اساسات و
رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی . . . . .
تتبع ، تهیه و ترجمه ، – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
فصل 11
معاينه آفات ترضيضی مفاصل مشخصه
2- معاینه آفات ترضيضی مرفق
تفـتـيـش :-
مريض دربالای چوکی
بنشيند و اطراف علوی آن برهنه باشد. بصورت مشابه از قدام ، از خلف و از پهلو
معاينه وبا طرف سالم
مقايسه شود.
مقايسه شود.
حالت وسؤشکل :- مشاهـده و معاينه مرفق از قـدام
:
(a) وضع مفصل :- آيا بحالت قبض است ، ويا بحالت
بسط ، ويا مکبه ويا مستلقيه. در ترومای
مرفق ، اکثراً مریض مفصل مرفق خود را بوضعیت قبض میگیرد.
(b)
Carrying Angle یا زاويه
انتقالی:- انحراف وحشی ساعـد بوده که درحالت بسط ومستلقيه یک زاويه را درمرفق با محورطولانی
بازو ميسازد. نورمال آن 10 تا 15 درجه است(ش102 ). از مريض سوال گردد که هردو مرفق خود را
بسط نموده ، و ساعـد خود را تاحـد امکان بحالت مستلقيه آورده و Carrying Angle
طرف ماؤفه با طرف سالم مقايسه شود. درحالت مکبه ويا درحالت قبض مکمل ساعـد ، زاويه
از بين ميرود. مشاهده گردد که آيا Carrying Angle نورمال است ويا زياد ( اگر
زياد است Cubitus Valgus « يا انحراف به وحشی » ، ويا اگر کم است Cubitus Varus «ياانحراف به انسی» است).
مشاهده و معاينه مرفق از عـقـب
:-
(c)
وضعیت اوليکرانون :- آيا ظاهراً برجستگی غیرضروری موجود است؟ اگر چنين است
، هميشه بدين مفهوم نيست که خلع خلفی مرفـق
موجود است.
• در اطفال- ميتواند که علت آن کسرفوق کانديلارباشد.
• درکاهـل - ميتواند که از اثرکسر فوق کانديلار ويا خلع خلفی باشد.
- همچنان مشاهده گردد که آيا اوليکرانون به انسی ويا وحشی بيجا شده است. با مشاهـده وضعيت اوليکرانون وبا ملاحظه خط فرضی که در خلف بازو در مرکز آن به امتداد طول عضد تصور گردد بيجا شدگی آن تعين شده ميتواند ( ش103 و104).
- در يک تعداد زياد کسرفوق کانديلار، پارچه سفلی برعلاوه آنکه بطرف خلف وعلوی بيجا ميگردد ، اکثراً حتی به انسی ويا به وحشی تغير موقعيت کرده ميباشد. اينحالت ميتواند با وضعيت اوليکرانون که هميشه با پارچه سفلی حرکت مينمايد آشکار و واضح گردد.
- همچنان اوليکرانون درخلع وحشی مرفق نيز ميتواند به وحشی بیجا گردد. ازطرف جنبی مشاهده گردد که آيا وسعـت قدامی خلفی مرفق زياد گرديده است؟ اگر زياد گرديده دلالت به خلع خلفی مرفق ميکند.
جــــــــــس :-
ثلث سفلی عضد وقسمت علوی عظم زند وعظم کعبره بصورت
سيستماتيک معاينه شود تا حالات ذيل کشف گردد.
(i) وجع موضعی .
( ii)
غيرمنظم بودن موضعی در امتداد عظم.
(iii) بيجاشدگی ازيکی و ارتباط آن با ديگر.
(iv) حرکات غير طبيعی.
(v) عدم موجوديت حرکت انتقالی.
(vi) موجوديت Crepitus ( یا آواز اصطکاک که از سایش یا مالش دو جسم جامد بوجود میآید )
1- جس نمودن ثلث سفلی عضد –
هردو کانديل و اپيکانديل ميتواند جس گردد. اپيکانديل انسی بسيار زياد متبارز
وبرجسته ميباشد. در مسير اپيکانديل ها بطرف علوی ridge
يا حدبه فوق کانديلار جس شده ميتواند. اول طرف سالم اينها را ، وبعـد از آن عضو
ماؤفه را جس نمائيد.
