فصل 11 آفات ترضیضی مفاصل مشخصه (1- آفات ترضیضی شانه )

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل 11

معاينه آفات ترضيضی مفاصل مشخصه

 برعلاوه شيمای که در فصل قبلی روی آن بحث صورت گرفته لازم است که خصوصيت مفاصل مشخصه انفرادی اختصاصی دراينجا بررسي شود.

1- آفات ترضيضی شانه

    تفـتـيـش :- مريض در مقابل روشنی کافی ايستاده شده ، وتا کمر آن برهنه گردد. هردو شانه وساختمانهای اطراف آن ، از

طرف قـدام ، از جوانب وازخلف ، بصورت متناظر مشاهـده گرديده وبه نکات ذيل توجه شود :

  1- حالت مريض.

  2- محيط شانه ، که آيا محيط نورمال خود را حفظ کرده ويا از دست داده ؟ مثلاً هموار شده وسقوطی است.

  3 – قوس عظمی يا Bony arch که توسط ترقـوه ، نتوی اخرمی ، وشوک کتف ساخته شده است.

  4- فرورفتگی يا Depression های فـوق وتحت ترقـوی.

  5 - سويه التواأت قدامی ابطی ، هردو طرف با هم مقايسه شود.

  (a) در يک طفـل ؛ زمانيکه مرفق سمت ماؤفه آن درحالت قبض بوده ، وبا دست ديگر خود آنرا تقـويه نموده باشد ، و رأس آن به عين طرف خم باشد بايد بفکرکسرترقوه بود.

• اگر درمعاينه ، هرنوع غيرمنظم بودن ويا خميدگی ، در بالای خط عظمی به مشاهده برسد تشخيص کسر ترقـوه واضح ميشود.

 • اگر تبارز غيرنورمال از Sternal  ، ويا ازنهايت اخرمی ترقـوی موجود باشد باالترتيب بطرف خلع مفصل Sternoclavicular  و Acromio -Clavicular بايد توجه نمود.

  (b) مملو بودن قابل ملاحظه شانه اکثراً در کسرعنـق عضد به مشاهده ميرسد. اگر در عين زمان بازو کوتا باشد دلالت به بيجاشدن پارچه ها وقـرار گرفتن آن در پهلوی همديگر ميکند.

  (c) زمانيکه شانه هموار بوده توأم با متبارز شدن اکروميون و برجستگی بصورت واضح موجود باشد ، ويا اينکه ميزابه دلتوپکتورال مملو باشد دلالت به خلع Subcoracoid ميکند. همچنان التوای ابطی قدامی نيز پائين ميباشد ( تست Bryant’s ). مرفق اکثراً ازبدن بيجا ودورگرديده، و محورعضد بطرف وسط ترقوه انحراف ميکند (ش 98).

   (d) اگر شانه هموار بوده ، سقوط ويا پايان شدن آن توأم با طويل شدن بازو ظاهرگردد بايد که بطرف کسر عنق عظم کتف متوجه بود.

  (e) هرنوع غيرمنظم بودن در خط يا مسير شوک کتف و اکروميون دلالت به کسرکتف ميکند.

      جـــــــس :-

 ترقوه ، کتف ، رأس و حدبه کبير وپارت علوی عضد بايد بصورت سيستماتيک جس شود تا هرنوع حالات ذيل اگر باشد دريافت گردد.

 (i) وجع موضعی درعظم.

 (ii)  بی نظمی یا irregularity درامتداد طولانی عظم.

 ( iii) بيجاشدگی يک عظم ويا پارچه عظمی.

 ( iv) حرکات غير نورمال. 

 (v) عدم موجوديت حرکات انتقالی 

 (vi) Crepitus. یا آواز مخصوص اصطکاک ، مثلاً که در زمان راه رفتن بالای سرجه شنیده یا درک میشود.

    1- جس نمودن عظم ترقـوه:- مريض دربالای چوکی نشسته ، وجراح درعقب آن ايستاده شده و دست خود را بالای نهايت انسی عظم ترقـوه بگذارد ، و تمام طول هردو عظم همزمان جس گردد.

• هرنوع بینظمی ويا خميدگی درطول عظم ترقوه دلالت به کسرميکند.

• تبارز وبرجسته شدن غيرنورمال درهريکی ازنهايات آن دلالت به خلع ترقـوه ميکند.

• اگربايک دست، ازمرفـق مريض که بحالت قبض است گرفته شود وبا دست ديگر از شانه گرفته شده ، ونهايت شانه بطرف پايان و بالا حرکت داده شود محل مکسوره بصورت مشخص جس شده ميتواند.

• خلع Acromio -Clavicular ، بابکار بردن فشار ازمرفـق بطرف بالا ، درحاليکه ترقـوه بطرف پايان تيله گردد ارجاع شده ميتواند.

    2- جس نمودن کتف :- اول اکروميون وشوک کتف جس گردد. اينها تحت جلدی بوده به آسانی جس شده ميتواند. بعداً کنار انسی ، زاويه سفلی وکنار وحشی آن جس گردیده با طرف مقابل مقايسه شود. يک قسمت يا پارچه کتف در مقابل بستر آن حرکت داده شود تا حرکات نورمال و Crepitus تحريک شود . بارزه کورَکوئيد نيم انچ پايانتر از ترقـوه فقط در تحت پوش کنار قدامی عضله دلتوئيد جس گردد. درآخر ،
 •  اگر با موجوديت فرونشستگی وسـقـوط شانه ، فکر نمودید که کسرعنق کتف موجود است ، يک دست تانرا بالای شانه مريض گذاشته ، و با دست ديگر از مرفق گرفته بطرف بالا به استقامت عظم عضد فشار داده شود تا افتيدگی وسـقـوط شانه اصلاح گردد. اکثراً بعضی اصلاحات، توأم با Crepitation درکسر عنق کتف ميتواند بوجود آيد. لاکن نه در خلع ، که هنوز هم شانه سـقـوطی وهموار ميباشد.

    3- جس نمودن قسمت علوی عضد :- اول تعين گردد که آيا رأس عظم عضد درموقعيت نورمال آن است؟ که اين با داخل کردن انگشتان فقط در تحت Acromion (نتوی اخرمی) هر دو طرف تعين شده ميتواند.

• اگر رأس عضد در موقعيت نورمال آن نبوده و مقاومت خود را از دست داده باشد ، تشخيص خلع گذاشته ميشود. معمول ترين آن خلع Subcoracoid ميباشد ، و رأس ميتواند که در تحت کورکوئيد به قسم يک برجستگی مدور که با تدور جسم حرکت ميکند جس گردد. بايد بخاطر داشت که  :

• در يک عضد نورمال اپيکانديل انسی به استقامت رأس عضد مشاهده ميگردد ، و همچنان بصورت متشابه اپيکانديل وحشی عموداً در پائین به استقامت حدبه کبير یا greater tuberosity  دیده میشود.

• اگر تدوردادن عضد سبب حرکات متقابل در رأس عضد نگردد و Crepitation در زمان مانوره احساس گردد ، تشخيص کسر بيجا شده وضع ميگردد.

• تبارزعظمی درناحيه تحت کورَکوئيد ميتواند که ازسبب نهايت علوی ديافيز بيجاشده ، ويا Separation  اپيفيـز علوی باشد ، که اين احتمالاً خلع را تقليد نموده ، اما به آسانی نظر به عمر مريض که کمتر از 20 سال است وبا واقعيت که رأس عضد در موقعيت نورمال آن قرار دارد ميتواند تفريق شود.

 •  زمانيکه نهايت علوی عضد در موقعيت نورمال آن قرار داشته باشد ، منظره وحشی آن از طريق دلتوئيد جس گردد ( در واقعات عضلاتی مشکل است )، و منظره انسی آن از طريق داخل ابط جس گردد (ش99 و100).

• اگر وجع ، فقط در تحت اکروميون موجود باشد اشتباه کسر حدبه کبير ويا تمزق وتر فوق شوکی ميرود.

• بارديگر رأس بين انگشت اول و انگشتان ديگر گرفته شده و بازو با دست ديگر تدور داده شود Crepitus ويا غيرمتحرک بودن رأس که با مانوره آشکار ميشود دلالت به کسرعنق عضد مينمايد.

 با وارد نمودن فشار Axial  ( مثلاً از مرفق بطرف بالا ) موجوديت درد اکثراً دلالت بـه کسر مينمايد.

     4- ارتباط موقعيت سه نقطه عظمی :- بدين معنی ؛ نهايت نتوی غرابی (یا Coracoid) ، نهایت اخرمی ترقوه (یا Acromial) ، وحدبه کبير ، با طرف نورمال مقايسه گرديده و انحراف آن ازحالت نورمال تعين گردد.

• در خلع مفصل ترقـوی اخرمی فاصله بين نهايت اخرمی ترقـوه ، وحدبه کبير عضد زياد ميگردد.

     مقياس :- 

   1- طول بازو ، از زاويه اکروميون (اخرمی) الی اپيکانديل وحشی عضد اندازه گردد. زاويه اکروميون ( یا  Deltoid tubercle ) نقطه است که با شوک کتف بطرف قـدام خم گرديده تا نتوی اخرمی را بسازد و زيادتر خلف تر قرار دارد نسبت به آنکه در وحشی باشد(ش دوم 101).

