اساسات
و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی . . . . . .
تتبع ، تهیه و ترجمه ، – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
فصل 11
معاينه آفات ترضيضی مفاصل مشخصه
3- آفات ترضيضی بند دست
تفتيـش :- به تمام سؤاشکال توجه گردد.
1-
آيا سؤشکل بقسم پنجه نان خوری از کسرنوع Colles’s موجود است؟ اين
سؤشکل عبارت از قبض ظهری دست ميباشد
نـــه در سويه بند دست ، لاکن يک
انچ بالاتر ازمفصل ميباشد. همچنان تبعـد وحشی دست موجود بوده و رأس
عظم زنــد بصورت ثابت متبارز ميباشد.
2- بعضی اوقات مريض بايک سؤشکل Manus
Valgus (انحراف وحشی دست) مراجعه نموده که سبب آن صدمه
اپيفيزس سفلی کعبره در زمان طفوليت ميباشد. نهايت سفلی کعبره يک نهايت نشوونمايي
بوده ، صدمه آن دراپيفيزس توأم با نقيصه نشوونماي عظم ميباشد. عظم زنـد بصورت
نورمال نمو نموده ودست را بطرف وحشی تيله ميکند که سبب Manus
Valgus ميشود.
3- آيا اذيما در ناحيه Anatomical
Snaffbox موجود است ؟(مثلاً درکسراسکفوئيد
)
4- اگر در تپـه تینار (یا Thenar Eminence یا ناحیه محجم میتاکارپ اول و دوم )هيماتوم موجود بوده و اشتباه خلع و کسر Bennett’s میرفت ( خلع و کسر Bennett’s ؛ کسر قاعـده ميتاکارپ اول
بوده که درمفصل کارپوميتاکارپ امتداد داشته وبه Subluxation یا لغزش قسمی اختلاط مينمايد )،
از مريض سوال گردد که انگشت حلقوی ويا انگشت کوچک خود را با
انگشت اول که ماؤف است به تماس نمايد. اگر ماؤف باشد اجرا نميتواند.
خلع و کسر Bennett’s
درشکل
ذیل دیده شود. شکل ذیل
.ش
5- زمانيکه مريض مشت خود را بسته نمايد
خط بند مفصلی ( يا Knuckles )
مشاهده گردد. درحالت نورمال ، ميتاکارپ متوسط بسيار برجسته ميباشد. کوتاهی
ميتاکارپ نظربا مقايسه با طرف سالم ، دلالت به کسر اين
عظم ويا خلع عظم Os Lunatum)
Semilunar) مينمايد.
6- ديده شود که آيا ميتاکارپها و
فلانکسها تظاهرخلع ويا سؤشکل دارد ؟ انگشت چکشی ( Mallet Finger ) اگر باشد يک حالت از قبض معند فلانکس آخری بوده که
علت آن تمزق اوتار باسطه در ناحيه ارتکاذی آن ميباشد.
جـــس :-
ثلث سفـلی عظم کعبره وعظم زند وعظام کارپ ها و ميتاکارپ
ها وفلانکس ها يکی بعـد ديگر بخاطر پيدا نمودن وحالات ذيل جس گردد.
(i)
Tenderness یا وجع موضعی درعظم.
(ii)
غيرمنظم بودن موضعی عظمی درامتداد عظام.
(iii) بيجاشدگی يک عظم و ارتباط آن باعظم ديگر.
(iv)
حرکات غير طبيعی.
(v) و Crepitus ( آوازی است که از اثر اصطکاک یا مالش دوجسم جامد بوجود میآید مثلاً در راه رفتن بالای سرجه)
1- جس ثلث سفلی کعبره:-
بصورت نورمال ، ثلث سفلی کعبره در قدام لشم و مقعـر است. جس گردد که آيا اين
مقعريت موجود است؟ بعـداً سطح خارجی آن ( خلفی ) بخاطر موجوديت irrigularity جس گردد.
• درکسر Colles’s يک فرورفتگی آنی ويا يک خط غیرمنظم
یا irrigularity مستعـرض ميتواند درسطح قدامی
آن بفاصله يک انچ بلندتر از بند دست جس گردد. بصورت مشابه به آن يک برجستگی
درعقب بند دست موجود ميباشد که از سبب بيجا شدگی پارچه سفلی در خلف ميباشد
بوجود ميآيد. کنار علوی اکثراً بصورت واضح احساس شده ميتواند.
