فصل12 معاینه انفرادی مفاصل 1-ماؤفیت های مفصل شانه

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل 12

معاينه انفرادی مفاصل

1- معاينه ماؤفیت های مفصل شانه

قبل از اجرای معاينه کلينيکی هرمفصل بصورت مستقل ، بايد فصل معاينه مفاصل مکملاً مطالعه گردد ، زيرا که در اينجا مناظر خاص مخصوص مفاصل ، بصورت جداگانه بحث و بررسی میگردد.

     تاريخچه - در ماؤفيت مفصل شانه ؛ معمولاً درد از نهايت اکروميون ، بطرف پائين در قسمت متوسط وحشی بازو انتشار ميکند. بايد بخاطر داشت که درد شانه ، ميتواند درد رجعی یا Reffered باشد که از عنق ، صدر ، و يا از بطن ( دراثر تخريش حجاب حاجز ) منشه گرفته باشد.

معاينه موضعی

     تفتيش :- مريض الی کمر برهنه گردد ودرمقابل معاينه کننده ( جراح ) ايستاده شده و تماماً دقيق تفتيش شود.

      1-    Contour  ( کنار يا حاشیه ) شانه :- آيا شانه هموار است ويا متبارز ؟  آيا ضمورعضله دلتوئيد ويا Rotator cuf  موجود است ؟  { Rotator cuf عضلات را دربر ميگيرد که يکجا با کپسول مفصل Fuse مينمايد وعبارتند از عضلات تحت کتفی ، فوق شوکی ، تحت شوکی و Teres minor } .

•  درآرتريت T.B و اوستيوآرتريت ؛ Flattening شانه ( یا پهن شدن، فشردگی ) عموماً از سبب ضمورعضله دلتوئيد بوجود ميآيد.

•  مملوبودن محيط شانه در انصباب داخل مفصل ودر التهاب بورسا های تحت دلتوئيد ديده ميشود.

• در انصباب ؛ پنديدگی در ماورأ کنار قدامی و خلفی عضله دلتوئيد ، چنانچه به امتداد وتر طويله عضله Biceps در جايکه Synovial herniation موجود است ادامه پيدا نموده ، وهمچنان مملو بودن ناحيه ابطی نيز به مشاهده ميرسد.

• اما؛ درالتهاب بورسای تحت دلتوئيد ؛ هيچگاه درامتداد وترعضله Biceps  وهم در ابـــط مملويت ديده نـه ميشود.

•  در تمزق Rotator cuf ( تمزق عضله Supra spinatus )؛ که از سه هفته ويا زيادتر ثابت باقی بماند ، ضمورعضله فوق شوکی و یا  تحت شوکی ميتواند بوجود آيد.

     2 – وضعيت :- درتمام آفات مفصل شانه ، بازوی مریض در پهلوی صدر ، بشکل تدور انسی  واکثراً خفيف قبض نگهداشته شده ميباشد. وهم بعضی اوقات شانه خفيف بلند ميباشد.

     جــــــس :-

    1 -  وجـع يا Tenderness :- در آرتريت مفصل شانه ، در تمام  اطراف آن وجع موجود است.  وجع موضعی در بالای مفصل اکروميوکلاويکولار دلالت به ماؤفيت مفصل ميکند.

• در painful Arc Syndrom یا سندرم قوسی دردناک اگر بازو در پهلوی صدر قرار داشته باشد وارد کردن فشار فقط در تحت اکروميون سبب تحريک وجع ميشود. لاکن اگر بازو به حالت تبعـد به يک زاويه عمودی يا قايم قرار گيرد سبب تحريک وجع نميشود. زيرا که در وضعيت بعـدی بازو ، نقطه Tender  يا حساس در تحت اکروميون غايب ميشود.

   2 – پنديدگی :-

 انصباب مفصلی؛ تا وقتيکه شديد نگرديده ازطريق عضله دلتوئيـد کشف آن مشکل است. لاکن مملو بودن در ابـط ميتواند کشف گردد.

 • Bursitis تحت دلتوئيد ؛ پنديدگی های سيستيک را در تحت اکروميون بدون آنکه ابط مملو باشد بوجود ميآورد.

    حـرکـات :- 

 بصورت نورمال ؛ شانه مساعـد به حرکات قبض ، بسط ، تبعـد ، تدور ، و Circumduction ميباشد. حرکات تبعـد وتقرب در مستوی يا  Plane جسم کتف واقع ميگردد که خارج از پلان Coronal (see p194) ميباشد ،لاکن خفيف بطرف قدام تقريباً به اندازه  30 درجه inclined ( خـم ) گرديده، لذا سطح قدامی کتف مستقيماً بطرف قـدام و انسی ميباشد (ش121). پس در تبعـد بازو ، نه تنها اينکه به وحشی حرکت ميکند بلکه خفيف به قدام هم حرکت ميکند. قبض وبسط   ، دراين پلان به زاويه عمود موقعيت اختيار مينمايد. مثلاً در قبض ؛ بازو بطرف قدام و انسی برده ميشود. در بسـط ، بازو به عقب ووحشی برده ميشود(ش122 ). 

   درجه حرکات در هر استقامت قرار ذيل تعقيب ميگردد : 

• تبعـد و قبض  180 درجه ، که 90 درجه اولی جای مناسب را درمفصل شانه ، و  90 درجه ثانوی را در احاطه يا girdle شانه ميگيرد. لاکن در پراکتيک ، درلحظه که بازو پلان افقی يا Horizontal را حاصل ميکند دريافت ميگردد که  Scapula  تدور می نمايد.

•  تقــرب دور از وضعيت خنثی نميتواند اجرا گردد. زيرا که بازو به زودی در تماس بدن ميآيد.

•  بســط امکان دارد که تقريباً به اندازه 45 درجه اجرا گردد.

• تــدور در بـازو ؛ تدور وحشی 90 درجه ، وهم تدورانسی 90 درجه از وضعيت خنثی بازو که اپيکانديل انسی عضد در يک پلان خفيف خلف تر نسبت به اپيکانديل وحشی قرار دارد اجرا شده ميتواند.

 • در زمان تست حرکات ؛ جراح بايد به عقب مريض ايستاده شود ، تا حرکات عظم کتف وثبات يا ارتباط آنرا در زمان حرکات فعال ، و غير فعال يا Passive  ديده بتواند.

fig 123-In painful arc syndrome, the mid-range abduction is panifull, the extremes are painless  . درسندروم قوسی دردناک؛ درجه وسطی تبعـد دردناک بوده، انتهای آن بدون درد میباشد.

ش 122- حرکات مفصل شانه.  1-  تیعد 2- تقرب  3- قیض - 4-  بسط  5-  تدوروحشی  6 - تدور انسی

    حرکات فعال يا Active :-

 بخاطر مقايسه ، از مريض سوال شود که تمام حرکات را خود بخود در هر دو طرف ، يکی بعـد از ديگر اجرا نمايد ، واگر تغيرات موجود باشد با طرف نورمال مقايسه گردد. آيا کدام درد ، صدای خشن يا grating ، ويا محدوديت حرکات درکدام استقامت آن موجود است؟ خصوصاً ديده شود که مريض چطورعمليه تبعـد را اجرا ميکند.

• آيا درشروع عمليه مريض شانه خود را بالا مي اندازد ؟ اينحالت در تمزق تام وتر عضله فوق شوکی بوجود ميآيد.

• درتمزق قسمی ( سندروم قـوسی دردناک )، درد در mid - range يا درجه وسطی تبعـد ( از 45 تا 160 درجه ) احساس ميگردد ، اما در درجات نهايي بدون درد ميباشد (ش123).

• اگر تبعـد در تمام درجه يا Range آن دردناک باشد، دلالت به Arthritis مفصل شانه ميکند. درحاليکه :

•  در Arthritis مفصل اکروميوکلاويکولار درد تيز زمانی احساس ميگردد که بازو بلندتر از زاويه عمودی بلند گردد.

• بايد تعين شود که چقـدر حرکات شانه بصورت مناسب درخود مفصل شانه ( مثلاً در gleno -humeral ) و چقـدر حرکات ديگر به کمک عظم کتف واقع ميگردد.

• امراض مفصل شانه بيشتر سبب محدوديت حرکت gleno -humeral ميشود نسبت به آنکه درحرکت کتف شود. بايد بخاطر داشت که حتی درآنکيلوز مکمل عظمی مفصل شانه يک درجه خوب از تبعـد هنوز هم امکان دارد اجرا شود. علت آن اين است که تدور کتف ، عضد را باخود انتقال ميدهـد.

• درحرکات تدوری مفصل شانه ، کتف کمترين سهم را رول بازی ميکند. بنابراين بخاطر تعين آنکه آيا مفصل تمام حرکات خود را ازدست داده ويا نداده است حرکت تدوری Passive بايد تست گردد.

    حرکات غیر فعال یا Passive :-

 اگرمريض نتواند حرکات تبعـدی را از 30 درجه اضافه تر اجرا نمايد ويا همين قدرباشد به او کمک گردد که تا 60 درجه ويا زيادتر اجرا نمايد. ديده شود که آيا تبعـد مکمل را اجرا ميتواند ؟

 • درتمزق کامل وترعضله Supra spinatus ؛ حرکت تبعـد Passive آزاد بوده ودردناک ميباشد ، و بازو ميتواند تنها توسط عضله دلتوئيد به وضعيت عمود آورده شود.

     مفصل ترقـوی اخرمی ، و ترقـوی قصی :-

 در معاينه اين مفاصل ؛ معاينه کننده در مقابل مريض ايستاده شده و بخاطر موجودیت سؤشکل ، پنديدگی ، بلند رفتن حرارت موضعی ، وجع ، و درد در زمان حرکات توجه نماید. بايد دانست حرکات اين مفاصل زماني بوجود ميآيد که  بازو بلند ، و شانه ها بطرف خلف ، ويا بطرف قـدام کشيده شود.

    معاينات اکسريز :-

 اکسريز برعلاوه کمک در تشخيص T.B  و اوستيوآرتريت ، در تشخيص ترسب یا deposit کلسيوم در وتـرعضله فوق شوکی نيز کمک کننده است.

• در يکواقعه شانه دردناک که تشخيص نه شده باشد ؛ بايد که از نظر Cervical rib    و  Prolaps   قرص رقبی پنجم نيز معاينه گردد.

تشخيص تفريقی

     ماؤفيت های شانه :-

 مفصل شانه برعلاوه آرتريت حاد ، ميتواند که مصاب T.B و اوستيوآرتريت گردد. نادراً وحتی Charcot’s ميتواند در Syringomyeliac پيشرفت نمايد. بخاطر تشخيص تفريقی فصل عمومی ديده شود.

 • با ملاحظه T.B مفصل شانه بايد بخاطرداشت که ؛ Caries sicca  ويا Dry caries چنانچه دربسياری تکست بوک ها تذکر رفته ماؤفيت عمومی نميباشد . آبسی بارد چنانچه اکثراً در اطراف مفاصل ديگر ديده ميشود در اينجا دراطراف مفصل شانه نيز ديده ميشود.

• درسابق Frozen shoulder بسيار معمولی ، اکثراً بقسم Caries sicca تشخيص ميگرديد.

• درعصر حاضر احتمالاً گاهگاهی Caries sicca بقسم Frozen shoulder  تشخيص ميگردد ، لاکن مطالعه دقيق فلم راديوگرافی درتشخيص تفريقی Caries sicca  وتغيرات تخريبی که واقع ميشود کمک کننده است. 

Acut Supraspinatus Tendinitis :-

 ترضيض دراينجا اهميت ندارد. ماؤفیت استحالوی ساحه کوچک وتر تمام پتالوژی آنرا ميسازد. عکس العمل آن فوق العاده شدید بوده وبصورت سريع پنديدگی جای آنرا ميگيرد. بصورت انفرادی افرادی دستخوش اين حادثه ميشود که عمر شان بين  24-45 بوده وشانه شان درسابق نورمال بوده است. اولين شکايت آن درد سنگین مبهم ( Dull aching ) بوده که بعـداً زياد ميشود ، وبه تدريج درد شديدتر ميگردد.

 • دراينجا وجع در نقطه ارتکاذی عضله فوق شوکی دربالای حدبه کبير( great tuberosity ) موجود ميباشد (ش124) . تبعـد فعال دردناک بوده، و اکثراً ناممکن است.

•  درفلم راديوگرافی اکثراً کلسی فکيشن درمحل استحالوی مشاهده ميگردد ، که بعـداً در بورسای تحت عضله دلتوئيد باز گرديده ، ودرد تسکين ميشود.