•  - در خلع  Subcoracoid  مانند کسر عضد طول بازو  کوتا بوده ، لاکن در خلع  Subglenoid  و کسر عنق کتف طويل ميشود. بايد بخاطر باشد که نشوونمای طول عضد مربوط به  اپيفيز علوی بوده ، بنابرآن ، ماؤفیت این اپيفيزس توأم با کوتاهی زياد اين عظم ميباشد.

    2- محيط عمودی ابط در خلع زياد ميگردد ( تست Callaway’s یادمیشود). اين تست زياد قابل اعتبار نيست ، زيرا که بعضاً اين تزاید در کسر نهايت علوی عضد که پنديدگی قابل ملاحظه دارد نيز مشاهده ميشود.

   حرکات :-

 اگر مريض بازوی خود را بصورت عمودی بالای سرخود بلند ، و به آهستگی پائين کرده ميتواند ، احتمالاً کدام خطر جدی متوجه کمربند شانه نميباشد.

     تست Dugas :- درخلع شانه ، اگر بازوی طرف ماؤفه درپهلوی صدر آن در تماس باشد، دست خود را درشانه مقابل که سالم ميباشد تماس داده نميتواند. ویا برعکس اگر دست درشانه مقابل باشد مرفق آن به تماس صدر نمی آید

      تست Hamilton’s Ruler Test :- بصورت نورمال ، بايک خطکش مستقيم نميتواند که اکروميون و اپيکانديل وحشی عضد همزمان دريک خط در تماس گردد ، لاکن درخلع شانه ويا کسرعنق کتف قسميکه رأس عضد به انسی بيجا ميشود اجرای آن ممکن است (ش101 ).

      اختلاطات :-

 خصوصاً اختلاطات عصبی بايد تحری گردد. عصب Axillary زيادتر وعصب راديال گاهگاهی درخلع ماؤف ميشود. بخاطرآنکه تعين گردد که آیا عصب ابطی ماؤف شده و یا خیر؟ از مريض سوال گردد که شانه خود را تبعـد نمايد . اگر حرکت داده نتواند احتمالاً چنين فکر ميگردد که عصب ماؤف شده است. با ملاحظه آن ، با وجود که تبعـد شانه امکان ندارد ، میتواند که علت آن خلع باشد  نه ماؤفیت عصب. اين عمليه زمانی درک شده ميتواند که مريض کوشش مينمايد تا دست خود را درمقابل مقاومت، که دست معاينه کننده میباشد تبعـد نمايد. درخلع تقلص عضله دلتوئيد واضح مشاهـده ميشود (ش 60)،  اما درفلج عصب تقلص یا کانترکشن عضلی موجود نميباشد.

   معاينات اکسريز:-

 خصوصاً زمانيکه شانه به اندازه قابل ملاحظه پنديده بوده ودرمعاينات کلينيکی معـلومات بسيار ناچيزحاصل گردد مفيد وکمک کننده ميباشد. درکسر نهايت علوی عضد ، تعين شده ميتواند که از نوع ABduction  است ويا از Adduction .

• درکسورنوع ABduction ؛ جسم عضد متبعـد ( دور) بوده و با رأس عضد ارتباط دارد و اکثراً دراينجا impaction در مناصفه وحشی کسر موجود ميباشد.

• درکسور   Adductionجسم تقرب داشته وبا رأس عضد ارتباط دارد. اما  impaction د ر مناصفه انسی کسر ميباشد .  درآفات شانه حالات ذيل بايد مدنظر باشد:

 1 - کسر ترقوه. 2- خلع ترقوه دريکی از نهايات آن.  3- کسر عظم کتف.  4- کسر حدبه کبير وعنق عضد.   5 - خلع مفصل شانه ( نوع Subcoracoid معمولترين آن است ).  6-  کسر و خلع  نهايت علوی عضد.   7- تمزق وتر فوق شوکی.

تشخيص تفريقی

منظره کلينيکی حالات فوق الذکرمکملاً در تکست شرح شده است.

•  تشخيص تفريقی بين خلع شانه و کسر نهايت علـوی عضد قرار ذيل خلاصه ميشود.

      خلع شانه –

 • ( درنوع Subcoracoid ) با مشاهـده هموار شدن محيط نورمال شانه ، ومملوشدن ومتبارز شدن ميزابه دلتوپکتورال ، و توسط دريافت برجستگی از سبب رأس عضد ( با تدور عظم تائيد ميشود )، وبصورت واضح از بين رفتن مقاومت اکروميون ( قسمکه باطرف مقابل مقايسه ميشود ) به بسيار آسانی تشخيص خلع شانه گذاشته ميشود. تست های اکادميک ، مثل تست Bryant’s، Callaway’s ، Dugas ، و Hamilton’s (ص96 وص98)، نادراً ضرورت ميشود.

