثلاً پارچه عظمی از داخل بطرف خارج برآمده و جلد را سوراخ نموده ، ويا اينکه از خارج توسط يک ضربه مستقيم به داخل ميباشد. عضلات تفتيش شود ، که اگر باز گرديده و مرئي ساخته شود ، در مداخله انتان گازگانگرين به رنگ سرخ خشتی Brick-red ويا سبز ويا سياه بوده ، دارای بوی وصفی و افرازات به شکل خون آبچه ميباشد.

        جـــــس :- 
    قبل از آنکه شما دست تانرا بالای ناحيه ماؤفه بگذاريد از مريض سوال گردد که يک انگشت خود را بالای نقطه که درد  دارد بگذارد. اين عمليه از نارامی های غيرضروری جلوگيری نموده واکثراً از اشتباه طبيب ، در زخم جلوگيری مينمايد.

    1 – وجع يا Tenderness :- جس نمودن به امتداد عظم ، درد را در ناحيه مکسوره تنبه ميکند. مثلاً در Local bony tenderness . وجع يک علامه مهم در موجوديت کسر ميباشد. فشار بالای عظم بصورت نسبی از طريق عضلات سالم بکار رود. درغير آن  Tenderness که در اقسام رخوه پيدا ميشود با Tenderness عظم اشتباه ميگردد.

•    در ماؤفيت مفاصل ؛ نقطه وجعناک دربالای اربطه ويا کپسول مفصلی پاليده شود. در Sprain نیز وجع موجود بوده و همچنان کشش Passive  نيز سبب تحريک وجع در اربطه ماؤفه ميشود ( معاينه مفصل زانو ديده شود )

    2- تحريک درد توسط مانوره از يک فاصله، قرارذيل اجرا ميگردد:

(a) باآوردن فشار محوری Axial pressure در بالای خط عظم. مثلاً درواقعات ميتاکارپ ها وميتاترس ها بکار ميرود.

(b) با آوردن فشار جبری در عظام ساق وساعـد مثلاً توسط "Springing "عظم Fibulla وعظم کعبره

(c) با تدوريا Rotation عظم درواقعات عضد، فخذ وکعبره.

    3- غير منظم بودن موضعی :- اگر عظم به امتداد طول آن جس گردد ، در کسرغير منظم بودن موضعی عظم بشکل فرورفتگی يا gap ، ويا برآمدگی تيز ، ويا خم شدگی اکثراً احساس شده که يک علامه مشخص کسرميباشد.

    4- پنديدگی- اگرکدام پنديدگی موجود باشد به خصوصيت آن توجه شود.- اگر پنديدگی عظمی بوده و تقریباً نزديک مفصل باشد ، تعين گردد که آيا نهايت مخـلـوعه مفصلی بوده ، ويا اينکه از ادامه پارچه منفصل شده ميباشد، ویا ارتباط خود را با عظم مجاورحفظ نموده است.- بيجا شدن نهايت مفصلی علامه قطعی خلع ميباشد

    5- تحرکيت غير نورمال- با حرکت دادن يک پارچه در مقابل پارچه ديگر آن درک شده ميتواند. اگر موجود باشد وصف پتوگنومونيک کسر ميباشد. لاکن مانوره های شديد نبايد بخاطر درک اين علامه اجرا گردد. زيرا سبب اختلاطات ميشود. اين تست تنها زمانی اجرا گردد که موجوديت کسر را ثابت بسازد. در کسور سابقه ضرور است که اجرا گردد. تعين شود که Union (اتحاد) صورت گرفته است يا خير.

    6- Crepitus :- در زمان جس نمودن، و يا در زمانيکه تحرکيت غيرنورمال تحريک ميگردد ، يک آواز Crepitus ويا grating صدای ازاصطکاک پارچه ها ميتواند شنيده ويا احساس شود. اين علامه تعين کننده کسراست. اما نبايد تحريک شود. زيرا سبب اختلاط ميشود. بايد خاطرنشان ساخت که Crepitus درهيماتوم ، گازگانگرين ، امفزيم جراحی ، Osteoarthritis ، Tenosynovitis  و مفصل Charcot’s نيز موجود ميباشد که باکسر اشتباه ميشود.

