ترضیضات کند بطن ( بخش -1)

 فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی.( چپتر-11 )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

ترضیضـات کـند بطـن -   مقدمه :- تصادمات در روی جاده  یکی از اسباب بسیار زیاد و مهم  ترضیضات کند ( بسته ) بطنی را تشکیل میدهد. - 1 -  ترضیضات توقـفی آنی :- این نوع ترضیضات زمانی واقع میشود که اگریک اتوموبیل سرعت داشته ودر یک جسم سخت مثلاً دیوار و غیره اصابت نموده و موتر دفعتاً توقف نماید. لاکن دراینصورت محتویات و احشای

ترضیضات کند بطن معاینات کلینیکی معاینات کلینیکی ضمنی 1- معاینات رادیوگرافیک ( بعـد از احیای مجـدد): 2 – پره سنتیزس یا بـذل 3 – لواژ پریتوانی 4 – مطالعات لابراتواری اهتمامات عمومی لپراتومی استکشافی تخنیک

ترضیضات اختصاصی جروحات جدار بطن ترضیض طـحـال تخنیک لپراتومی Spleenectomy ترضیض کــبد و شــجــر صــفــرا وی منظره کلینیکی تست های تشخیصی تـد ا و ی اختلاطات بعـد از عملیات انتان موضعی تنفس

خونریزی های ثانوی ترضیض پـا نـقـرا ص تـمـزق حـجـاب حـاجـز ترضیض معـده و اثنـاعشـر – امعـای رقیـقه وکولـون ترضیض سیستم بولی تناسلی 1- کلیه و حالب مثانه و احلیل رحم محمول ماؤفیت ابهر و  ورید اجوف امبولیزم هــوایـی

ء

ترضیضـات کـند بطـن (بخش -1)

BLUNT  ABDOMINAL  INJURIES

   مقدمه :- تصادمات در روی جاده  یکی از اسباب بسیار زیاد و مهم  ترضیضات کند ( بسته ) بطنی را تشکیل میدهد

 1 -  ترضیضات توقـفی آنی (یاDeceleration):- این نوع ترضیضات زمانی واقع میشود که اگریک اتوموبیل سرعت داشته ودر یک جسم سخت مثلاً دیوار و غیره اصابت نموده و موتر دفعتاً توقف نماید. لاکن دراینصورت محتویات و احشای داخل بطنی حرکت خود را به قـدام ادامه داده وارگانهای معین امکان دارد که از موقعیت اصلی خود جدا گردیده و کنده شوند . ویا اینکه پاره گردیده ، ویا تحت کشش قرار گیرند. مثلاً ارگانهای ذیل :

      ــ  سویق کلیه     ــ  سویق طحال   ــ    جـذر مثاریقه 

       ــ  اثناعشر،      ــ    کولون    و   ــ    شعبه از شریان مثاریقه.

 ( در آن قسمت یا ناحیه که از موقعیت آزاد و معلق خود " Free-Hanging position "   به موقعیت ثابت تغیر میخورد ).

 2 – ترضیضات فـشاری (Compression):- اگر فشار آنی توسط یک ضربه شدید بالای بطن ، کـبد ، ویا طحال وارد گردد ، امکان دارد ارگانهای فـوق تمزق  نموده  که اکثراً با پاره شدن (Disruption) کپسول توأم میباشد.

•  تمزق طحال امکان دارد سبب خونریزی های کتلوی شود.  و همچنان؛

• تمزق کـبد که توأم با پاره شدن وریـد های کـبدی ویا Vena Cava  ، ویا سیستم شریانی کـبدی میباشد نیز میتواند سبب خونریزی های کتلوی نزد مریض شود.  همچنان ؛

 • امعا از اثر ترضیض ، مانند کـفـیدن بالون انفجار (blow out) نموده ، و محتویات معایی جوف داخل پریتوان را ملوث (Contamination) میسازد.

 •  ترضیض کامپرشن حاد ، اکثراً با کسور حوصله یکجا بوده که باید متوجه آن بود.

   تشخیص :-

    %90  وفیات را درترضیضات کند بطن ، خونریزی تشکیل میدهد.

 •  مناصفه این وفیات ازسبب تأخیر در تشخیص و تـداوی میباشد.

 •  یک مریض که در روی جاده ، ویا در فابریکه مورد اصابت و یا تصادم قرار میگیرد باید همیشه درفکر آن باشید که درنزد مریض ترضیضات داخل بطن ، و هم ترضیض داخل صدر موجود است. و تا زمانی دراین مفکوره باشید که بصورت مطلق ترضیضات داخل بطن نزد مریض رَد گردد.

  •  بسیاری ازاین مریضان جروحات متعدد داشته ، وبعضی از اینها مشهـود و آشکار میباشد. مانند جروحات قحفی ، کسـر فخـذ، که اینها توجه بیننده را از بطن دور ساخته و منحرف میسازد.

 •  بخاطر جروحات داخل بطنی ، باید که بسیار دقیق بوده و همیشه در باره آن دقیق فکر کنید. بسیار دقیق و محتاط بوده ، تکراراً مریض و بطن آنرا معاینه نمائید.

 •  تشخیص جروحات بطنی امکان دارد مشکل باشد و حتی بعـداز معاینه نمودن امکان دارد مغالطه شود. لاکن اگر مریض دقیق معاینه نگردد در تشخیص بصورت واضح اشتباه خواهد گردید.

   تـاریخـچـه :- (سوالات 6 چه یا چطور یا 6 Ws مدنظر باشد):-

 -  چه واقع شده What happened  ؟

 - چه وقت واقع شده When did it happened? ؟

 - واقعه در کجا رخ داده Where did it happened? ؟

 - اولین شخص تداوی کننده کی بود Who threat the patient first? ؟

 - مریض چه تداوی گردیده What threat the patient have? ؟

 - در کدام قسمت خود صدمه دیده Where does it hurt? ؟

   د ر د PAIN :-

درد یکی ازاعراض مهم درترضیضات بطن بوده، ومحلات تقریبی آن در شکل مشخص شده است.

 •  درترضیض بطن ، تا وقتیکه تشخیص قطعی و تصمیم اخذ نگردیده هیچـوقت برای مریض بخاطر آرام ساختن درد انلجزیک ویا نارکوتیک داده نــه شود. و تصمیم نهایی گرفته شود که عملیات شود ، ویا ؟

 (  ش -1 موقعیت درد نظر به منشه و انتشار آن )

معاینات کلینیکی

 •  مریض جهت معاینه باید برهنه ساخته شود . درغیر آن چطور میتوان مریض را معاینه کرد؟

 علایم حیاتی Vital Sign :- معاینات علایم حیاتی باید یک قسمت ازمعاینات را دربر بگیرد. زیرا امکان دارد که شاک متبارز بوده ویا اینکه بصورت ثانوی از سبب خونریزی ها بوجود آید. این معاینات شامل حالات ذیل میباشد:

-   تعـداد نبض و حجم آن .

-   فشار خون .

-   تعـداد تنفـس.

-  دهانه ادرار . ( تطبیق فـولی کتیتر در مثانه بسیار مهم بوده  و حتمی است). و

-   حرارت بدن مریض.

 تفتیـش (Inspection) :-

         درتفتیـش خراشیدگی های جلدی (Abrasion) و کانتوزیون جلدی پالیده شود.

 •  موجودیت وموقعیت خراشیدگی وکانتوزیون امکان دارد که فکرتانرا بطرف صدمه داخل بطنی زیادترجلب نماید

   • هیماتوم های نواحی اطراف عجان، قضیب، کیسه سفن ، ویا موجودیت خون درخارج میاتوس احـلیل پالیده شود

 • انتفاخ بطن یک علامه خراب و منحوث  بوده ، که عموماً از اثر Paralytic ileus ( فلج امعا )، بصورت ثانوی از سبب تخریش پریتوان توسط خون و یا محتویات معایی بوجـود میآید.

جــس Palpation :-

      بطن همیشه با دست گرم به بسیار ملایمت بصورت تکرار جس گردد.

 • خون و محتویات معـدی معایی ، پریتوان را تخریش نموده و سبب Tenderness یا وجع موضعی ،  و Rigidity یا شخی جدار بطن در بالای ناحیه تخریش شده میشود.

 • اگرخونریزی داخل کپسولارطحالی، یا کـبدی موجود باشد، درجس نمودن، طحال وکبد وجعناک وحساس میباشد.

 • معاینه رکتال همیشه اجراء گردد. در توشه رکتال ؛ موجودیت خون درنهایت انگشت دلالت به آن میکند که ترضیض و جرحه رکتال موجود است. و با پرکتوسگموئیدسکوپی تائید و ثابت میگردد.