( تست Dugas- دست طرف ماؤفه بالای شانه مقابل جا داده شود ومرفق در پهلوی صدر آورده شود ، اگر اجرا شده نتوانست تست Dugas مثبت بوده خلع شانه موجود است ).

 • قبل ازآنکه برای ارجاع کسور کوشش شود بايد کليشه راديوگرافی اخذ گردد زيرا ميتواند که کسر وخلع هردو موجود باشد.

 •  زمانی اشتباه کسر نهايت علوی عضد ميرود که به تعقيب ترضيض شديد ، پنديدگی قابل ملاحظه درشانه انکشاف نمايد. با جس نمودن نهايت علوی عضد درجوف ابطی ، وجع موضعی عظمی و Crepitus ميتواند تثبيت گردد.

 • کوتاهی تنها زمانی مشاهـده ميگردد که نهايت مکسوره پهلوی يکديگر قرار گرفته ( Overlap ) باشد.

 •  با وضعيت نورمال رأس ونبودن ضياع مقاومت فقط در تحت اکروميون تشخیص خلع مفصل شانه گذاشته ميشود.

 •  درکليشه راديوگرافی تعين ميگردد که کسر از نوع  ABduction  است ، ويا از نوع  Adduction است.

       دو ماؤفيت ذيل خصوصاً در اينجا مناقشه ميشود.

      خلع رجعی شانه :-

تمام خلع های ترضيضی ، رجعی نميباشد.  خلع رجعی زمانی واقع ميشود که کپسول از کنار قدامی چوکات جوف عنابی جدا شده اما پاره نه شده باشد، لاکن دورتر درپائين درعنق کتف تماس آن موجود باشد. رأس عضد هميشه در داخل کپسول باقی ميماند. با تاريخچه خلع های اساسی که بعـد از يک فشار جزئي (  trivial strain ) نوع مختلط   تبعـد  ،  و تدور وحشی ارجاع ميشود تشخيص آن وضع ميگردد.

      تمزق وتر فـوق شوکی :-

 با پيشرفت عمر اين وتر تحت استحاله قرارگرفته واحتمال دارد که از اثر افتيدن بالای شانه ويا با بلند نمودن وزن متوسط پاره گردد.  بايد بخاطر باشد که وتـر فـوق شوکی در مرحله ابتدايي تبعـد ، نه تنها بازو را تبعـد مينمايد، همچنان رأس عضد را درمقابل جوف glenoid نيز تثبيت مينمايد. درحاليکه عضله دلتوئيد تبعـد بيشتر را انجام ميدهد.

 ( بطور مثال مانند پای کارگر که در زمان بالاشدن درپته زينه ، يک پای آن در پته زينه رسيده که ديگر آنرا بلند ميکند ).

درتمزق کامل –

با کوشش اجرای تبعـد، توسط تقلص عضله دلتوئيد ، عضد بطرف علوی در مقابل اکروميون تيله ميگردد. با کوشش متداوم مريض ، کتف تدور وبلند شدن عضد را به اندازه 40 درجه متحمل شده ، وازطرف ديگر تبعـد فعال بيشتر ناممکن ميشود. لاکن اگر بازو بصورت Passive به زاويه عمود يا مستقيم بلند گردد مريض تبعـد مکمل را تنها توسط عضله دلتوئيد اجرا کرده ميتواند. بصورت مشابه ، زمانيکه بازو به تدريج وآهسته از وضعيت علوی پايان گردد ، حرکت بدون درد بوده ، و ميتواند کنترول نمايد ، به استثنای زمان نزديک خاتمه يافتن حرکت. زمانيکه بازو دفعتاً به پهلو سقوط نمايد ، مريض از شدت درد خود را جمع ( Wincing ) مينمايد.

• نقاط تشخيصی عبارت است از:

  1- مريض زيادتر از 50 سال عمر دارد.

  2- تاريخچه کشش وفشار ( Strain ) موجود است.

  3- Tenderness یا وجــع فقط در پايان اکروميون موجود است.

  4- تشوش و اختلال ( derangement ) اختصاص حرکات درفوق شرح شده است.

  5- در Arthrography ، ارتباط بين مفصل و بورسای تحت اکروميون مشاهده ميگردد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر شنبه 26 اوکتوبر 2013

منابع و موخذ در ختم فصل 11 ذکرشده

2- معاینه آفات ترضيضی مرفق

      تفـتـيـش :- مريض دربالای چوکی بنشيند و اطراف علوی آن برهنه باشد. بصورت مشابه از قدام ، از خلف و از پهلو معاينه وبا طرف سالم مقايسه شود.

ادامه دارد . . . . . .