• درکسر فوق کانديلار،
حرکات غير نورمال پارچه سفلی قرارذيل درک وتحريک ميگردد. بازو همرای يک دست
تثبيت گرفته شود و همرای دست ديگر ازهردو اپيکانديل گرفته شده و به
بسيار ملايمت به جوانب حرکت داده شود. اگر اين حرکت امکان نداشت کسرفوق
کانديلار رد ميگردد (ياندارد).
• اگر بازو ثابت گرفته شود، Stability
وحشی مفصل مرفـق توسط حرکت دادن اوليکرانون به جوانب ميتواند تست گردد ، و Stability
قدامی خلفی توسط حرکت دادن ساعـد بطرف جلو وبطرف عقب تست ميگردد.
• در کسر نوع T ونوع Y ،
نهايت سفلی وسيع گرديده ويک کانديل درمقابل کانديل ديگر حرکت داده شده ميتواند.
2- جس نمودن قسمت علـوی عظم زند (Ulna):- جس نمودن آن نسبتاً آسان است. زيرا که دراينجا عظم
درتحت جلد قرار دارد.
• درخلع خلفی –
اوليکرانون در خلف در فوق سويه اپيکانديل ها قرار داشته ويک برجستگي تشخيصی را در
علوی که depression عميق
را ساخته جس شده ميتواند.
• درکسر اوليکرانون
، اوليکرانون در بستر عظم زنـد بصورت عرضانی ميتواند متحرک باشد
همچنان فاصله يا خاليگاه بين پارچه
ها بصورت واضح موجود ميباشد.
3- جس رأس عظم کعبره (يا Radius):- رأس عظم کعبره ، درعـقـب ساعد فوراً درپايان
کانديل وحشی عضد در ناحيه سفلی خاليگاه زمانيکه ساعد تدور مکبه و مستلقيه داده شود
جس ميگردد. دورتر از رأس ، عظم توسط کتله ضخيم عضلات پوشيده شده است.
• درکسر رأس کعبره ، وجع یا Tenderness و بینظمی یا
irregularity در اثنای تدور
ملاحظه ميگردد. اگر منفصل یا Unimpact باشد رأس با تدور جسم تدور نـــه ميکند.
Springing the Radius :- درکسر نهايت علوی کعبره ، اگرعظم زند و کعبره در
قسمت سفلی ساعد با هم فشار ( يا Sequeezing ) داده شود ، Tenderness یا وجع درمحل ناحيه ماؤفه تحريک ميگردد.
- اگر رأس کعبره درموقعيت نورمال آن پيدا شده نتواند،
بايد جستجوگرديده ، وارتباط آن بانهايت سفلی عضد تعين شود.
- اگر رأس کعبره به قدام ( يابه خلف) بيجا شده باشد،
ثلث علوی عظم بخاطرکسرجستجوگردد (کسر وخلع Montegia)
- نظر به کسر ، عظم زند زاويه به قـدام ويا به خلف
ساخته ، وهم رأس کعبره ميتواند به قـدام ويا به خلف بيجا شود.
4- تعين ارتباط سه نقطه عظمی :-
بطور مثال ، زمانيکه مرفق درحالت بسط باشد ، هردو اپيکانديل و اوليکرانون ، (هرسه
نقطه) در يک خط قرار دارد. لاکن اگر درحالت قبض باشد مثلث را تشکيل ميدهد. اين
مثلث متساوی الساقين ويا متساوی الاضلاع نبوده ، لاکن طرف کوتاترين آن مسافه بين
اپيکانديل انسی و اوليکرانون ميباشد ، وطويل ترين آن مسافه بين هردو اپيکانديل
ميباشد. با طرف سالم مقايسه شده و به ابنورمالتی آن توجه شود.
• اگر اوليکرانون به علوی بالاتر از سويه اپيکانديل
تيله گردد ، درعـدم کسراوليکرانون ، دلالت به خلع خلفی مينمايد.
• زمانيکه يکی ويا هردو اپيکانديل ، از اوليکرانون
بصورت بسيار وسيع نسبت به طرف ديگرآن که سالم است دور باشد ، کسر يک يا هردو
کانديل (نوع T ويا Y ) مدنظر باشد.
مقياس
:-
در زمان اندازه گرفتن بايد که ساعـد در مقابل بازو ( عضد ) به يک زاويه قايمه
قرار داشته باشد تا اپيکانديل بهتر استنباط شده بتواند.
1- سه نقطه عظمی-
در هرجوانب باپنسل باريک نشانی گردد و هرسه جوانب مثلث اندازه گردد. زياد شدن
تزايد آن دلالت به کسرکانديل ها ميکند.
2- طول بازو- از زاويه
اکروميون تا اپيکانديل وحشی عضد اندازه گردد.
3- طول ساعـد - از
اپيکانديل وحشی عضد تانهايت Proc.Styloid کعبره اندازه شود.
درکسر فوق کانديلار بازو کوتا
بوده ، در حاليکه در خلع خلفی مرفق برعکس آن ساعـد کوتا
ميباشد.
حرکات :-
اگر مريض مرفـق خود را قبض وبسط ، وهمچنان ساعد خود را بحالت مکبه و
مستلقيه آورده بتواند ، احتمالاً کدام کسر ويا خلع موجود نميباشد. زمانيکه مکبه
بودن و مستلقيه بودن تست ميگردد مرفق بايد که به يک زاويه قايمه قبض گردد. زیرا ؛
اگرمرفق درحالت بسط باشد بازو در زمان مکبه و مستلقيه تدور ميکند.
اختلاطات :-
معاينه گردد که آيا اوعيه
دموی ، اعصاب ، وعضلات ماؤف گرديده است ؟ لذا ؛
1- نبض کعبری جس گردد.
2- اعصاب (عصب زندی یا Ulnar ، و متوسط یا Median، و کعبری یا Radial ،) معاينه گردد. (فصل 7 ديده شود )
• درکسر فوق کانديلار ،
هرکدام اين اعصاب ماؤف شده ميتواند که مربوط به استقامت بيجاشدگی ويا خلع ميباشد.
• بصورت مؤخر ؛ فلج Ulnar ويا Neuritis در واقعات که برای مدت طولانی بحالت Cubitus
Valgus ( انحراف وحشی ) باقی بماند انکشاف
مينمايد ، که علت آن ، کشش واصطکاک ومالش عصب در زمان حرکت ميباشد.
3– در واقعات سابقه ، اگر يک کتله
سخت سنگ مانند درقدام مرفق احساس گرديد ، بايد که Myositis
Ossificanse درعضله برخيالس مد نظر باشد (ش105
). در بعضی واقعات اکثراً تاريخچه مساژ بسيارقـوی ويا کشش Passive موجود ميباشد.
4- اگريک مريض، بعـد از ارجاع کسر ، که
دست آن پلاستر گرديده ، از درد قسمت سفلی ساعـد ودست شکايت نمايد ، اشتباه Volkman’s Ischemic Contracture
ميرود(ص71 و 146). در حالت بند دست بوضعيت بسط ، اگر کوشش گردد که انگشتان قبض ، بسط داده شود مقاومت دردناک بوجود ميآيد.
معاينات اکسريز :- زمان تظاهر مرکز تعظمی
و Fusion ، جسامت ، وشکل تمام اپيفيز در
ناحيه مرفق بايد مدنظر باشد. درغيرآن اشتباهاً تشخيص کسر گذاشته خواهد شد ،
درحاليکه آفت عظمی موجود نميباشد.
• اولين
مرکز تعظمی Capitellum در سال دوم تظاهر ميکند. دراين مرکز ، عظم بشکل يک
پارچه مدور فقط در فوق عظم کعبره تشکل نموده بنابرآن
احتمال دارد که درکليشه قدامی خلفی با رأس کعبره اشتباه شود. لاکن نه در منظره
جنبی .
