مطالب درسی برای محصلین طب : فصل 4 معاینه قرحه

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی . . . . . . .

فصل 4

معـاينـه قـرحـه

قرحه آفتی است که از نتيجه مرگ ماليکول هايکه اپيتيليوم - جلد ويا غشای مخاطی را پوشانيده بوجود ميآيد.

تاريخچه :- به نقاط اختصاصی ذيل توجه شود:

1 – مـد ت :- درقرحه حاد مدت آن کوتا ، ودر مزمن طولانی ميباشد.
• در واقعات قرحات مقاربتی يا Venereal دوره تفريخ آن پرسان شود.
- در واقعات شانکر Hunterian ( در سفليس ) از 3 تا 4 هفته است.

Ÿ- در واقعات ( Soft sore ) Chancroid از 3 تا 4 روز ميباشد.

2 – طريقه شيوع آن :- آيا قـرحه بعـد از يک تروما پيداشده ؟ قرحات ترماتيک هميشه شفا ميگردد ، بشرط آنکه با انتان اختصاصی ويا با امراض اساسی عمومی توأم نباشد. شفای قـرحات در بالای مفصل ، مثلاً زانو ، ميتواند زياد به تأخير بيفتد، زيرا که مفصل حرکت داشته وبه استراحت ضرورت دارد (باید مفصلغیرمتحرک شود).

Ÿ • در يک قرحه اکثراً نودول ويا کتله پيشقدم ميباشد ، چنانچه در واقعات توبرکلوزغـده لمفاوی ، و gumma ، ويا يک تومور خبيثه که پيشرفت سريع دارد ديده ميشود ( مثلاً درميلانوم خبيثه ).

Ÿ • قرحات واريکوزی در بالای Patche های Dermatitis که تخريش گرديده ، Ÿ و قرحه Perforating در بالای Corn ، و Ÿ قرحات خبيثه Marjoline دربالای ندبه سوختگی شروع مينمايد.

3 – د ر د – مربوط به درجه التهاب است. قرحات سفليس و قرحات تروفيک ، و قرحات که سبب آن امراض عصبی است (مانند Tabis dorsalis, Transvers myelitis ,Peripheral neuritis ) بکلی بدون درد ميباشد. لاکن قرحات توبرکلوزيک معمولاً دردناک ميباشد. اما قرحات کارسينومتوزی به شمول Rodent Ulcer ( بيزل سل کارسينوما ) در صفحه مقدم ترين آن درد وجود ندارد.

4 – افرازات :- به ارتباط شکل آن که آيا مانند سيروم است ، قيحی است ويا خوندار ؟ سوال شود.

5 – تاريخچه سابقه:- اگر مريض سابقه ديابت ، نفريت ، T.B ، سفليس ، ويا امراض نيورولوجيکل داشته باشد شــفا ميتواند که به تأخير بيفتد. بخاطر تاثيرات اينها سوال گردد؟

معاينه فـزيکی

بخاطرسـؤتغـذی ، و درک هرنوع علايم سفليس ، Kala-azar ( يا لشمانيای حشوی ) و T.B توجه شود.

A) تفتيـش : - به نقاط ذيل توجه شود.

1 – تعـداد - قرحات T.B ، گوماتوز ، واريکوزی ، و Soft chancres اکثراً متعدد ميباشد.
2 – موقعيت – Ÿ

• قرحات تروفيک، ويا تثقبی (یا Perforating ) درپاشنه قدم يا Sole بوجود ميآيد.

• قـرحات واريکوزی اکثراً درقسمت وسطی مناصفه سفلی ساق واقع ميشود. حالانکه قرحات گوماتوز درمجاورت مفصل زانو، و دربالای عظام که درتحت جلد قرار دارد، مثلاً دربالای عظم قص ، عظم قصبه وعظم قحف ديده ميشود.

• Ÿ قرحات Rodentهميشه درناحيه علوی وجه ، درفوق خط که زاويه دهن را با گوش وصل ميکند محدود ميباشد واکثراً در ناحيه زاويه انسی چشم واقع ميشود.

Ÿ • قرحات توبرکلوزيک معمولاً درعنق ، واز Lupus اکثراً در وجه و انگشت پاها واقع ميشود.

Ÿ • شانکر های نرم و Hunterian در بالای ناحيه تناسلی یا genitalia واقع ميشود.

Ÿ • قرحات خبيثه در هرقسمت از نواحی بدن پيدا شده ميتواند. لاکن معمولاً در لب ، رخسار ، زبان ، ثديه ، قضيب ، و مقعـد واقع ميشود.

3 – شکل وجسامت :- قـرحات T.B بيضوی بوده ، لاکن يکجا شدن آن ميتواند که يک قرحه ، با يک سرحد هلالی غيرمنظم را بسازد. بصورت مشابه قرحات مدور ويا نصف هلالی سفليتيک ميتواند با هم متحد شده ومنتج به قرحه Serpiginous ( قرحه است که ازيک پارت به پارت ديگر نفوذ میکند) گردد. قرحه واريکوزی بيضوی عمودی ميباشد. قرحه کارسينوماتوز به شکل وجسامت غيرمنظم ميباشد.

4 – فـرش قـرحه :- آيا قرحه با انساج گرانيوليشن احمراری ( تازه وصیقلی) پوشيده وشفا گرديده، ويا اينکه با نسج گرانيوليشن خاسف ( Pale ) پوشيده شده ، و شفای آن بطی ميباشد؟ موجوديت هرنوع اقسام متموته وغشا تفتيش گردد

Ÿ • قرحات تروفيک، ويا تثقبی (یا Perforating ) درپاشنه قدم يا Sole بوجود ميآيد.

Ÿ • موجوديت اقسام متموته مرطوب چرم مانند ، مانند چرم بز ( ويا Wet chamois Leather ) در بالای زمين قرحه وصف پتوگنومونيک قرحه گوماتوز ميباشد.

Ÿ • قرحات تروفيک بطرف عميق ، درعظم ويا مفصل نفـوذ نموده که بعـداً اينها ميتواند زمين قـرحه را بسازد.

Ÿ • اگر قـرحه تظاهر Fungation يا گل کرم مانند داشته باشد بايد که به سکواموزسل کارسينوما فکر نمود.

Ÿ • بايد بخاطر داشت که يک کتله سيای تقرحی وصف ميلانوم خبيثه ميباشد.

5 – کنار :- اگر قرحه منتشرباشد، کنارهای آن التهابی و اذيماوی ميباشد. در حاليکه کنار يک قرحه شفا شده ، اگر توسط نسج گرانيوليشن تعقيب شده باشد درمرکز يک ناحيه آبی را نشان ميدهد که ازسبب نموی اپيتليوم نازک ميباشد، ودر محيط خود يک منطقه يا زون سفيد را نشان ميدهد که سبب آن فيبرس نسج اسکارميباشد.

Ÿ• کنارهای قرحات T.B ، گوماتوز ، کارسينوماتوز ، ويا قـرحه Rodentبکلی خاص ووصفی ميباشد قرار ذیل :

ش24- شکل ظاهری کنار قرحه .A) قرحهTB. B) قرحه گوماتوز C) قرحه کارسینوماتوز D) قرحه Rudent

Ÿ • قرحـه T.B - کنارآن بشکل نقب زده ( Undermined ) بوده ازداخل تخريبات را بوجود آورده نازک و آبی ميباشد.

Ÿ • ازقرحه گوماتوز – ضخيم عمودی وپاکيزه بوده به خارج باز ميباشد.

Ÿ • از قرحه سکواموزسل کارسينوم- کنار آن بلند بوده و به اطراف قرحه چپه شده ميباشد.

Ÿ • از قرحه Rodent- کنار آن بلند بوده ضرورنيست که به جوانب چپه شده باشد. ظاهراً مانند دانه های تسبيح که از مرواريد سفيد ساخته شده باشد معـلوم ميشود ( ش 24).

Ÿ • قرحه Perforating – دارای کنار Corny (یا نسج سخت مرطوب متبارز ) بوده، تخريبات از خارج بداخل عمیق نفوذ نموده و پيشرفت مینماید . بخاطر تشخيص تفريقی قرحه کارسينومتوز از يک قرحه که تخريبات نسجی را بشکل gross ميدهد ( مثلاً قرحه گوماتوز ، ويا قرحه Phagedena «که اين قرحه به سرعت انساج را تخريب ، انتشار و پيشرفت ميکند») خصوصاً کنارهای آن بخاطر وقوع growth ديده شود. يک قرحه کارسينومتوز ، growth را نشان ميدهد که تخريبات آن بسيار زياد است.

6 – وصف دسچارج - به مقـدار وبوی آن توجه شود. افرازات کم ، وسيروزيتی در قرحات ديده ميشود که بطرف شفا ميرود. در حاليکه در قرحات منتشر افرازات بشکل آزاد خارج گرديده و قيحی ميباشد. افرازات سبز مايل با بوی مخصوص ، وصفی برای انتانات B.Pyocyaneus ميباشد.

7 – Surrounding Area – ساحه اطراف قرحه آيا احمراری است ، يا شفاف و درخشان (صیقلی glossy )، ويا اذيماوی ؟ مثلاً در قرحه التهابی واقعی. Ÿ ويا سخت صباغی است ؟ مثلاً در قرحه واريکوزی.

Ÿ • اگر در بالای قرحه نسج ندبی وجود دارد مشاهده گردد که نازک است ، ويا چملک چين خورده Wrinkled.

8 – Varicose Veins – خصوصاً اگر قرحه در طرف انسی ، در مناصفه سفلی ساق باشد بخاطر موجوديت وريد های واريکوزی پاليده شود.

B) جـــــــــس :-

1 – وجــع يا Tenderness – اگروجع موجود باشد موقعيت و درجه آن تعين گردد. يک التهاب واقعی هميشه سخت ، و وجعناک ميباشد. قرحات مزمن ، مثلاً T.B ، سفليتيک ، ويا نيوپلاستيک آنقدر وجعناک نـميباشد. لاکن قرحات واريکوزی اکثراً بکلی وجعناک ميباشد.

2 – کنار و نسج اطـراف قـرحه :- با وجود آنکه تصلب بدرجه های مختلف در قرحات مزمن موجود ميباشد ، اما علامه تصلب ( يا induration = Hardness ) کنار قرحه برای سکواموزسل کارسينوما وصفی ميباشد. انساج محيط قرحه بخاطر کشف هرنوع ضخامت و تصلب جس گردد. در يک قرحه گوماتوز که شفا شده باشد ورقه اسکار نازک و نفيس مانند Tissue papers براي آن وصفی ميباشد.

3 – قاعـده يا بستر زخم :- کوشش گردد که قرحه همرای انگشت شهادت وانگشت اول بلند (یا Pick-up ) شود ، و انساج تحتانی زمين قرحه به دقت لمس گردد. سختی خفيف درتمام قرحات مزمن ميتواند موجود باشد. لاکن علامه تصلبی يک منظره کلينيکی مهم سکواموزسل کارسينوما و شانکر Hunterian ميباشد.

4 – تحرکيت :- تحرکيت قرحه دربالای ساختمانهای عميقه ، مثلاً عضله وعظم تست گردد. يک قرحه گوماتوز که در بالای عظم استرنوم موقعيت دارد با عظم تثبيت ميباشد.

5 – ا نـذ فـه :- گرانيوليشن شفا شده و قرحه خبيثه با جس خون ميدهد.

C) معاينه غـدوات لمفاوی :- بسيار مهم وبا ارزش ميباشد.

Ÿ• در قرحه التهابی حاد ؛ عقدات لمفاوی بزرگ، و بينهايت وجعناک ميشود. بعـد ازآن ؛ نرم گرديده وآبسی را ميسازد

Ÿ • در قرحات مزمن ؛ غـده لمفاوی بزرگ گرديده و کمتر وجعناک ميشود.

Ÿ • در قرحات شانکر Hunterian ؛ موجوديت عقدات مجـزا با قوام معتدل وShotty nodes (کنگوره یی یا ساچمه مانند ) وصف پتالوژيک آن ميباشد.

Ÿ • درقرحات گوماتوز؛ هميشه عقدات لمفاوی مصاب نميشود.

ش 25 محـل استگمت های سفـلیتیک

Ÿ• موجوديت عقدات لمفاوی بزرگ در يک قرحه خبيثه هميشه به مفهوم ميتاستازس نميباشد. بزرگ شدن غـده ميتواند که از سبب انتان باشد. لاکن اگر غـده سخت سنگ مانند بوده ويا در ساختمانهای مجاور آن تثبيت باشد در اينصورت deposite ثانوی خبيثهميباشد.

• درتدقيقات ؛ ديده شده که درقرحات Rodent ؛ هميشه عقدات لمفاوی مصاب نبوده ، احتمالاً سبب آن محـو شدن و از بين رفتن فوری يا مقدم (يا early oblitiration ) لمفاتيک توسط حجرات نيوپلاستيک ميباشد.

D) ماؤفيت دوران خون:-
اگر قرحه در ناحيه سفلی ساق قرار داشته باشد هميشه ناحيه علوی ساق ، ويا ران ، بخاطر موجوديت اَورده واريکوزی جستجو گردد. شراين نيز معاينه گردد، زيرا که قرحه از سبب اِرواء دموی فـقيـر نيز میتواند بوجود آيد. مثلاً در امراض آرتيريوسکليروزس ، Thromboangitis obliterans يا ( مرض Buerger’s ) ومرض Raynaud’s وغيره.

E) معاينه آفات عصبی :-
نظر به اينکه جروحات و امراض سيستم عصبی ميتواند که قـرحات را بوجود آورد ، لذا اين سيستم نيز بايد معاينه گردد ( مثلاً Transvers myelitis ,Peripheral neuritis ونيوريت محيطی ميتواند که قرحه تروفيک را بوجود بياورد)

معاينات عمومی

• اگر اشتباه قرحه سفليتيک موجود باشد، بخاطر استگمای سفليتيک تمام بدن معاينه شود ( ش 25) .

• اگر قرحه تظاهر توبرکلوزيک داشته باشد ، بخاطر تثبيت T.B ، بايد عـقـدات لمفاوی و علايم ندبات آن در عنـق جستجو گردد. همچنان صدر بخاطر T.B ريوی معاينه شود.

معاينات اختصاصی

1 – معاينه ادرار – بسيار مهم است ، زیراکه موجوديت شکر در ادرار ، تشخيص قرحه ديابتيک را تائيد ميکند.

2– معاينه خون- تعين قندخون بخاطرديابت ، سدمنتيشن بخاطر T.B و Kahn و W.R بخاطرسفليس بايد اجراشود

3 – معاينه مواد از نظربکتريولوژی - Treponema Palledum درنمونه سيروم که از شانکر سخت بدست آمده در تحت معاينه مايکروسکوپيک در dark ground illumination ديده شده ميتواند ( بدين معنی که در ساحه تحت معاينه ، روشنی از جوانب انداخته شده ، وساحه مرکزی تاريک باقی ميماند ). شانکر با Salin پاک شده و سيروم که از سطح آن تراوش مينمايد همرای لوپ پلاتينی در يک سلايد برای معاينه انتقال داده شود. بايد معاينه قبل از بکار بردن انتی بيوتيک اجرا گردد که بسيار مهم و با ارزش ميباشد.

4 – بيوپسی – در واقعات مشکوک ، يک مقطع کوچک از نسج کنار قرحه اخذ واز نظر مايکروسکوپيک معاينه گردد. برای رسيدن به تشخيص کمک بزرگ مينمايد.

5 – معاينه اکسريز- در قرحات که در بالای عظم ويا مفاصل موقعيت دارند استطباب داشته بايد اجرا گردد. همچنان برای تشخيص تکلس شراين نيز مفيد بوده بکار ميرود.

تصنيف قـرحـه

الف) ازنظرکلينيکی قرار ذيل تصنيف ميشود:

a) قرحه منتشر- در زمين قرحه نسج گرانيوليشن مشاهـده نگرديده و قرحه با اقسام متموته پوشيده ميباشد.

- افرازات آن وافـر بوده و جلد اطراف آن التهابی ميباشد.

b) در حالت شفا- نسج گرانيوليشن احمراری در زمين قرحه موجود است. کنار های آن التهابی نبوده ، و يک نقش آبی را که از نشوونمای اپيتيليوم ميباشد نشان میدهد.

- افرازات سيروزيتی درآن کـم ميباشد.

c) قـرحه سخت يا Callous – زمانی گفته ميشود که زمين قرحه با نسج گرانيوليشن خاسف فرش بوده ، قاعـده ، کنار ، وساحه اطراف آن سخت باشد.

ب) از نظر پتالوژی - (A) غيرخصوصی ؛

1 ) ترضيضی – قرارذيل بوجود آمده ميتواند

(i) قرحه ميخانيکی از اثر فشار توسط Splint ، ويا قرحه دندان در زبان توسط دندان های نامنظم.

(ii) قرحه فزيکی- مثلاً الکتريکی ويا سوختگی از اثر اشعه ايکس يا اکسريز.

(iii) قرحه کيمياوی - مثلاً از اثر تطبيقات مواد سوزاننده یا Caustics . اين نوع قرحات بزودی شفا گرديده و مزمن نميشود. لاکن اسکيمی و انتان ميتواند اين قرحات را مزمن بسازد.

2 ) شريانی- مثلاً قرحات درتصلب شراين - مرض Buerger’s ومرض Raynaud’s ( شکل ابتدايي وثانوی آن)

3 ) وريدی- مثلاً قرحه واريکوزی در Post Phlebitic Limb .

4 ) نيوروجنيک ( تروفيک )- مثلاً زخم بستر ، و قـرحه Perforating.

5 ) قرحه Tropical – مثلاً

Ÿ• درنقرص ياgout، قرحات جلدی دربالای deposit تقرحی يا Tophi پيدا شده و دارای اگزوديت تباشيری ميباشد

Ÿ • در ديابت ؛ درانساج که بارگلوکوز را متحمل گرديده جروحات خفيف میتواند به قرحه مزمن تبديل و پيشرفت نمايد. اين حادثه همچنان در اسکيمی که سبب آن تصلب شريانی ديابتيک و پولی نيوريت ديابتيک باشد نيز پيدا ميشود.

Ÿ • درحالات ديگر مثلاً در فقدان ويتامين ها ، انيميا ، [1] Erythrocynosis Frigida وغيره نيز ميتواند بوجود آيد.

قرحه Bazin’s – در دختران فربه جوان ، خصوصاً در ناحيه عضلاتی ومحجم ساق يا Calves بقسم نودول های به رنگ ارغوانی پيدا گرديده وتوسط قرحات indolent ( بدون درد يا درد جزئي ) تعقيب ميگردد

(B) نوع خصوصی– مثلاً قرحات T.B ، سفليتيک ، وقرحه Meleney’s . قرحات نرم Soft sores و اکتينومايکوزس.

تشخيص تفريقی

قرحه واريکوزی -
قرحه سخت بدون درد بوده، بصورت تپيک در طرف انسی ساق موقعيت دارد. هيچگاه به صفاق عميقه نفوذ نميکند. دراطراف آن اگزيما ويا صباغات موجوداست. موجوديت اورده واريکوزی درعلوی ساق ويا ران ، تشخيص را قطعي ميسازد. اين يکی ازاختلاطات Postphlebitic يا بعداز التهاب وريد اندام یا Limb مربوطه ميباشد

اگزیمای واریکوزی:-
متصف است به تفلس فقیر و احمرار دراطراف عنق القـدم ، تغیرات صباغی بعـد التهاب ( برنگ نصواری کثیف )، وهیموسدرین (برنگ نصواری زنگ مانند )، مشابه تغیرات ثانوی امراض وریدی واریکوزی، و بعضاً اذیما و تقرحات نرم ( ش 26 ) درسـا ق . احتمالاً ؛

Ÿ• اول مانند سلولیت مشاهده گردیده، مگر بعـدتر گرم وسطح آن جلایشی بدون تفلس معـلـوم میگردد.

Ÿ• احمرار وخشکی علامه برجسته سلولیت است.

• آبله کوچک ( وزیکول ) دراگزیما معمول است که باز گردیده و مایع سیروزی ازآن خارج میشود سپس خشک گردیده وبعـد بالای آن ارچق تشکل میکند. اما با وجود که :

- تشکل آبله در سلولیت معمول نیست ، اگرآبله تشکل و پیشرفت کند ، صفحه مخبروی نکروز جلدی میباشد.

Ÿ اگزیمای واریکوزی همیشه دوطرفه بوده وتغیرات ثانوی درآن دیده میشود. تغیرات صباغی آن تپیک است. اکثراً مربوط به اذیما است. در این نوع حالات باید بخاطرورید واریکوزی دیده شود.

قرحه وریدی ساقVenous Leg Ulcer :-
قرحه وریدی همیشه بزرگ، کم عمق و سطحی، بدون درد بوده، در نزدیک ملیولوس انسی و یا وحشی موقعیت دارد. توأم با علایم دیگر فـرط فشار وریدی مانند ورید واریکوزی ، اگزیم واریکوزی، صباغ هیموسدرین ، اتروفی خفیف و ورید نامنظم میباشد. ممکن اذیمای ساق موجود، و رکودت مزمن وریدی یکجا با هایپرپلازی زخ مانند (Warty) جلدی ویا ضخامه انساج تحت الجلدی موجود باشد.علت آن بیکفایتی دسام وریدی بوده که سبب اذیما ، فرط فشار ورید، و قرحه گردیده است. (ش27)

• تشخیص آن کلینیکی بوده، که اگر تاریخچه سابقه واریکوز وریدی / ترمبوز عمیقه وریدی/ فلیبیت / کسر سابقه، ترضیض، جراحی/ تاریخچه فامیلی امراض وریدی/ واعراض بیکفایتی وریدی (مثلاً درد ویا سنگینی در ساق، درد گنگ ومبهم، خارش ، پندیدگی، تحلیل رفتن سطح جلد، صباغات ، اگزیما ) موجود باشد قرحه وریدی پیشکش میگردد.

.( ش 26 A ) - اگزیمای قابل ملاحظه وتقـرح مقدم را فقط در فوق ملیولوس انسی ، مانند ارچق، اگزیما، ونقش تغیرات صباغی هیموسدرین را ؛ و ( ش27 B )- قرحه وریدی را که سطحی و کم عمق است درساق نشان میدهد.

قرحه Post Thrombotic:-
سبب آن ترمبوزس شريان Femoral بوده که به تعقيب يک ولادت ويا يک عمليه جراحی پيدا ميشود. قرحه دردناک بوده ، در ساق موقعيت داشته وهميشه در صفاق عميقه نفـوذ ميکند.

قرحه تروفيک ( نيوروجنيک):-
قرحه خارج ازکنارهای خود بيرون نفـوذ نموده ، و توأم با اقسام متموته در زمين آن ميباشد. فلهذا مشابه قرحه گوماتوز است. زخم بستر و قـرحه Perforating يک مثال قرحه تروفيک ميباشد. قرحه بعدی در تحت رأس ميتاترس اول پيدا ميشود. بقسم Callosity ( هايپر پلازی اپيدرم است ازسبب فشار ) شروع نموده که در تحت آن قيح جاگزين ميگردد. افرازات قيحی از يک فوحه کوچک که در مرکز قرحه است خارج گرديده ، به تدريج بطرف داخل ، در وتر قابضه ، درعظم ويا مفصل نفوذ ميکند. جوف که از سبب قرحه بوجود آمده با مواد چرکی متجاوز مملو ميگردد. بالآخره ، مسيرآن باجلد مسطور گرديده و شفای آن مشکل وحتی نا ممکن ميشود. (ش 28)

(ش 28) –ABC) قرحه نیوروجنیک، نیوروتروفیک در انف. DE) قـرحه Perforating و E ) قرحه ازاثر ندبه آفت عصبی

ش 26 - Erysipelas Phlegmonosum

Erysipelas Phlegmonosum :- (ش 26 )
تغیرات شدید سرخباد بوده متصف است به تشکل آبسی و در نتیجه نکروزس . اکثراً استافلوکوک در این آفت دخیل میباشد

قرحه Tropical:-
در مناطق که گرم ومرطوب است دیده میشود. سطح زندگی پائین و فقر اقتصادی، فقر آب پاک ، سـؤ تغـذی ، عدم مراعات نظافت ، فقر سرویس های صحی ، غفلت در تداوی زخم های کوچک، تزاید پشه وغیره رول عمده را بازی میکند. در آفات مقدم آن همیشه کشف گردیده که توأم با باکتریهای Vincent’s fusospirallary بوده است. این قرحه توأم با باکتری دوک مانند و Spirilla ، مانند نکروز تقرحی بیره بوده ، اساساً بسیار دردناک ، و باالنتیجه قرحات بدون درد در قدم ویا در ساق / بوی بسیار خراب در صفحه اول / وهمچنان با دوره بسیارمزمن و اکثراً با نکس دوباره تعقیب گردیده که وصف آن میباشد.(ش 30)

ازنظره کلینیکی؛
موقعیت ابتدایی آن درساق ، قـدام عنـق القـدم ، و قـدم بوده، زیرا که در این نواحی عظم فـوراً در تحت جلد قرارمیگیرد وارواء دموی آن فوق العاده کـم است. بدین ترتیب این قرحات مشابه قرحات رکودتی است که دربیکفایتی ورید بوجود میآید . در قرحه Tropical علایم بیکفایتی وریدی موجود نیست. قرحه نادراً در نواحی دیگر پیدا میشود. از نظر شکل ؛ قرحه به 3 صفحه تقسیم میشود-

• درصفحه حاد – پندیدگی موضعی درجلد، اذیما، درد شدید وخارش ، بعضی اوقات با اعراض عمومی مانند تب و توکسیمی یکجا میباشد. آبله سیروزی و یا خوندار تشکل نموده که به سرعت بازمیگردد. بعدازآن قـرحه کوچک از داخل با خارج ادامه پیدا میکند. بعضاً تاریخچه ترضیض ، پاره شدگی و وخذه ویا گزیدن حشره موجود است

• درصفحه تحت الحاد – دربالای قـرحه، طبقه یا پوش سیای نکروزی سطحی، بدبوی، قیحی، زرد سبز مایل ویا هیموراژیک موجود است. قاعـده آن گرانیولار بوده به آسانی خون میدهـد. درعمـق قـرحه ، اوتار، اپونیوروزس و سمحاق میتواند دیده شود. کنارقرحه از فرش آن کمی بلندتراست ( بر عکس قرحات Buruli است). بعـدازآن ؛ درهفته های نزدیک اوسط قطر قرحه به 10 تا 12 سانتیمتر میرسد. شکل آن مدور ویا بیضوی است. لمف ادینیت دردناک ممکن موجود باشد

• صفحه مزمن – درحدود تقریباً یک ماه، پندیدگی و درد کم میشود. کنارآن هموارمیگردد. قاعـده آن اکنون خشن و گرانیولار بوده ، هیموراژی کمتر داشته و اگزودیت کمتر را میسازد، لاکن بوی موجود است. در صفحه مزمن درتحت قاعده قرحه Periostitis عکسوی موجود است. بصورت بنفسهِ شفا میگردد. اگر مدت آن طولانی باشد شفای آن مشکل گردیده، و به سهولت نکس نموده، چنانچه ندبه آن همیشه با مقـدار کمی نسج منظم شکنن ، لشم ، درخشنده، واکثراً با جلد بدون صباغ واتروفیک فرش میباشد. اگر شیوه زندگی آن تغیر نه کند در موقع اول قرحه دوباره نکس میکند.

اختلاطات آ ن - مثلاً

• سؤشکل و تشوشات وظیفوی، شخی مفصل عنق القدم ، ریترکشن وتر اشیل، Club feet ،

• انتان ثانوی ، گازگانگرین، تیتانوس ، ترمبوزس ، سلولیت ، و اوستیومیالیت میباشد.

• تخریبات وسیع عظم در تحت قـرحه دلالت به کانسر ، کارسینوما ، Marjolin ulcer میکند.

خلاصه ؛ که وصف بسيار اختصاصی قرحه Tropical ، سختی کنار های آن بوده که برجسته و Undermined ميباشد ( بطرف داخل عميق نفـوذ ميکند). دراينجا افـرازات بسيار وافـربشکل خون آبچه موجود ميباشد. منظره اختصاصی اين قرحه آنست که شفا نگرديده ، خصوصاً به عين جسامت برای ماه ها وسالها ادامه پيدا ميکند.

( ش 30 )- قرحه Tropical ، در سـا ق

Two Tropical ulcer picture from picsearch

در بعضی واقعات ، وسعت تخريبات در اقسام رخوه آنقـدر انتشار پيدا مينمايد که ضرورت به امپوتيشن ميشود. درغيرآن ؛ بعـد از گذشت يک مدت زياد شـفا گرديده ويک ندبه صباغی Parchment-like ( خشک سوزنده ) درجای آن باقی ميماند.

تداوی آن : انتی بیوتیک و گرافت جلدی است

قرحه توبرکلوزيک :-

معمولاً زيادتر از سبب باز شدن غـدوات لمفاوی که Caseous شده است بوجود ميآید. آفت توبرکلوزيک عظمی يا مفصلی درسطح جلد سبب تشکل قرحه توبرکلوزيک وصفی ميشود. منظره بسيار اختصاصی قرحه توبرکلوزيک ، کنار های آن ميباشد که نازک و Undermined (بشکل نقب زده) بوده ، اکثراً برنگ آبی ميباشد. در بالای زمين آن نسج گرانيوليشن خاکی موجود بوده ، وقاعـده آن خفيف سخت ميباشد. اما درتوبرگلوز جلدی یا cutis - ماؤفیت بشکل پلک های زخ مانند بدون درد میباشد.شکل 31: Ù

.ش31

Lupus Vulgaris:-

يکنوع از توبرکلوزجلدی است. معمولاً دراطفال وجوان کاهل واقع گرديده ، اساساً وجه ، و بازو را مصاب ميسازد. بقسم تقـرح سطحی که ازمرکز تمايل به شفا داشته شروع نموده ، لاکن درمحيط آن فعال ميباشد. نظر به شکل انتشار آن بنام Lupus که بمعنی گرگ است ياد ميشود. (به 4 ش ذیل توجه شود ش32)

( ش 32 ) اطلس Lupus Vulgaris در وجه و مرفق .

قرحه سفليتيک :-

i) صفحه اول - Hard chancre ، معمولاً 3 هفته بعـد از منتن شدن تظاهر ميکند. قرحه بدون درد بوده ، قاعـده آن سخت مانند يک دکمه button جس گرديده ، که وصف خاص آن ميباشد.
• Ÿ T.Pallida در افرازات سيروزيتی قرحه تثبيت شده ميتواند.

Ÿ • غـدوات لمفاوی بزرگ ، با قوام معتدل ، ازهم مجـزا و بدون درد بوده ، و تمايل بطرف نرم شدن و تقـرح ندارد. شانکر های خارج تناسلی اکثراً سخت نبوده ، و غـدوات لمفاوی که مصاب گرديده ، اکثراً بطور قابل ملاحظه بزرگ شده ميباشد.

ii) صفحه دوم- Mucous Patches و Condyloma خصوصيت صفحه ثانوی حالت ماؤفه ميباشد. اولی آن Patches های Sodden ( يا نرم خميرمانند ) اپيتليوم ضخيم شده را نشان ميدهد. درحاليکه ، دومی یا کانديلوما هموار بوده ، بلند ، سفيد و اپيتليوم هايپـرتروفـوئيد ميباشد ، وعمدتاً درقسمت اتصال مخاطی جلدی واقع ميشود. مثلاً درکنار دهن ، مقعـد ، و فرج يا Vulva . بزرگ شدن غـدوات لمفاوی اکثراً عموميت داشته ، وگروپ غـدوات Epitrochlear و Suboccipital بصورت اختصاصی مصاب ميشود.

iii) صفحه سوم قرحات گوماتوز هميشه در بالای عظام تحت جلدی ( مثلاً استرنوم ، قصبه ، عظم زند وقحف )، خصيه ، در ناحيه علوی Leg و استرنومستوئيد پيدا ميشود. منـظره بسيار وصـفی آن نفـوذ خارج از کنار آن ، و موجوديت اقسام متموته برنگ خاکی زرد مايل ( مانند Wash-Leather يا چرم شسته شده ) در زمين قرحه ميباشد. غدوات لمفاوی تا وقتيکه بصورت ثانوی منتن نگرديده نادراً دخيل ميگردد. تست W.R مثبت ميباشد.

شانکر های نرم ويا Sores ( Ducrey’s ):- 3 روز بعـداز منتن شدن در بالای ناحيه تناسلی بقسم قرحات حاد متعـدد توأم با کنار های اذيماوی و اقسام متموته زردمايل شروع ميکند. توأم با تراوش افرازات قيحی وافـرميباشد. غدوات لمفاوی منظره سريری لمف ادينيت حاد را نشان داده که تمايل به تقيحی شدن دارد.

قرحه Meleney’s :-
عموماً درزخم های بعـدازعمليات که بخاطراحشای تثقب شده ويا بخاطر دريناژ Empyema صدری اجرا شده باشد پيدا ميگردد. همچنان نادراً در بالای ناحيه ظهری دست نيز پيدا ميشود. سبب آن فعاليت Symbiotic يا مشترک استرپتوکوک micro aerophilic Non Hemolytic ، واستافلوکوک ايريوس هيمولايتيک ميباشد.

از نظر کلينيکی يک قرحه است که از داخل ، بشکل نقب زده ، اقسام رخوه را به تحليل برده و مقـدار زياد نسج گرانيوليشن در زمين آن موجود ميباشد. توسط يک منطقه ارغوانی عميق احاطه شده که اين ناحيه دوباره توسط يک ناحيه احمراری ديگر در خارج احاطه ميباشد

اينحالت اختصاصی دردناک ، توکسيميک بوده ، و بدون تداوی حالت مريض بطرف وخامت يا deteriorates ميرود.

تتبع ، تهیه و ترجمه ، – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

دوکتورمحمدکاظم پوپل ( m.k.popal@hotmail.com )

تجدید نظر پنجشنبه 24 اوکتوبر 2013

منابع ومؤخـذ

1- Text book of CLINICAL METHODS in SURGERY by K . DAS M.B. (Cal.) F.R.C.S.

( Eng.&Edin) professor and Head of the Department of Surgery, R. G. Kar Medical College

Hospital

2- Pathol.med.stu.edu .cn

3- DORLAND’S ILLUSTRATED Medical Dictionary 27 th Edition

4- Derm Atlas. Lupus Vulgaris 2001- 2012

5- Two Tropical ulcer picture from picsearch

6- Skin disease | 3 Tropic ulcer

7- picture from Walkingtheamazone.com

8- DermIS.net. fig. Copyright 1996 – 2013 DermIS
p
9- - Vanhoenacket FM,De Backet Al, Op De Beeck B,et al,Imaging of gastrointestinal tuberculosis,

Eut Radiology 2004; 14 (3) : El 03- El 15

11 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008

13 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

[1]- و Erythrocynosis Frigida - یک حالت ازپنديدگی ولکه های گلابی آبی مايل در ساق وران بوده ، معمولاً در نزد اناث که برای مدت زياد به سردی مواجه شده باشد ديده ميشود

مطالب درسی برای محصلین طب

۱۳۹۲ مهر ۱۷, چهارشنبه

فصل 4 معاینه قرحه

هیچ نظری موجود نیست:

ارسال یک نظر