فصل 9 آفات عظمی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

فصل نهم

معاينه آفات عظمی

     آفات وپنديدگی عظمی را نميتوان جدا از عظم بررسی کرد. تاريخچه بشکل روئتين اخذ وبه نقاط ذيل توجه شود:

       1 – عمر مريض - اوستيومياليت حاد معمولاً در اطفال ، واوستيوجنيک سارکوما و تومور Ewing’s  در دهه دوم  ( از
11 تا 20 سالگی ) واقع ميشود ، درحاليکه کارسينوم ثانوی قبل از عمر متوسط نادر است.

      2- طريقه شروع وسير آن - اکثراً دربسياری امراض عظمی ؛ تاريخچه ترضيض موجود ميباشد ، خصوصاً در اوستيومياليت حاد واوستيوجنيک سارکوما.

• پنديدگی که بصورت بنفسهِ پيشرفت نمايد اکثراً مشابه يک new growth ( تومور) ميباشد. با وجود آن :

• طريقه های شروع مشابه ، در وتيره های معين التهابی مزمن مانند آبسی Brodie’s ويا Osteitis سفليتيک نيز ميتواند ديده شود.  

•  شروع حاد توأم با توسعه سريع ، لوحه التهاب بوده ، درحاليکه شروع مخفی وسير بطی وآهسته دلالت به  تومور ويا انتان مزمن ميکند. 

• بلند رفتن درجه حرارت خصوصيت اوستيومياليت حاد بوده ، لاکن ترفع حرارت خفيف در التهاب مزمن و سارکوما نيز ميتواند موجود باشد ( نا معمول نيست ).

      3 – د ر د – اگر موجود باشد به خصوصيت آن توجه شود. آيا درد کند ومبهم ( dull aching ) است؟ مثلاً در تومور ، ويا بشکل خله زدن يا لق زدن ( Throbbing ) است ؟ مثلاً درالتهاب . چه وقت درد احساس ميگردد؟

آيا در شب زمانيکه مريض در بستر گرم ميشود درد احساس ميگردد؟ ( مثلاً در التهاب مزمن و ، سفليس ).

 • ارتباط آن با پنديدگی چطور است؟ - اگر درد قبل ازتومور به هفته ها ويا ماه ها پيشقدم باشد امکانيت نموی خبيثه آن مانند اوستيوجنيک سارکوما رسيدگی وتوجه شود.- دراوستيوکلاستوما ، معمولاً اگر درد ظاهر گردد اکثراً مدت ها بعـد از پيشرفت پنديدگی اتفاق ميافتد.- اما در التهاب ، درد و التهاب همزمان پيدا ميشود.

      4 – مـد ت - دراوستيوجنيک سارکوما ، زمان اوسط آن تقريباً 6 ماه است. اگر مريض در مدت يکماه ويا يکسال بعد از شروع اعراض ، درجستجوی مشوره مي برآيد احتمالاً واقعه اوستيوجنيک سارکوما نمی باشد.

      5 – سينوس - زمانيکه مريض بايک سينوس مراجعه ميکند ، به ارتباط افرازات آن پرسان گردد. تاريخچه خارج ساختن پارچه های عظمی قوياً دلالت به اوستيومياليت مينمايد.

      6 –  پنديدگی- درواقعات پنديدگی پرسان گردد که آيا پنديدگی مشابه درکدام عظم ديگر موجود بوده ويا  است ؟

 ( مثلاً  Diaphyseal aclasis =  Multiple  exostosis ).

      7-  تاريخچه سابقه - در اوستيومياليت اکثراً تاريخچه  Furunculosis ، التهاب اذن متوسط ، سرخکان ، پنمونی ، ويا تب محرقه ، موجود ميباشد.

معاينه موضعی

       تفـتـيـش : 

     1) پنديدگی - به موقعيت (ش69) ، جسامت وشکل ، سطح ونبضان ( مثلاً درسارکوم نوع Telangiectatic ) توجه شود.

         2- جـلـد –  •   احمرار ، احتقان واذيما منظره کلينيکی التهاب ميباشد. 

• جلد کش شده شفاف صيقلی يا درخشنده توأم با اَوردۀ متوسع تحت الجلدی هميشه در اوستيوجنيک سارکوما که پیشرفت سريع دارد ديده ميشود. 

• اگر قرحه ويا سينوس موجود باشد مطابق فصل چارم وپنجم معاينه گردد. آيا نموی جديده نسج گرانيوليشن در دهنه سينوس موجود است؟ اگر باشد نه تنها اينکه بطرف اوستيومياليت فکر گردد ، لاکن همچنان دلالت به موجوديت عظم متموته ( Sequestrum ) درعمق نيز مينمايد. 

• اگر ندبه ويا اسکار موجود باشد ، ديده شود که آيا depressed شده است ويا قسم ديگر ؟ ندبه تحت فشار يا depressed شده دلالت به فيبروزس ميکند که از سبب تقيح سابقه ميباشد

  3- مفاصل مجاوريا Nieghbouring- انصباب عرضی دراوستيومياليت حاد ميتواند مشاهده گردد. 

• Manus Valgus مثلاً انحراف وحشی دست ، ازسبب نقيصه در نشوونمای عظم کعبره ، از اثر تخريب اپيفيزس سفلی به تعقيب حمله اوستيومياليت حاد در زمان طفوليت ميتواند بوجود آيد. عظم زند بصورت نورمال نشوونما نموده و دست را بطرف وحشی تيله ميکند. 

• بصورت مشابه ، Talipes Varus ميتواند که بعـد از يک اوستيومياليت حاد نهايت سفلی قصبه پيشرفت وانکشاف نمايد. 

• Genu Valgum ويا Genu Varum (ش 70) از اثرتخريب غيرمتناظرغضروف اپيفيزس سفلی فخذ ميتواند بوجود آيد.

• سؤشکل مفاصل در اگزوستوزس متعدد ديافيز ( Diaphyseal aclasis ) نيز بوجود ميآيد.

   4- تاثیرات فشار درعضو ماؤفه - ناحیه دیستال پندیدگی بخاطر موجودیت اذیما وکرختی یا Paresis دیده شود، که سبب آنرا باالترتیب مصاب شدن اوعیه ، وعصب میسازد. درصورت اشتباه مصابیت عصب، مطابق فصل 7 عمل گردد.

  5- به ضعيفی عضلی وهرنوع کوتاهی ويا طويلی عضو توجه شود. 

      جــــس –

      1) بخاطرهرنوع ترفع حـرارت موضعی جس گردد. درحالات التهابی و بعضی حالات خبيثه ترفع حرارت موجود ميباشد.

      2- وجـع – پنديدگی های التهابی نسبت به حالات خبيثه زياد وجعناک ميباشد. دراوستيومياليت حاد  وجع در بالای ميتافيزس موجود بوده ، لاکن در Arthritis حاد  در بالای مفصل درک ميگردد.

      3- قرحه وسينوس :- علاوه برمعاينه روئتیـن ، خصوصاً توجه شود که آيا اينها در عظم زيرين ( تحتانی ) خود التصاق ويا ارتباط دارد. زيرا که اين يک وصف تشخيص اوستيومياليت ميباشد.

      4- ضخامه يا پنديدگی عظمی - اول تعين گردد که آيا پنديدگی تمام محيط عظم را اشغال نموده است، ويا در يک ناحيه  ازسطح عظم تبارز نموده مثلاً اگزوستوزس . کنار یا حاشيه های عظم با طرف ديگر آن نیر مقايسه گردد.

 • هرنوع ضخامه عظمی توأم با موجوديت سينوس که با عظم ارتباط داشته باشد وصف مرضی يا پتوگنومونيک اوستيومياليت ميباشد.
           نقاط ذيل به ارتباط پنديدگی عظمی مدنظرباشد.

      a) موقعيت – پنديدگی های عظمی اکثراً در نزديک قسمت نهايی عظم طويله زيادتر در ميتافيزس ( مثلاً آبسی Brodie’s ، اوستيوما ، اوستيوجنيک سارکوما ) وبعضاً در اپيفيزس ( مثلاً اوستيوکلاستوما ) شروع مينمايد.

        Osteitisسفليتيک وتومور Ewing’s در دیافيزس واقع ميشود.

      b) جسامت وشکل – آيا کروی است ؟( مثلاً نموی جديده )، منتشر است ؟ ( مثلاً انتان ). ويا سويق دار یا Pedunculated است ؟ مثلاً اگزوستوزس . يک ensheathing growth که در ميتافيزس بوده و انتشارآن بطرف جسم باشد اغلباً اوستيوجنيک سارکوما ميباشد.

       c) سطح آن - آيا لشم وقطعـوی يا تلم ماننداست؟( مثلاً نموی سليم )، ويا غير منظم؟( انتان مزمن ونموی خبيثه است )

      d) کنـار Edge - آيا کنار های آن غير قابل درک ( ill- defined ) است؟ ( مثلاً در التهاب )،     ويا قابل درک است ( Well- defined )؟  مثلاً درنموی جديده ، ويا اينکه سويقـدار است؟ ( مثلاً اگزوستوزس ).

     e) قـو ا م :- آيا نرم ، ويا معتدل است ؟ (مثلاً سارکوما )، ويا سخت عظمی؟ (مثلاً اوستيوما ، اوستيوکلاستوما ). دراوستيوکلاستوما ، قشر خارجی عظم ميتواند آنقدر نازک باشد که در اثنای جس نمودن در دست آمده ، ويا مي شکند (مانند شکستن پوست تخم مرغ آواز ميدهد). آيا قـوام آن در تمام ساحه پنديدگی مشابه است؟ جس نمودن تغيرات درقسمت های مختلفه آن ، منظره مهم تشخيصی در سارکوم اوستيوجنيک ميباشد. آيا علامه فرورفتگی ويا چاپ فشار باقی ميماند ؟  آيا تموج درهرناحيه پنديدگی موجود است ؟

      f) نبضـان – برای يک مدتی دست تانرا بالای پنديدگی بگذاريد و تعين نمائيد که آيا نبضان دارد ؟ ( مثلاً در سارکوم اوستيوجنيک نوع  Telangiectatic ).

   g) تحرکيت – با توجه ومراقبت بسيار دقيق بخاطر تعين کسر پتالوژيکی درمحـل که پنديدگی موجود است عظم را ميتوان حرکت داد. بعضاً سيست ، سارکوما ، ويا کارسينوم ثانوی سبب کسر ميشود.

   h) ساختمانهای مجاور – توجه گردد که آيا اوعيه، عصب و شيت که عضلات راپوشانيده در growth دخيل گرديده است. مثلاً دريکواقعه پيشرفته سارکوما ، ويا اينکه آزاد ميباشد چنانچه دراوستيوکلاستوما ونموی سليم  ديده ميشود.

      قــر ع – از قرع اکثراً بخاطر درک وجع ، در عظم که درتحت جلد قراردارد ، مثلاً دربالای عظم قصبه در آبسی Brodie’s ، ويا   Osteitis سفليتيک استفاده ميگردد.

      اصغـا - اگر پنديدگی دارای نبضان بود ، بخاطر موجوديت مورمور اصغا گردد وبه خواص مورمور توجه و رسيدگی شود.

       مقيـاس :-

1 - طول عظام طويله - دراوستيومياليت ميتواند عظم کوتاه ويا طويل شود. اگرغضروف Epiphyseal درصفحه حاد اوستيومياليت تخريب گردد کوتاهی طرف ميتواند دريافت گردد. طويل شدن ميتواند دراوستيومياليت مزمن دريافت گردد وآنهم تنها وقتيکه اگرغضروف Epiphyseal شامل منطقه فرط اِرواء دموی يا Zone of hyperemia گرديده باشد. مثلاً در آبسی Brodie’s  

2- محيط Limb بخاطر اتروفی عضلی اندازه گردد.

      معاينه مفاصل مجاور :- 
    Osteitis مزمن معمولاً بايک مقـدارشخی مفصلی توأم ميباشد. سبب آن Arthritis ثانوی ويا التصاق عضلات واوتار درعظم ميباشد. حمله درمفصل اکثراً دراوستيوکلاستوما نسبت به اوستيوسارکوما زياد ميباشد. اين از سبب واقع ميشود که اوستيوکلاستوما در اپيفيزس شروع گرديده وآنرا تثقب مينمايد ، درحاليکه اوستيوسارکوم در ميتافيزس انکشاف و پيشرفت نموده ، ودر غضروف اپيفيزيل تا صفحه آخر آن حمله نميکند.

      معاينه غـدوات لمفاوی - در فصل معاينه غدوات ديده شود.

      معاينه تاثيرات فشار :- تومور رأس عظم شظيه ، بطور مثال ، از اثر وارد کردن فشار ميتواند سبب فلج قـدم گردد، چنانچه قدم افتيده يا Drop Foot - از سبب مصاب شدن عصب Popliteal  وحشی بوجود ميآيد.

معاينات عمومی

    1- دراوستيومياليت- محراق انتانی درجلد ، گوش ، Air Sinuses ، دندانها، تانسلها وغيره پاليده شود

    2-  زمانيکه اشتباه Osteitis سفليتيک موجود باشد ، آفات ديگر سفليتيک در بدن پاليده شود. درتاريخچه بخاطر انتان سفليتيک هرنوع استجواب صورت گيرد.

