چپتر11(بخش5) ترضیض ابهـر، ورید اجوف ، و امبولیزم هوایی

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی.( چپتر-11)( بخش5)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

ترضیض ابهـر ، وریـد اجـوف ، و امبـولیـزم هــوایـی

    1- ماؤفیت ابهـر و  وریـد اجـوف  AORTA  & VENA CAVA

   ایتیوپتالوژی :- جراحت ابهر و  ورید اجوف در ترضیضات کند بطنی معمول نبوده ، اگر مریض درشفاخانه زنـده برسد، اغلباً جراحت و زخم آن کوچک میباشد. بنابرین ؛ تا وقتیکه عملیات و جراحی نه شود اکثراً تشخیص نمیگردد.

 هیماتوم های خلف پریتوان ، علامت اولی جراحت اوعیه کبیره میباشد . کشش پریتونیوم که از اثر فشار هیماتوم خلف پریتوان بوجود میآید ، سبب توقـف خونریزی (Hemostasis) میشود.

 تــد ا و ی :-

   الف ) آماده ساختن (Preparation):-

بازکردن یا اکتشاف هیماتوم امکان دارد که سبب خونریزی های بزرگ و وسیع گردد  .   قبل ازآنکه پریتوان شق گردد .   لـذا ؛ آمادگی های قبلی ذیل باید گرفته شود:

-  تطبیق مایعات داخـل وریـدی از طریق دو  وریـد شروع گردد .

-  مقدار کافی خون و مایعات دیگری باید که عاجلاً  تهیه و تدارک گردد.

-  کلمپ وعایی آماده باشد. 

-  مواد دوخت شریانی تهیه گردد.  

-  معاون ویا اسیستانت خوب ورزیده باشد. و

-  روشنی کافی باشد.

   ب )  آفات دور تر (یا Distal) از اوعیه کلیـوی :-

   در وریـد اجـوف سـفـلـی (یا I.V.C ):-

 جدار این ورید شکنن بوده ، بـه آسانی پاره گردیده وخیاطه آن مشکل میباشد

 • بسیاری از Tributaries  یا باج دهنده ها ( ورید های کوچک هستند که خون خود را در ورید بزرگ تخلیه یا دریناژمیکند) کنترول خونریزی را مشکل میسازد.

 •  قسمت علوی وسفلی ناحیه مجروح شده ورید اجوف سفلی باید که توسط فشار انگشت و یا توسط فرو کردن اسپانج کنترول گردد(که البته این کار آسان نیست). بعدازانکه خونریزی تحت کنترول آمد ، ناحیه پاره شدگی که اگر کوچک بود ، امکان دارد خیاطه گردیده و ترمیم شود . یا اگر زخم بزرگ بود امکان دارد که ورید اجوف سفلی لیگاتور شود.

 •  ورید اجوف سفلی در قسمت پراگزیمال اوعیه کلیوی لیگاتور نــه شود.

   ابـهــــر  یا AORTA   :-

 خونریزی آن با مسدود کردن قسمت عـلـوی و سفـلی اوعیه توسط فشار انگشت و یا کلمپ اوعیه کنترول گردد.(نــه توسط کلمپ هیموستاتیک ویا فـورسپس کـوخر . زیرا که اینها سبب نکروز جـدار اوعیه گردیده و خـونریزی های ثانوی را بوجـود میآورد)

 •  اگر کلمپ اوعیه مورد استفاده قرارنداشت، ویا موجود نبود ، از ریبون استفاده گردیده ، یک ریبون یا نوار « Ribbon » در اطراف اوعیه گذشتانده شود، وبا کش کردن این نوار بطرف علوی امکان دارد که اوعیه قسماً ویا بصورت مکمل مسدود ساخته شود ، و خونریزی کنترول گردد .

 • پاره شدگی های وریدی عموماً میتواند که خیاطه گردد و باید خود را متیقـن بسازید که طبقه intima  را خوب خیاطه نموده اید . تقـویه دوباره آن با یک Vein patch  ممکن است مفید واقع شود.