    7- غيابت حرکت انتقالی يا Absence of Transmitted Movements :- خصوصاً اين معاينه بالای عضد ، کعبره ، وفخذ اجرا ميشود که با يک دست جسم عظم را حرکت تدوری داده وبا دست ديگر رأس آن جس ميگردد. در کسور Unimpacted ، بعضی حرکات تدوری در رأس انتقال نکرده و جس نميشود.

    8- زخـــم :- تحت شرايط شديد اسپتيک ميتواند بخاطر پارچه شکسته ، جسم اجنبی وغيره استکشاف گردد. عضلات نزديک آن بخاطر موجوديت Crepitation جس گردد. Crepitation هميشه در گازگانگرين موجود است.

             مقيـا س :-
 قبل از اندازه نمودن بايد خود را متيقـن ساخت که در سابقه کدام کوتاهی طرف داشته ويا خير؟ از مريض سوال گردد که در سابقه خود کدام کسر در Limb ماؤفه ويا در طرف مقابل آن ويا کدام کوتاهی طرف بصورت ولادی داشته ؟ اگر هر دو طرف در وضعيت مختلف قرار داشته باشد ، اندازه اخذ شده به قـدر قابل ملاحظه فـرق ميکند. ( اندازه نمودن فخذ درفصل  12 ديده شود ). بالآخره ، اولاً نقاط عظمی با پنسل جلدی نشانی شود ، بعداً از فيته متری استفاده گردد. اولاً طرف سالم ، وبعـد طرف ماؤفه اندازه گردد. بخاطر تعين نمودن Wasting يا ضعيفی وتحليل عضلی در جروحات سابقه بايد که در عين سويه محيط هردو عضو اندازه گردد

             حرکات :-
 حرکات فعال هميشه بايد تست گردد. حرکات Passive سبب درد شده نادراً معلومات حاصل شده ميتواند. زمانيکه در مفصل ماؤفه حرکات آزاد موجود باشد ، هر نوع آفت جدی استثناءً بوجود آمده ميتواند. حرکات محدود و دردناک ، مثل از دست دادن وظيفه ، معمولاً دريک کسر ويا يک خلع موجود ميباشد. دريک خلع ، اگرمفصل ماؤفه به شدت حرکت داده شود ، شخی غيرنورمال که اکثراً يکجا با بازگشت رجعی ميباشد ملاحظه ميگردد. در واقعات سابقه ؛ محدود شدن حرکات وضعيفی عضلات ناحيه ميتواند از سبب استراحت متداوم وطولانی باشد. معمولاً ناتوانی بعد از يک کسرجسم فخذ ، از اثرشخی مفصل زانو بوده وعضله Quadriceps نميتواند وظيفه خود را اجرا نمايد. در حالت قبض ، عضله Quadriceps طويلتر ميشود. دريکواقعه کسر Malunited نزديک مفصل ، درجه حرکات موجوده بايد قبل از عمليات تعين و مد نظر گرفته شود.

        اختلاطات :-
 مثلاً جروحات اعصاب ، اوعيه دموی ، عضلی ، ويا ارگان های داخلی نظر به موقعيت آفت ميتواند موجود باشد. اگرتدقيق اختصاصی نگردد احتمالاً ميتواند که اشتباه گردد.

معاينه عمومی

 مريض بخاطرشاک، وهيموراژی معاينه شود. اگر تصادم شديد باشد معاينه تمام بدن حتمی است. درغيرآن اگر مريض نقاط ماؤفه رانشان داده نتواند ويا درشاک باشد کسور ديگر، جروحات بطنی ويا صدری، ازنظر دورخواهد ماند.

      در تاريخچه زمانيکه کسر در يک عظم نورمال ازاثر يک فشارجزئي پيدا شده و اشتباه کسر پتالوژيک موجود باشد ، بايد توجه نمود تا نوع پتالوژی تعين شود. عمر مريض عموماً يک رهنما است.

•  در Infant - کسور متعـدد و توأم با ( Fragilitas ossium ) Osteogenesis imperfecta تصادف نموده ، در اينجا Blue sclerotics برعلاوه که در مريض آشکار است در مادر آن نيز ديده خواهدشد.