    3- ريه ها بطريقه عمومی بخاطر موجوديت ودريافت انصباب وميتاستازس ثانوی ( اوستيوسارکوم ) وبخاطر علايم T.B ريوی معاينه گردد. T.B ريوی ميتواند که با T.B عظمی توأم باشد. درتاريخچه به ارتباط  Hemoptysis ( بلغم خوندار)، سرفه ، درد صدری وتب استجواب شود.

    4- عنق معاينه گردد. لمف ادينيت توبرکلوزيک اکثراً با Osteitis - T.B  توأم ميباشد.

    5- اگر آفت موضعی عظمی حاکی از آن باشد که مصابيت عمومی اسکليت مثلاً رکتسيا، برآمدگی يا aclasis ميتا فيزی ، يا ديافيزيل، فيبروزس Osteitis عمومی، اوستيوسارکوم ، ملتيپل ميلوما وغيره موجود است. عظام که مساعد به ماؤفيت مشابه آن بوده کاملاً معاينه گردد. زيرا ميتواند مريض هيچ شکايت نداشته باشد تا به اين آفات جلب توجه شود.

    6- اگر امکانيت کارسينوم ثانوی رَد شده نتواند ، تايروئيد ، ثديه ها ، کليه ها ، خصيه ها ، پروستات ، ريـه ها ، رحـم ، وطرق معدی معايي معاينه گردد.

تحقيقات اختصاصی

     1- خـون - 
a) ليوکوسيتوزس دلالت به منشه انتانی آفت عظمی مينمايد. 
b)  W.R  اگر مثبت باشد، تشخيص سفليس گذاشته ميشود.
c ) بلند رفتن کلسيوم در سيروم خون دلالت به Osteolysis عمومی مينمايد. ( سبب آن ادينوم

پره تايروئيد ، ملتيپل ميلوما ، سارکوئيدوزس ، تومورهای ميتاستاتيک عظمی وغيره ميباشد).  
d) بلند رفتن الکالين فاسفوتاز سيروم ، دلالت به فعاليت اوستيوبلاستيک مينمايد که در Osteitis deformans ودربعضی از سارکوما واقع ميشود.
e) بلند رفتن سويه اسـيد فاسـفـوتاز سيروم درميتاستازس عظمی پروستاتيک ، در تفريق ازآفات ديگر اسکليت کمک ميکند.
 f) در  Multiple myelomatosis ، پروتئين مجموعی ( خصوصاً گلوبولين ) بسيار زياد بلند ميرود.

     2- ادرار -
a) البومين – زمانيکه درحالات تقيحی دوامدار و طولانی ، و مرض Amyloid مثلاً در اوستيومياليت ، کليه ها را متأثر بسازد البومين ميتواند موجود باشد.

b)  Bence-Jones’Proteose  در Multiple myeloma توسط حرارت دادن ادرار ميتواند تثبيت وتعين شود. زمانيکه حرارت به 55 درجه سانتيگراد بلند برده شود کواگوليشن ظاهر ميگردد، لاکن در 80 درجه سانتيگراد از بين رفته و در سرد کردن دوباره ظاهر وديده ميشود.

      3- معاينه اکسريز:- اخذ کليشه راديوگرافی در تائيد ويا اصلاح تشخيص کلينيکی بينهايت مهم وباارزش ميباشد.

    a) عـظم ماؤفه - دقيق مشاهده گردد که آيا عظم ازشکل طبيعی آن، خارج گرديده است؟( مثلاً درکسر Malunited،  و  Rickets )، ويا کثافت آن کاهش نموده ؟( مثلاً کاهش کثافت چنانچه درT.B ديده ميشود )،  و يا  تصلبی شده است ؟( بطور مثال تزايد کثافت مثلاً درسفليس ، انتانات مزمن کوک ها ، مرض Paget’s  و  [1] Marble bone )

     در اوستيومياليت درچند هفته کم ، سکستر ثابت که توسط يک غلاف «يا involucrum » پوشيده ميباشد درکليشه آشکارخواهد گرديد. خيال سکستر نسبت به  involucrum زياد متکاثف ميباشد. زيرا که کلسيوم در سکستر ذخيره گرديده وتوسط دوران خون برطرف نميشود. در حاليکه در involucrum ذخيره کلسيوم فقط در آغاز ميباشد.

 

      در آبسی Brodie’s ، درکليشه خيال يک جوف که توسط عظم تصلبی متکاثف احاطه گرديده ديده ميشود. در داخل جوف سکسترکوچک ميتواند موجود باشد (ش71)، ويا هم نباشد. خيال يک جوف مشابه در يکواقعه Cyst عظم نيز ديده ميشود (ش72) لاکن تکاثف وتصلب که در آبسی Brodie’s ديده ميشود ، در Cyst   کم ميباشد.

.    

     دراوستيوما (Exostosis )- خيال يک تومور و يا يک تبارز عظمی سويقـدار را بطرف خارج « Outgrowth » از ميتافيز نشان داده ، که با پيشرفت آن در امتداد عظم ، وضعيت ميتافيزس تغيرنموده ، لاکن Exostosis  بصورت ثابت باقی مانده و طوری ظاهر ميگردد که تومور از ديافيزس منشه گرفته است. Exostosis های متعـدد در Diaphyseal (Metaphyseal)aclasis  ديده ميشود(ش73)

     تظاهر راديولوجيکی در اوستيوکلاستوما بسيار وصفی ميباشد. نهايت عظم متوسع بوده ودر داخل يک جوف که توسط يک قشر عظمی نازک مستورشده ، وعبور Trabecula عظمی ، تظاهر موزائيک ويا حباب صابون را درآن نشان ميدهد قراردارد. از Cyst عظمی طوری تشخيص تفريقی ميشود که در اينجا بصورت عرضانی توسع و انبساط نموده ، حالانکه توسع و انبساط در Cyst  عظمی به امتداد محور طولانی عظم به مشاهـده ميرسد ( ش74).

    تومور Ewing’s از ديافيزس نشئت ميکند. دراينجا انتشارآن وسيع و رقيق بوده که توأم با جابجا شدن « يا Deposition » در تحت سمحاق در امتداد طول عظم ميباشد ، که بنام « Onion  effect » نيز ياد ميشود.

 

     در اوستيوسارکوما ، تغيرات مشترک اوستيولايتيک و اوستيوبلاستيک ميتواند دريافت شود.
• تشکل عظم جديد بصورت تپيک تظاهرات شعاع آفتاب « Sun-Ray » را نشان داده (ش75)، ويا بقسم الياف کوچک سوزن مانند « یا Spicules » منتشر وغير منظم تظاهر مينمايد. بعضی اوقات يک ساحه کوچک [2]Wedge shape تعظمی ( Codman’s Triangle[3]  ) در محل که در آنجا پيری اوستيوم ازجسم بلند شده است ديده ميشود.  Cortex يا قشر اصلی ويا پارچه های آن عموماً هميشه به وضعيت نورمال آن باقی ميماند. زمانيکه تومور در اقسام رخوه انتشار نمايد حدود آن غير مشخص و نامعين ميگردد . يک منظره معين راديولوجيکی سارکوم عظم ، موجوديت خيال اقسام رخوه در کليشه راديوگرافی ميباشد که اين از سبب تزايد Vascularity يا وعايي تومور بوجود ميآيد.

   تثبیت ساحه های متعـدد تخريبی به اندازه از يکـدانه نخود الی يک نارنج در کليشه راديوگرافی وصفی برای  ملتيپل مايلوما  میبـاشـد.

 

         عکس العمل در کارسينوم ثانوی - در کارسينوم ثانوی عموماً عکس العمل تخريبی بدون آنکه عظم جديد تشکل نمايد موجود ميباشد به استثنای کارسينوم پروستات که در آن تصلب ميتواند درکليشه ديده شود (ش77). اينحالت از سبب بلند رفتن الکالين فاسفـوتاز در خون ميباشد.

     b) درماؤفيت جنراليزی عظم، کليشه راديوگرافی، بايد ازعظام ديگر نيز اخذ گردد مثلاً در Diaphyseal aclasis، مرض Paget’s  ، Rickets ، Osteitis فيبروزی عمومی ، و Multiple myeloma  وغيره.

    c) ريـه ها ، درواقعات سارکوم عظمی بايد که بخاطر Deposite ثانوی از ريـه ها فلم راديوگرافی اخذ گردد(ش78)

      4 – بيوپسی – بيوپسی باز يک ميتود انتخابی در تشخيص تومور عظم ميباشد. بيوپسی بذلی يا Aspiration کافی نميباشد. خطر انتشارآن که فکر ميگرديد بسيار زياد است ، اکنون فهميده شده است که مطلق تيوريکی ميباشد. درهر موقع ومحلات مشکل است که مقدارکمی irradiation قبل ازاخذ بيوپسی ميسر و بصورت وقايوی داده شود. بيوپسی مخ عظم يا Bone Marrow در تشخيص  Multiple myeloma که درآن پلازماسل بينهايت زياد است کمک کننده است.

      5- معاينه باکتريولوژيکی - در قيح که  توسط بذل ويا عمليه جراحی اخذ ميگردد ارگانيزم سببی اوستيومياليت در آن تعين شده ميتواند. اوستيومياليت حاد توأم با Septicemia بوده وکلچر خون مهم وبا ارزش ميباشد.

      6- معاينه پتالوژيکی – بعـد از آنکه تومور خارج ساخته شد از نظر هستوپتالوژي انساج معاينه گردد. در بعضی عمليات ها مانند کورتاژ اوستيوکلاستوما و Cyst عظم ، وخارج ساختن تمام تومور ، دور کردن Limb ، کمک بسيار بزرگ در تشخيص قطعی مينمايد.

تصنيف آفات عظمی

    A- ترضيضی - مثلاً 
(i) هيماتوم تحت سمحاقی وتعظم آن.  (ii) کلوس وسيع وزياد.  (iii)  کسر Malunited .  (iv)Myositis Ossificans    

    B- التهابی- مثلاً 
(a) اوستيومياليت حاد.(b) اوستيومياليت مزمن.(i) آبسی Brodie’s (دراینجا يک ساحه کروی خشن ، ازاثرتخريب عظمی هميشه درناحيه ميتافيزعظم طويله ديده ميشود که توسط قيح ويا انساج منظم مملوگرديده ، سبب آنرا استافلو کوک ايريوس ويا البوس ميسازد). (ii) اوستيومياليت پنموکوکل ، استرپتوکوکل ، تايفوئيد (c) توبرکلوز.(d) سفليس.

    C- نيوپلاستيک - مثلاً 

 (a) سليم.مانند (i) اوستيوما ( از اوستيوبلاست ها ).  (ii) کاندروما ( ازحجرات غضروفی ). (iii) نموهای سليمه تحت سمحاقی ، مثلاً لايپوما ، فيبروما ، نيورو فيبروما.

   (b) خبيثه موضعی – اوستيوکلاستوما ( ازاوستيوکلاست ).

   (c) خـبـيـثه -
اول ابتدايي - 
(i) اوستيوسارکوم ( از اوستيوبلاست ها ).  (ii) تومور Ewing’s ( از حجرات رتيکولواندوتيليل مخ عظم ). (iii)  Multiple myeloma ( از حجرات مخ عظم ).   (iv) گروپ نا تصنيف ، مثلاً سارکوم Parosteal از انساج  فيبرس که درسطح خارجی عظم صميمی ( Closed ) ميباشد.

     دوم ثانوی – کارسينوما –
(a) توسط ميتاستاز از غده تايروئيد ، ثـديـه ، پروستات، کليه، خصيه، برانشها، رحم ويا طرق معدی معايي. 
(b) توسط پيشرفت از growth  مجاور مثلا دخيل و مصاب شدن فک سفلی درکارسينوم زبان.

    D- سيست - 
(i) Solitary cyst .(ii) التهاب سيستيک دندان مثلاً Odontomes . (iii) سيست های که توأم با Osteitis  فيبروزی عمومی است.

    E- امراض عمومی-
 مثلاً رکتسيا ، Scurvy ، سؤاشکال Osteitis (مرض Paget’s )، اکروميگالی ، Osteitis فيبروزی عمومی ( از اثر ادينوم پره تايروئيد )، Leontiasis  ossium ، Myositis Ossificans Progressivaa.

    F- Dystrophies و Dysplasia – 
مثلاً Osteogenesis imperfecta (نشوونمای غير نورمال جسامت ، شکل وتعضوی حجرات ، وتشوشات که ازنقيصه ويا سؤتغـذی منشه ميگيرد خصوصاً دستروفی عضلی )، تشوشات ميکوپولي سکرايد ( مانند مرض Marquio-Brailsford’s و مرض Herler’s )، و Diaphyseal aclasis (مانند شفه يا اگزوستوزس متعدد ديافيز )، Dyschondroplasis ( مثلاً مرض Ollier’s )، استيوپتروزس ( مانند تشکل وانکشاف عظم )، Cleidocranial dysostosis { اين يکحالت مسلط يا متبارز کروموزومی نادر بوده که درآن نقيصه تعظمی عظم قحفی ، فونتانيل بزرگ وبسته شدن مؤخر Satura قحفی موجود بوده ، وعدم موجوديت کامل ويا قسمی عظام ترقوه که شانه را در قدام به هم ويا به نزديک هم آورده ، وارتفاق عانه فراخ ، کوتاهی فلانکس متوسط انگشتان پنجم ، وانومالی های دندان وفقرات نيز ديده ميشود بنام Cleidocranial dysplasia نيز ياد ميشود.}، و دسپلازی فيبروزی.