• Springing
The Radius – اگر بالای عظم کعبره و عظم زند در ناحيه علوی ساعـد فشار جبری آورده
شود. اين عمليه درد را در محل کسر در
ناحيه سفلی کعبره تحريک ميکند.
2- جس
نمودن ثلث سفلی زنــد- اين ناحيه تحت جلدی بوده به آسانی جس ميگردد. آوردن
فشار آنی درپائين نهایت عظم زند ، Tendernss را در کسر Proc.Styloid زند تحريک ميکند.
3-
تعين وضعيت ارتباطی Proc.Styloid – درحالت نورمال نتوی استيلوئيد (يا Proc.Styloid ) کعبره تقريباً نيم انچ پايانتر ازنتوی
استيلوئيد عظم زنـد ميباشد. اين بقسمی تعين ميگردد که :
• ساعـد
مريض بحالت مکبه قرار داده شده ، هردو انگشت شهادت به امتداد کنارخارجی
کعبره و زنــد تا وقتی پيش برده شود که تا درنهايت سفلی عظم برسد ، اکنون انگشتان
شهادت طوری خم گردد که ناخن ها بصورت عمود در سطح جلد قـرار بگيرد. دراينصورت بهتر
مقايسه شده ميتواند نظر به اينکه ناخن هموار ، ويا داخل کرده شده باشد.
• در کسر Colles’s
، سويه Proc.Styloid عظم کعبره در عين سويه Proc.Styloid
عظم زند ، ويا حتی بلند تر ازآن قرار ميگيرد. اگرسؤشکل واضح موجود نباشد
، اين يگانه علامه کلينيکی ميباشد که در تشخيص کمک شده ميتواند.
4- جس نمودن عظام کارپ :-
معمولاً عظم اسکفوئيد به کسر معروض ميگردد.
• با فشار دادن در ناحيه Snaffbox اناتومیکی ، وجع تحريک ميگردد.
¬با خم نمودن بند
دست بطرف انسی، اين حرکت يک رويت يا Exposes زيادتر را برای جس نمودن ميدهد.
¬ Snaffbox درطرف وحشی وترعضله Ext.Pol.Longus درتحت نتوی استیلوئید کعبره قرار داشته و زمانيکه Thumb یا انگشت اول بسط يا تبعـد داده شود برجسته و واضح ميشود.
• بعضی اوقات
اگر از مريض سوال گردد که با نهايت انگشت اول در مقابل انگشت شهادت فشار بدهـد در دست مجروحه احساس درد ميکند.
¬ اگر عظم لوناتوم ، خلع شده
باشد در قدام در تحت فلکسور رتيناکولوم جس ميگردد.
¬ عظام کارپال ديگرنادراً ماؤف ميشود.
5- لمس ميتاکارپ ها وفلانکس ها :-
انگشت درامتداد هردو ، ميتاکارپ و فلانکس ، فروکرده شود تا هرنوع عـدم امتداد ،
وجع ، بینظمی یا irrigularity ،
ويا بیجاشدگی پيدا و کشف گردد. خصوصاً قاعده ميتاکارپ اول بخاطر درک کسر ويا بیجاشدگی
( Bennett’s Fracture dislocation ) جس
گردد . فشار وکشش در امتداد محور عظم اکثراً در ناحيه مکسوره سبب تحريک وجع
ميگردد. حرکات غيرنورمال ميتواند موجود باشد. تمام مفاصل ميتاکارپوفلانجيل بخاطر
خلع خلفی فلانکس اول معاينه گردد.
قـر ع :-
در کسر اسکفـوئيد ،
قرع دربالای بند مفصل ( Knuckles )
ميتاکارپ دوم سبب تحريک درد ميشود.
حرکات :-
حرکات بشکل عمومی
تست گردد. حرکات محدود ودردناک انگشتان وبند دست درکسر Colles’s دلالت به تخريب عظمی يا Osteodystrophy عظام قصيره بند دست ميکند. درکسر malunited
Colles’s درجه حرکات که دربند دست موجود است بايد که قبل
از توصيه مداخله جراحی دقيق تعين گردد.
اختلاطات:-
اختلاطات در کسورجديده نادر
است.( اختلاطات کسر Colles’s و
کسر اسکفوئيد ديده شود).