• مرکز تعظمی رأس کعبره درسال
پنجم تظاهر مينمايد و درهر دوکليشه قدامی خلفی و جنبی ، به عوض آنکه بقسم يک
قرص ديده شود بشکل يک خيال خطی يا طولانی مشاهده ميگردد.
•
مرکز تعظمی اوليکرانون در سال دهم تظاهر مينمايد و يک خيال عظمی را
در نهايت آن ميدهد و ميتواند با کسر اشتباه شود. بايد بخاطر داشت که کسر در قاعـده
اوليکرانون واقع ميشود نه در نهايت آن . نقطه مهم ديگرآن است که :
• قسمت سفلی
اپيفيزعضد بطرف قـدام خم شده ميباشد که درکليشه جنبی وضاحت داشته ، وبا خط که اگر
درامتداد سطح قدامی عضد رسم شود مشاهـده و تائيد ميگردد. اگر اين خط بطرف پائين Project يا پيش برده شود خيال Trochlea را که دايروی است به قـدام و خلف تقسيم مينمايد که يک
ثلث دايره به قـدام و دو ثلث دايره درخلف قرار ميگيرد.(ش106 )
.
درترضيض مرفق به حالات ذيل توجه شود :
1- کسرنهايت سفلی عضد ، کسر فوق
کانديلار ( بشمول نوع T و يا Y
). کسر Capitellum
و کانديل وحشی يا انسی ويا اپيکانديل.
2-
کسر اوليکرانون.
3- کسر رأس و
عنق کعبره.
4- لغزش يا خلع قسمی رأس کعبره دراطفال ( Pulled
elbow ).
5- خلع مرفق توأم ويا بدون کسر
Coronoid و Proc.Olecranon ، ويا رأس کعبره.
6- کسر وخلع Montegia ، مثلاً کسر ثلث علوی زند که زاويه به قدام ساخته ويکجا
با خلع قدامی رأس کعبره ميباشد. نادرا ًسؤشکل برعکس آن واقع ميشود. مثلاً کسر زنـد
زاويه به خلف ساخته و توأم با خلع خلفی رأس کعبره ميباشد.
7-
Tennis Elbow (
حالت دردناک است که درسطح خارجی مرفق موضعی ميباشد ). علت آن التهاب ويا تخريش
اوتار باسطه ها در اتصال کانديل وحشی عضد ميباشد که بنام های External
Humeral Epicondylitis و Radio
Humeral Bursitis ويا Epicondylitis نيز ياد ميشود.
تشخيص تفريقی
کسر فوق کانديلار :-
ازجمله معمول
ترين ماؤفيت مرفق ميباشد. زمانيکه پارچه سفلی بطرف خلف بيجاشده باشد ، اوليکرانون
بقدرقابل ملاحظه برجسته گرديده که اکثراً اين حالت با خلع خلفی مفصل مرفق اشتباه
ميشود. بخاطر جلو گيری ازبعضی اشتباهات ، نقاط ذيل درکسرفـوق کانديلارمدنظر باشد.
(i) معمولاً بسيار زياد در اطفال رخ ميدهد.
(ii) موجوديت حرکت پهلو به پهلو( Side to
side ) پارچه های سفلی توأم با Crepitus.
(iii) بدون تغيرماندن وضعيت ارتباطی سه نقطه عظمی
(iv) کوتا شدن بازو که از زاويه اکروميال
تا اپيکانديل وحشی عضد اندازه ميگردد.
اختلاطات و بقايای کسر فـوق کانديلار :-
1- پيوست ناقص وسؤشکل يا Mal
union.
2- انحراف مرفق به وحشی يا Cubitus
Valgus ويا به انسی Cubitus
Varus .
3- محدود شدن حرکات مفصل مرفـق.
4-
التهاب ترضيضی تکلسی عضلی.
5- Volkman’s
Ischemic Contracture .
6- مجروح شدن اوعيه برخيالس .
7- مجروح شدن اعصاب Ulnar ، و Median ، و Radial .
کسر نوع T ويا Y :-
عموماً در
کاهل واقع ميشود. - وسعت مرفق زياد گرديده ، منظره تشخيصی آن Crepitus و جدا شدن اپيکانديل ها ميباشد که با مقايسه با طرف
سالم تعين ميگردد.