    G- تاثيرات مفصلی که سبب پنديدگی عظمی ميشود: اوستيوآرتريت ، Heberden’s node ، ومفصل Charcot’s.

تشخيص تفريقی

      اوستيومياليت حاد-
 زمانيکه آبسی های تحت سمحاقی تشکل نموده باشد ويا قيح در پلان سطحی ، سبب Cellulitis شده باشد ، همرای جراح مشوره گردد.

• موجوديت Cellulitis درناحيه ميتافيز در اطفال ، بايد که بطرف اوستيومياليت توجه گردد که يک شروع تاريخچه حاد ، توأم با تب بلند وتأسس تشوشات شديد هميشه موجود است. 

• ليوکوسيتوزس بصورت ثابت موجود بوده کلچر خون مثبت است. 

• دراين صفحه اکسريز آنقدر ارزش ندارد. 

• اينحالت بايد از تب روماتيک ، که درد از يک مفصل به مفصل ديگر تغير نموده ، و وجع در خط مفصلی قرار داشته ، واحتمالاً در فوق ودرتحت خط مفصلی ادامه پيدا مينمايد تفريق گردد. 

• لاکن در اوستيومياليت حاد وجع در ميتافيز موجود بوده و احتمالاً بطرف ديافيز ادامه پيدا ميکند(ش79 و80).  بعـداً ، اگر قيح از تحت سمحاق بطرف بيرون خارج گردد ، وضعيت عمومی بهبودی حاصل نموده ، زخم بطرف شفا ميرود وبه يک سينوس که ازآن قيح وپارچۀ جدا شده عظمی خارج ميگردد خاتمه مي يابد. اين صفحه اکثراً بنام اوستيومياليت مزمن ناميده ميشود.

    اختلاطات :- 
اختلاطات عمومی آن- توکسيمی ، سپتی سيمی ، پايمی بوده  ، و اختلاطات موضعی آن -  التهاب مفصلی تقيحی ( اگرميتافيز قسماً ويا کاملاً داخل مفصلی باشد) . کسر پتولوژيکی، و دیگرسؤشکل ( مثلاً نشوو نمای غير منظم )، و بالآخره کوتاهی ويا طويل شدن عظم میباشد ( این مربوط به آنست که آیا غضروف اپيفيزس تخريب ، و يا اینکه خوب اِرواء وترميم شده است).

       اوستيومياليت مزمن :-
 در حقيقت اين يک صفحه ترميمی اوستيومياليت حاد ميباشد. دراينجا سينوس بصورت واحد ويا منفرد موجود بوده و نسج گرانيوليشن جديده در اطراف فوحه خروجی آن ديده ميشود. سينوس ها همرای عظم که در تحت آن قرار دارد ، التصاق وارتباط داشته ، واگر با جس عميق در ميان اقسام رخوه احساس گرديد که عظم ضخيم گرديده ، بطرف اوستيومياليت بايد متوجه بود.
• درکليشه راديوگرافی در اين صفحه اکثراً موجوديت يک ويا چندين سکستر آشکارميشود. در واقعات ثابت ودوامدار آن ميتواند که استحاله امايلوئيد بوجود آيد.

      آبسی Brodie’s -
 يک آبسی سيستيک ويک تخريب عظمی ناحيوی بقسم کروی درشت ، که مملو از قيح ويا نسج منظم ميباشد بوده ، وعموماً در ناحيه ميتافيز عظام طويله پيدا ميشود. سبب آن ارگانيزم های پيوجنيک که  Virulence  کم دارد ميباشد. بعضاً عامل آنرا استفلوکوک نوع ايريوس ويا البوس مينويسند. و Brodie’s  اينرا بقسم توبرکلوز شرح نموده است. مريض از درد های کند عميق درعظم مصاب شده شکايت داشته که درگرمی وحرارت شدت مينمايد ( سبب آن احتقان ميباشد ). همچنان عظم ضخيم  و غير منظم دريافت گرديده ( علت آن جاگزين شدن عظم در تحت سمحاق ميباشد )، و  در قرع وجع موجود است.

      اوستيومياليت تايفوئيد ويا پنموکوکل :-
 اين حادثه ميتواند که در دوره مؤخر ، ويا درماه ها وسالهای بعـد از تب محرقه ويا پنمونيا واقع شود. دوره بيماری هميشه بقسم خفيف ومعتـدل سيرميکند . درکليشه راديوگرافی تشکل عظمی بصورت فقير معلوم ميشود. تشخيص توسط بذل از مجمع قيحی وکلچر اختصاصی آن تائيد ميگردد.

      توبرکلوز عظم :- معمولاً نهايات عظام طويله و عظام قصيره دست و قدم مصاب ميگردد(ش81). شروع وسير آن آرام و مخفی بوده ، اعراض عمده موضعی آن درد و پنديدگی درعظم ميباشد. مفصل نزديک آن بزودی مصاب ميگردد. اقسام رخوه ناحيوی که پنديدگی را پوشانيده اکثراً خاسف وسفيد ميباشد. تشکل آبسی بارد وسينوس وصف پتوگنومونيک آن است. کليشه راديوگرافی Rarefaction (یا رقاقت) را درعظم نشان ميدهد. مثلاً باریک شدن وعـدم تظاهر  Lamella  عظمی را  توأم با جوف نشان ميدهد . تکلس در صفحه شفا دوباره بوجود ميآيد.

      سفليس عظم :-
 عموماً عظام تحت الجلدی مصاب ميگردد مثلاً قحف ، ترقوه ، عظم قص ، عظم زند وقصبه . بصورت وصفی سگمنت مرکزی عظم به آفت اشتراک مينمايد. مريض احساس درد تثقب کننده خصوصاً زمانيکه ناحيه گرم شود مينمايد. درمعاينه ، دريافت ميگردد که عظم ضخيم شده است. دربعضی اوقات احتمالاً gumma نرم ، تخريب و بازگرديده يک قرحه سفليتيک تپيک را ميسازد. آفات ديگر سفليتيک ، و مثبت بودن • W.R ، و تصلب عظم ، درکليشه راديوگرافی تشخيص را تائيد ميکند.