     سندروم Painful Arc ( يا سندروم فوق شوکی ):-

متصف است به درد شانه وعلوی بازو . در زمانيکه تبعـد در يک درجه وسطی mid - range آن ( از  45- 160 درجه ) باشد درد پيدا ميشود واين مستقل از درد در درجه نهايي تبعـد ميباشد. کليرانس ( فاصله ) نورمال بين نهايت علوی عضد ونتوی اکروميون در mid - range  تبعـد غايب بوده ، اگر کدام پنديدگی ويا ساختمان وجعناک احتمالاً در تحت اکروميون موجود باشد تحت  فشار قرار گرفته وسبب درد ميشود. کليرانس در حالت خنثی وتبعـد مکمل زياد بوده از همين لحاظ است که درد در Range  نهايي ازبين رفته ويا تبارز آن کم ميباشد (ش123).

    اسباب آن عبارتند از :

  1) تمزق نامکمل عضله فوق شوکی.

  2) التهاب مزمن وتـر.

  3)  Bursitis تحت اکروميون.

  4) کسر خطی ( Crack ) حدبه کبير.

     از نظر کلينيکی ؛ منظره وصفی آن ؛ در فعـل تبعـد وقتيکه بازو به زاويه 45 درجه برسد درد ظاهر گرديده واِلی 160 درجه دوام مينمايد که بعـداً غايب ميگردد. بعـداز آن ؛ زمانيکه بازو دوباره از وضعيت علوی به زاويه 160 درجه پايان گردد  درد  دوباره ظاهر گرديده واِلی 45 درجه ادامه پيدا می نمايد وبعـد از 45 درجه درد از بين ميرود. شدت درد متغيير است. در بسياری واقعات بعضاً وجع فقط در تحت اکروميون ميباشد.

 •  اکسريز در تثبيت کسر خطی حدبه کبير کمک کننده است.

    FROZEN  SHOULDER( Periarthritis ):-

افرادی که عمر پيشرفته دارد مصاب ميشود. مريض تجارب از شخی Stifness تدريجی دارد. درد آن از طرف شب وخيم تر گرديده ، اکثراً از خواب بيدار ميشود. شخی مفصل زياد گرديده واحتمال دارد تمام حرکات از بين برود.

  در معاينه ، علايم محدوديت حرکات موجود بوده ، خصوصاً در تبعـد وتدور وحشی که اگر برای اجرای آن قـوه بکار برده شود دردناک است.

•  درفلم اکسريز کدام ابنورمالتی وجود نداشته تا ازاسباب ماؤفيت های ديگر مفصلی تشخيص تفريقی گردد.

•  تمايل به ريکوری بنفسهِ از 12 تا 18 ماه را دربر میگیرد.

     درد عصبی بازو Brachial Neuralgia :-

 مريض از درد هايکه ناحيه وسيع Limb علوی را احتوا ميکند شکايت دارد. درد اکثراً ازعنق ويا شانه بطرف پائين دربازو ، ساعـد ، حتی Tingling ( احساس سوزنک زدن و رعشه ) و  Numbness ( کرختی ويا کم شدن حسيت موضعی يک ساحه ) در دست تانهایت انگشتان انتقال ميکند.

 • اسباب Neuralgia متغيير بوده ومعاينات مکمل ، خصوصاً عنق و شانه بسيار مهم واساسی است.

 • اسباب عمومی آن عبارت است از:

   1) آفت Musculotendinous .

   2) پرولپس ديسک بين الفقری C6 - C7 ؛ دراينجا وجع موضعی بوده ، منظره مهم آنرا محدود بودن حرکات عنق ، شامل شدن جذر عصبی C6 در آفت ، و کاهش مسافه ديسک در فلم راديوگرافی ميسازد.

   3)  بيماری فقره مثلاً T.B 

   4)  تومور کورد ويا جذر عصبی.

   5) Cervical Rib . و

   6) سندروم Pancoast’s .

{{ 1- درسندروم Pancoast’s اول - سايه در روانتگينوگرافی در زروه ريـه ، درد نيوروتيک يا عصبی در بازو ، اتروفی عضلات بازو و دست ، و سندروم هارنرز ، درتومور که در نزديک زروه ريـه قرار دارد وهم در ماؤف شدن ضفيره عضدی به مشاهده ميرسد. دوم – اوستيولايزس در ناحيه خلفی يکی يا زيادتر اضلاع وهمچنان بعضی اوقات در فقره مربوطه نيز مشاهده ميشود }}

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 31 اوکتوبر 2013

منابع و موحذ درختم فصل12