•   در اطفال – اوستيومياليت حاد وسيست های انفرادی عظمی سبب عادی کسر ميباشد.

•  درعمر شباب young adult - اوستيو جنيک سارکوما و اوستيوکلاستوما ميتواند سبب کسرشود.

• در کاهـل- فايبروسستيک جنراليزی و multiple myeloma ميتواند سبب کسور متعـدد گردد. در حالت اولی ، ادينوم پره تايروئيد ، در غده تايروئيد پاليده شود.

•  درعمر پيشرفته – در پهلوی کسرعنق فخذ که از اثر يک فشار جزئي پيدا ميشود همچنان کسر های پتالوژيک از اثر کارسينوم ثانوی نيز ميتواند پيدا شود. بنابران تحری بخاطر محراق ابتدايي آن ، در ثديه ، تايروئيد ، پروستات ، کليه ، برانش ها ، وغيره اجرا گردد. زمانيکه يک حالت نيورو پاتيک مثلاً اشتباه Tabis  و G.P.I.(General Paralysis of the Insane)  موجود باشد سيستم عصبی معاينه گردد.

  { Osteogenesis imperfecta تشوش کولاجن از اثر نقيصه بيوسنتيزس کولاجن تيپ I بوده وصف عمومی آن Brittle ، و اوستيوپوروتيک ، و به آسانی شکستن عظام ميباشد. ونقيصه های ديگر نيز ميتواند ظاهر شود بشمول wormian bones –blue sclerosis –lax joint وامثال آن ؛ يک مرض ارثی بوده  چار نوع عمده آن موجود است ذکر آن در اينجا ضرورنيست }

تدقيقات اختصاصی

      1 – معاينه اکسريز:- برای تشخيص آفات عظمی ومفاصل بسيار مهم وبا ارزش ميباشد. دوکليشه يکی قـدامی خلفی وديگری جنبی بايد اخذ گردد. تنها در اخذ يک کليشه ، بيجا شدگی حقيقی امکان ندارد که تعين گردد.

 • درخواندن کليشه راديوگرافی؛ فلم قـدامی خلفی بيجاشدگی جنبی را بطرف انسی ويا وحشی نشان ميدهد. درحاليکه فلم جنبی بيجاشدگی قدامی و هم ازخلفی را نشان ميدهد. بيجاشدگی بطرف علوی ويا سفلی درهرکليشه ميتواند ديده شود.

• راديوگرافی مخصوص Axial درکسرعظم کالکانيوس، وکليشه Oblique در کسر اسکفـوئيد(Navicular)، وعظام کارپال ، کليشه Stereoscopic picture ( اخذ کليشه از سه بُعد) درکسر Skull وحوصله بخاطر تعين موقعيت کسر وشکل بيجا شدگی آن اجرا ميگردد.

• درکسور باز Compound (مرکب یا چندین پارچۀ)؛ اگرحباب های گاز(یا Bubbles ) به شکل خيال  يا نقاط سياه مدور در فلم منفی ديده شود ، يک علامه وصف تشخيصی برای گازگانگرين ميباشد.

• کليشه راديوگرافی حالات پتالوژيکی عظم را نشانداده که اگرجنراليزی باشد ازعظام ديگر نيزکليشه بايد اخذ گردد.

در واقعات سابقه بخاطر حالات ذيل ديده و توجه شود : 
 (i) Callus ( بصورت مقدم شروع آن بعد از ده روز ميتواند ديده شود. خصوصاً در اطفال).
 ( ii) علايم Union ( مسافه يا خاليکاه « gap » هميشه بدين معنی نيست که Nonunion است.   Union کلينيکی هميشه قبل از آنست که Union عظمی توسط اکسريز کشف شود).
 (iii) موجوديت Sclerosis درنهايت پارچه مکسوره ( این دلالت به Nonunion مطلق مينمايد. بايد از Delayed union تشخيص تفريقی گردد).
 (iv)  Myositis ossificans traumatica. 
  (v)  Avascular necrosis.  ( ش 67)
  (vi)  تشکل نقيصه عظمی سودک يا Sudeck’s Osteodystrophy .

