چپتر8 - آفات و جروحات اوعیه محیطی

فـزیـوپتـالـوژی جـراحی ( چپتر-8 )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

آفات و جروحات اوعیه محیطی --  مقدمه :- اسکیمی از جمله آفات ترضیضی بسیار مهم طرف بوده که از سبب ماؤف شدن اوعیه ، ویا از سبب اختلاطات جرحه ، در طرف مربوطه بوجود میآید. تعـداد امپوتیشن هایکه در جروحات طرف از سبب انقسام شراین کبیره بوجود آمده ، مثلاً در جنگ جهانی و جنگ کوریا ؛ و درسال 1940 درجنگ جهانی دوم %50 امپوتیشن 

جر و حـا ت  شـر ا یـن A - قـطــع تـا م شــریـا ن و  ایتیـو پتـالـوژی B – قـطـع قـسـمی شـریـا ن حالت بعـدی صدمه شریانی ، و  ایتیو پتالوژی منظره کلینیکی i) علایم اسکیمی ii ) زخـم بـاز جـلـدی iii) زخم بسته جلدی 2 – تشـخیـص الف ) قطـع تام شریان  ب ) – قطع قسمی شریان

تــد ا و ی 1) تداوی عاجـل   2 ) ضرورت مقـدم استکشاف جراحی و ترمیم شریان 3 ) زمان استکشاف جراحی 4 ) استطباب استکشاف عـاجـل جـراحـی 5 ) آماده ساختن برای جراحی 6 ) تخنیک جراحی 7 ) رسیدگی ها ی عمومی واقعات که، متـرافـق با کسر و خـلع است 8) جدول خـلـع و کسـر نـواحـی مشخـصه تـوأم بـا جـروح شـرایـن

9 )  مراقبت های بعـد ازعملیات 10 ) اختلاط آن جدول- جروح شریانی معـینه و خاص  سـندروم هـای قـطـعــوی پتـو انـاتـومـی منظره کلینیکی و قــا یــه تـــد ا و ی استطباب جراحی تخـنـیک جـراحـی آفـات  وریــدی

ء

 آفات و جروحات اوعیه محیطی

   مقدمه :- اسکیمی از جمله آفات ترضیضی بسیار مهم طرف بوده که از سبب ماؤف شدن اوعیه ، ویا اینکه از سبب اختلاطات جرحه ، در طرف یا Limb مربوطه بوجود میآید. تعـداد امپوتیشن هایکه در جروحات طرف از سبب انقسام یا Division شراین کبیره بوجود آمده ، مثلاً در جنگ جهانی و جنگ کوریا ؛ و درسال 1940 درجنگ جهانی دوم %50 امپوتیشن صورت گرفته است. و درسال 1960 در جنگهای عمومی کوریا %13 امپوتیشن صورت گرفته است. و درجنگ های تحمیلی چندین ساله وطن ما تعـداد امپوتیشن کمتر از %13 بوده است. این نشانه بهتر شدن و کم شدن فیصدی از سبب نتایج است که واقعه زودتر تشخیص گردیده، و انتی بیوتیک بصورت وسیع استعمال شده، و همچنان احیای مجدد، و هم ترمیم اوعیه بهتر و زودتر اجراء گردیده است. فلهذا نظر به بهتر شدن طبابت و کمک عاجلتر به مریض تعداد امپوتیشن در جنگهای 1960 ، وهمچنان در سالهای جنگ تحمیلی وطن ما کمتر شده است.

ترضیضـا ت  شـر ا یـن

A - قـطــع تـا م شــریـا ن (Complete Arterial Section)

ایتیـو پتـالـوژی

     1- اسباب :- قطع  تام شریان عموماً از سبب زخم های نافـذه بوجود میآید. مثلاً ؛

-  توسط چاقـو وکارد { بعضی اوقات توسط جراح نیز بوجود میآید} و ،

-  توسط گلوله تفنگ یا  Bullet و جروحات ناریه دیگر، مانند راکت، هاوان، و غیره

     2- پتالوژی :-

     a ) انـذ فــه (یا خونریزی Haemorrhagia ) :- معمولاً از اثرعـوامل ذیل توقـف میکند.

-  از سبب تقبض اوعیه  (یا Vasoconstriction) که توسط غلاف یا پوش (Coat) عضلی بوجود میآید.    ( مثلاً از سبب تقبض Tunica media ) .

- از سبب ریترکشن ویا کشش که در هر دو نهایت شریان بوجود میآید.

- از سبب فشار یا کامپرشن که توسط انساج اطراف ناحیه مجروحه بالای آن وارد میشود.

- از سبب تشکل علقه (یا Clot ) که در نهایات پراگزیمال ، و نهایات دیستال اوعیه بوجود میآید.    لاکن ؛

 •  احتمال دارد که خونریزی توقـف نـه نموده، ویا اینکه دوباره واقع شود . اینحالت درصورتی واقع میشود که :

-  شراین مریض تصلبی (     rteriosclerotic) باشد.

-  نقیصه (     defect) درعملیه کواگولیشن داشته باشد. و یا آنکه ؛

-  جرحه شریانی درشریان       internal iliac ، ویا درشریان بین الضلعی (یا inter costal ) باشد. زیرا که :

-   اقسام یا ساختمانهای اطراف آن از تقبض (یا      Retraction) اوعیه جلوگیری نموده ، و یا اینکه تاثیرات فشاری بالای آن ندارد. لـذا خونریزی دوام نموده توقـف نمیکند.

-           

   b )- اسکیمیا :- درجه اسکیمی مربوط به آن است که ؛ کدام شریان  ؟  و درکجا  ؟  قطع گردیده، و هم ،

   -  مربوط به اندازه یا  Size و حالت اوعیه های جانبی (یا Collateral) آن میباشد. ودیگر ؛

   - مربوط به حساسیت ، وضرورت و تقاضای میتابولیک انساج میباشد که درناحیه دیستال جرحه موجود است. مثلاً ؛ دماغ درمقابل کمبود اوکسیجن (یا Anoxia ) بسیار حساس بوده ، وضرورت میتابولیک بلندتر نسبت به جلد دارد.

   - همچنان مربوط به مدت زمانی است که انساج بحالت اسکیمیک مواجه و باقیمانده است.

 •   تاثیرات را که اسکیمیک تام ، بالای انساج مختلف وارد میکند قرار ذیل است :

   i) در اعصاب (Nerve):-

- تشوش حسی یا paraesthesia (مانندسوزنک زدن) ازسبب اسکیمی درحدود 6 دقیقه درطرف مربوطه شروع میکند.

-  بعـدازان حس لمس یا تماس، و Proprioception (یا حس درک حرارت) ضایع میشود.

-   بعـدازآن فلج حرکی ، و ضیاع حسیت درد عمیقه ، در ظرف 30 دقیقه پیدا گردیده وبوجود میآید.

-  لاکن ؛ احیای آن میتواند که سریع باشد، حتی بعـد از 20 دقیقه.

   ii) در عضلات (Muscles):-  عضله درمقابل Anoxia بسیار مقاوم بوده ، لاکن احیای آن بطی است.

-  تمام قابلیت انقباضی آن در حدود 6 ساعت از بین میرود.

   iii) جلد Skin:- جلد قابلیت آفت پذیری کم دارد.

   iv) عـظـم Bone :- عظم یک عضو بسیار مقاوم در مقابل انوکسی بوده ، و عموماً اسکیمی بطرف دیستال مفصل دفعتاً پایانتر از جرحه شروع مینماید. مثلاً اسکیمی ثانوی که از سبب قطع شدن شریان فخذی ( شریان Femoral ) بوجود میآید ، پایانتر از زانو شروع میکند.

B – قـطـع قـسـمی شـریـا ن

Partial Arterial Section

   اسـباب :- عموماً ازاثرجروحات وخـذۀ (یا Penetrating) بوجود میآید، به شمول iatrogenic ( یا وخذه که عامل آن خود طبیب میباشد) مثلاً از سبب :

- نوک پل برمه یا     drill point  - پیـچ Screw   -   سیم Wire   -   سوزن دوخت   -  و سوزن که برای بذل شریان بکار میرود. و هم گاهگاهی از سبب  پارچه های نوک  تیزعظمی درناحیه مکسوره نیز بوجود میآید.