معاينات اکسريز:-
در کسر Colles’s ؛ مشاهده ميگردد که پارچه سفلی ، برعلاوه اينکه بطرف
علوی ، وبطرف خلفی ووحشی بيجا ميگردد ، همچنان بطرف خلف درمحور
مستعرض نيز خم گرديده که از همين لحاظ سطح مفصلی مستقيماً بطرف سفلی وخلف قرار
ميگيرد ( درحاليکه درحالت نورمال مستقيماً
بطرف سفلی وقـدام متمایل ميباشد ).
درکسراسکفوئيد؛ دو نقطه مهم
بايد بخاطر باشد.
(i) يک منظره Oblique حتماً بايد هميشه اخذ گردد. زيرا که تنها دراين منظره
عظم خوب ديده شده ميتواند.
(ii) دريکواقعه جديده ، درکليشه منفی استنباط شده
نميتواند که کسرموجود است. اگر درد مقاومت ودوام نمايد ، بعـد از دو هفته معاينه اکسريز
بايد تکرارگردد ، و کسرخطی يا Crack قاطع
که سبب Hyperemic decalcification شده است ميتواند پيدا و ديـده شود.
درماؤفيت های بنددست و دست حالات
ذيل بررسی گردد:
1- کسرColles’s توأم ويا بدون کسر Proc.Styloid عظم زند.
2- کسر Smiths ويا Reversed Colles’s
.
3- کسر Chauffeur’s عظم کعبره تقريباً دو تا سه انچ بالاتر از بند دست ، از
سبب تکان ظهری Backward Jerk ،
اشترنگ موتر.
4- کسرهردوعظم درنزديک بند دست.
5- کسرعظم اسکفوئيد ( Navicular )، کارپ وعظام ديگر کارپ ها.
6- خلع عظم لوناتوم.
7- Bennett’s Fracture
dislocation یا کسر قاعده ميتاکارپ اول
توأم باخلع خلفی، دراينجا خط کسری درداخل مفصل ادامه دارد. 8- کسر وخلع ميتاکارپ
ها وفلانکس ها. 9- Mallet
Finger .
تشخيص تفريقی
کسر Colles’s :-
يک مريض که سالخورده است در زمان افتيدن که دست
آن از بدن دوربحالت بسط بوده بالای وجه راحی دست یا Palm سقوط نموده وبايک سؤشکل دست که بشکل پنجه غـذاخوری
ميباشد مراجعه ميکند. درمعاينه ديده ميشود که انحراف دست بطرف وحشی بوده و رأس
زند برجسته ميباشد. Proc.Styloid
عظم کعبره درعين سويه بوده ، ويا بالاتر از Proc.Styloid عظم زنـد قراردارد. موجوديت irrigularity کمی بالا تر از
نهايت سفلی کعبره درتشخيص کدام شکی را باقی نمي ماند.
اختلاطات :-
عبارتنداز Mal
union ، لغزش قسمی يا Subluxation مفصل زندی کعبری سفلی توأم با انحراف دست بطرف وحشی يا Mannus
Valgus ، شخی بند دست ومفاصل کوچک انگشتان ،
تشکل ناقص يا Osteodystrophy عظام
کارپال ( يا Sudeck -
يعنی اوستيوپوروزس بعـد از ترضيض توأم با اسپزم اوعيه ) - دردهای سببی يا Causalgia ، تمزق بنفسهِ وترعضله Ext.Pollic. Longus ( ازاثراصطکاک دربالای کنارعظمی درناحيه مکسوره )
و شخی شانه .
• شخی شانه ، از اثر فشرده شدن ( Contusion ) سطح مفصلی در زمان تروما ، و احتمالاً در زمانی پيدا
ميشود که شانه در زمان دوره پلاستر تمرين نه نمايد.
کسر
اسکفوئيد:-
این اکثراً ازنظر دور مانده ويا بصورت اشتباه بقسم Sprain تشخيص ميگردد. منظره وصفی آن اذيما و وجع در Snaffbox اناتوميکی ميباشد. (ش 67)
اختلاطات :-
1- Union مؤخر.
2- Nonunion . 3-
Avascular necrosis. و
4- Osteo arthritis مفصل بند دست
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تجدید
نظر شنبه 26 اوکتوبر 2013
منابع و موخذ درختم فصل 11 مراجعه شود
4-معاينه کسور حوصله
تاريخچه مواجه شدن با قوه شديد ، ادامه دارد
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر