عدم کفایه تنفسی بعد از عملیات

فـزیـوپتـالـوژی جـراحی . (چپتر- 2  )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

عـدم کـفـایـه تنـفســی بعـد از عملیات - مقـدمــه :- بیکفایتی تنفسی از اثر عوامل ذیل بالای مریض تحمیل میشود : بعد از عملیلت های جراحی کبیره که مدت زیاد دوام نماید. ویا اگر ؛  انستیزست در وظیفه خود ، بی تجربه ، بی احتیاط ، و لاقید باشد ، و یا در کار خود غـفـلـت واهمال نماید، ویا هر لحظه اطاق عملیات را ترک نماید. اگر مواد انستیتیک توسط جراح عملیات کننده داده شود اگر . . . .

 

انحطاط مرکزی تنفسی 1- انحطاط مرکزی 2- اسیدوزس تنفسی 3- الکلوز تنفسی 4-  توقف تنفسی) عکسوی بلاک عصبی عضلی محیطی استرخا دهنده ها /تقبض دهنده ه ها.

انسداد تنفسی D  -  میتابولیک اسیدوزس E-  اختلاطات ریــوی 1- اتلکتازس    2 -  پنمونیا و برانکو پنمونیا 3  - پنمونی انشاقی 4 - امبولیزم شحمی ریـوی

F- سندروم  A.R.D.S- دوره های کلینیکی سندروم  A.R.D.S  اهتـمات عــدم کـفـایــه تنـفســی بعــد از عمـلیـات A – اهتمامات حالت نورمال :- B -  اهتمام در حالات غیر نورمال C – اهتمامات اختلاطات ریـوی - اهتمامات سندروم  A.R.D.S-.

عـدم کـفـایـه تنـفســی بعـد از عملیات

POST- OPERATIVE   RESPIRATORY  INSUFFICIENCY

 مقـدمــه :- بیکفایتی تنفسی از اثر عوامل ذیل بالای مریض تحمیل میشود :

-   بعد از عملیلت های جراحی کبیره که مدت زیاد دوام نماید. ویا اگر ؛

-  نستیزست در وظیفه خود ، بی تجربه ، بی احتیاط ، و لاقید باشد ، و یا در کار خود غـفـلـت واهمال نماید، ویا هر لحظه اطاق عملیات را ترک نماید.

-   اگر مواد انستیتیک توسط جراح عملیات کننده داده شود.

-   اگر مریض یکـواقعه عاجل جراحی را بسازد.

    -   اگر امراض ریــوی قبلاً وجود داشته ، و مریض مصاب بیماری مزمن ریــوی باشد. مثلاً استما ، امفزیما . . . .

 •    بخاطر وقایه و جلوگیری از اختلاطات تنفسی بعـد از عملیات باید مریض قبل از عملیه جراحی ، اول تداوی گردد . و هم بخاطر بهتر ساختن وظیفه ریـوی ، و سیستم های حیاتی ، بصورت عینی تا حـد امکان کوشش شود.

تصنیف و ایتیـو پتـالوژی

A- انحطاط مرکز تنفسی ( Depression of  Respiratory Centre)

 1- انحطاط مرکزی :

 اسباب :- بیکفایتی تنفسی بعـدازعملیات، عموماً ازاثر تاثیرات دوامدار پریمدیکیشن، ویا ادویـه های انستیتیک ، و همچنان از اثر استعمال انلجزیک هایکه بصورت کتلوی و وسیع استعمال میشود نیز پیدا وبه مشاهده میرسد.

-  پری مدیکیشن - پری مدیکیشن بسیار زیاد - خصوصا در مریضان که بسیار جوان، و یا زیاد مسن و پیر ، ویا بیماری آن شدید باشد، وهمچنان درمریضانکه توأم با هایپوتنشن ویا شاک باشد مدنظر گرفته ودقت شود. زیرا که ؛ مرکز تنفسی را در  Mid-Brain  دچار به انحطاط مینماید.

-       انستیتیک های عمومی - مثلاً سیکلو پروپان – و هـلـوتان مرکز تنفسی را انحطاط می نماید.

 -           انلجزیک ها ، درجریان عملیات و بعـد ازعملیات - مثلا مورفین ، و Demerol  مستقیماً بالای مرکز تنفسی تاثیر نموده و مرکز تنفسی را انحطاط مینماید.

-   زرقیات پی در پی متکرر وریدی تاثیرات Cumulative (تراکم وانبار شدن) را در مریض بوجـود میآورد ( در وجود مقـدار زیاد دوا تراکم میکند و سبب انحطاط تنفسی میشود).

-  اضافه مقـدار یا Over dosage  خصوصاً در مریضانیکه تحت انستیزی اند بسیاربه سهولت بوجود آمده میتواند.

پـتـالـوژی :-

نزد این مریضان هایپو ونتلیشن (کاهش تهـویه) موجود بوده که توأم با هایپوکسی ، و HyperCapnia ( تزاید و احتباس CO₂ ) میباشد.

 2- اسیدوزس تنفسی :-

 •  اینحالت از اثر صعـود یا تزاید غلظیت  CO₂ بوجود آمده و علت آن میتواند عوامل ذیل باشد:

-  کم شدن جذب      CO₂ توسط  Sodalime  .

- هایپـوونتلیشن که درجریان عملیات بوجود میآید. ( خصوصا ً که بطن مریض انتفاخی و متوسع بوده و حجاب حاجز از سبب پتالوژی داخل بطنی بلند شده باشد، که اینحالت سبب فشار بالای احشای داخل صدری گردیده و بالای سیستم تنفسی فشار وارد مینماید ، لذا هایپوونتلیشن بوجود میآید)

- تصلب یا سخت شدن ریــه ها (یا   Stiff Lung ) از اثر تضیق میتراال ، و عـدم کفایه احتقانی قلب 

( یا Congestive Heart Failure)

- اگر CO₂  به یک سویه معین برسد (یعنی به سویه تسمم آن)، بالای مرکز تنفسی تاثیر وارد نموده و تنفس بنفسهِ قطع میشود. و.

-  زمانیکه مخلوط غنی ازاوکسیجن استعمال گردد. این عمل ، تاثیرات را که        CO₂ بالای عضویت وارد مینماید، مخفی ساخته و تحت پوشش قرار میدهد، و تشخیص آن تا وقتیکه عملیه جراحی ختم نه شود صورت گرفته نمیتواند. زیرا مریض هنوز تحت تاثیر مخلوط از اوکسیجن میباشد.

 3- الکلـوز تنفـسی :

 • - هایـپـــرونتلیشن نسبت به هایپــو ونتلیشن کمتر تحمل میشود. زیرا ،  CO₂ را در پلازما کم ساخته

  و  Ventilatory Stimulus ( منبه تنفسی ) نورمال را دور نموده ازبین میبرد.

 • - این عمل ، امکان دارد که تأسس تنفس بنفسهِ را بعـد ازعملیه جراحی در مریض ممانعت (hinder) کند، ویا مشکل بسازد.

 4-  توقـف تنفسی (یا Apnoea ) عکـسوی :- 

سبب آن میتـواند عـوامل ذیل باشد :

-  ازبین رفتن قـدرت عکسوی ، که بعـد از کنترول تنفسی برای یک مدت طولانی بوجود میآید.

-  موجودیت تیوب اندوترخیال در تحت انستیزی خفـیف. لاکن ؛

 •  تخلیه کردن هـوای بالون  و یا حرکت دادن تیوب اندوترخیال اکثراً تنفس را دوباره تنبه میکند.

B – بلاک عصبی عضلی محیطی 

( Peripheral Neuro Muscular Block )

 • اجنتهای بلاک کننده عصبی هستند که درجریان انستیزی بخاطر نگهداری استرخای عضلی محیطی استعمال میگردد.

       1 - استرخا دهنده های نوع Non-Depolarizer  

 •  اینها استرخا دهنده های عضلی هستند که توسط مداخله و رقابت در انتقال سیاله عصبی از  end-plate اعصاب در receptor یا آخذه های عضله جلوگیری نموده و  فلج عضلات مخطط را بوجود می آورد. بطور مثال ؛ ادویه های،

-        Tubocurarine     و

-   Gallamine (Flaxedil )    و

 -    Pancuronium  و . . . . .

    اسباب بیکفایتی تنفسی بعـد از عملیات :

الف ) اضافه مقـدار(Over Dosage) ویا آنکه مربوط به آن است :-

 •  اتفاقاً اگر Over Dosageواقع گردید و به محض آنکه تشخیص شد، میتواند که توسط  Anticholinesterase، اصلاح گردد. بطورمثال توسط نیوستگمین .

 • - اگر مریض دوران محیطی فـقـیـر، وجریان خون عضلی فقیـر داشت . مثلاً ازاثرعـوامل ذیل:

  -  شاک 

  -  دهانه پائین قلبی

   -  هایپـوتنشن دوامدار   و

  -  دیهایدریشن .

 • بعـد ازآن باید که مقـدار ریلگزانت کم گردد.

  • - بعضی ازمواد انستیتیک های عمومی ، خصوصاً ایـتـر خود آن تاثیرات استرخا دهنده عضلی داشته ، ویا تاثیر عملکرد ریلگزانت عضلی را مانند Tubocurarine زیاد میسازد. زمانیکه همرای ریلگزانت یکجا داده شود تا وقتیکه مقـدار آن کم گردد، میتواند سبب  Apnea ( توقف تنفسی) شود.

  ب ) - تاثیر مستقیم  True Sensitivity :- مثلاً مواجه شدن به :

-       Myasthenia gravis ( ضعیفی عضلی که بسیار شدید باشد )

-     نوزادان یا         infants که عمر آن کمتر از یک ماهه باشد.

 •  در اینحالت مقـدار محافظوی نیوستگمین میتواند تاثیر کمتر داشته باشد، و قبل از آنکه مقـدار زیاد Tubocurarine بصورت طبیعی دفع گردد امکان دارد برای چندین ساعت نظر به ضرورت ، ونتلیشن باید کنترول گردد تا مقـدار محافظوی نیوستگمین مؤثر واقع شود.

   پ) – عـدم توازن پوتاسیوم (K⁺ imbalance ):-

 •  Hypokalemia (کاهش سویه پوتاسیم درسیروم ) درموجودیت بلاک کننده های Non-Depolarizer Agents ، سبب بوجود آمدن Apnea (یا توقف تنفس) طولانی میشود.

 • امکان دارد که شما این پرابلم را درمریضان Apnoeic ( تنفس ندارد) که در مقابل نیوستگمین ، و تطبیق تهـویه (Adjustment of Ventilation) جواب نمـیدهـد اشتباه و غلط نمائید.

  ت)- انتی بیوتیک ها :-

 • استرپتومایسین ، نیومایسین ، و پولیمگزین تاثیرات  Neuro muscular blocking را خصوصاً از ایـتــر و از  Non-Depolarizer را تقـویت مینماید. بخصوص زمانیکه :

-      انتی بیوتیک قبل ازعملیات بخاطر معـقـم و پاک ساختن امعـا (        gut) استعمال گردیده باشد.

-     و بعـدازآن ، درجوف پریتوان که زیاد التهابی باشد انداخته شود.

  ث)- اهتـمـامـات غـلـط : -

 قبل ازآنکه زخم بسته میگردد ویا درلحظات نزدیک آن، باید که ادویه Non-Depolarizer Agents   داده نـــه شود. زیرا که :

-  مقـدار زیاد نیوستگمین را ضرورت خواهـد داشت، تا تاثیر آنرا خنثی بسازد. این عمل خطرناک میباشد.

-           

        2 - ریلگزانت های نوع Depolarizer

 •  اینها استرخا دهنده های عضلی هستند که توسط تغیر حالت الکتریکی receptor یا آخذه های عضلات ،  فلج عضلات مخطط را بوجود آورده ، فلهذا عضلات در مقابل سیاله عصبی عکس العمل نشان میدهد

  a) اجنت Depolarizer Agents :- عبارتند از مرکبات Quarternary ammonium . بطور مثال ؛

 -            Suxamethonium  و

 -         Decamethonium  ، و . . . . . .

  b) اسباب بیکفایتی تنفسی بعـد از عملیات :

   الف )– فـقـدان انزایم  Pseudocholinesterase :-

 •  این انزایم مسؤلیت پارچه ساختن Suxamethonium  را به عهـده دارد.

 • -  اول فقـدان آن بصورت کسبی ، از اثرحالات ذیل میتواند بوجـود آید :

 -    آفات کبدی .

 -    سـؤتغـذی یا  malnutrition    . و

 -       Cachexia ( یا ضعیفی و لاغری یک حالت سـؤ تغـذی است)

 -      و کمخونی شدید.

 • - دیگر فـقـدان آن ارثی فامیلی بوده که در اینصورت ؛

 -   به تعقیب استعمال ادویه         Suxamethonium  ، عموماً Apnea دوامدار بوجود میآید. در اینحالت ؛

 •   حتی اگر سویه کم انزایم در خون موجود باشد بالآخره   Suxamethonium   میتواند هایدرولایز گردد.

 •   در ضمن ؛ تداوی آن کنترول ونتلیشن میباشد.

  ب)- بلاک تثنیه (یا Dual block) :-

بعـد از  Depolarization  اساسی، عکس العمل end-plate  (یا نهایات عصبی) عصبی عضلی تغیر نموده ، و بقسم   blocking   ذیل عمل می نماید.

 •   بقسم  Non-Depolarizer ؛ که این میتواند توسط نیوستگمین خنثی و غیر فعال ساخته شود.

 •   بقسم  Dual block  ، توأم با شروع شدن بطی و تدریجی فلج وتاثیرات دوامدار فلجی که سبب Apnea ( یا توقف تنفسی)  طولانی میشود . اینحالت زمانی پیدا میشود که :

-  انزایم          Pseudocholinesterase    در مریض غیر نورمال باشد.

- مقـدار های متواتر و پی در پی یا       infusion  دوامدار داخل وریدی Suxamethonium  برای مریض داده شود.

-  ویا ، مریض نوزاد جدیدالولاده بوده، و مترافـق با پایان افتیدن حرارت بدن آن به اندازه  5  درجه فارنهایت در زمان عملیه جراحی باشد.

-           

C – انسـداد تنفـسـی

 • پرابلم های ذیل بسیار مشابه اسباب عدم کفایه تنفسی بوده که ونتلیشن را در 6 ساعت بعـد عملیات ناکافی میسازد.

 1- در طرق تنفسی عـلـوی :-

 -   لغزش یاغلطیدن زبان به عـقـب ، در مریضانیکه حالت شعـوری ندارند.

 -   گذشتن دندان ساختگی در گلـو (در طرق تنفسی)

 -  تشنج حنجره ، و

 -   اذیمای حنجره (      Laryngeal ) از اثر سلولیت رقـبی یا آبسی.

 2 - در طرق تنفسی سـفـلی :-

 •   موجودیت افرازات کتلوی در برانش ها از اثر:

 -  انستیزی ، خصوصاً که اگر ایتـر داده شده باشد ( فعلاً درممالک صنعتی چندان استعمال ندارد ) . ویا

 -  افرازات قیحی که از اثر انتانات ریـوی بوجود آمده ، اما تشخیص و تداوی نشده باشد .

 •   دیگر امراض ریـوی که از قبل موجود باشد. بطور مثال

 -  برانشیت مزمن ، و امفزیما ، خصوصاً در ؛

 •  مریضان معمر که افرازات چسپنده و سخت دارند ، و بصورت صحیح و درست نمیتوانند که افرازات غلیظ و سخت شده را رقیق و صاف بسازند.

  • - انشاق مواد استفراقی، و خون .

 • - تشنج قصبات یا Bronchospasm .

 • -  اذیمای ریـوی که اینحالت ، توسط عوامل ذیل تسریع میشود :

 -   گاز انستیتیک که مخرش باشد.

 -       یا عدم کفایه احتقانی قلب  Congestive Heart Failure .

 -   توصیه مقـدار زیاد خون (Transfusion  ) یکجا با مایع .

 •   دیگر؛  پنموتورکس  ، هیموتورکس ، هیموپنموتورکس میباشد که  از اثر عوامل ذیل بوجود میآید:

 -     ترضیض . بطورمثال؛  کسر اضلاع .

 -    جراحی . بطورمثال تطبیق تجهیزات     Harrington .

 -    تمزق یا انشقاق آبله های امفـزیماتوز در زمان ونتلیشن .

 -   بلاک نمودن ضفیره های عضدی در فـوق ترقـوی . و:

 •   همچنان تمزق تروماتیک حجاب حاجزی که تشخیص نشده باشد و محتوی بطن در صدر گذشته باشد.

 D  -  میتابولیک اسیدوزس

 ایتـیـوپتـالـوژی :

  الف – اسباب :- در حالات ذیل پیدا میشود :

-   توقیف (یا      Arrest) قلبی متـرافـق با هایپوکسی تمام عضویت.

-    ترضیض    –    هایپـوتنشن   -      هایپوکسی (این سبب اسیدوزس حجروی میشود)

-  انسداد دوامدار معایی ؛ که اینحالت سبب فقـدان القلی یا       ( Alkali ) base قبل ازعملیات گردیده ، و توسط انستیزی و عملیه جراحی ، و هایپـوتنشن وپرفیوزیون ناکافی انساج شدت می یابد.

-  مسدود ساختن اوعیه کبیره با کلمپ در جریان که         grafting میشود، و آزاد ساختن آنی کلمپ ( این عمل مشابه رها کردن تورنیکت بوده و مانند آن، میتابولایت های را که از انساج هایپوکسیک آزاد میگردد اجازه داخل شدن در دوران عمومی میدهد )

-   کوما دیابیتیک    و

-    اسهالات توأم با ضیاع القلی یا      ( Alkali ) base.

 •   اینحالت توسط عوامل ذیل شدید میشود :

-  توسط ماؤف شدن وظیفه کلیوی ( زیرا که کلیه ها بصورت نورمال اسیدوزس را تلافی نموده و        pH نورمال پلازما را حفظ میکند) .

-      توسط ماؤف شدن وظیفه تنفسی ، و انستیزی عمومی، وتوسط ادویه های انحطاطی (    Depressant) ویا امراض. زیرا که ؛ ریـه ها توسط هایپـرونتلیشن و با دفع و برطرف کردن CO₂ آنرا معاوضه و وقایه مینماید.

 ب – میتابولیزم ان اییروبیک :-

-  اسید هایکه  non-volatile هستند (سریع تبخیر یا فرار نمیکنند)، درعضویت تراکم مینمایند. مانند اسیدهای ذیل:

-      لکتیک اسید –  پایروویک اسید –  اسیتواسیتیک اسید –  و فاسـفـوریک اسید. فلهذا :

 • - بایکاربونات پلازما کاهش نموده ، و دراینحالت pH خون سـقـوط می نماید.

 منظره کلینیکی :- به تعـقـیب جراحی های کبیره ، نیوستگمین که بخاطر تغیر و خنثی ساختن کیوررایزیشن داده میشود ، مریض در مقابل آن جواب نمیدهد، که اینحالت مترافق است با انحطاط شدید سیستم های ذیل:

  -   سیستم تنفسی 

 -   سیستم قلبی وعایی 

  -   و سیستم عصبی مرکزی .

 • - بدون تداوی اختصاصی نزد مریض حالات ذیل پیشرفت وانکشاف می نماید:

  -    هایپوتنشن شدید میشود

  -    عدم کفایه دورانی بوجود می آید.

  -   و بالآخره مرگ.

 E-  اختـلاطات ریــوی

 1)- اتلکتازس ( یا کولپس ریــه )   :-

 •  یکی از معمولترین اختلاط ریوی بعـد از عملیات میباشد.

 پتالوژی :- کولپس نواحی ذیل بوجود میآید :

-    کولپس قطعه قاعـدوی لوب ریــه

-    ویا کولپس تمام لوب .

-    ویا حتی کولپس تمام  ریـــه.

 • - ناحیه کولپس شده بدون هـوا یا Airless ، و بدون ونتلیشن بوده، لاکن هنوز هم پرفیوزیون خون (یا جریان خون) در آن موجود میباشد .     اما   ؛

 -   نسبت ونتلیشن    بر    پرفیوزیون  تغیـر می نماید.

 ایتیوپتالوژی :

 • -  انسداد طرق هـوایی .

 • - هایپـوونتلیشن بعـداز عملیات . اینحالت از سبب عوامل ذیل بوجود می آید :

   -    باقیماندن تاثیر ادویه

   -  عدم تحرکیت

 -   بطن دردناک و یا زخم های صدری

   -   انتفاخ بطن توأم با بلند بودن حجاب حاجز.

 • - سرفه نمودن غیر مؤثر یا بی تاثیر ، خصوصاً که با حالات ذیل توأم باشد : مانند

-      زخم های دردناک .

-  ترضیض قفس صدری ، بطورمثال ؛ صدرفشرده شده (    Flail chest).

-    ضعیفی فزیکی یا خستگی و ناتوانی . و

- پایان بودن ظرفیت حیاتی ، بطور مثال؛  سـؤشکل فقـرات یا       Spinal .

 • تزاید Viscosity  یا لزوجیت افـرازات برنشها ؛ که اینحالت از اثر عوامل ذیل بوجود میآید: مثلاً ؛

  -   با دادن اتروپین   –  ویا 

-   با دادن       Pethedine ، خصوصاً که اگر دیهایدریشن داشته باشد.

  منظره کلینیکی :-   

 در صفحه مقـدم آن امکان دارد که علایم فـزیکی موجود نباشد. اما بعـداً؛

 •  آوازهای  Sonorous ronchi (مانند آواز بال پرنده) در دو روز اول بعـد عملیات در قاعـده ریـه اصغا میگردد.

 • بعـد از تشویق نمودن زیاد احتمالاً مریض سرفه نموده و کتله (Plug) بلغم برنگ سفید یا شفاف خارج مینماید، که اینحالت یک علامه تشخیصی خوب ، در تهدید اتلکتازس میباشد.

 •   اگر ساحه زیاد و وسیع  ریـــــه  مصاب کولپس شده باشد حالات ذیل را بوجـود میآورد :

-    حرارت بلند میرود (            Pyrexia )

-    تعداد نبض زیاد میشود .

-    تعـداد تنفس زیاد میشود. -  عسرت تنفس بوجـود میآید .

 در قـرع ؛ اصمیت ( dullness) موجود میباشد .

-  آواز های تنفسی در بالای قطعه کولپس شده کم گردیده و یا از بین میرود.

- تغیـر منصف یا mediastinal shift  بوجـود میآید ( موقعیت ترخیا پالیده شود) .

 •  در اکسریز تشخیص تائید و تصدیق شده میتواند.

 •  تب بلند ( Pyrexia)، و پیدا شدن سرفه با بلغم برنگ زرد ویا برنگ سـبـزعلایم است که دلالت به انتان میکند.

 • اتلکتازس باید هرچه زودتر تشخیص گردیده و قبل از آنکه انتان بوجـود آید تداوی شود.

 2 -  پنمونیا و برانکو پنمونیا :-

 • تقریباًهمیشه ناحیه اتلکتازیک ( کولپس ) ریوی بصورت ثانوی مصاب انتان میشود.

  اعـراض :–   تب موجـود است. 

 -  تعـداد نبض ، و اندازه تنفس بلند رفته و زیاد میشود.

   -  بلغـم برنگ زرد ویا سبز موجود  است. و

  - عسرت تنفس و سیانوزس  در صورتیکه ساحه وسیع ریـه مصاب شده باشد بوجود میآید.

عــلایـــم :- در قـرع ؛  اصمیت موجود بوده ،    و، در اصغا ؛

 • - آوازهای bronchial breathing درساحه بصورت پراگنده موجود بوده ، ویا اینکه آواز تنفسی موجود نمیباشد.

 • - آوازهای Rales   و  Ronchi موجـود بوده ، که خصوصاً باید ناحیه dependent  یا سفـلی ریـه اصغا گردد.

-   اگر مریض به استجای ظهری استراحت است ناحیه خلفی اصغا گردد.

-   اگرمریض در حالت نشسته است ناحیه سفلی ریـه اصغا گردد

-    اگرمریض بوضعیت شکاری (  Fowler’  ) قرار دارد هردوطرف اصغا گردد.

-           

  3  - پنمـونی انشاقی :-

-   خصوصاً درانستیزی هایکه بصورت فـوری در واقعات عاجل داده میشود احتمال پیدا شدن آن میرود. زیرا که؛

   -   امکان دارد مریض بصورت درست وصحیح قبل ازعملیات آماده نه شده، ووقت آن برای آماده ساختن کافی نباشد.

-           همچنان از اثر زجرت و درد های ولادت – درد – شاک – ترس و بیم  و خوف که نزد مریض موجود است ، و هم از اثر مورفین تخلیه معـده به تعـویق افتیده که اگر انستیزی داده میشود احتمال پنمونیای انشاقی میرود. و هم حالات انسداد معایی ،  استفراق خوندار ، و بلعیدن خون در جروحات وجهی فکی علوی  (   Facio-maxillary injuries )  و انستیزیای ایـتــر ، تماماً خطرات پنمونیای انشاقی را ، و همچنان بوجود آمدن آنرا زیاد میسازد.

-           

  4 - امبولیزم شحمی ریـوی :-

- امکان دارد که در ساعات اول و یا چند روز بعـد از انستیزی واقع گردد. خصوصاً که توأم با ترضیض اسکلیت و یا جراحی باشد ( به بخش انتانات کلوسترایدیا و سندروم امبولیزم شحمی مراجعه شود ).

 •  منظره کلینیکی تنفسی آن شامل حالات ذیل میباشد :

 -  عسرت تنفس 

 -   زیاد شدن تعـداد تنفسی  (   Tachypnea  )  

-  سیانوزس 

-  بلغم خون آلود کـفـدار (گلابی).

 • -  مناظر دیگر آن عبارت است از:

  -      بیقـراری و نارامی 

-    تغیرات  در شخصیت و سلوک .

  -    لکه های جـلـدی بشکل احمراری یا کبـود   (     Patechiae )

 -  کمخـونی و هایپوکسی .

-           

 F- سندروم  ADULT – RESPIRATORY  DISTRESS  SYNDROM

- این سندروم تحت عناوین مختلف به نامهای سندروم   A.R.D.S.  - اتلکتازس احتقانی –  Shock Lung یا شاک ریوی  و -      Perfusion Lung    نیز مطالعه میشود.

 • -  این سندروم گرچه اختلاط تنفسی از نظر انستیزی نبوده ، لاکن تا اندازه اختلاط ترومای شدید و احیای مجـدد ( یا Resuscitation ) میباشد. و از سبب دراین مبحث شامل گردید که امکان دارد تظاهرات کلینیکی آن در لحظات اول بعـد از عملیات تظاهـر نموده و بوجود آید.

  اسباب :-

 بعـداز ترومای شدید بوجـود آمده ،  حتمی نیست که از اثرترضیض صدر، ویا بعـد ازاحیای مجدد باشد.

 • -   در بوجـود آمدن آن میتواند که یکی از اسباب ذیل نیز شامل باشد:

 -     شاک 

 –  امبولیزم شحمی .

 -  موجودیت      Vaso-active agents در دوران ( ادویه هایکه بالای فشارخون وتعـداد ضربان قلب تاثیر داشته ، آنرا  کـم ، ویا زیاد میسازد).

  -  کواگولیشن منتشر شده (یا disseminated ) داخل وعایی 

  -  و انتان یا Sepsis   .

  -  فکتورهای نیوروجنیک.

  -  امبولی های کوچک یا     micro emboli   در نقـل الـدم های متعــدد .

  -   تسمم اوکسیجـن . و،

  - تاثیرات را که مایعات احیا کننده وارد میکند، خصوصاً تاثیرات کرستلوئید بالای ریــه  . و،

  -  دادن مایع به  مـقـدار زیاد در مریضان که توأم با اذیمای ریـه باشد.

-           

دوره هـای کلینیکی یا   Clinical Course

الف – در جـروحات ، و احیای مجـدد (Resuscitation) ، و الکلـوزس :

 • -  جروحات سبب اسیدوزس میتابولیکی خفیف میشود.

 • -  هایپــر ونتلیشن معاوضوی سبب بوجـود آمدن الکلوزس تنفسی میشود ( CO2 ضایع میگردد).

 • -   این الکلوزس در حالت ذیل تشدید میشود:

-   با دادن بایکاربونات که در اثنای احیای مجـدد داده میشود .

-  در میتابولزم سترات خون که از بانک خون تهیه میشود. و این سبب میشود تا تشکل بایکاربونات زیاد گردد.

ب – در هایپـوکسی :-

 •   موجودیت ارتباط یا کانال بین شریان و ورید (یا A-V shunting) در ریـه ها، و تغیر نسبت ونتلیشن   بر  پرفیوزیون نیز سبب میشود که هایپوکسی شریانی بوجـود آید.

ت – در بیکفایتی ریـوی:-

 • -  زمانیکه بیکفایتی تزاید نماید ؛

-  هایـپـر ونتلیشن بوجـود آمده ، تقاضا و ضرورت اوکسیجـن برای کار تنفسی زیاد میشود. لذا ؛

-   الکلـوزس بوجـود میآید.

- هایپوکسی بوجـود میآید ، و نزد مریض عـدم کفایه تنفسی تأسس و پیشرفت میکند.

 •  در ریـه ها ارتشاح یا infiltration  تظاهر نموده ، که این وضع با تنقیص ظرفیت ریـوی یکجا میشود.

 • کانال شریانی و وریدی (یا A-V shunting increases) زیاد میشود .

 - فشار قسمی اوکسیجـن (یا   pO₂) بیشتر سـقـوط نموده و احتمال آن موجود است که با تداوی O₂  جواب ندهد.

ث – برادیکاردی ، و  Asystol :-

 • -  دراینحالت هایپوکسی شدیدتر و وخیم تر میشود.

 • -   میتابولزم حجروی سـقـوط میکند.

 • - بینظمی قـلـبی (Cardiac Arrhythmias) ظاهر گردیده  ، و به تعـقیـب آن مریض فـوت میکند.

 اهتـمات عــدم کـفـایــه تنـفســی بعــد از عمـلیـات

 Management of Post – Operative Respiratory Insufficiency

 عمومیات :-

وقـایـه عـدم کفایه تنفسی آسانتر، ارزانتر وسریعتـر نسبت به معالجه آن بوده، و نتیجه آن بهتر وخوبتر میباشد. تمام مریضان که بالای آن عملیه جراحی اجرا میگردد، باید که قبل ازعملیه جراحی بسیار دقیـق معاینه گردد.

 ( نـــه آنکه قبل ازعملیات سطحی معاینه شود. لاکن قبل ازعملیات خوب دقیق معاینه شود).

 • - در آن مریضانیکه احتمال پیشرفت این پرابلم بعـد ازعملیه های جراحی نزد شان موجود است تشخیص داده شده و باید که مقیاس های معین تداوی قبل ازعملیه جراحی نزد شان برقرار گردد .

 • - در اثنای عملیات مریض بسیار دقیق معاینه گردد.

   • - بعـد ازآن؛  مقیاس های تداوی معین اختصاصی نزد مریض دوام داده شود. البته ؛ اجرای آن کار و وظیفه مشترک هر دو ( از انستیزست ، و خصوصاً از داکتر جراح عملیلت کننده ) میباشد.

 A – اهتمامات در حالت نورمال

بخاطر برقرار کردن تنفس مریض ، در ختم انستیزی ، درحالیکه ادویه های استرخا دهنده عضلی (Relaxant) استعمال گردیده باشد ، ردیف و سلسله های ذیل تعقیب گردد:

 1 – دادن انتاگونست استرخا دهنده ها( Relaxants ) :-

 • استرخا دهنده های عضلی ( Non-Depolarising ) دوباره ارجاع و به حالت اولی برگردانیده شود.

 • -  برای این منظور اتروپین به مقـدار 0,2mg از طریق داخل وریدی داده شود. (بخاطر بلاک کردن فعالیت و تاثیرات Muscarinic  را که نیوستگمین وارد میکند داده میشود).

 • -    نیوستگمین 2,5mg  به دوزاژ های کسری داده شود. لاکن ؛ در موجودیت هایپـوکسی و یا در تزاید CO2 داده نـــه شود ، زیرا که بینظمی یا اریتمی قلبی را بوجود میآورد.

 2  - تطبیق کاربندای اوکساید :-

 مخلوط نسبت 50  در 50  ونتلیشن ذیل تطبیق گردد :

-     %50 نایترس اوکساید همرای  %50 اوکسیجـن داده شود ،  ویا همرای هـوا و اوکسیجـن داده شود.

-  مقـدار جریان آن تا یازده لیتر فی دقیقه بلند برده شود. اگر در چند دقیقه نزدیک ، تنفس بنفسهِ  پیدا نگردید  CO2 5% اضافه گردد. لاکن؛ اگر pCO₂  پایان بود سریعاً تا سویه بلند برده شود که مرکز تنفسی را تنبه کند.

-  اگر هنوز هم تنفس بنفسهِ موجود نبود      CO₂  بـه  %2  پایان آورده شود .

-       اگر هنوز هم مریض در مقابل این اجراآت جواب نداد وعکس العمل موجود نبود،        CO₂  قطع گردد . و علل دیگری که سبب Apnoea (نبودن تنفس بنفسهِ) شده جستجو گردد. زیرا که این حادثه از اثر پایان بودن فشار قسمی  CO₂  یا Low pCO₂ ) aCapnia )  نمی باشد.

 3  -  قید کردن تنفـس یا Breath Holding:- دراینحالت بالون یا پوقانه تیوب اندوترخیال یا  tracheal Cuff تخلیه گردد. زیرا امکان دارد که بصورت عکسوی سبب قـید کردن تنفس شده باشد.

 4-  انحطاط مرکـز تنفسی Depresion of Respiratory Centre :-

 • -   دقیق حجم   تنفسی زیاد شود .

 •  زرقیات وریدی ذیل اجرا گردد :

-   نکتامید از 2 تا 4ml داده شود.

- اگر تصور چنین میرفت که مرکز تنفسی انحطاط گردیده، ادویه        (Vandid)Vanillic acid به مقـدار یک ملیگرام داده شود.

-   اگر در زمان انستیزی ادویه های ذیل      ( Demerol ) Pethedine  و یا مورفیـن استـعمال گردیده بود باید که   N-allyl normorphin(Lethidine) داده شود.

 5 – تکرار نمودن انتاگونست ریلگزانت ها :- 

 •  دوزاژ اتروپین و نیوستگمین تکرار گردد. دراینوقت اکثریت عظیم مریضان بصورت نورمال تنفس خواهـد نمود.

 • اگر  Apnoea هنوز هم دوام نموده ، ویا تنفس غیرکافی داشت چنین تصور میگردد که در بعضی چیز ها اشتباهات رخ داده است و بالای آن مطالعه گردد.

 B- اهتمام در حالات غیر نورمال :

 1- هـدف تـدقـیـقـا ت :-

 • بخاطرآنکه بیکفایتی تنفسی در دوره مقـدم بعـد ازعملیات تداوی گردد، علت آن باید بصورت یقینی فهمیده شود که  منشه آفت درکجاست ؟ ( مرکزی است ؟  ویا محیطی ؟). دراینصورت ؛

   - بخاطرتعین منشه       Apnoea  ؛ تنبه عصبی درناحیه مرفـق ، بالای عصب زندی بکار برده شود.

 -  اگر در اثر تنبه ، کانترکشن عضلی حاصل گردید، انحطاط تنفسی که بوجود آمده است ، منشه آن مرکزی میباشد.

 -   همچنان       pH شریانی و  -  pCO₂  -  و  بایکاربونات آن تعین گردد.

 -  الکترولایت سیروم مانند       Na⁺    و   K⁺    و   Cl^- ، آن تعین گردد.

 -  وهم انزایم  Pseudocholinesterase سیروم نیز تعین شود.

 • امکان معاینات این تست ها اگر باشد و یا نباشد، سلسله یا Sequence بعـدی تعقیب گردد.

 2 - تیوب اندوترخیال:-

 تیوب اندوترخیال تا وقتی گذاشته شود که ضرورت آن باشد. اگر اشتباه بیکفایتی تنفسی موجود بود ، حتی 24 ساعت و یا زیادتر از آن گذاشته شده میتواند.

 3 - انحطاط مرکزی تنفسی :- معمولترین سبب آن عبارت است از:

 -  اضافه مقـدار شدن ادویـه نارکوتیک ، بطور مثال ، مورفین

 -  دادن مقـدار بسیار زیاد مواد انستیتیک بطور مثال، هـلـوتـان .

 -  کم بودن تهـویه ( یا         Hypo ventilation).

 • لاکن ؛ اگر تنفس بنفسهِ موجود بوده ، اما کافی نباشد ، علت آن عوامل ذیل میباشد:

- اضافه بار شدن مقـدار ادویه بصورت تدریجی آهسته ، و سطحی نزد مریض صورت گفته است.

- هایپـوونتلیشن مترافق با تزاید سریع ونامنظم (Fast and Jerky) فشار قسمی کاربندای اوکساید pCO2.

 •     لـذا ؛  تداوی اضافه بارشدن ادویه ، با analeptic ها صورت گیرد. و،

 •     اسـست نمودن ونتلیشن تا وقتی دوام داده شود که تنفس بنفسهِ کافی گردد.

 4- انحطاط تنفسی محیطی:-

 انحطاط تنفسی که منشه آن محیطی میباشد تنها زمانی امکان دارد بوجـود آید که ریلگزانت عضلی استعمال شده باشد.

الف- ادویـه Non-Depolarizer (غیرمنقبض کننده یا استرخا دهنده ها ):

 • در اینجا برای مریض اگر تنها ریلگزانت استعمال شده باشد قرار ذیل عمل گردد:

- برای مریض       2,5mg نیوستگمین دیگر نیز داده شود (که دراینوقت تمام مقـدار نیوستگمین به 7,5mg  میرسد).

-   اسست (         Assisted) نمودن ونتلیشن دوام داده شود.

 • اگر Apnoea هنوز هم مقاومت و دوام نمود ، علت آن یکی از این دو میباشد:

-  یکی آنکه علایم یا     marked حساسیت درمقابل ریلگزانت موجود بوده ، وباید که فعـل ونتلیشن با صبر و حوصله مندی دوام داده شود. ویا اینکه ؛

-  دوم از اثر فقـدان    K⁺  بوده که دراینصورت اگر اشتباه آن موجـود بود به مقـدار 100ml ازمحلول  3% KCl از طریق داخل وریدی به بسیار آهستگی زیادتر از 5 دقیقه تحت کنترول الکتروکاردیوگرام داده شود. در صورت Hyper Kalaemia ( اذدیاد پوتا سیوم) ارتفاع ( یا peaked) موجه T  درالکتروکاردیوگرام بـلـنـد گردیده و در  Hypo Kalaemia  (کاهش پوتاسیم) موجه  T  پـایـان و هموار میگردد.

 • -  اگرماشین الکتروکاردیوگرام موجود نبود پوتاسیوم داده نـه شود. لاکن ونتلیشن با احتیاط ومراقبت دوام داده شود.

ب - ادویـه استرخا دهنده های نوع Depolarizer (یا که با تنبه عکس العمل نشان میدهـد یا منقبض کننده):

 •    اگر ادویه  Suxamethonium  تنها داده شده باشد ، دوام  Apnoea از اثر عوامل ذیل میباشد :

 -   حساسیت حقیقی (یا          True sensitivity)

 -   Dual block یا  بلاک تثنیه ، مثلاً بلاک دو سیستم مستـقـل ( دماغی  ،  و فـزیکی) و

 -   تراکم و ذخیره مواد که از اثر پارچه شدن و تجـزیه آن بوجود میآید.

 • - با کوشش نمودن دوام ونتلیشن کمکی (assisted)، این پرابلم توسط میتابولزم بعـدی احتمالی سکسامیتونیوم و نتیجه پارچه شدن آن بصورت بنفسهِ یا خودبخودی حل خـواهـد گردید.

 5 - انسداد تنفسی :- 

    •  اکثر اوقات اینحالت چندساعت بعـداز انستیزی دراطاق ریکوری ویا درسرویس رخ میدهد.

 • این وضع در زمان بعـد ازعملیات برای مریض بسیار خطرناک بوده ، از همین لحاظ است که چرا مسؤلیت انستسزست باید برای 24 ساعت بعـد ازعملیات دوام نماید.

 •  انسداد طرق تنفسی هرچه زودتر باید تشخیص گردد. حیات مریض درصورتی نجات داده شده میتواند که تنها اگر:

-          نرس ها  –   انستیزست  -    دوکتوران –     با احتیاط بوده و دقیق مواظبت نمایند .

 •   تداوی عاجل آن قرار ذیل است :

 -     طرق هـوایی پاک و صاف گردد  ( از تمام مواد پاک باشد ).

 -     اوکسیجـن همرای بیگ وماسک داده شود.

 •   سبب انسداد تشخیص گردیده( قسمت های C, B, I  دیده شود) وآنرا بصورت فـوری و اختصاصی تداوی نمائید. بطور مثال :

 a) در انسداد طرق تنفسی بالایی Uper respiratory tract obstraction :

 - فک سفلی (یا ذقـن) پایان کش گردد تا از بلاک شدن طرق هـوایی توسط زبان جلوگیری به عمل آید.

 -      air way در مجرای Oro- pharyngeal داخل کرده شود.

 -   در صورت اذیمای لارنکس ؛ تیوب اندوترخیال تطبیق گردیده و تداوی سببی نزد مریض اجراء گردد.

 -   افرازات کشیده  و  Aspirate یا بذل گردد.

 b) درانسداد طرق تنفسی پایانی: -

 •   افـرازات از طریق تیوب اندوترخیال ویا از طریق کتیتر  Naso- laryngeal بذل شود.

 •    درصورتیکه مریض مواد استفراقی را انشاق نموده باشد، همرای 10mlسیروم فزیولوجیک شستشو گردد .

 -  از طریق تیوب اندوترخیال ویا برانکوسکوپ بذل گردد.

 -  هایدروکارتیزون از طریق داخـل وریدی به مقـدار 100 ملیگرام داده شود.

 -  امینـوفـلیـن به مقـدار نیم گرام از طریق داخل وریدی داده شود.(همچنان بخاطر برطرف کردن برانکواسپزم)

 -  ونتلیشن همرای %50 اوکسیجـن اسست شود.

 • - اگر هیموتوراکس ویا پنموتوراکس موجـود باشد Thoracocentesis  گردیده و Chest tube تطبیق گردد.

 • -  در صورت عـدم کفایه احتقانی قلب (Congestive Heart Failure) و اضافه مشبوع (over load) شدن مایع ، اگرضرورت بود ، ادویه دیجیتال  و  دیوریتیک داده شود.

 • -   ونتلیشن تا وقتی اسست گردیده ودوام داده شود که پرابلم حـل گردد.

 6- میتابولیک اسیدوزس :-

اسباب :

 - اسیدوزس میتابولیکی میتواند سبب ماؤف شدن ( بیکفایتی ) تنفسی گردد، و بعـدازعـوامل ذیل بوجود میآید :

 -  بعـد از عملیات های عاجـل جراحی که در انسداد امعـا اجـرا میگردد .

 - بعـد از یک توقیف قلبی  (           Cardiac arrest).

 - بعـد از هایپوکسی وسیع نسجی (        major tissue hypoxia) .

 تــد ا و ی :-

   تا حد امکان  pH خون تست و تعین شود.

  •   اگرتعین  pH خون امکان نداشت نظر به دریافت های کلینیکی تداوی گردد.

  •   به مقـدار 200 ملیلیتر ازمحلول 2,74% سودیم بایکاربونات ازطریق وریدی در مدت 20 دقیقه داده شود.

  •  و به مقـدار 400 ملیلیتر دیگر  در مدت زیادتر از یک ساعت در ساعات بعـدی داده شود.

  •    infusion  بیشتر، متوازن و تثبیت گردد، تا ازنظرکلنیکی عکس العمل وجـواب بدهد.

  •  درتداوی نمودن با Alkali، احتمال دارد که بصورت بطی کلسیم سیروم را آیونایز نمائید. فلهذا درصورتیکه ضرورت شود از محلول %10  کلسیوم گلوکونات استفاده گردیده به مقـدار 10cc ازطریق داخل وریدی داده شود.

 C – اهتمامات اختلاطات ریـوی

 1)- اتـلـکتـا ز س :  وقایـه Prevention :

    iـ اقـدام یا اهتـمـام قـبـل ازعملیـات ( Pre Operative Measure):-

 •  حالت ریـوی ارزیابی گردد.

 •  شش هفته ( یکنیم ماه) قبل از عملیات سگرت کشیدن قطع گردد.

 •  تاثیرسرفه نمودن را برای مریض فهمانده، وتدریس گردد.(فزیوتیراپست باید که مریض را از نزدیک معاینه نماید)

 •   آفات طرق تنفسی علوی و یا امراض ریـوی اگر موجود باشد تداوی گردد.

  ii-  ـ اهتمامات بعـد از عملیات :-

 •   فزیوتیراپست کمک و کار نمودن را حتماً همرای مریض دوام داده هرچه زودتر زمانیکه مریض از انستیزی بیدار گردید ،  باید که به سرفه نمودن قـوی کمک شود( assested گردد).

-  بخاطر دریناژ بعـدی ، و  وضعیتی خاص یا     Postural drainageکمک شود.

- با قـرع نمودن صدر، سرفه مریض تحریک گردد تا بلغـم را خارج نموده و ریــه ها پاک شود.

- اگر احتمال هـایـپــــوونتـلیـشن دوامدار موجود بود       یا assested ونتلیشن کمکی  دوام داده شود.

 تـد ا و ی  :-

اگر درتشخیص بطرف اتلکتازیس مشکوک بودید ، تداوی را هرچه زودتر شروع نمائید.

 •   بخاطر پیدا شدن علایم انتان انتظار نـکشید.

 الف )-  Bronchodilatators یا توسع دهنده قصبات داده شود. بطورمثال ؛

 •   isoprenaline که یک ادویه توسع دهنده قصبات ازنوع سمپاتوممیتیک میباشد داده شود.

 •  هرچه زودتر زمانیکه مریض بیدار گردید   isoprenaline  یک فیصده از شکل  Atomizer (نوع Spray ) آن داده شود و در هر شش ساعت تکرار گردیده و نیم ساعت قبل از ویزت فزیوتیراپست نیز داده شود.

 • بخاطر رفع تشنج قصبات امینوفلین به مقـدار 360 ملیگرام از طریق شیاف (Suppository) داده شود.

  ب)- فزیوتیراپی :-

فزیوتیراپست باید مریض را از 4  تا 6  ساعت، تا وقت که معالجه گردد تداوی نماید.

-  مریض به اجرای تنـفـس عمیـق ، و همچنان به سـرفـه نمودن تشویق گردد. و

-   انلجزیک خفیف نیم تا یک ساعت قبل از ویزت فـزیوتیراپست داده شود.

- مریضانیکه جروحات بطنی ویا صدری دارند باید برای شان فهمانده شده و تدریس گردد که زانو های خود را بالا نموده قات نمایند (مفصل حرقـفـی فخـذی بالای بطن و زانو بالای ران قبـض گردد)، و با دستان خود زخم خود را محکم گرفته ، و آنرا با دست های خود تقـویه کند. و بعـد از آن سرفه نماید.

-  در صورت امکان ؛ صدر قرع گردیده و      Postural Drainage  (دریناژ بوضعیت خاص) در وضعیت مکبه (یاPron)، و جنبی گذاشته شود ، خصوصاً در ناحیه که کولپس نموده است.

 -  در صورت امکان ؛ در روز بعـد ازعملیات مریض خارج از بستر آن بالای یک چوکی برای یک مدت کوتاه نشانده شود و تنفس عمیق بگیرد. این تغییر وضعیت و روش (     Posture)، و تنفس عمیق که توسط سعی وکوشش صورت میگیرد یک مقیاس بسیار خوب برای وقــایــه و جــلــوگیــری و تــداوی اتـلـکتـازس میباشد.

 • در زمان بین هر ویزت فزیوتیراپست ، تیم نرسنگ ، و تیم طبی باید که مریض را تشویق کند که  تا ؛

-           حرکت نماید

-           نفس های عمیق بکشد .

-           سرفه های کمکی (Assisted  Coughing) نماید.

 ت ) – ادویه های  Mycolytic agents داده شود.

-  همچنان ؛ لزوجیت افرازات خلطی سیستم تنفسی ، توسط انشاق نمودن بخار آب کم ساخته شود.

 ث )- بذل (یا Aspiration ) – در صورتیکه اگر بذل ضرورت گردید ، دراینصورت افرازات ریوی توسط کتیتیر  Naso tracheal ، بذل و خارج ساخته شود.

 ج)- برانکوسکوپی – برانکوسکوپی درحالات ذیل ضرورت بوده که باید اجرا گرد.

-   درکولپس کتلـوی ریـه ، ویا

-    اگر لوب   Atlectatic درمقابل مقیاس های دیگر جواب نـدهـد، باید که اجرا گردد.

 2- پنمـونیـا ، و بـرانکـوپنـمـونیـا :-

 •     در این دوحالت بلغـم برای کلچـر و انتی بیـوگرام فرستاده شود.

 - تا زمانیکه نتیجه کلچر و انتی بیوگرام به دسترس قرار گیرد ازانتی بیوتیک های وسیع الساحه استفاده گردد.

 -  بعـد ازآن ؛ اگر ضرورت بود به دوای اختصاصی تغییر داده شود.

-          نـفـس کشیدن های عمیـق ، سـرفـه کردن ، و Postural Drainage ( دریناژ بوضعیت خاص) بسیارمهم و با ارزش بوده که باید اجرا گردد.

-   افرازات ریـه  بذل گردد . وهم؛

 •  احتمال دارد که به ترخیوستومی ضرورت شود.  بخاطر آنکه :

-   تا     Dead space یا مسافه مـرده ( راکـد وغیر مفـیـد) کـم گردد.

-   خارج ساختن افرازات به سهولت اجرا گردد.

 •  از وفیات که ازسبب هایپوکسی ، واحتباس CO2 ، وعـدم کفایه تنفسی پیدا میشود ازآن جلوگیری بعمل آید.

 •  اگر این عملیه به ناکامی انجامید، بعـدازآن ؛

-  به ونتلیشن میخانیکی ضرورت بوده که   assisted گردد ( یعنی تنـفـس کمکی  داده شود).

 3 – پنمونیای که از سبب اسپایریشن پیدا میشود.

 •   درچپتر20 یا بخش انستیزی عمومی درمریضان اورتوپیدی بعداً دیده شود .

 4- امبولیزم شحمی ریـوی ،

     به چپتر 13 انتانات کلوسترایدیا و سندروم امبولیزم شحمی بعداً دیده شود.

-           تـداوی اساسی آن قرار ذیل است :

-          طرق هـوایی یا Air way پاک و صاف باشد.

-          اوکسیجـن داده شود.

-          نقـل الدم صورت گیرد .

-          اسـتیـروئیـد داده شود.

-           

 D- اهتمامات  Adult – Respiratory Distress  Syndrom

 •   ونتلیشن assisted گردد (توسط ماشین یا امبوبیگ تهویه گردد).

 •   دیورتیک، بخاطر آنکه آب اضافی بدن را کاهش دهـد داده شود.

 •   دادن مایعـات داخـل وریـدی ، محـدود وکنترول گردد.

 -    خصوصاً مایعات که دارای مقـدار زیاد کرستلوئید باشد محـدود شود، مثلاً محلول رنگر.

 •  محلـول Colloid ؛ بخاطر آنکه  فشار اوسموتیک خون را حفظ و نگهداری کند توصیه گردد ، مثلاً  البومین.

 •  استیروئید ؛ به مقـدار زیاد داده شود تا اذیمای ریوی کاهش نماید.

 •  هیپارین ؛ درصورتیکه اگر اشتباه کواگولیشن منتشر داخل الوعایی موجود باشد داده شود.

 •  انتی بیوتیک ؛ بصورت وقـایـوی بخاطر جلو گیری از انتان داده شود

 هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  13  اپریل2014

منابع ومـؤ خــذ

1 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

2 - Thoronton, H.L. and Norton- Perkins, H.D ; Emergency Anaesthesia 2^nd Edition . Edward Arnold

      Publishers