  پتـالـوژی :-

الف ) هیـمـوراژی :- درقـطـع قـسمی شریان ، خـونـریـزی نسبت به قطع تام شریانی بسیار شـدید میباشد. زیرا ؛

- اول، آنکه نهایت مقـطـوعه ، خـود را منقبـض کرده نتوانسته ریترکت نمی نماید.

-  دوم؛ انساج اطراف آن ، بالای شریان  فـشار نمی آورد.

-  همچنان کانترکشن Tunica media انتهای آنرا منقبض نه نموده و سبب باز ماندن آن میشود، که فـوحه بصورت بسیار وسیع باز میماند. و دیگر ،

 - دوام جریان خـون بوده ، که این نیز مانع آن میشود ، که علقه در داخل مجرا یا Lumen شریان تشکل نماید.

ب ) تاثیرات بالای انساج بعـیـده یا Distal :- احتمال دارد که Distal Limb و یا عضو پایانتر از جرحه اسکیمیک گردد. لاکن بعضاً میتواند که خون درمجـرای شریان دیستال عبورنماید ، که در نتیجه آن :

-  شریان دیستال نبضان داشته ، و دراینصورت امکان دارد که اسکیمی بسیار مهم واقع نگردد.

ت ) تاثیرات موضعی :- اگر زخم باز باشد خونریزی بطرف خارج دوام مینماید. لاکن ؛

 •  اگر زخم بسته باشد، هیماتوم تشکل نموده وبه تدریج حجم آن بزرگ میشود. نبضان موجود بوده ، و احتمال دارد که زخم دوباره باز گردیده و سرانجام به خونریزی منتج شود. وهم ؛

 • احتمال دارد که هیماتوم متشکله توسط جاگزین شدن  نسج فیبرس تعضو نموده و مرکز جوف به تدریج Endothelialization نماید، و انیوریزم کاذب «یا Fals» را بسازد. این انیوریزم کاذب متشکله به نسبت آنکه در جـدار خود ، دارای الیاف الاستیکی نمیباشد، بطرف انبساط و توسع ادامه داده و پیشرفت مینماید. در صورتیکه ؛

- اگر مقـدار زیاد خون داخل انیویزم گردد ، این عمل میتواند که سبب عـدم کفایه قـلبـی شود.

 • اگر ورید مجاور مجـروح گردیده باشد ، احتمال دارد که یا فـستول شریانی وریدی تشکل نماید، و خون از شریان در وریـد در سراسر سیستول، و هم دیاستول جریان نموده و سبب حوادث ذیل گردد :

- سبب بوجود آمدن Bruit دوامدار،  که Bruit دراصغا واضح شنیده میشود

{ از شنیدن آن دراطراف علوی وسفلی نه ترسید شاید بعضی چیز ها را از اصغای آن بیاموزید } و دیگر،

-  Thrill (رعشه که با انگشت جس میگردد)، و هم High output Heart Failure احتمال دارد که در فستول بزرگ نیز بوجود آید.  و دیگر Varicosities (یا معـوج ومتوسع شدن ورید) اورده مجاور ، و اورده دیستال میباشد، که امکان دارد از اثر زیاد شدن فشار وریدی بوجود آید.

{اصطلاح High output Heart Failure  زمانی گفته میشود که دهانه قلبی نسبت به نورمال بلندتر برود. دراینجا ضرورت بدن به شکل غیر معمول به خون بلند رفته ، با وجودیکه قلب خوب کار میکند اعراض عدم کفایه قلب واقع میشود. دراینجا اضافه مشبوع شدن دوران بوجود آمده که بصورت ثانوی اذیمای ریـوی پیشرفت مینماید که ازاثربلندرفتن فشاردیاستولیک بطین چپ میباشد. }

حالت بعـدی صـدمه شریانی

 ایتیو پتالوژی

      1 – اسباب :- از سبب عوامل ذیل بوجود میآید :

- ترضیض بسته یا کند - کشش شدید - گذشتن گلوله مرمی به سرعت زیاد از بالای اوعیه ، و یا ؛

- سوراخ شدن اوعیه توسط سوزن بدون آنکه جدار اوعیه قطع گردد ، مثلاً گرفتن خون از شریان برای نمونه.

      2 – پتالوژی :- احتمال دارد که حالات ذیل موجود باشد :

-  قمیص یا طبقه Tunica intima پاره گردیده باشد

 -  Flap of intima (بال یا پارچۀ داخل ) بطرف خارج تیله شده باشد. 

  -  هیموراژی در تحت طبقه داخلی یا intima  موجود باشد . ویا ؛

 -  یک اسپزم در Tunica media بوجـود آمده باشد. 

 • درمحل که طبقه داخلی یا intima مجروح گردیده ، علقه نمودن{ ترمبوزس } شروع نموده و تا وقتی بزرگ میشود که مجـرا مسدود و بلاک گردد.

 • علقه شدن بطرف علوی و سفلی پیشرفت نموده ، و اوعیه Collateral (یا  جانبی ) را بلاک می نماید. وهم ؛

 • احتمال دارد که intimal flap خود آن شریان را بلاک نماید. و همچنان ؛

 • هیماتوم intra mural نیز احتمال دارد که intima را تا وقتی تیله نماید که مجـرا (یا Lumen ) بلاک شود. وهم ؛

 • اسپزم که بوجـود میآید بطرف Collateral منتشر گردیده و توسط ترمبوزس همراهی گردد.

منظره کلینیکی

  1 - عمومیات :- اخذ تاریخچه مهم بوده ، و باید پرسان گردد که چه وقت ؟ و توسط چه مجروح گردیده است ؟ وهم ؛

 - طول ، و وسعت پـل کارد، استقامت وعمق وخذه ، و یا ؛

 - تعـداد مرمی که شلیک شده و استقامت آن ، ویا ؛

 - اگر توسط ترضیض کند (یا blunt force ) مجروح شده باشد، نیز باید معـلومات و تثبیت گردد. و هم ؛

- باید دانست که آیا کدام نوع تداوی را اجرا نموده یا خیر ؟

    - اگر تورنیکت بکار رفته بود، از مدت آن چـقـدر وقت گذشته است؟ معلومات حاصل گردد.

     معــاینـات :-

  •  پانسمان مریض دور شود. 

 •- تمام نواحی زخم تا حـد امکان معاینه گردد،  و با طرف مقابل آن مقایسه شود.

   i) علایم اسکیمی :-

-  نبض ؛ قـوه نبض دیستال و هم نبض پراگزیمال معاینه و جس گردیده و با طرف مقابل مقایسه شود.

-  جـلـد  ؛ در جلد رنگ آن، حرارت و توسع وریدی آن معاینه شود.

- حسیت – در معاینه حسیت ، تماس باپنبه  { تماس بسیار ظریف یا Fine }، و وخذۀ سنجاق اجراء گردد. پخش و توزیع آن در قلمرو  مربوطه معـلوم گردد.

جـرحه شدید عـصب ، انستیزی قطعـوی را در ناحیه میدهد{به همان ناحیه که توسط عصب مذکور تعصیب میگردد}.

- اسکیمی  سبب انستیزیای شکل دستکش مانند و یا جراب مانند میشود که مربوط به توزیع شریان میشود.

- قـوه حرکی آن نیز معاینه گردد.- وهمچنان ؛

-  بخاطرموجودیت کسر وخلع، و هم از نظر جروحات عصبی ، و اوتار نیز معاینه گردد که موجود است ویا خیر؟

   ii ) زخـم بـاز جـلـدی :-

 اگر مریض زخم باز داشت، و اشتباه آن موجود بود که قطع تام ، ویا قطع قسمی شریان موجود است، زخم دراطاق عاجـل استکشاف و بـاز یا Explore نـــــه گردد. زیرا که :

-  احتمال دارد آنـرا ملوث نموده و یا هنوز هم خرابتـر نمائید.