        اوستيوما :-
(a) Ivory Osteoma -)ش 82( از عظم غشايی قحف خصوصاً از ناحيه جبهی ومستوئيد نشئت ميکند.

(ش 82) CT scan اوستیومای عظم تمپورال را نشان میدهد. a) مقطع Axial  و b ) مقطع Coronal میباشد. c ) تصویر خانم مریض بوده که 25 سال عمرداشته و از مدت 10 سال قبل پندیدگی در عقب گوش چپ پیدا نموده ودرتاریخچه از ترضیض و کدام اعراض شکایت ندارد صرف پندیدگی دارد که به تدریج بزرگ شده است. در معاینه جسامت پندیدگی 3 در3 سانتی ، لشم ، سخت عظمی ، بدون وجع، و در عظم تحتانی تثبیت بود.- در CT scan رأس؛ کتله عظمی را که به جسامت 3 در3 سانتیمتر ولشم بوده ، نشان میدهد که از سطح خارجی عظم تمپورال قحفی منشه گرفته و درساختمانهای سطح داخلی ، و به امتداد داخل قحفی کدام تخریبات را نشان نمیدهد.

 (b)  Consellous Osteoma  – از غضروف اپيفيزيل منشه ميگيرد. يک کتله عظمی اسفنجی سويقـدار را در موقعيت ناحيه ميتافيز ساخته و توسط Cap يا پوش غضروف اپيفيزی که توأم با بورسای عرضی (يا Adventitious ) در فوق آن ميباشد پوشيده شده است، ويا يک کمی بطرف ديافيز تغير نموده و توأم با پيشرفت درامتداد عظم ميباشد ومانند عظم اصلی که به امتداد طول خود پیشرفت مینماید و بعـداً نمو قطع ميگردد به پیشرفت خود ادامه میدهد. تازمانيکه عصب تحت فشار قرار نگرفته ، ويا با حرکات آزاد عضلات واوتار تصادف نه نموده کدام زحمتی را بوجود نمی آورد. اکسريز تشخيص را واضح ميسازد.

 (c) Diaphyseal ( Metaphyseal ) aclasis يک ماؤفيت بسيار وسيع ازحالت قبلی ميباشد. اکثراً قـد مريض کوتاه می ماند که علت آن ماؤف شدن ناحيه growth عظام مصاب شده ميباشد. اگزوستوزس های متعدد در ناحيه زانو، شانه ، و بند دست پيدا ميگردد. اينها سبب کدام اعراض نگرديده واحتمالاً مريض از موجوديت آن بي خبر می ماند. وقتی متوجه ميگردد که اينها عصب را تحت فشار قرار بدهد و یا به حرکات عضلات واوتار مزاحمت نمايد ويا به کسر معروض گردد ، ويا اتفاقاً بورسا منتن گردد .  از اثر تشوش growth ( تومور ) بعضاً درعظم ميتواند سؤاشکال مانند genu Valgum و Manus Varus  ويا Valgus بوجود آيد.

 (d) اگزوستوزس Subungual ( يا موقعيت تحت ناخن hyponychial ) مشابه نموی عظم بوده و در ظهری فلانکس آخری Toe ( پنجه کلان قدم ) واقع ميشود. اينها کتله گرانيولی را ( مهره مانند دانه دانه) که از طرف پائين ناخن تبارز نموده ساخته ، و به آسانی ازگرانيولوما تشخيص تفريقی شده ميتواند ، که اين مانند عظم سخت احساس گرديده وبا فلانکس تثبيت ميباشد.

 (e) اوستيوئيداوستيوما نيزشامل اين گروپ ميباشد. منظره وصفی آن تشکل Nidus (محراق وتيره مرضی) کوچک از نسج اوستيوئيد در قشر عظم طويله ميباشد که توسط يک منطقه يا زون عظم تصلبی متکاثف احاطه گرديده است . مريض از درد تثقب کننده شديد عميق ، که از طرف شب وخيم تر ميگردد شکايت مينمايد. در اينجا ضخامت موضعی و وجع موضعی موجود است.

    کاندروما :-

 (a)  ملتيپل کاندروما- عظام کوچک دست وقدم را مصاب ميسازد. بدون درد بوده ، در جس قـوام الاستيکی دارد.

 (b) Ecchondroma  يک نیوپلاز م غضروفی است که از غضروف نشئت و بقسم یک کتله درسطح مفصلی عظم تبارز میکند.  يک تومور انفرادی بوده وعظام طويله وعظام مسطح را مصاب ميسازد بشکل تلم مانند قطعـوی ( Lobulated ) وسخت تبارز نموده ، لاکن هنوزهم کتله باعظم تثبيت ميباشد. بعدتر ميتواند که تکلسی ويا به سارکوماتوز تبديل شود. زمانيکه تکلسی گرديد کليشه راديوگرافی يک ساحه شفاف را در محل پنديدگی نشان ميدهد درحاليکه غضروف کدام خيال نميدهد .

  Enchondromatosis –این برعکس Ecchondroma درمیان جسم عظم انفجار یا پیشرفت نموده و سویقـدار میشود. نادراً فامیلی،  غالباً همارتوماتوزس، و ارتشاح غضروف درمیتافیزس چندین عظم بوده، که زیادتر در دست و قدم عمومیت داشته، سبب تشوش نموی طولانی ویا کسور پتالوجیکی شده؛ و اکثراً به کاندرو سارکوما پیشرفت میکند. زمانیکه با هیمانجیوم ناحیوی جلدی ویا حشوی یکجا شود ، بنام سندرم Maffucci یاد میشود(ش83 ).
      
(ش83)(A) دست مریض سؤشکل سندرم Maffucci را که سبب آن Enchondroma متعـدد و هیمانجیوم سطحی میـباشد و (B) رادیوگرافی دست با سندرم Maffucci ، که  Enchondroma متعـدد را توأم با انبساط ، وهم بدون انبساط اقسام رخوه را ازانگشت دوم تا پنجم وعظم میتاکارپ پنحم نشان میدهد، که برعلاوه Phleboliths در اقسام رخوه در قاعده انگشت دوم و چارم ( تیرک ها) اشاره به هیمانجیوما میکند. و(C) هستولوجی Enchondroma.و(D) از هیمانجیوما را نشان میدهد