 قـــر ع Percussion :-

       کبد ، طحال، ومثانه بخاطرحالت وچگونگی وضعیت آن قرع گردد. و همچنان ؛

 • بطن بخاطرموجودیت مایع داخل پریتوانی قرع گردد. (موجودیت Shifting dullness یا تغیر خوردن محـل اصمیت درقرع ، نظر به تغیردادن شکل وضعیت مریض ، وهم موجودیت اهتزاز یا Thrill  که از سبب مایع در جوف بطن بوجود میآید پالیده شود).، وهم بخاطر؛

 • موجودیت فرط طبلیت Hyper resonance  که از سبب انتفاخ و توسع امعا بصورت ثانوی از اثر فلج معایی بوجود میآید نیز پالیده شود.

 اصغـا  Auscultation :-

     بالآخره هر ربع بطنی برای 30 ثانیه اصغـا گردد.

   • بطن خاموش (ساکت وآرام Silent) امکان دارد که از سبب تماس خـون با پریتوان باشد.

 • نتایج منفی بدین معنی نیست که ترضیض ویا جرحه بطن موجود نیست. فلهذا ؛ نتیجه منفی ، فریبنده و اغفال کننده بوده ، بی خبر و بی اطلاع میمانید. لــذا بالای نتیجه منفی نیز اتکا نــه نموده بطن مریض را تکراراً و تکراراً اصغـا نمائید.

معاینات کلینیکی ضمنی

  1- معاینات رادیوگرافیک ( بعـد از احیای مجـدد):

   الف ) کلیشه رادیوگرافی بعـد ازاحیای مجـدد ، از بطن وهم ازصدر به حالت ایستاده قـدامی خلفی اخـذ گردد. درغیرآن؛ اگر قبل ازاحیا ی مجـدد اخذ گردد، امکان آن دارد که مریض در بالای میز رادیوگرافی فـوت نماید.

 • بخاطرآنکه منشه هـوای آزاد داخل پریتوان دقیق تشخیص گردیده، وازاشتباه جلوگیری بعمل آید، باید که قبل از بذل ، ویا لواژ نمودن پریتوان ، کلیشه رادیوگرافی اخذ گردیده ، و بخاطر حالات ذیل جستجو ومشاهده گردد.

-  بخاطر ، هـوای آزاد در جوف پریتوان . و بخاطر ،

   -  هـوای خلف پریتوانی (بخصوص نزدیک اثناعشر).

-  بزرگ شدن خیال یا سایه های Solid Viscus (مانند ارگانهای جامدغیرمجوف بطن، مثلاً کبد، طحال و....)

 -  بلند شدن حجاب حاجز  .

  -  از بین رفتن (یا Obliteration ) خیال عضله پسواس ( توسط مایع داخل جوف پریتوان ازبین میرود ).

-  بیجا شدن خیال یا حباب (Bubble) هوایی معـده  " مثلاً  در صدر ".

-  تشوش شکل و نمونه ( یا Pattern) امعای نورمال ، و بالآخره  بخاطر ؛

  -  موجودیت کسور اضلاع تحری گردد.

  ب ) پـایـلـوگـرافی :- 

   در مجروحین حاد - بعـد از زرق داخل وریدی ماده کثیفه ( Dye)، اگر کلیشه رادیوگرافی 15 دقیقۀ اخذ گردد، وضعیت وموجودیت حالت هردو کلیه ها را که آیا اطراح (Secretion) دارند ؟ وهم ماؤفیت و صدمه سیستم اطراحی کلیه ها، حـویضـه ، و حالب ها را نشان داده و مشاهده خواهـد شد.

   ت ) سستوگرافی :-

( بخش مثانه دیده شود). بمقـدار 50 ملیلیتر از محلول  Hypaque 50% ، در 200 ملیلیتر سیروم آیزوتونیک نمکی یا فزیولوژیک رقیق ساخته شود.

 • فـولی کتیتررا درمثانه داخل، وبالون آن با فزیولوژیک مملوشود. بعـدازآن به عقب کش شود تا بالون آن درمقابل مثانه در بستر آن محکم جاگزین گردد. این عملیه از فرار نمودن مواد کثیفه ازاطراف کتیتر جلوگیری خواهد نمود.

 •  سپس از طریق کتیتر محلول داخل کرده شود وبعـد ازآن کتیترکلمپ گردیده و کلیشه رادیوگرافی اخذ گردد.

 •  لیکاژ ویا Extravasation ماده کثیفه خارج از مثانه دلالت به پاره شدن جدار مثانه میکند.

   ث ) آرتیریو گرافی :-

     Aortography  و  Arteriography انتخابی اکثراً بسیار مفید بوده، لاکن اجرا نمودن آن مشکل است. تجهیزات اختصاصی اکسریز ضرورت داشته و دارای اختلاطات نیز میباشد. بهتر است که صرف در زمان ضرورت اجراگردیده هر وقت اجرا نگردد.

  2 – پره سنتیزس یا بـذل :- 

  بذل جانشین معاینات دقیق شده نمیتواند. لاکن در پهلوی آن اجرا گردیده و اختلاطات را با خود دارد. خصوصاً اگر بطن انتفاخی باشد به سهولت تثقب امعا بوجود میآید.

   تخـنـیـک  بــذ ل :- 

 •   اول مثانه تخلیه گردد.

 • جلد بطن با مواد انتی سپتیک ضدعـفـونی ، وپاک گردیده ، شرایط اسپتیک شدید مراعات شود. بعـداً؛

 •  از سوزن نمبر 18 guage  نخاعی (Spinal) همرای  Stylet  آن کار گرفته شود و کمی متمایل داخل گردد تا از تثقب امعا جلوگیری شود.

 •  از داخل کردن سوزن در ندبه سابقه بطنی خود داری گردد. زیرا امکان آن میرود که در تحت امعا التصاق داشته  و داخل کردن سوزن سبب تثقب آن شود.

 •  زمانیکه سوزن پریتوان را عبور نماید، یک احساس خفیف درک خواهید نمود.

 •  یک بذل یا Tap  در هر یکی از ناحیه ( در جنبی نــه در قدامی) کافی میباشد.

   نتـیـجـه :-

حتی اگر یک بر دهم حصه یک ملیمتر خون در سورنج بذل گردد نتیجه مثبت بوده ، وصحت بودن آن  %80 تا  %90  میباشد. مثبت بودن نتیجه در وقـوعات خونریزی های داخل بطنی با ارزش بوده ، اما؛

 •  نتیجه منفی بدین معنی نیست که خونریزی داخل بطنی موجود نیست. فـلهذا نتیجه منفی نادیده گرفته شده وبه آن اکـتفا نگردد. زیرا امکان دارد که خونریزی داخل بطنی موجود باشد.

   3 – لواژ پریتوانی :-

سوزن نمبر 18 guage  کمی متمایل از طریق جدار بطن ، 5 سانتیمتر پایانتر از سره داخل کرده شده،  وباید متوجه بود که جلد ندبه سابقه نداشته باشد و همچنان بطن انتفاخی نباشد.

 •  از طریق داخل سوزن، کتیتر در جوف پریتوان پیش برده شده و بعـد ازآن سوزن به عقب کشیده شود، و بمقـدار 100 تا 200 ملیلیتر سیروم فزیولوژیک در مدت 5 دقیقه داخل کرده شود و از سیت سیروم کار گرفته شود.

 • بعدازان تیوب سیت سیروم و بوتل بطرف فرش ویا پایانتر از بطن بـه سیـفـون مایع فرود آورده شود.

 اگر علامت جدید را در جریان کتیتر خوانده توانستید و یا موجود بود واضح است که مایع موجود است.

 اگر نتوانستید بخوانید، بعدازآن مایع را برای تحری معاینات ذیل بفـرستید. بخاطر:

-  موجودیت کریوات حمرا یاRBC (اگر زیادتر ازصدهزار فی ملیلیترمکعب باشد استطباب لپراتومی را دارد)

-  کریوات بیضا یا  WBC       -   باکتریا .و

-  صـفـرا ( در جروح کبدی مهم است) . و

- موجودیت امـایـلـیـز ( در ترضیض پانکریاتیک مهم است).

   4 – مطالعات لابراتواری :-

   تعین نمودن هیموگلوبین و هیماتوکریت خون بصورت منظم ومسلسل در سیر و پیشرفت بیماری با ارزش بوده ، لاکن برای تشخیص اساسی نیست.

 •  بلندرفتن کریوات بیضا اضافه تر از 150 هزار در صورت عـدم موجودیت باکتریا، چنین تصور میگردد که ادامه خونریزی موجود  است ، مخصوصاً در جراحت طحال.

اهتمامات عمومی

   مقیاس عمومی :-

اگر مشکوک بودید مریض در شفاخانه بستر وتحت مشاهده قـرار داده شود ، و نظر به اعراض ، علایم ونتایج معاینات ضمیموی آن تداوی شود. تعقیب سیستم های ذیل مهم بوده فراموش نـه شود. مانند؛

-           طرق هوایی       -    طرق تنفسی           -    و دوران خون.

 •   در مجادله با شاک آمادگی گرفته ، وازآن جلوگیری شود.   -   مایعات داخل وریدی تهیه و تدارک دیده شود.

-  گروپ خون ، ونوعیت آن تعین شود. وهم

-  کتیترمثانه تطبیق گردیده، ودهانه ادرار درفی ساعت تعین شود(درصورت اشتباه به جروح مثانه مراجعه شود)

 -  ادویه انلجزیک ، و نارکوتیک داده نــــه شود.

 •   مریض تکراراً معاینه گردیده و دریافت هایکه جدیداً پیدا میشود درج دوسیه مریض گردد.

 لپراتومی استکشافی :-  

  a ) استطباب :-  در حالات ذیل استطباب دارد :

-   در صورت دوام نمودن  درد یا وجع ، و شخی بطن ؛

-   دریافت های معند گنگ ومبهم وپیچیده در معاینات تکراری بطن.

-   درصورت شاک ویا ضایع شدن خون از اثر جرحه بطنی

-   مثبت بودن در کلیشه رادیوگرافی.     و

-    مثبت بودن در بـذل .

 b) آماده ساختن مریض برای لاپراتومی :-

مایعات داخل وریدی تهیه گردیده ، وهمچنان خون  Cross-match گردد.

 •  کتیتر طرق بولی ( مثانه ) تهیه و تدارک گردد.

 •  تیوب انفی معـدوی تهیه و تدارک گردد.

   •  انتیبیوتیک سیستمیک ویا وسیع الساحه آماده گردد.

   تخنیک :-

 شق جلدی طولانی در خط متوسط بطن اجرا گردیده، تمام داخل بطن بصورت سریع واضح وآشکار ساخته شده و الی موقعیت وسعت ساحه زخم و خونریزی پیش برده شود. خونریزی قـرار ذیل کنترول شود :

-   توسط یک پارچه داغ یا     Hot packs .

-   توسط فشار انگشت.

-   توسط کلمپ نمودن اوعیه.

-   وحتی توسط فشار همرای کامپرس های بطنی.

 • به انستیزست باید اجازه داد تا قبل ازاینکه به مانوره عملیات ادامه داده شود مایعات را احیا نماید. زیرا امکان دارد که خون زیاد ضایع شود.

 • زخم اوعیه ، و احشای مجوف و جامد غیر مجوف ترمیم شود(در بخشهای آن دیده شود).

  • اگرپریتوان ملوث شده بود جوف کبیرپریتوان همرای سیروم نمکی آیزوتونیک ومحلول انتی بیوتیک شستشو گردد.

 • اکنون بصورت مکمل ودقیق وبا احتیاط تام جوف بطن تفتیش ومعاینه گردد. بشمول داخل شدن در Lesser Sac ، تا پانقراص تفتیش گردد.

- وهم اثناعشر آزاد و متحرک ( mobilisation ) گردد تا جدار خلفی اثناعشر واضح و تفتیش شده بتواند.

ترضیضات اختصاصی

    ترضیض جـدار بطـن  :-

ترضیض جداربطن امکان دارد که با جروح اعضای داخل بطنی یکجا باشد. این ترضیضات شامل است به :

-  پاره شدن عضله ، و یا کنده شدن عضله . و دیگر؛     -   هیماتوم .

 • اگرمشکوک بودید که آیا کتله جداری است ( مثلاً هیماتوم عضله مستقیمه بطن)  ویا داخل بطنی ؟

 دراینصورت  :

 - مریض بوضعیت استجای ظهری قرارداده شود.

 - دست های آن زیرسرآن باشد ، و در حالیکه پاهای آن درحالت بسط ثابت نگهداشته شده باشد، بعد به مریض هدایت داده شود که سر خود را بلند نموده برخیزد بنشیند .

 -  در زمان برخاستن ؛ عضلات جداربطن هنوز هم تحت کشش قرار گرفته، اگر کتله جداری باشد متبارز تر مشاهده گردیده و قابل جس میباشد. لاکن؛

 - اگر کتله داخل بطنی باشد غایب گردیده قابل جس نمیباشد.

   تداوی :- تداوی آن عرضی است.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  23  اپریل2014

ترضیضـات کـند بطـن

(بخش 2 ) ترضیضات طـحـال   . . . . . . ادامه دارد