- امکان دارد خونریزی شروع نموده ،  و قـادر بـه توقـف آن نباشید. لذا بخاطر کمک بهتربه مریض ؛

-   باید که طرف مربوطه بلند ساخته شود.

-   مریض احیای مجـدد گردد.

-   بعـد ازآن ؛ هرچه زودتر ، مریض به اطاق عملیات انتقال داده شده وتحت بهترین شرایط زخم ، باز و تفتیش و استکشاف گردد.

   iii) زخم بسته جلدی :- اگر زخم بازموجود نبـود ، وشما مشکوک بودید که جرحه شریانی موجود است، باید که :

- ناحیه مجروحه را معاینه , وبخاطرحادثه ترضیض کند یا Blunt trauma (درناحیه که شریان کبیره موجود است)، وهم بخاطرخلع و کسر، ناحیه پالیده شود. زیرا امکان دارد که :

- شریان ، توسط هیماتوم ،  و پندیدگی وسیع ، تحت فشار قرار گرفته باشد ، ویا ؛

- توسط کسر که بیجا گردیده ، ویا خلع شده ، زیر فشار آمده، و خم (یا kinked=Bent ) گردیده باشد، ویا ؛

- توسط پارچه مکسوره بصورت قسمی ، ویا مکمل پاره شده ، ویا تام کنده شده باشد.

 • درصورت تمزق شریان (قطع تام ویا ناتام )، بخاطر توسعات انبساطی ویا هیماتوم نبضاندارمشاهـده وجستجو گردد

- محیط طرف ماؤفه بصورت تکرار نیز اندازه و معاینه گردیده و با طرف مقابل مقایسه شود. و هم

- بخاطرموجودیت Bruit همرای استاتسکوب اصغا گردیده و معـلوم گردد که موجود است و یاخیر؟

   2 – تشـخیـص :-

   a ) قطـع تام شریان  :-

 • علامه اولی آن ازبین رفتن نبض ( Pulselessness ) درقسمت دیستال یا پایانتر از ناحیه مجروحه میباشد ، که عموماً تشخیص روی همین علامه گذاشته میشود.

 •-  علایم دیگر آن ؛ 4Ps بوده که عبارتست از :

-  خسافت Pallors  

- تشوش حسی Paraesthesia ،(مانند کم حسی Hypoesthesia، وبیحسی Anesthesia )

 - فلج Paralysis   

 -  درد Pain ؛ درد میتواند که برای چندین ساعت و یا به مدت طولانی تر ظاهر نگردد.

 •  بعضی شراین مهمی هستند که نبض دیستال ندارند. لذا باید ازنظر دورنباشد. که اینها عبارتند از : شراین ؛

-    Carotid  A.     -  internal iliac A.      -  Profounda Femoris A.      -  Renal A.   و    -  Mesentrica A..

   b) – قطع قسمی شریان :- تشخیص آن مشکل بوده ، لاکن با معاینات واستکشاف ناحیه مجـروحه واضح و تثبیت میگردد، نه توسط جس نمودن نبضان ناحیه دیستال .( زیرا که هنوز هم نبض موجود میباشد ).

 •  در معاینات امکان دارد حالات ذیل دریافت گردد:

 - هیماتوم بزرگ توأم با Thrill (یا حس اهتزازات درجس).

 ـ اصغای نفخۀ غیرنورمال یا Bruit سیستولیک (اینحالت وقتی بوجـود میآید که خون در زمان سیستول، ازپاره شدگی شریان ، به فشار خارج میشود) 

  - هیماتوم وسیع که در حال وسیع و بزرگ شدن میباشد. وهم ؛

- فستول شریانی وریدی A-V fistula میتواند دریافت گردد.

 •  اگرهیماتوم از اثر فـرار خون شریان بوجود آمده ومحـدود شده باشد، احتمال دارد که مریض بعـد  از چندین روز با لوحه ذیل مراجعه نماید.  مثلاً ؛

 ــ  با یک کتله حساس ، گرم ، که جلد ناحیه مربوطه بــه رنگ سرخ میباشد مراجعه نماید.

 •  درآنوقت اگر چنین فکر گردد، که آبسی بوده ، و آنرا شـق نمائید ،

 • چه جای تعجـب آور و غافلگیر برای شما خواهد بود،

 • و حیات مریض در خطر خواهـد افتاد که • باید از نظر دور نباشد.

 - در صورتیکه اگر تداوی نه شود احتمال دارد که به انیوریزم کاذب یا Fals تبدیل شود.

    c) شریان که ماؤفیت آن شدید نیست Non-Severed Artery:-

 •   تاریخچه ترضیض موجود نیست. 

 •-   کدام خونریزی مهم ندارد. 

   •  علایم اسکیمی و از بین رفتن نبضان احتمال دارد اگر بصورت تدریجی چندین ساعت بعـد بـه تعقیب ترضیض بوجود آمده و پیدا شود. فلهذا مریض بصورت متکرر معاینه شود.

  3 – آرتـیریـوگرافی :-

 •-  آرتـیریـوگرافی قبل ازعملیات میتواند که بسیار مفید باشد.

 •  لاکن با معاینات خوب و دقیق کلینیکی ، و استکشاف دقیق جراحی میتوانید بدون آرتیریوگرام اجراأت نمائید.

 (به اساس بسیار خوب ، زیرا که دربسیاری از شفاخانه های کابل آرتیریوگرام نمیکنند، ویا نمیخواهند، ویا ؟).

تــد ا و ی

  1 ) تـداوی عـاجـل :-

  عمومیات :- به طرق هوایی– تنفسی Breathing – دوران Circulation و- احیای مجدد Resuscitation توجه شود

–  تداوی با انتی بیوتیک و،  وقـایـه از تیتانوس را در شرایط کنونی تمام اینها را باید بدانید.

   تداوی موضعی :- محکم گرفتن و حتی فشار دادن یا Compression در بالای شریان درناحیه که خون میدهد ، بهترین میتود کنترول آنی وموقتی میباشد.

 - پانسمان دورانی گذاشته نـه شود ( DO  NOT  PUT ) 

 - تورنیکت استعمال نـه شود ( DO  NOT  USE )

 - همرای فـورسپس شریانی در زخم کورکورانه داخل نـه شوید، وجستجوی کورکورانه نکنید(DO NOT GO FISHING)

-  سؤشکل شدید که از اثر کسور بوجود آمده اصلاح گردد.   وهم خلع ارجاع گردد.

-  طرف تثبیت ( Splint) گردد. لاکن   -  بنداژ دورانی اسـتعمال نــگردد.

    2  ) ضرورت مقـدم استکشاف جـراحی و ترمیم شریان :-

    انساج توسط ارواء شریانی قابل حیات است. اگر انساج نباشد ؛ بعـدازآن ؛ ترمیم شریان هیچ چیزی را به انجام نخواهـد رسانید، و به ارمغان نخـواهد آورد.

   اگر حالت عمومی مریض قناعت بخش باشد ،  در آنصورت، Risck یا خطر انتان کم است.

  3 ) زمان استکشاف جراحی :-

 استکشاف هرچه زودتر بهتر است. اگر ترمیم شریان که کمتر از 4 ساعت ازمجروح شدن آن گذشته باشد اجـراء گردد احتمال انتشار ترمبوزس را در نواحی دیستال و در اوعیه جانبی کم میسازد. اما با غـفـلـت نمودن و تأخیر ، در گذشتن هر ساعت که از آن میگذرد اسکیمی را زیادتر میسازد.

   4 ) استطباب استکشاف عـاجـل جـراحی :- درحالات ذیل استطباب دارد:

- در زخم های عبوری وخـذۀ (Penetrating)؛ که اگرتوأم با خونریزی شدید وکتلوی، یا خونریزی رجعی ، یا شاک هایپــوولیمیک باشد (با آنکه اگر جروحات دیگرموجود نباشد استطباب دارد).

- اگرچاقـو ویا مرمی ، درمسیر شریان کبیره گذشته باشد (شما اناتومی وجود تانرا باید بدانید تا اشتباه نکنید).

- در نبودن ویا تناقص نبضان در ناحیه دیستال (یا پائین ) از جرحه.

- اگر جلد طرف در قسمت پایانتر ویا دیستال ازجـرحه سرد، آبی یا خاسف باشد.

- اگر انستیزی بشکل دستکش مانند در ناحیه دیستال جرحه موجود باشد.

- موجودیت هیماتوم بزرگ که بصورت سریع توسع نماید، و یا نبضاندار باشد.

- اگر Bruitسیستولیک ویا Bruit دوامدار دربالای جرحه باشد. در تمام حالات فـوق ایجاب استکشاف عاجل را میکند.

   5 ) آماده ساختن برای جـراحی:-

 •   آمادگی دراطاق عملیات گرفته شود.

 •  تمام شرایط اسپتیک باید مراعات گردد.

 •  عملیه تحت انستیزی عمومی گرفته شود ( نـه انستیزی موضعی ).

 •  اگر امکان داشت تورنیکت نوع  Pneumatic در قسمت پراگزیمال طرف تثبیت گردد. لاکن بخاطر باشد که صرف تنهـا  در واقعات که خـونریزی درجریان عملیه جراحی غیرقابل کنترول باشد هـوا داده شود ، نـه همیشه .

 •  ساحه عملیاتی وسیعاً پاک وآماده گردد. زیرا امکان دارد که ساحه وسیع برای تسلیخ نمودن ضرورت شود.

 •  درجروحات اطراف ؛ بخاطر آنکه نبضان درساحه دیستال طرف مربوطه جس و درک گردد (Palpate=Feel) طرف مربوطه تمام آن پاک و آماده شود.

- ناحیه Proximal torso (یا نزدیک دخولی) نیز آماده گردد تا اجازه دخول را در تمام اوعیه کبیره داده بتواند.

 • اگر بـه graft  یا پیـونـد ضرورت بود پای یا Leg  طرف نورمال نیز پاک و آماده گردد تا مداخله بالای وریـد سـفینـوس اجرا شده بتواند.

  6 ) تخنیک جـراحی :- شکل یک دیده شود.

   a) – مـداخـلـه یا Approach :-

 •- شـق جلدی به امتداد مسیر (یا Line ) اوعیه اجراء گردد.

 •  شـق تمام ناحیه زخم را که تطهیر اجرا میگردد دربر بگیرد.

 •   مداخله بالای اوعیه مطابق به پلان اناتومیک اجرا گردد.

 •  شریان بطرف پراگزیمال تسلیخ گردد، که آیا نورمال است و یا نیست ؟ ودر اینجا قرار ذیل کنترول گردد :

- ازکلمپ شریانی نوع   Bulldoge کار گرفته شود. ( ازArtery forceps کار گرفته نـه شود. زیرا که بالای جدار اوعیه فشار آورده آنرا تخریب و Crush  نموده و سبب نکروز جدار اوعیه میشود). ویا اینکه ؛

-  دراطراف شریان یک عـدد نوار ویا بند الاستیکی گذشتانده شده و بـه ملایمت تا وقتی کش گردد که جریانخون متوقـف شود. ویا شریان     Clamped close  گردد تا جریان خون توقـف نماید.

 •   شریان بطرف دیستال جرحه تسلیخ و کنترول گردد تا ازخونریزی های بعـدی یا تعقیبی جلوگیری گردد ( از خونریزی هایکه از طریق اوعیه جانبی ، و اناستموزس صورت میگیرد جلوگیری میشود).

 •   اکنون جرحه را تسلیخ و تفتیش نموده ، و تصمیم گرفته شود که ؛ آیا ترمیم گردد ؟ و یا ضرورت بـه استکشاف دارد ، که باید اجراء گردد.

  b) جـرحه شدید شریانی Severed Artery:-

اگر اوعیه زیاد سخت بود، علقه نهایت پراگزیمال ؛ بـه خارج فلش Flash گردد. و علقه نهایت دیستال ؛ بطرف خارج Milking  شود (بشکل دوشیدن). و بعـدازآن ؛

 •  نهایت به نهایت (End to End) اناستوموزس گردد(بالای فاصله یا gap که توسط ریترکشن از سبب ضیاع قسمت از شریان پیدامیشود فکرنکنید). اگر نزدیک ساختن تقریبی هردو نهایت مشکل بود پیوند وریدی یا Vien graft گردد.

 •  اگر درناحیه ، ضیاع شریان موجود بود، و یا اگر ضرورت بود که ناحیه شریان ماؤفه ، قطع ویا Resect  گردد، وریـد Saphenous یک Donor خوب میباشد ، از آن استفاده گردد. و باید که بصورت معکـوس(یعنی دیستال بطرف پراگزیمال ، و پراگزیمال بطرف دیستال یا Reversed) پیـوند گردد تا Valve آن مانع جـریان خـون نـه شده وجلـوگیری نتواند و جریان خون را اجازه بـدهـد.

  c) سخت شدن قسمی شریان :-

اگر شریان قسماً شدید یا سخت شده باشد، علقه دور ساخته شود. بعـداً ؛

- شریان به امتداد آن چپه یا دور داده شده ، بصورت مستعـرض قطع گردد. و بصورت مستعرض خیاطه گردد، تا از متضیق شدن مجرا جلوگیری شود. اگر این عملیه امکان نداشت ؛      - Patch graft وریدی گردد. و یا ؛

-  ریزکشن گردیده نهایت به نهایت اناستوموزس گردد. ویا    -  آنکه پیوند وریدی Vien graft اجراء گردد.

 •  انیوریزم شریانی باید قطع گردد، و شریان مانند فـوق ترمیم شود.

 •  فستول شریانی وریدی ( A-V fistula )، باید که بعـداز کنترول ، هردو اوعیه  در فـوق ودر پایان جرحه ، تسلیخ گردد. هردو اوعیه مانند فـوق ترمیم گردیده، لاکن اول  وریــــد ترمیـم گردد.

ش1- ترمیم پاره شدگی های قسمی شریان .

    

   a - نقیصه (defect).   b– تطهیر (debridement)  c- ترمیم طولانی باخیاطه بسیار باریک     d- ترمیم مستعرض مستقیماً فراخ ساختن   e-  Vein patch  و f– قطع کردن و اناستوموزس نهایت به نهایت   g- پیوند وریدی.

   d) شریان که سخت و یا شدید نباشد:- اگر شریان توسط علـقه سخت نـه شده بود، لاکن درحالت تشنج (Spasm) قرار داشت (باریک وخیطی بوده نبضان نداشت) همرای گاز  paint گردد(یعنی در سطح آن گاز تطبیق شود) و محلول   Papaverin 2,5% بالای آن انداخته شود تا مرطوب (یا Soaked) گردد.

-   اگر اسپزم از بین رفت وجـریان محیطی خوب برقـرار و تاسیس گردید شریان باز نــــه گردد.

-  اگر اسپزم الی 10 دقیقه مقاومت ، ودوام کرد ، قطعه شریان که مصاب اسپزم است بصورت مؤقتی توسط Clips وعایی مسدود ساخته شود، و توسط سوزن بسیار باریک محلول Salin تحت فشار بداخل لیومن شریان زرق گردد.

•  اگر اسپزم هنوزهم دوام نمود، ویا اگرشریان متشنج نیست، شریان بطرف پراگزیمال وبطرف دیستال کنترول گردد، و بعـداً آنر بصورت طولانی ( Longitudinaly ) باز نمائید. وسپس بعـدازآن ؛

- علقه که در طرف پـراگـزیمال است ، توسط Flushing همرای فـزیولوژیک که هیپارین دارد خارج ساخته شود. و علقه که درطرف دیستال است بقسم عملیه Milking  نمودن اوعیه (بشکل دوشیدن)، خارج ساخته شود.

•  media  و intema تفتیش گردیده ، و هم قطعه یا Segment ماؤفه قطع گردد.  و بعـداً ؛

-  شریان نهایت به نهایت (End to End) اناستوموزس گردیده ، ویا اگرفـوحه یا خالیگاه (gap) بزرگتر از 2 سانتیمتر بود ویا آنکه هردو نهایت آن به آسانی باهم نزدیک شده نمیتوانست Vien graft اجراء گردد.

  e) تطبیق هیپارین Heparinisation :-

 بخاطر شستشو یا irrigation موضعی ، محلول رقیق شده هیپارین استعمال گردد. به اندازه یکصد واحد درفی ملیلیتر فزیولوژیک (Heparine 100 un/ml/ normal salin) حـل گردیده و از آن کار گرفته شود.

•  از 20 تا 30 ملیلیتر درشجر شریانی دیستال (در پایان distal clamp) واز 5 تا 10 ملیلیتر در قسمت پراگزیمال (در فـوق Proximal clamp ) زرق گردد.

•  این محلول درپراگزیمال ، برای Flushing عـلـقه بطرف خارج مفید بوده ، لاکن این عملیه (Flushing) در دیستال کوشش نـه شود. زیرا که علقه بیشتر در داخل شجـر شریانی خواهـد رفت نسبت به آنکه خارج گردد.

•  هیپارینایزیشن سیستمیک خطرناک بوده اجرا نگردد.

  f) تخنیک ترمیم :- بخاطر ترمیم :

- از مواد دوخت بسیار ظریف و غیر قابل جذب که در دسترس باشد کار گرفته شود.

-  خیاطه به انداز 2 ملیمتر ، دورتر از ناحیه قطع شده ،  وهم 2 ملیمتر ازهم فاصله داشته باشد زده شود .

-  کنارکه  قطع شده چپه گردد.

-  دراطفال خیاطه بصورت جداگانه (interrupted) زده شود تا برای نمو نمودن اجازه بدهـد. بعـداز خیاطه ؛

-  اول ، کلمپ دیستال دور گردد وبرای خون و هـوا اجازه داده شود تا ازطریق مسیرخیاطه فـرارنماید. وسپس ؛

-  کلمپ پراگزیمال دورساخته شود، و بخاطر هیموستازس دربالای مسیر خیاطه برای 5 دقیقه فشار معتدل آورده شود.

-  نبضان درامتداد مسیر خیاطه و دراوعیه دیستال کنترول و مراقبت شود.

-  اگر شریان نبضان پیدا نـه نموده ، و یا جریان آن فقیـر poor بود دوباره همرای فزیولوژیک هیپارین دار irrigation یا شستشو گردد. شریان که ترمیم گردیده همرای عضله و یا صفاق (Fascia) زنده ، مثل جلد پوشانیده شود.

- اگر ضرورت بود در زخم دریناژ گذاشته شود.

- Pad dressing  و  Splinte  از غیرحساس شدن ، جلد را محافظت و وقایه می نماید.

- انگشتان دست ، ویا انگشتان پای خارج از پانسمان گذاشته شود تا نبض جس شده بتواند، و داخل شدن نبضان را اجازه بدهد.

   g) باز کردن صفاق یا Fasciotomy :- در تمام جروحات اوعیه باید که  همیشه صفاق باز گردد.

    7 ) رسیدگی ها ی عمومی واقعات که، متـرافـق با کسر و خـلع است:

در کسور عظام طویله ، زیادتر از  %30  با جـروح شریان یکجا میباشد.

اختلاطات کسور؛ که جرحه شریانی را بوجود میآورد معمولاً 5 مراتبه درپای Leg بیشتر است نسبت به بازوarm .

 •- زیادتر ازمناصفه تمام جروحات شریانی محیطی یکجا با کسر میباشد.

 •ــ  طرف مکسوره ، همیشه ازنظرحالت عصبی وعایی، وحالات ذیل معاینه گردد :

ــ   حسیت  در دست ویا قـدم .   ــ  فعالیت حرکات انگشتان،  ویا Toe .

ــ   موجودیت نبضان    ــ    رنگ جلد،    ــ  حرارت جـلد .  همچنان ؛

-  از نظر Capillary Filling (مملویت شعـریه)، که از سبب فشار سفید (یا Blanching ) میگردد

- و هم انبساط وریدی (Venous distension) مشاهده ومعاینه گردد که موجود است ویا خیر؟ 

      •  موجودیت هیماتوم بزرگ و یا خونریزی های رجعی، علامت مجروحیت اوعیه میباشد که باید مدنظر گرفته شود.

 •  Limb  که پندیده و دردناک بوده احتمال دارد که معاینه آن مشکل باشد. معهـذا ، باید که آنرا تکراراً معاینه نمائید.

 •  اگر مفکوره به ارتباط internal fixation ( تثبیت داخلی عظم ) قبل از ترمیم ویا بعـد از ترمیم اوعیه موجود باشد باید متوجه بود که دراین عمل ؛  به رویت یا Exposure وسیع زخم ضرورت است . و ؛

- انساج بصورت موضعی هنوز هم بیشتر بدون اوعیه یا devascularies میگردد (اوعیه خود را از دست میدهد).

- خطر انتان را زیاد میسازد.

- دوران جانبی ماؤف میشود. و قابلیت حیاتی طرف یا Limb به مخاطره میافتد. لـذا  ؛

 •   تثبیت خارج محراقی، و یا ترکشن عموماً مناسب تر و بهـتر میباشد.

 •  بنداژ دورانی ویا پلاستر( Casts ) درمریضانی که جروح وعایی یا  Vascular واضح دارند، و یا حتی در مریضانیکه جروح وعایی نزد شان مشکوک باشد بکار برده نـــه شده ، و استعمال نگردد.

  انـــزار - مریضانیکه توأم با کسر، وجروح اوعیه هستند، با موجودیت عوامل ذیل به خرابترین وجه میرسد: مثلاً با:

      - جـروح وریـدی        -   کسـر بـاز      -   تـأخیـر نمودن در ترمیم ، و     -   موجـودیت انتان .

    8 ) جدول خـلـع و کسـر نـواحـی مشخـصه تـوأم بـا جـروح شـرایـن :

ماؤفیت عظام Bone injury	آفات اوعیه که بـوجـود میآید یاVascular injury	دریافت های متـرافـقـه Associated Finding
درکسرضلع اول و دوم	Transection ابهرصدری بوجود میآید	منصف وسیع و پهن دریافت میگردد
درکسرترقـوه وضلع اول	تمزق یاLaceration، ویاکانتوزیون شریان و انیوریزم کاذب ورید تحت الترقوی پیدامیشود	تناقض نبض و فشار خون در بازوی (Arm) طرف ماؤفه دریافت میگردد
درکسور اضلاع	تمـزق شریان بین الضلعی پیدا میشود	هیموتوراکس دریافت میگردد
خلع شانه	ترمبوز شریان Axillary بوجود میآید	تناقص یا ازبین رفتن نبض دیستال دریافت میشود
کسر جسم عضد	سبب پاره شدن شریان برخیال میشود	تناقص یا ازبین رفتن نبض دیستال دریافت میشود
کسرفوق کاندیلارعضد ، ویا درخلع مرفـق	انسداد ، ویا Disruption (جـدا شدن غیر نورمال ) شریان برخیال پیدا میشود	سندرم هایپرتنشن٭ Compartmental ساعـد بوجود میآید (٭Volkmann’s phenomeon) نبض کعبری امکان دارد موجود نبوده و جس نشود
کسرعظام ساعـد	سبب سندروم کمپارتمنتل ساعـد میشود	اسکیمی ولکمین دریافت میگردد.
در کسر حوصله ( Pelvis )	سبب پاره شدن شریان Superior gluteal ویا شریان internal iliac  میشود	هیماتوم کتلوی حوصلی دریافت میگردد.
درخلع قـدامی Hip	کانتوزیون شریان Femoral  بوجود میآید	نبضان دیستال ازبین رفته یا متناقص میباشد
درکسر Hip	جرحه شریان Deep Femoral دراثنای عملیه ترمیم بوجود میآید	خونریزی کتلوی بدون تناقص نبض دریافت میشود
درکسر جسم فخـذ ( ثلث متوسط ویا ثلث سفلی )	انسداد وپاره شدن یا Laceration  شریان Femoral  بوجود میآید	قـدم سرد بوده و نبضان از بین میرود.
کسر فـوق کاندیلار فخـذ	تمزق شریان  و وریـد مابضی یا  Popliteal پیدا میشود	خونریزی با تناقص نبضان درقـدم دریافت میگردد
در خلع مفصل زانو ویا کسر قسمت پراگزیمال قصبه	Disruption یا تمزق ،  و  ترومبوزشدن شریان و وریـد Popliteal بوجود میآید	قـدم سرد بوده، ونبضان متناقص ویا Diminishes میباشد
درکسر جسم قصبه	Transection شریان Tibial قـدامی ویا ، Tibial خلفی بوجود میآید	قـدم سـرد بـوده ، و نبضـان متناقـص ویا Diminishes میباشد
در خلع عنـق الـقـدم  Ankle	Transection و ترومبوز شراین Tibial واقع میشود	هایپرتنشن کمپارتمنتـل احساس گردیده وکم شدن یا تناقص نبضان دریافت میگردد