    اوستيوکلاستوما :- معمولاً درمجاورت مفصل زانو ، نهايت سفلی کعبره ( اوستيوکلاستومای سفيد )، فک (یا Jaw ) وغيره رخ ميدهد. مريض ( بين عمر 20 تا 30 سال دارد) از پنديدگی بدون درد که بصورت Eccentrically ( خارج المرکزی، مختلف المرکزی) ويا مرکزی بدون آنکه اقسام رخوه که دربالای آن قرار دارد شامل آفت گردد شاکی ميباشد ( برعکس اوستيو سارکوما است ). به شکل عظم جس ميگردد با آنکه قشر خارجی عظمی آنقدرنازک بوده که هنوز ، ويا در زمان جس نمودن ميشکند « egg-shell crackling » ، مگر هميشه دريافت نميگردد. تشخيص درکليشه راديوگرافی تائيد ميگردد. زمانيکه اگر اتفاقاً به خبيث تبديل شود ( تقريباً در %10 )، درد ظاهر گرديده وتومور نسبتاً سريع نمو ميکند . در کليشه راديوگرافی از بين رفتن تربيکولا و انتشار نشونمايي خارج از قشر عظم که تخريبات رابوجود آورده به خباثت فکرميگردد

اوستيو سارکوما :- در ميتافيزعظام خصوصاً درناحيه مفصل زانو، وشانه واقع گرديده و جوانان را از زمان شباب درعمر15 مصاب ميسازد مريض معمولاً بعـد ازيکماه لاکن قبل از يکسال در جستجوی Advice ميشود. دو شکايت عمده آن درد وپنديدگی ميباشد. درد  پيشقدم پنديدگی از هفته ها وماه ها ميباشد (برعکس اوستيوکلاستوما است)

 در معاينه- جلد کش شده بوده که در تحت آن اورده متوسع ديده ميشود. پنديدگی داخل شيت وبه شکل دوک مانند (Fusiform) بوده وبه تدريج با جسم يکجا ميگردد. قوام آن از نرمی الی سخت عظمی متغيير ميباشد. يک تومور بسيار وعايي بوده   احتمالاً نبضان وحتی نفخه ميتواند که شنيده شود.
- تهاجم آن در اقسام رخوه اطراف آن توسط حرکت دادن آن ميتواند تعين شود. حرکات مفاصل مجاور آن بدون درد بوده وتا وقتيکه ازتومور دور است آزاد ميباشد. اگر ميتاستازس در صدر داده باشد انصباب ويا Consolidation آشکار ميگردد. کليشه راديوگرافی بکلی وصفی ميباشد.

    تومور Ewing’s يا اندوتليل مايوما:- زياد مشابه آفات عظمی نميباشد. ديافيزعظام طويله رامصاب ميسازد عموماً بين عمر5 تا 15 ساله ديده ميشود. عرض اولی آن درد بوده که توسط پنديدگی تعقيب ميشود. مشابه اوستيوسارکوم بوده بعضاً تب موجود ميباشد. اکثراً با اوستيومياليت اشتباه ميشود. تظاهر اختصاصی راديولوجيکی و Radio sensitivity  آن ( مثلاً تومور بقسم مشابه آب شدن برف در زير اشعه آفتاب معـلوم ميگردد ) فوق العاده وصفی است.

    ملتيپل مايلوما (پلازماسل مايلوما):- اين مرض نادربوده کاهلان رامصاب ميسازد، درد و پنديدگی های متعـدد اعراض عمده آن ميباشد. درادرار Bence-Jones’Proteose موجود است.کليشه راديوگرافی وصفی ميباشد قبلاًذکرشده

     کارسينوم ثانوی :- ميتاستاز های عظمی ميتواند که ازکارسينوم تايروئيد ، ثديه ، برانشها ، کليه، پروستات، خصيه ، رحم ويا طرق معـدی معايي بوجودآيد. عموماً عظام که مصاب ميگردد عبارتند از؛  فقرات، اضلاع ، عظم قص ، نهايت علوی عضد، وفخذ بوده ومريض يک کاهل ميباشد. کسر بنفسهِ ميتواند که علامه اولی مرض باشد.عموماً مريض ازدرد های عميق درعظم مصاب شده شاکی ميباشد. تشخيص آن با کشف محراق ابتدايي وراديوگرافی صورت ميگيرد.

     C y s t :-
 ( a)  Cyst منفرد ويا Osteitis فيبروزی موضعی ، غالباً درعمر جوانی ميتافيز علوی عضد ويا فخذ را مصاب ميسازد(ش84 ). معمولاً تا زمانيکه کسر بنفسهِ واقع نگرديده شناخته نميشود. بعضی اوقات ، منجر به پيدا شدن درد ملايم متوسط ميگردد. اگرکليشه راديوگرافی اخذ گردد تشخيص واضح وآشکار ميشود.

   (b) Osteitis فيبروزی عمومی ( از سبب ادينوم پره تايروئيد) در کاهلان پيدا گرديده و چندين عظم را مصاب ميسازد. درد ويا کسر توجه را به عظم مصاب شده جلب ميکند . کلسيوم سيروم بسيار زياد بلند ميرود.

.
   Osteitis deformans ( مرض Paget’s ):- يک تشوش عظمیmono-osteitic  ويا چندين عظم ( جنراليزی ) بوده ، پيشرفت آن بطی وآهسته ميباشد. عظم ضخيم واسفنجی گرديده وتمايل به خم شدن دارد. مريض تقريباً 40 سال داشته ، واز درد در عظم مصاب شده شاکی بوده ، سؤشکل منتج به خم شدن عظام (ش 85)( مثلاً قوسی شدن پاها ، کايفوزس ) ويا ضخيم شدن عظام خصوصاً قصبه و قحف ميگردد ( ضرورت به کلاه بسيار کلان پيدا ميکند ). سويه الکالين فاسفوتاز در سيروم بلند ميرود. کليشه راديوگرافی بزرگ شدن عظام را که توأم با کاهش کثافت قشر بوده و يک شکل بافت اسفنجی را بخود اخذ نموده است نشان میدهـد.

     دواختلاط آن ، يکی کسر پتالوژيکی ميباشد وديگر آن تبديل شدن به سارکوما.

    Myositis Ossificans Progressiva :- يک ماؤفيت ولادی بوده ( برعکس Myositis Ossificans ميباشد ) متصف است به تشکل کتلات عظمی درمسير عضلات خصوصاً درعنق وجذع ، سبب محدودیت شديد حرکات ستون فقرات  و اضلاع ميشود. دراکسريز تثبيت ميگردد.

    Osteogenesis Imperfecta :- دراينجا نقيصه درتشکل عظم بوده و زيادتر در بافت (Woven ) اوليه عظم نسبت به سطح نورمال عظم ( Lamellar ) ميباشد. فلهذا به آسانی خم گرديده ومي شکند. معمولاً دونوع آن ديده ميشود

  (a) نوع Congenita – دراينجا عظم دريک طفل جديدالولاده مي شکند ، وحتی قبل از ولادت واقع شده ميتواند. اين مرض توسط جـن ضعيف Mandelian حمل ميگردد ، و عموماً سؤشکل آن شديد ميباشد.

  (b) نوع Tarda-درعمر بعدی پيدا ميشود شديد نبوده وتوسط جن Autosmal dominant حمل ميشود. قـدوقامت کوتاه ، Sclera آبی ، قحف عريض، اسکوليوزس يا انحراف به پهلو، Otosclerosis ، شُل بودن اربطه ، سؤشکل اطراف مانند Coxa Vara ( سؤشکل حوصله است که زاويه توسط محوررأس وعنق فخذ وجسم بصورت مادی کاهش مي يابد بنام C.adducta و C.flexa نيز ياد ميشود )، Knock knee = Genu Valgum وغيره تماماً از مناظر اين مرض ميباشد.

      تشوشات ميوکوپولی سکرايد  :- مرض Marquio-Brailsford’s –  مناظر عمده مرض را خم شدن ستون فقرات به قدام ( کايفوزس ) ازسبب Platyspondyly ( ولادی بوده فقره مثل زبان باريک ميشود )، و مثلثی شدن زاويه Manubrio-sternal تشکيل ميدهـد . مفاصل ميتواند که ازاثر Laxity ( شُل بودن ) اربطه سؤشکل پيدا نمايد. درمعاینه ادرار Karatan sulphate موجود ميباشد.

      مرض Hurler’s:- در اينجا Platyspondyly موجود نبوده ، اما شُل بودن اربطه موجود است تأخر دماغی و اختلاطات قلبی ريوی عموميت دارد. درمعاينه ادرار ، هيپارين سلفات دريافت ميگردد.

      Dyschondroplasia:- اين مرض متصف است به جزايرغضروفی در داخل جسم ، که بدون تعظم باقی ميماند. مرض يکطرفه بوده وتوأم با سؤشکل ميباشد. سؤشکل Valgus زانو و عنق القدم زياد عموميت دارد.

     Osteo petrosis ( Marble bone ):- يک مرض فاميلی بوده که عظم ضخيم ، کثيف وبدشکل ميشود. با وجود که عظم ضخيم است شکنن بوده وبه آسانی ميشکند. دوشکل آن وجود دارد:   (a)  نوع ولادی. و  (b) نوع Tarda ميباشد چنانچه در Osteogenesis Imperfecta پيدا ميشود. اعصاب قحفی ميتواند که ازاثر انقباض ثقبات ( Foramina ) تحت فشار قرار گيرد.(ص 77)

     Cleido-Cranial Dysostosis :- دراينحالت نقيصه در نشوونمای عظام غشايي ( membrane bones ) ميباشد بطورمثال درقحف وترقوه قرار دارد. قاعـده قحف بصورت نورمال نشوونما نموده ، وعظام ترقـوه قسماً موجود نميباشد. هردو شانه درقدام بطرف همديگر آورده شده ميتواند.

      Fibrous Dysplasia :-  انساج ليفی حجروی در ميدولا توسعه نموده وبه تدريج قشر را فرسوده مينمايد. اين آفت ميتواند که يک عظم را ( monostotic ) ويا يک Limb را ( monomelic ) ويا چندين عظم را ( Polyostotic ) مصاب نمايد.

      Solitary Cyst:- در اطفال جوانتر پيدا ميشود بطور مثال Fibrous dysplasia .

      Monostotic  Fibrous  dysplasia  :- اين مرض عموماً در شروع جوانی پيدا ميشود. زمانيکه ساحه ماؤفه نزديک ميتافيز باشد عظم بشکل قوسی يا خميده نمو ميکند. درکليشه راديوگرافی بقسم سيست ها وتريشه های خطوط راه دار ( Stripes ) ديده ميشود.

      Polyostotic  Fibrous  dysplasia:- اين مرض عظام طويله کبيره را مصاب نموده ، حتی سبب درد ، وسؤشکل دراينها ميشود. کليشه راديوگرافی سيست ها وخطوط کلسی فکيشن را نشان ميدهد. همچنان توأم با مرض Albright’s بوده ، که برعلاوه  Polyostotic  Fibrous  dysplasia وصباغات جلدی ، در دختر ها رشد جنسی قبل از وقـت Sexual precocity  نيز دريافـت ميگردد.

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر شنبه 26 اوکتوبر 2013

منابع و موخذ

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

2- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

 3 - Fig 83A- of  S.H.M. Verdeaal and R.J.Grmer  and 83B- of Jan van der .The Netherlands Organi

    zation for Scientific Research. Copy from NCBI- Literature PubMedCentra (PMC) US,26 Jun 2010

 4- Ivory Osteoma of Temporal bone. Publish 31 March 2006    by Ravi Meher assist. Prof.

     Department of ENT & Head Neck Surgery, Himalayan Institute of Medical Sciences,

     Jolly  grant, Dehradun, Uttranchal, India

5- Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008

6- Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of September 23, 2008

7- (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

8 - National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health 21-8-2007

9 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg, March, 13, 2007

10- Springer Link Date – December 2007

11- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke : 2003

12- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

ک

---

در تکست اصطلاحات  که نمره زده شده شرح آنرا در زیر ببینید
[1] - و Marble bone - يک مرض جنتيک بوده که متصف است به تکاثف غيرنورمال عظم ازاثر نقصان جذب دوباره عظم ناپخته. تشوش به دو شکل واقع ميشود، Autosmal شديد« کروموزوم جنسی مذکر ويا مؤنث» شکل Recessive «مؤقتی يا تعطیلی»، که در زمان  infancy , Utero وطفوليت واقع ميشود / و Autosmal سليم شکل متبارز آن، که در شباب ويا در کهولت رخ ميدهد. در شکل Recessive آن ارتشاح عظم ، جوف مخی Marrow Cavity را از بين برده ، سبب کمخونی ، هيپاتواسپلينوميگالی شده وهمچنان در Foramina « معبریا ثقبه» قحفی که عصب ازآن عبور ميکند سبب کامپرشن اعصاب قحفی گرديده ، که ميتواند منتج به کری ونابينايي شود . وقوع کسر در هردو شکل آن معمول است  ، وبنامهای  Vory bones ,  Albers Schöberg  , Osteo petrosis نيز ياد ميشود

[2] - Wedge shape  بشکل يک پارچه که يکطرف آن ضخيم وطرف ديگر آن باریک بوده و مانند این علامه  ﮯ  میباشد.

 3- Codman’s Triangle دراينجا پيریوستيوم توسط تومورعظمی ازجسم بلند شده وطرف ديگر قشرآن دوباره با قسمت نورمال عظم پيوست گرديده که درفلم راديوگرافی بقسم ساحه مثلثی قابل ديد ميباشد