    2- کلسيوم سيروم - زمانيکه اشتباه فيبروسستيک عمومی(Osteitis Fibrosa ازسبب ادينوم پره تايروئيد) موجود باشد بايد کلسيوم سيروم تعين گردد. مقدار نورمال کلسيوم سيروم 10mg فيصد ميباشد. وبه 14-20mg/100 بلند ميرود

     3- معاينه ادرار- درملتيپل مايلوما ، اگر ادرار حرارت داده شود Bence Jones Proteose ميتواند تظاهر نمايد.

تشخيص

     کســر:- در تشخيص کسر نقاط ذيل مدنظر باشد. 
   1- تاريخچه ترضيض.   2 - درد.  3- دريافت غيرمنظم بودن موضعی درعظم. 4- وجع موضعی بالای عظم. 5- سؤشکل توأم با کوتاهی.   6- تحرکيت غيرنورمال. 7- عـدم موجوديت حرکت انتقالی مثلاً  اگريکطرف عظم حرکت داده شود طرف ديگر آن حرکت ندارد.   8-  Crepitation .   9 - از دست دادن وظيفه. وبالآخره 10- اکسريز.

•  باید خاطر نشان ساخت که  از جمله اعراض و علايم فوق الذکر ، چار علايم ذيل ؛ سؤشکل ، حرکات غيرنورمال ، عدم موجوديت حرکت انتقالی ، و Crepitus وصف تشخيصی کسر ميباشد. لاکن اين علايم درکسر نامکمل ، و در کسر impact موجود نبوده يگانه منظره وصف تشخيصی آن وجع يا   Tenderness موضعی درعظم و دريافت غيرمنظم بودن موضعی درعـظـم ميباشد.

      خلـع یا Dislocation :-
 •   بيجا شدگی يک عظم از موقعيت اصلی آن در سطح مفصلی ازعظم ديگرميباشد. اگرهنوز هم تماس آن قسماً حفظ شده باشد بنام لغزش قسمی يا Subluxation ياد ميشود. علايم خلع عبارت است از:

 (i) سؤشکل ، از اثر بيجا شدگی نهايت مفصلی.

 (ii) کوتاهی ويا طولانی « مثلاً درخلع قدامی مفصل حرقفی فخذی »

 ( iii) شخی غير طبيعی مفصل توأم با Elastic recoil (بازگشت دوباره بحالت قبلی)

 (iv) از دست دادن وظيفه .

  (v) اخذ فلم راديوگرافی تثبيت کننده است.

       SPRAIN :- يک حالت تمزق ترضيضی اربطه « اصطلاحی مچ خوردگی » ميباشد. با انصباب داخل اربطه ، وداخـل مفصل توأم گرديده ، سبب درد شديد ميشود. علامه تشخيصی آن عـدم موجوديت سؤشکل عظمی، و موجوديت وجع در بالای لگامنت خصوصاً در بالای ارتکاذ عظمی آن ، وتحريک شدن درد در بسط دادن لگامنت ماؤفه ميباشد.

•  در کليشه راديوگرافی کدام آفت عظمی به ملاحظه نميرسد.

اختلاطات کسر وخلع

      اختلاطات عمومی :-

 شاک ، تب ترضيضی غيرسپتيک ، پنمونی سببی يا hypostatic ، امبوليزم شحمی ، هزيان بسيار زياد يا delirium tremens در الکوليست ها وغيره.

      اختلاطات موضعی:-

 الف) اختلاطات آنی  که در زمان کسر پيدا ميشود و بسيار مهم ميباشد: مثلاً ماؤف شدن عصب ، اوعيه دموی کبيره ، عضلات واوتار ، واحشای تحت آن ومفصل مجاورآن.

  ب) اختلاطات مؤخـر: مثلاً انتان ، پيوستن مؤخر Delayed union ، و Nonunion ، و تعظم ناقص Malunion ، و Avascular necrosis ، کانترکتور اسکيميک ولکمین، و Myositis  ossificanse ترضيضی ، شخی مفصلی ، و  Sudeck’s Osteodystrophy.

      ماؤفيت عصبی :- اعصاب ذيل زمينه مساعـد به ماؤف شدن دارد.

 1- عصب Axillary ، درخلع شانه. 

 2- عصب راديال ، درکسر جسم عضد. 

 3- اعصاب راديال و ميديان ، و Ulnar در کسرکانديلار ، و فوق کانديلار عضد. 

 4- عصب سياتيک ، در خلع حرقفی فخذی.

 5- عصب Common Peroneal در کسر عنق شظيه.

 6- نخاع شوکی و زنب الفرس يا Cauda equina در کسر وخلع فقـره زمينه مساعد به ماؤف شدن دارد.

      ماؤفيت اوعيه دموی :- اوعيه هایکه احتمال ماؤف شدن آن ميرود قرار ذيل است: 

  1- شريان برخيالس در کسر فوق کانديلار عضد.

  2- شريان Popliteal درکسر فوق کانديلار فـخـذ.و

  3- اوعيه Middle meningeal درکسر عظم قحف.

• اوعيه ميتواند به امتداد عرضانی آن پاره گردد ، ويا توسط پارچه بيجا شده تحت فشار قرار بگيرد. ويا توسط اسپزم مسدود گردد.

• واقعات جروحات شديد اوعيه ميتواند که گانگرين ، وفلج عصبی اسکميک را بوجود آورد. 

• اگر واقعات ترضيضات کمتر شديد باشد ميتواند که کانترکتور Volkmann’s Ischaemic را بوجود آورد.

     ترضيضات عضلات واوتار:- اين ساختمانها ميتواند که در زمان وقوع حادثه ويا مؤخراً ماؤف گردد. مثلاً تمزق مؤخر وتر Extensor Pollicis Longus  درکسر  Malunited.

  

    مجروح شدن احشا:- ارگانهای داخلی هستند که در کسور ماؤف ميگردد مثلاً ؛ مثانه ، احليل ، رکتوم ، مهبل در کسور حوصله ، و ريـه ها در کسور اضلاع ، و دماغ در کسور قحـف.

     مجروحيت مفاصل :- خلع  ، Subluxation (خلع قسمی) ، ويا پاره شدن اربطه ميتواند در کسر بوجود آيد.

  

    انتـان :- درکسور باز واقع ميشود. سبب اوستيو مياليت گرديده که سکستر وسينوس ، و بالآخره ، Nonunion را بوجود ميآورد. در پهلوی انتانات پايوجنيک ، گازگانگرين نیز از اختلاطات وخيم ديگرکسور باز منتن ميباشد.

      تعظم مؤخر Delayed union و Nonunion :-

 تشخيص تعظم مؤخر زمانی گذاشته ميشود که بعـد از يک وقت معينه که برای کسر تعين گرديده است بدون پيوست واتحاد باقی بماند. اگر اينحالت مؤخر Union برای چند ماه باقی بماند بالآخره به Nonunion تغير ميخورد. تشخيص بين اينها توسط راديوگرافی اجرا شده ميتواند. موجوديت تصلب يا Sclerosis در نهايت عظم مکسوره دلالت به  Nonunion  ميکند.

      اسباب Nonunion عبارتند از:-

    1- انتان.

    2- اگرناحيه بصورت کافی غير متحرک ساخته نه شده باشد و حرکات Shearing را اجازه بدهد « مثلاً حرکت تدوری را بالای نقطه مرکزی مانند حرکت قيچی ».

    3- متضرر شدن ارواء دموی.

    4- جاگرفتن اقسام رخوه دربين نهايات مکسوره.

    5- ازهم جدا بودن وسيع پارچه ها، که دراينحالت ازاثرحرکات تدوری بالای يک نقطه مرکزی (مانند Shearing movement) سبب شکستن انساج گرانيوليشن و کالوس ميشود. اين عمليه با نسج گرانيوليشن جديد همراه گرديده و در ناحيه Hyperemia بوجود آمده که سبب Decalcification وجذب نهايت عظمی ميشود. بالآخره ،

 • مبارزه Union به فيبروزس نسج گرانيوليشن و اسکيمی نهايت عظمی خاتمه يافته ، که منتج به Sclerosis ميشود. در بعضی واقعات ، در کنار فيبرس يک جوف ميتواند تشکل نمايد ، ويک مفصل کاذب يا Pseudo arthrosis را بوجود بياورد.

      محل Sites:- در اطراف علوی ؛ محل عمومی عبارتند از:   1- کسر نهايت متوسط عظم عضد.   2- کسر اوليکرانون.    3- کسر ثلث سفلی عظم زند.    4- کسرعظم اسکفوئيد دربند دست.

 در اطراف سفلی ، محل عبارتند از 1- کسر عنق فخذ.     2- کسرعظم رضفه.     3- کسر ثلث سفلی قصبه.

     سوء تشکل یا  Malunion:-

 پيوست شدن پارچه های عظمی بوضعيت معيـوبه ميباشد. سوءتشکل ميتواند که به قسم سؤ شکل زاويوی ، ويا overlapping (سر به سر) توأم با کوتاهی ، ويا Crush with impaction ( نسج کوفته شده عظمی بين دو عظم که داخل يکديگر شده است ) باشد.

      محل یا Sites :- محل Malunion ناحيه است که درآنجا  Concellous ( سخت شدن ) و Union در عظم واقع ميشود. اگر بصورت مناسب Union (متحد) نگردد يک شکل ناقص را بخود ميگيرد. موقعيت های عمومی آن ، نهايات عظام طويله ميباشد. مثلاً کسر عنق و فوق کانديلار عظم عضد ، کسر Colles’s ، کسر فوق کانديلار فخـذ ، کسرکانديلار قصبه ، وکسر و خلع مفصل عنق القدم.

      Avascular Necrosis:-

این به مفهوم تموت عظم بوده که از اثر نقيصه اِرواء دموی بوجود ميآید. همچنان توأم با Nonunion  و Osteo arthritis مفصل مصاب شده ميباشد. تقريباً يک تا سه ماه بعـد از مجروح شدن توسط اخـذ کليشه راديوگرافی تشخيص ميگيرد که درکليشه، عظم Avascular کثافت نسبتاً بزرگتر را نشان داده حالانکه نظر به اِرواء دموی فقير آن نميتواند مجزا از اوستيوپوروزس ( از سبب عدم استعمال عضو يا disuse ) جنراليزی باشد.

      محلات :- محلات معمولی آن ، مناصفه پراگزيمال عظم اسکفوئيد ، رأس فخـذ ( بعد ازکسرعنق فخذ ويا درخلع مفصل حرقفی فخذی )، جسم عظم تالوس بعـد از کسرعنق عظم ، و عظم لوناتوم بعـد از خلع آن ميباشد.

      Volkmann’s Ischaemic Contracture:-

کانترکتور سکیمی ولکمین ، هميشه در کسرفوق کانديلار عظم عضد واقع ميشود.  علت آن بندش شريان برخيالس بوده ، که از اثر بيجا شدن نهايت سفلی پارچه علوی ، ويا از سبب ترمبوزس ، ويا از سبب اسپزم جدار اوعيه بوجود ميآيد. همچنان از سبب بنداژ پلاستر که بسيار سخت تثبيت شده باشد نيز بوجود ميآيد. عضلات قابضه ساعـد مصاب ميگردد. جای اينها را نسج فايبرس متقلص اشغال نموده ، که باعث کش شدن بند دست و قبض انگشتان ميشود. جذع عصب نيز مصاب اسکيمی گرديده و ماؤف ميشود. 

       تشخيص - در صفحه مـقـدم آن ؛ علايم ماؤف شدن دوران دموی در   دست و  انگشتان ، و از بين رفتن نبض راديال موجود بوده ، مريض نميتواند که مکملاً انگشتان خود را بسط بدهد. اگر کوشش شود که بصورت Passive بسط داده شود مريض شکايت از درد ميکند ( ش68 )(ص102 و 146).

•  در صفحه تأسس شده آن ؛ سؤشکل وصفی قبض بند دست ، و انگشتان واضح وآشکار بوده و تشخيص وضع ميگردد.

   Myositis  Ossificans :- بصورت غلط به اين نام مسمی گرديده ، زيرا که توأم با آفت التهابی عضله نميباشد. بهتر است که بنام Post Traumatic Ossification ياد شود. در ترضیضات شديد مرفق ، حتی درخلع خلفی ويا در کسرفوق کانديلار واقع ميشود. از اثر فشار شديد عظم که بيجا شده ، عضله Brachial Anticus ،  از ناحيه ارتکاذی آن منفصل گرديده وخون در تحت پيری اوستيوم بيجا شده وعضله که پاره شده تجمع نموده وهيماتوم را ميسازد ، که اين توسط اوستيوبلاست ها مورد تهاجم قرار گرفته و  Ossified ميشود. اين اختلاط زياد در اطفال ديده ميشود. زيرا پيری اوستيوم آن با عظم تماس ضعيف دارد. تشخيص آن توسط کليشه راديوگرافی تعين و تثبيت ميشود.

       شخی مفصل Joint Stifness :- 
 اسباب آن
   1- عکس العمل اذيماوی والتصاق عضله در ناحيه کسر ، مثلاً  دخيل شدن عضله Quadriceps درکسر جسم فخـذ.
   2- التصاقات داخلی و يا قـرب المفصلی ( Periarticular ). 
   3 - Myositis Ossificans . 
   4- اوستيوآرترايتس.
   5- وSudeck’s osteodystrophy  .

      التصاقات داخلی مفصل و قـرب المفصلی :-
 بايد بخاطر داشت که در بعضی مفاصل نسبت به ديگر آن شخی مفصلی به بسيار آسانی پيدا ميشود. مثلاً درمفصل زانو ، مرفق  ، و مفاصل انگشتان نسبت به مفاصل حرقفی فخذی يا Hip ، و بند دست بسيار به سهولت شخی مفصلی پيدا ميشود. همچنان خون که داخل جوف مفصلی ميشود التصاقات داخل مفصلی را از سبب تعضوشدن يا Organization خون بوجود ميآورد که خصوصاً اين حادثه درمفصل شانه ديده ميشود. التواء سينوويال در قسمت سفلی مفصل التصاقی گرديده سبب محدود شدن تبعـد يا Abduction ميگردد. التصاقات  Periarticular  نیز زياد عموميت داشته ، که سبب آن انصباب در لگامنت وکپسول ميباشد.

      اوستيوآرتريت :-
 اين اختلاط درکسور داخل مفصلی، خصوصاً اگر بعـد از  Union، سطح مفصلی درشت و یا غير منظم باقی بماند بوجود ميآيد. همچنان در کسور Malunited جسم عظم ، که فشار وزن ، زيادتر در بالای يک ناحيه مفصل تحميل گرديده باشد واقع ميشود. چنانچه درمفصل زانو در کسر Malunited جسم فخذ ديده ميشود. نکروزس Avascular درجوانی ، سبب ديگری است که اوستيوآرتريت های شديد را در عمر بعـدی بوجود ميآورد.

      Sudeck’s osteodystrophy:- دراینجا علامه شخی مفصلی توأم با درد و تغيرات وازوموتور ، در دست ( درکسر Colles’s ) ويا در قـدم ( درکسرنزديک عنق القـدم ) بوجود ميآيد. درکليشه راديوگرافی خيال های وصفی اوستيوپوروزس که تمام عظم را در ناحيه مکسوره دچار ساخته است ديده ميشود.

منابع و مــؤ خــــذ

1-   Text Book of Clinical Methods in Surgery  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital

2-   Volkmann’s Ischaemic Contracture  fig from Wheeless’ Textbook of Orthpaedics

      4 Januar2013

3-   fig of Synovial Sarcoma from: Clinicopathalogic Features, Treatment,and Prognosis Herrick

      J.Siegel,MD; Wade Sessions, MD;Mark A. Casillas Jr., MS;Nasser Said-Al-Naief, DDS, MS;

      Phlip H.Lander,MD;Robert Lopez-Ben,MD.    December 2007

4-   Superficial Thrombophlebitis Venous disorders  Merck Manual Text Book

5-  Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

6-   Raynaud’s disease   DORLAND’S   ILLUSTRATED  Medical Dictionary  27 th  Edition

P

7 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008

8- Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of September 23, 2008

9 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

10 - National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health 21-8-2007

11 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg, March, 13, 2007

12- Springer Link Date – December 2007

13- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke : 2003

P