{ ٭سندروم Compartmental ، حالت است که انساج دریک ناحیۀ محدود اناتومیکی ، تحت فشار قرار گرفته ، و از اثرآن، تنقیص جریان خون ، توأم با تشوش وظیـفـوی یا dysfunction ساختمانهای عضلی عصبی یا myoneural بوجود میآید ، که درنتیجه آن؛ اعراض بشکل درد ، ضعـیفی عضلی ، ضیاع حسیت و شخی قابل جس، در ناحیه مصاب شده تظاهر مینماید. اسکیمی با گانگرین همراه گردیده که بالآخره ؛ ماؤفیت وظیفـوی دایمی باقی میماند }.

{ ٭ Volkman’s phenomenon  علایم تزاید مقاومت (مقـویت یا hypertonia ) عضلی بعـد ازترضیض والتهاب استحالوی عصب میباشد که بنام «Volkman’s Contracture» یاد میشود }.

      9 )  مراقبت های بعـد ازعملیات :-

تاثیرات حجم خون دورانی نگهداری و تقـویت گردد.

•  درقسمت دیستال ناحیه ترمیم شده ؛ حالت وعایی ، درهـرساعت تثبیت وتعین ، وازنظرعلایم آتی باهم مقایسه شود:  

-    حرارت ،  و رنگ جـلـد ،

-    حساسیت یا       sensation  جلدی -  و دیگر ؛

-    نبضان طرف یا      pulses  با طرف نورمال مقایسه شود.

-   بازگشت جریان شعـریه ها بعـد ازتست       Blanching ، ( دراین تست؛ همرای نهایت انگشت بالای جلد ناحیه فشار وارد میگردد که از اثر آن اوعیه ناحیه تحت فشار قرار گرفته، زمانیکه انگشت دور میشود ناحیه تحت فشار برنگ سفید معـلوم میشود.اگرارواء دموی خوب باشد بعـداز دورکردن انگشت بزودترین فرصت رنگ اصلی خود را میگیرد). ودیگر،

-   حرکات ( یا      movement ) آن با طرف مقابل (یا نورمال) مقایسه شود.

•  در ناکافی بودن ترمیم استطباب دارد که عاجلاً دوباره باز ، ویا re-exploration  گردد.

   10 ) اختلاط آن :- عـبارت است از 

  • -  انسداد و بلاک شدن  ،  

  •-  خونریزی  ، و

  •-  انتان .

- جدول -  جروح شریانهای معـینه و اختصاصی  Specific Arterial injury :

Arteries نام شراین	Common mechanism میکانیزم عمده مجروحیت	Possible Sequlae بقایای احتمالی آن	Special Consideration رسیدگی های اختصاصی
شریان Common Caroted.A	زخمهای  Penetrating ( یا نافـذه ) به عنق.  و ترضیضات کند یا Blunt به عنق	انسداد طرق هوایی یا Air way ازسبب هیماتوم. اسکیمی دماغی یا Cerebral ، و فستول Carotid Jugular Fistula	تداوی آن قابل بحث است. اگر نقیصه نیورولوژیک کم باشد ترمیم گردد. اگرنقیصه بزرگ ویا تثبیت باشد میتواند که لیگاتور معـقـول باشد
Internal carotid.A	زخمهای نافـذه  Penetrating	اسکیمی دماغی Cerebral	مشابه Common Caroted است
External carotid.A	زخمهای نافـذه یا  Penetrating	ندارد None	ترمیم آن مطلوب وبهتر است.  لیگاتور آن هم خوب تحمل میشود.
Vertebral	زخمهای نافـذه	اسکیمی دماغی .- و هم احتمال دارد  که خونریزی کتلوی بـدهـد	استکشاف وترمیم آن مشکل است. و Ligation آن هم خوب تحمل میشود.
innominate. A.	زخمهای نافـذه به عنـق ، و صدر .  و  Erosion های تیوب ترخیوستومی	اسکیمی دماغی، بازو، وفستول شریانی وریدی innominate	به Presive innominate Vein و جریان شریان کروتید راست ، و شریان Vertebral ضرورت است.
Subclavia .A.	کسرترقـوه، و ضلع اول ترضیض نافـذه و iatrogenic (توسط طبیب بوجود میآید مثلاً توسط تطبیق سوزنها، کتیترها و Thoracic outlet Surgery )	1- خونریزیهای داخل صدری، 2- اعراض ضفیره عضدی یا Plexus Brachialis از سبب کامپرشن هیماتوم ، ویا Assosciated injury	مسدود شدن قسمت پراگزیمال احتمال دارد که جریان را از قسمت Vertebral بطرف بازو مخـفی نماید.
Axillary.A	کسور،خلع عضد،زخم نافذه	گانگرین ندرتاً دیده میشود	مطلوب - ترمیم آن بهتر است
Brachial.A	جروحات کتیتری ، کسر و خلع مرفـق ، خصوصاً در اطفال	گانگرین نادراً پیدا میشود. اعراض اسکیمی معمول است. (ولکمین اسکیمیک کانترکتور دیده میشود)	مطلوب - ترمیم آن بهتر است
Radial.A	Monitoring شریانی، Laceration ، وخرابی یا (Abuse ) دوایی	نادر است	ترمیم آن اکثراً ضرورت نیست
Ulnar.A	Laceration – عـدم توجه وغـفـلت در زرق کردن داخـل شریان غیر عـادی یا Anomalous	گانگرین ؛ احتمال دارد به تعقیب زرق Thiopental و دواهای دیگرپیدا شود	میتواند لیگاتور شود، بخاطرزرق در جروحات میتواند هیپارین استعمال گردد
Thoracic Aorta	ترضیض کند ( جداشدن سریع )   - کسر استرنوم ،  - کسر ترقـوه و - کسرضلع اول و دوم	خارج شدن خون با فشار از ناحیه (یا Exsanguination) انیوریزم کاذب ، فقط درقسمت دیستال ، که تحت الترقـوی را ترک میکند دیده میشود	آنجیوگرافی (- در وسیع شدن منصف . -درتغیرترخیا یا Tracheal shift. -  ویا در کاهش نبض )،  آنجیوگرافی  اجرا گردد
Abdominal Aorta	ترضیض کند، و نافـذه	اسکیمی احشاء ویا نهایات سفلی یا Lower Extremity	ترمیم ویا احیای دوباره توسط پیوند مصنوعیProsthetic graft
Common & External iliac A.	ترضیض کند، و نافـذه	اسکیمی اطراف سـفـلی میدهد	شریان ترمیم گردد

 -  بقـیه جروح شریانی معـینه و اختصاصی  Specific Arterial injury :

Arteries نام شراین	Common mechanism میکانیزم عمده مجروحیت	Possible Sequlae بقایای احتمالی آن	Special Consideration رسیدگی های اختصاصی
Internal & Gluteal.A	کسور حوصله	هیماتوم حوصله وانیوریزم کاذب میدهـد	بسته یا لیگاتور شود
Renal.A	ترضیضات بسته یا کند ، جرحه سـویق کلیه	هیماتوریا ، و اسکیمی کلیـوی میدهد	تشخیص زودتر مهم میباشد، غیر مرئی بودن یا Non-visualised یکطرفه در I.V.P ،  به آنجیوگرام ضرورت دارد
Coeliac A. وsuperior & inferior  mesentric	ترضیض نافـذه و iatrogenic ( در زمان عملیات توسط جراح بوجود میآید)	متغیر، وقابل تغیر است. احتمال دارد که سبب اسکیمی امعـا شود	mesentric علوی ترمیم شود.  از Coeliac احتمال لیگاتور آن موجود است. اگرضرورت بود mesentric  سفلی لیگاتور شود
Common Femoral A	ترضیض نافـذه ، کند ، خلع قدامی Hip ، و iatrogenic	اسکیمی طرف سفلی یا Leg میدهـد	ترمیم شود
Superficial FemoralA.	کسور فخـذ - خصوصاً در اتصال ثلث متوسط و ثلث سفلی ویا - زخمهای نافـذه	اسکیمی Leg میدهـد  ( شاید که اسکیمی به حـد اصغـری باشد)	ترمیم شود
Profounda Femoral A.	زخمهای نافـذه – جراحی  ( درکسورHip )	در زندگی و حیات آینده ، اوعیه جانبی یا Collateral آن بسیار با ارزش است	نبض درناحیه دیستال درکدام نقطۀ نیست. اگرامکان پذیر بود کمک شود
Popliteal A.	کسر٭  Tibial plateau، و خلع زانو	اگرعاجل وفـوری اقـدام نـه شود احتمال امپوتیشن میرود، و بهتر آنست که ترمیم شود	ترمیم شود، ترمیم وریدی معـقـول است
Anterior Tibial A.	کسر جسم عظم قصبه	اسکیـمی قسمت قـدامی میدهد	ترمیم شود
Posterior Tibial A.	خلع عنق القـدم، کسر جسم قصبه	ضیاع شریان عموماً خوب تحمل میشود.- درصوریکه اگر شریان قصبی قـدامی سالم باشد هایپرتنشن ناحیوی Compartment  خلفی احتمال دارد پیدا شود.	اگر امکان پذیر بود ترمیم شود.

 (٭Plateau تقریباً یک ساختمان مدوراست که سطح آن دارای پستی وبلندی میباشد، و٭Tibial plateau هریکی ازسطوح مفصلی علوی عظم قصبه ، بشمول سطح داخلی و بیرونی عظم  قصبه که محدوده نزدیک وصمیمی با کاندیل های فخـذ دارد میباشد).

سـندروم هـای قـطـعــوی

     پتـو انـاتـومـی :-

  نواحی یا Compartments های ذیل توسط پوش (یا غلاف Sleeves) صفاقی غیر الاستیکی احاطه گردیده و در سندروم های قطعـوی ( یا ناحیوی Compartmental) اکثراً زیاد شامل میباشد.

   1 – ساعـد Forearm :-

•  بخش (یا Compartments ) قـدامی شامل قسمت محجم (یا بطن Bellies) عضلی، تمام عضلات قابضه طویله یا Long Flexor  بند دست ، انگشتان ، و انگشت اول (یا  Thumb) میباشد.

   2 – ساق Leg :-

•  Compartments قـدامی :- شامل عضلات ذیل میباشد:

     - عضله قصبی قدامی  M.Tibialis Anterior

     - عضله باسطه طویله انگشت اول M.Extensor Hallucis Longus

     - عضله باسطه مشترکه انگشتان M.Extensor Digitorum Commonis 

•     Compartments وحشی :- این قسمت شامل عضلات ذیل میباشد:

  - عضله شظی طویله  M.Pereneus Longus

  - عضله شظی قصیره M.Pereneus Brevis

•      Compartments خلفی :- شامل عضلات ذیل میباشد:

     - عضله   M.Gastrocnemius .

     - عضله  Soleus

     - عضله M.Tibialis Posterior 

     - عضله M.Flexor Hallucis Longus 

     - عضله M. Flexor Digitorum Commonis

      پتـا لـو ژ ی :-

•  زمانیکه در Compartments ها ؛ فشار در حدود تقریباً  30 mmHg سیماب برسد، تغیرات ذیل بوجود میآید:

-  دراثر فشار که بالای شعـریه های عضلی وارد میگردد، سبب میشود تا این شعـریه ها مسدود شود.

•  مسدودیت این شعـریه ها، اسکیمی قسمت محجم و جسیم عضلی را بوجود میآورد. لاکن ؛

•  شراین بزرگ که ازمیان Compartment عبور میکند، هنوز هم خون را بطرف دیستال انتقال میدهد. زیرا که ؛

-  فشار خون شریانی نسبت به شعـریه ها بلندتر است. لـذا  ؛

•  نبض ناحیه دیستال هنوز هم موجود بوده ، و دراینصورت دست ویا قـدم اسکیمیک نمیباشد. همچنان ؛

 ــ  جلد ساعـد ، ویا هم ازساق یا Leg به نسبت آنکه خارج از صفاق قـرار دارد نیزهیچگاه اسکیمیک نمیباشد.

•  عصب که از میان Compartment عبور میکند میتواند دچار اسکیمیک شود. ودر نتیجه آن ؛

-  کاهش حسیت ( Hypoesthesia ) -  ویا بیحسی ( Anesthesia ) در قسمت دیستال طرف مربوطه بوجود میآید.

• اگر فشار دربین Compartment بصورت دوامدار بلند برود، شراین بزرگ نیز بصورت واقعی تحت فشار قرار گرفته ، و دست ، یا قـدم اسکیمیک میگردد.  •  بالآخره نتیجه نهایی آن ، عبارت است از ؛

-   یکی مرگ یا تموت عضله (Muscle death)،  و     دیگر ؛

 - احیای دوباره یا Replacement عضله توسط نسج فایبرس میباشد، که سبب تقبض یا کشش عضله میشود. وازاثرآن:

 -  Volkmann’s ischemic Contractors کلاسیک انگشتان در دست، و یا ،

 -  در قدم ، سـؤشکل قـدم توأم با کانترکتور انگشت اول قـدم (Toe)، بوجـود میآید

 -  همچنان از دست دادن وظیفه نیز بوجود میآید.

   اسباب :-

•  معمولترین سبب آن کسرعظام ساعـد، یا عظام ساق توأم با خونریزی بوده ، که سبب بلند رفتن فشار درناحیه میشود.

•  بکار بردن بنداژ، میزابه (Splint) ، و یا پلاستر گچی (Cast) بصورت بسیارسخت ومحکم، در بالای کسور ساعـد، و یا بالای Leg احتمال اسکیمی عضلی را زیاد ساخته  و سبب نکروز موضعی جلد نیز میشود. زمانیکه بنداژ بسیار سخت و محکم بسته شده باشد ، نیز در اثر آن Compression یا فشردن شریان و گانگرین بوجود میآید.

• ترمیم شریان توأم با Revascularization  آن، درآن عضلات که برای چندین ساعت اسکیمیک بوده ، سبب دوباره فعال شدن Hyperemia، و اذیمای داخل الحجروی، و خارج الحجروی گردیده، که درنتیجه آن ؛ فشار در داخل قطعه یا Compartment زیاد میشود ، خصوصاً زمانی احتمال آن میرود که بازگشت وریـدی ماؤف شده باشد. و یا عضله مستقیماً به تروما معـروض گردیده باشد.

•  اسباب دیگر آن شامل حالات ذیل میباشد :

-   بندش وریدی    -  ترومای مستقیم عضله  و     -  تمرین سخت و شدید عضلی (Vigorous muscular exercise)

  منظره کلینیکی :-

   1- درد – درد علامه کلیدی است.

• علیرغم گرفتن انلجزیک قـوی ، درد غیرقابل تحمل (Unrelenting) در عضللات موجود میباشد.

-  درد های بسیار شدید عضلی طرف مربوطه تمایل دارد که بصورت منفعـل ، درانگشتان دست ، ویا انگشت اول قـدم (Toe) انتشار و وسعت پیدا کند.

• عضلات که در Compartment قـرار دارد ،  سخت  ، ویا  معتدل( Firm ) ووجعناک میباشد.

   2- تشوش عصبی کرختی (Paraesthesia )– ویا بیحسی( Anesthesia ):- حسیت قرار ذیل تست گردد :

       -    همرای پارچه از پنبه 

       -     و یا همرای سنجاق .

   3 - فلج Paralysis :-

•  هرزمانیکه مریض پلاستر و یا بنداژ میگردد، به مریض هدایت داده شود که در دست ، انگشتان دست و ، در طرف سفلی ، انگشتان قـدم طرف مربوطه را حرکت بدهـد.

   4 - خسافت Pallors :- خسافت قابل اعتماد نبوده ، زیرا ؛ احتمال آن موجود است که شراین بزرگ و اوعیه جانبی وظیفه خود را نورمال اجراء نماید. وهم حرارت آن مشابه با حرارت طرف مقابل باشد.

   5- نبودن نبض یا Pulselessness :- نیز غیر قابل اعتماد و ناپایدار است.

 و قــا یــه

در صورتیکه از اینحالت وقایه گردد، نتیجه آن نسبت به تداوی بی نهایت بهتراست.

-  هیچگاهی طرف ، بنداژ سخت و محکم  ، و همچنان الاستیک بنداژ نیز استعمال نگردد.

-   Pad plaster خوب ومناسب است.

-  در بالای کسر تازه ، ویا آنکه تازه بالای آن مانوره اجرا شده باشد، و یا آنکه تازه عملیات گردیده باشد پلاستر گچی دورانی تطبیق نـــه شود.

-   طرف مربوطه نظر به سویه صدر بلندتر قرار داده شود.

-  به مریض فهمانده و تعلیم داده شود که انگشتان و یا انگشت ابهام (انگشت اول) خود را بصورت فعـال در هرساعت حرکت بـدهـد، و حرکت آن همیشه از طرف طبیب باید دیده و کنترول شود.

تـــد ا و ی

تداوی مقـدم :- تداوی زیرین هرچه زودتر قبل از آنکه آفت بشکل غیر رجعی تبدیل گردد اجراء شود.

 - پانسمان دور ساخته شود .

 -  پلاستر در تمام طول آن الی جلد قطع ، و جـدا یا Split گردد .

   -  طرف بلند گردد.

      -  اگر تا مدت 30 دقیقه بهبودی حاصل نگردید، عاجلاً مریض به اطاق عملیات انتقال داده شود.

  -  جلد ، و صفاق در بالای تمام امتداد Compartment شـق گردد ، و هیماتوم تخلیه شود. اگر استطباب موجود بود، شریان مرئی یا Explore گردد. جلد و صفاق هردو باز گذاشته شود.

  -   و همرای پانسمان بسته شود.

•   فراموش نگردد که در ساق ، دو ویا هرسه قسمت یا Compartment ، احتمال دارد درعین زمان کامپرس گردد.

   تداوی مؤخـر(Late):-

         -   تداوی آفت بعـد از غیر رجعی شدن آن :-

   الف ) طرف عـلـوی Upper Limb:-

    - تداوی جراحی استطباب ندارد. هریکی ازحالات ذیل مضاد استطباب جراحی است:

- عـدم موجودیت حسیت  یا (      Sensation). ( امپوتیشن وظیفـوی گردد) .

- انهدام و تخریب مکمل تمام قابضه های حرکی بند دست    Flexor motors to wrist)؛ انگشتان و انگشت اول.

- کانترکتور ثابت میتاکارپوفلانجیل (یا   M-P) و مفصل بین فلانجیل( یا I-P joint).

استطباب جراحی

بخاطر گذاشتن استطباب جراحی به تمام نقاط ذیل ضروری است :

  -   حسیت خوب 

-  تحرکیت passive یا غیر فعال خوب.  و؛

  -   موجودیت بعضی قـوه عضلی (Some Remaining Muscle Power)

تخـنـیک جـراحـی

جدا کردن و یا لغزاندن صفحه قفسی یا پوش عضله (Cage lieutter  page  muscle) بهترین نتیجه میدهد.

   شـق جلدی :- از اپیکاندیل انسی عضد الی نقطه 5 سانتی متری(دو انچ) پراگزیمال مفصل بند دست اجراء گردد.

•    ساختمانهای ذیل تسلیخ و محافظت گردد:

 -   عصب زندی یا   Ulnar Nerve.  .

 -   عصب متوسط یا Median nerve  . و

-   شریان برخیال Brachial Artery .

 •  الیاف Laceratus شق شود. (Laceratus نام الیاف است که به عضلات التصاق داشته از سبب به این نام یاد میشود که یک تصوری مشابه به سوسمار دارد).

 •  تمام منشه هردو گروپ ، عضلات سطحی ، و عمیق ، از تمام عضلات قابضه در ساعـد جدا ساخته شود.

• بعـداً بند دست و انگشتان دست، Hyper extend (یا زیاد بسـط) ساخته شود تا لغزیدن کتله عضلی ذیدخـل را به دیستال اجازه بدهد.

• اگر ضرورت بود از طریق شق جلدی  جداگانه ، وتر M.Flexor Policis Longus یا عضله قابضه طویله انگشت اول ، طـویــل گردد.

• میزابه (یا Splint ) قـدامی ، که بند دست ، انگشتان ، وانگشت اول را دربر بگیرد درحالت بســط تطبیق گردد.

• فـزیـوتیـراپی زودتر بصورت فعال Active وهم غیر فعال ( Passive ) هرچه زودتر شروع گردد. لاکن ؛

-   میزابه برای مدت سه ماه گذاشته شود.

   ب )  در طـرف سـفلی  :-

 (i)- در حالت که احساس یا حسیت موجود نیست .

  -   توسط جراحی دوباره اعمار نمیشود.

  -  اگر قرحات تروفیک پر رنج و زجـر دهنده باشد امپوتیشن شود.

(ii)- در حالت که احساس یا حسیت موجود است :

-   Arthrodeses بین فلانجیل اجراء گردد ( تثبیت جراحی مفصل، توسط عملیه فیوزیون سطوح مفصلی بوده تا تولید دوباره حجرات عظمی را تشویق نماید و بنام  Artificial  ankylosis  نیز یاد میشود)، و؛

-  در   Claw toes (یا سؤشکل انگشتان قـدم) بخاطر جلوگیری از پوسیده و کهنه شدن کفش (Shoes)؛ قاعـده فلانکس ،  درناحیه پراگزیمال قطع گردد.

  •  Triple Arthrodesis بخاطر ثبات (یا Fixed) قدم ، که سؤشکل قـدم ، قـدم زدن را خراب و متضرر ساخته است  اجراء گردد.( فیوزیون مفاصل  Subtalar  ,  Calcaneo  Cuboid  & Talo Navicular میباشد تا برای قـدم استحکامیت جنببی آماده گردد).

آفـات  وریــدی

   1 – تـرمـیـم :- ترمیم وریدی مشکل است ، زیرا که :

 • جـدار آن باریک و شکننده گردیده است.

  • اکثراً درمحل ترمیم شده ترمبوزس تشکل میکند. معهـذا ؛

  • اسـتـقـرار { Restoration} آنی جریان وریدی مفید و سودمند است.  ورید هایکه باید ترمیم گردد عبارتند از :

  -   ورید گمنام یا innominate ( از یکجا شدن ورید های  internal Jugular و ورید تحت الترقـوی ساخته میشود.  

   هردو ورید innominate باهم یکجا گردیده ورید اجوف علوی یا  Vena Cava Superior را میسازد) . ودیگر؛

  -    ورید فخذی یا Femoral  . و؛

  -   ورید مابضی یا  Popliteal  میباشد. زیرا که جریان جانبی یا   Collateral کافی ندارد.

   • عملیه Fasciotomy  نیز باید اجراء گردد.

• بعـد از عملیات پا ها (Legs) بلند باشد.

  2 – ورید های دیگر را میتوان لیگاتور نمود.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  21  اپریل2014

مــؤخذ

      Peripheral Vascular Injury

 1 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

 2 - Campbell’s Operative Orthopedics

 3 -fig. Wikipedia . org. 2014

 4- Web MD . High output Heart Failure  Centrome 2004 - 2014

 5-US National Library of Medicine  National Institutes of Health Journal

ممـ