   تـداوی جـروح ناحیه بین اوعیه کلیوی و دیافـراگم :-

 •   دسترسی دراین ناحیه بسیار مشکل است . زیرا که اوعیه در خلف معـده قـرار دارد ، و

 ـ  پانـقـراص  ـ    میـزانتـیـر و   ـ    کـبد ، در قـدام  وریـد اجوف سفلی و کنار ضلع سـفـلی قرار دارد .

 •  بهترین اپروچ دراینجا ؛ شق صدری بطنی طرف چپ (Thoraco-abdominal) میباشد. طحال ، پانقراص و معـده به قدام منعکس ساخته شود.

2- امبـولیـزم هــوایـی

   ایتیوپتالوژی :- 

اگر یک فـوحه (یاHole) دریک ورید بزرگ ، ویا در ورید اجوف سفلی پیدا گردد، دراینصورت هـوا از طریق فـوحه متذکره میتواند داخل ورید شود. سبب آنرا فشار منفی که در داخل صدر موجود است میسازد .

 •  هوای که تحت فشار قـرار دارد، مثلاً توسط کشش و فشار پنموتوراکس ، میتواند که هـوا  با قـوه از طریق فـوحه داخل وریـد شده ، و بعـداً داخـل دوران گردد . وهمچنان ؛

 • از طریق سیت ترانسفیوزیون بصورت تصادفی ، میتواند که هـوا داخل ورید پمپ شود.

 •  زمانیکه هـوا در قلب برسد ، بـه تمام دوران پمپ خواهـد گردید.

 •  اگر مقـدار حجم هـوا زیاد باشد سبب حوادث ذیل میشود. بطورمثال ؛

   ــ    کولپس اوعیه . 

   ــ    فبریلیشن قلبی ، و مرگ ( اگرهـوا دراوعیه اکلیلی داخل شود).

 •  زمانی احتمال رسیدن هـوا به قـلـب میرود که اگر :

-  فـوحه بطرف دیستال قـلب بوده و رأس مریض بطرف پایان متمایل باشد (Trendelenberg position). ویا ؛

-  فـوحه بطرف پراگزیمال قلب بوده و رأس مریض بطرف عـلوی متمایل باشد.

     وقــا یــه

تمام جـروحات وخـذه عنق بصورت محکم تثبیت و بسته ( Seal) گردد. طرف رأس مریض خفیف بطرف پائین متمایل کرده شود . این عملیه ، فشار وریدی را از رأس بـه قـلـب ( یا Cephaled to heart)، نسبت به فشار منفی داخل صدری ، در زمان شهیـق زیادتر میسازد .

    • درعملیه های جراحی که در اطراف ورید های بزرگ بطنی اجرا میشود ، رأس مریض بطرف بالا  تمایل داده شود ، ویا ورید اجوف سفلی در قسمت پراگزیمال مسدود ساخته شود.

  • از تجمع و ذخیره هـوای تحت فشار درجوف های بسته جلوگیری گردد، مخصوصاً در جراحت های سیستم تنفسی.

   • درحالات که خون ، ویا مایع داخل وریدی ، درمریض پمپ میگردد ، در بوتل و تیوب وریدی بسیار دقت و احتیاط گردد ، تا از داخل شدن هـوای پمپ شده در ورید جلوگیری گردد. 

   تـداوی :- 

 به محض اینکه هـوا در قلب رسید ، کدام تداوی مؤثر موجود نیست . فلهذا بهتر است که همیشه محتاط بوده و ازآن جلوگیری بعمل آید.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  24  اپریل2014

 مـؤ خـذ

     – Blunt Abdominal Injuries

1 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

2- Manual of Surgery Therapeutic’s . Edition by R.B.  Condon and L.M. Nyhus 3^rd  Edition Little, 

    Brown and  Co. Boston.

3- Symposium on trauma for the General Surgeon . The Canadian Journal of Surgery

4- Rockwood and Green  Fracture

++