کسر کانديل وحشی:-
نسبت به
کانديل انسی معمولاً زيادتر ديده شده و اکثراً دراطفال واقع ميشود. اخذ کليشه
راديوگرافی برای تشخيص اساسی ميباشد.
کسر اپيکانديل انسی :-
کسر
هايکه معمولاً در اپيکانديل انسی واقع ميشود مشابه کسر کانديلار نميباشد. در اطفال
بين عمر 10 تا 15 سال ديده ميشود. سبب آن کشش شديد درتبعـد ميباشد. اپيکانديل توسط
عضلات قابضه کش گرديده؛ و ميتواند که باخلع وحشی مرفـق همراه گردد. اهميت بيجاشدگی
درآن است که داخل مفصل ميگردد. زيرا که طرف انسی مفصل در زمان افتيدن ، توسط
تبعـد شديد که بوجود آمده فوراً بــازگرديده وپارچه که با عضلات
قابضه وصل است در داخل مفصل مکيده يا Sucked ميشود ، وهم احتمال دارد که عصب Ulnar در زمان افتيدن ويا بعـدتر ازآن از اثر اصطکاک ويا Friction ماؤف گردیده و سبب فلج زندی مؤخر يا Late
Ulnar Palsy شود.
درکليشه راديوگرافی قدامی خلفی ، و جنبی
مشاهده ميگردد که پارچه عظمی داخل مفصل ميباشد.
لـغـزش قسمی رأس کعبـره ( کش شدن
مرفق ):-
در اطفال زمانيکه ساعـد بوضعيت مستلقيه بوده و دفعتاً ( بخاطر نجات دادن
طفل از افتيدن ) کش گردد بوجود ميآيد. چون رأس عظم کعبره کاملاً انکشاف نه نموده ، لذا از اربطه مدوره جدا و لغزش مينمايد. کدام علامه معين
نداشته ، لاکن تاريخچه تکان يا کشش آنی که به تعقيب آن ناتوانی در
بکاربردن بازو بوجود آمده موجود ميباشد. مريض مرفـق خود را ثابت ، خفيف قبض
، و مکبه گرفته است. Supination آن محدود و دردناک ميباشد.
خلـع مرفـق ( اصطلاحی بیجاشدگی آرنج):-
خلع مرفق ميتواند که
قدامی ، يا خلفی ، ويا وحشی باشد. نوع خلفی معمولترين آن است. و
از کسر فوق
کانديلار با توجه با نقاط ذيل تشخيص ميگردد :
(i)
مريض اکثراً کاهل است.
(ii) اوليکرانون بلندتر در فوق سويه اپيکانديل ها قرار
دارد.
(iii)
حرکات غير طبيعی (یا Preternatural
) در پايان نهايت عضد موجود است.
(iv)
کوتاهی ساعـد موجود بوده که از اپيکانديل وحشی الی نهايت Proc.Styloid اندازه ميگردد.
اگرخلع خلفی به آسانی ارجاع گرديده ، اما دفعتاً دوباره بيجا گردد ، دلالت به
کسر Proc. Coronoid مينمايد.
(Lateral epicondylalgia)Tennis
Elbow:-
تاريخچه مکبه شدن آنی ساعـد
هميشه موجود است ( قسميکه درزمان بازی نمودن تينس رخ ميدهد ).
• درد ، و Tenderness بصورت وصفی دربالای قسمت قدامی اپيکانديل وحشی موجود
ميباشد.
• زمانيکه اوتارباسطه ها بسط داده
شود درد شدید ميشود.
• حتی در قبض قوی
وجه راحی بند دست بصورت فعال ، زمانيکه ازمريض سوال شود که قبض ظهری اجرا نمايد ( Cozen’s
Test ) ، و يا با مکبه نمودن Passive در بسط مکمل ، درد شدت مينمايد ( مانوره Mills’s ).
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تجدید
نظر دو شنبه 27 اوکتوبر 2013
منابع و موخذ درختم فصل 11
3- آفات ترضيضی بند دست
تفتيـش :- به تمام سؤاشکال توجه گردد.
ادامه دارد
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر