فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی( چپتر-11 )( بخش4)
اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی
ترضیضات سیستم بولی تناسلی
1- کلیه
و حالب
ایتیوپتالوژی
:- ترضیضات طرق بولی تناسلی نادراً یک آفت مستقـل و منفرد میباشد.
• کلیه معمولاً
ازسبب ترضیض درناحیه جنبی قطنی ماؤف میشود.
• ـ deceleration
injury یا صدمه ترضیضی کلیه ، مربوط
به شناور بودن وآزاد بودن سویق کلیه میباشد
• جروح حالب از اثر
ترضیض کند نادراً دیده میشود.
تشخیص
:-
ازنظرکلینیکی ؛ هیماتوری اولین علامه طرق بولی تناسلی بوده در
%80 جروح طرق بولی تناسلی دیده میشود. که
بشکل مکرسکوپیک، ویا مایکرسکوپیک میباشد (زیادتراز ده کریوات حمرا درهر ساحه کلان
مکرسکوپ)
• مریض احساس درد درناحیه قطنی ویا
درعـلـوی بطن دارد . وجع ، و شخی عضلی موجود است.
• در صورت موجودیت کتله
متوسع در فلانک ( ناحیه قطنی )، و موجودیت علامه شاک ، امکان
آن میرود که جرحه سویق کلیه باشد ( یعنی جروح شریان و ورید کلیوی باشد).
تست های
تشخیصی :-
I.V.P. یا پایلوگرافی
داخل وریدی (ش 2) یکی ازجمله معاینات بسیار
مهم رادیوگرافی طرق بولی بوده ، و تشوش وظیفـوی کلیه را و همچنان Distortion یا تـدور و تغیر وضعیت کلیه را ، و Leak شدن یا Extravasation ( یا انتشار) ماده ملونه یا ماده کثیفه را واضح وآشکار
ساخته و حالت کلیه جانب مقابل را که مجروح
نگردیده واضح میسازد.
مضاد
استطباب I.V.P.
:-
اگر فشار سیستولیک خون کمتر از 100 ملیمتر سیماب باشد ، ویا اینکه مریض بسیار
ضعیف باشد استطباب ندارد.
تــد ا و ی
:-
در جروح کلیوی ؛ آفت پرانشیم کلیوی بصورت تنهایی امکان دارد که بدون
عملیه جراحی تداوی گردد، حتی اگر لیکاژ کوچک ادرار موجود هم باشد .
• تداوی
آن شامل حالات ذیل میباشد:
- استراحت مطلق . - توصیه انلجزیک . و
- مشاهـدات دوامدار و کنترول ازحالت مریض.
• تحقیقات حالت کلیوی ، البته نظر به وضع مریض
اجرا میگردد.
• عملیه جراحی زمانی ضرورت میشود که لیکاژ واضح ادرار، و
پیشرفت و ارتقای انتان موجود باشد. لاکن 2 تا 3 روز بعـد از ترضیض اگر باز هم
عملیه جراحی اجرا میگردد زیان آور نیست. اما ؛
• جرحه سویق کلیه - یک واقعه عاجل بوده وعملیه عاجل
جراحی را ضرورت داشته وباید خونریزی آن کنترول شود.
• نفـرکتـومی - تا وقتیکه متیقن نـه
شده اید که کلیه طرف دیگر موجود بوده ، و وظیفه نورمال دارد. هیچگاه کلیه
2- ترضیضات مثانه
و احلیل
ایتیوپتالوژی :-
• آفات و تمزق مثانه زمانی بوجود میآید که :
- اگر مثانه مملو و متوسع باشد.
- درکسور حوصله ؛ خصوصاً اگر کسر درارتفاق عانه باشد ، ویا Symphyseal diastasis ( یا خلع مفصل ارتفاق عانه ) داشته باشد ، تقریباً %13 سبب جروح مثانه ، ویا احلیل را میسازد.
• جروحات احلیل
نسبت به جروح مثانه زیادتر به ملاحظه میرسد. ودرمردها نسبت به خانم ها وقـوعات آن
بیشتر است. ( زیرا که احلیل در نزد مرد ها نسبت به خانم ها طویلتر بوده ، و در
قسمت پراگزیمال تحرکیت کمتر دارد).
• احلیل ؛ عموماً در ناحیه سرحـد پروستات و قسمت
غشایی تمزق میکند.
- پروستات ومثانه توسط
خون و ادرارخارج پریتوانی قرب المثانی (یا Perivesical) بطرف علوی وخلف تیله میشود
• تمزق مثانه ؛ امکان دارد که %80 خارج پریتوانی باشد
که ازسبب انشقاق جدار قـدامی مثانه بوجود میآید. و ؛
- %20 داخل
پریتوانی بوده که از اثر پاره شدن قـبه
مثانه و یا جـدار خلفی آن بوجـود میآید.
تشخیص
:-
در تمام مریضانیکه کسر حوصله دارند باید همیشه آفات ناحیه سفلی طرق بولی
سفلی مدنظر باشد.
• علایم عمده آن
عبارت است از :
- هیماتوری (
آمدن خون در ادرار )
- عـدم توانایی
در ادرار نمودن درمقابل تقاضای که درنزد مریض میباشد. (با وجود که مریض
مثانه خود را قبل ازتصادم اگرتخلیه نموده باشد ، با آنهم تقاضای زود زود ادرار
نمودن را درساعات کم میداشته باشد).
• اگرمثانه خارج
ازپریتوان تمزق نموده باشد ، ویا ، اینکه
احلیل انشقاق نموده باشد ، در اینصورت :
- یک کتله وسیع متناظر در فـوق ارتفاق عانه در خط متوسط بطن پیدا گردیده ، که مشاهـده و جـس
میشود.
• درمعاینه
رکتال ؛- یک پندیدگی باطلاقی ( Biggy
)
درحوصله از سبب خون و ادرار ، درک و جس
میشود.
• درتمزق احلیل خـلـفی ؛ درمعاینه رکتال؛ دیده میشود که :
ــ مثانه و پروستات بطرف عـلوی و خلف
بیجا شده است که یک علامه کلیدی
میباشد.
• اگرمثانه به داخل پریتوان
تمزق نموده باشد، عموماً ادرار سبب تخریش پریتوان گردیده، وعلامه
پریتونیت بصورت مؤخر پیدا میشود (بعداز24 ساعت). درحالیکه علامه
پریتونیت که ازسبب انشقاق ارگانهای دیگر بوجود میآید زودتر واقع
میشود( درمدت 6 ساعت). بخاطررسیدن به تشخیص ، معاینات ذیل بسیارمهم بوده ،
که باید اجرا گردد، مانند :
- معاینه رکتال
- اخذ
کلیشه ساده بطن ( کلیه ، حالب ، مثانه K.U.B.).
- معاینه
ادرار
- تطبیق کتیتر درمثانه.
• اگرمشکوک بودید که تمزق مثانه ویا احلیل موجود است، کتیتر
را تا وقتی داخل نه نمائید که متیـقـن شوید احلیل سالم است. زیرا ؛ امکان دارد که :
- تمزق قسمی را ، بــه
تمزق مکمـل تبدیـل نمائید. ویا؛
- هیماتوم حوصلی را منتـن
نمائید.
• با گذشتاندن یا عبورکتیتر از بین انشقاق خلفی
احلیل، دراحلیل پراگزیمال ، شما خوش خواهید بودید که کتیتر درمثانه گذشته ، حالانکه
تشخیص را غلط نموده ، و کتیتر در مجرای
کاذب گذشته است که باید متوجه بود.
یورتروگرام
:-
نوک سورنج درمیاتوس احلیل خارجی تثبیت ومحکم گردد، و بمقـدار 15 تا 20
ملیلیتر از محلول ماده رادیوپک بصورت رتروگراد داخل کرده شود درجریان داخل کردن ماده
رادیوپک کلیشه های رادیوگرافی قـدامی خلفی وجنبی اخـذ گردد.
• اگر احلیل خلفی تمزق
نموده باشد، انتشار محلول ماده کثیفه دراطراف ارگانهای ذیل به مشاهده خواهد رسید:
ــ در
اطراف احلیل و مثانه .
ــ در مسافه خلف ارتفاق عانه در جوف رتزیوس . و
ــ در Paracolic gutters (یا میزابه جنبی کولون با جدار بطن ، و درناحیه خلفی
حوصله در هردوطرف جسم فقره یا Column Vertebral
دیده
میشود)؛
ــ ویا اینکه احلیل به انسداد معـروض گردیده و
محلول Dye
عبور کرده نمیتواند.
سستوگرام
:-
اگر یورتروگرام نورمال بود، فـولی کتیتر درمثانه تطبیق گردیده ، و بعـدازآن
150 تا 300 ملیلیتر محلول رادیوپک (Contrast
medium) درمثانه طوری داخل کرده شود که نظر
به ثقلت (یا gravity ) آن
جریان و داخل گردد.(بدین معنی ، بوتل نسبت به مریض بلند تر قرار داده شود، و
گذاشته شود که نظر به وزن خود محلول ، قطره قطره داخل مثانه گردد). بعـدازان کلیشه
های قـدامی خلفی و جنبی اخذ گردد.
• سپس بعـد ازتخلیه
کردن مثانه ، کلیشه رادیوگرافی دیگر اخـذ گردد. زیرا که در مثانه مملو ؛ امکان
دارد که لیکاژهای کوچک ، مخـفی و مبهم باقی بماند.
• اگر مثانه خارج از پریتوان تمزق نموده باشد
درسستوگرام خیال انتشارمواد کثیفه درنواحی ذیل بمشاهده میرسد:
- درنواحی خارج ازمثانه ؛ درنواحی
قـرب المثانی یا Perivesical ( مثلاً امکان دارد که اولاً در جوف رتزیوس
داخل ، و بعـداً پراگنده و منتشر گردیده باشد)، ویا ؛
- بطرف خلف در میزابه جنبی
کولون (یا Paracolic gutters
)،
ویا ؛
-
بطرف ثلیمه سیاتیک ( Sciatic notch)؛
درناحیه Buttock
( سورین یا گلوتیل)، ویاعجان یا Breech، ویا؛
-
بطرف قـدام ، درمیان کانال مغبنی ، و درکیسه سفن انتشار نموده وخیال مواد کثیفه بمشاهده
خواهد رسید.
• اگر مثانه درداخل جوف پریتوان تمزق نموده باشد
خیال مواد کثیفه درکلیشه رادیوگرافی درنواحی ذیل د یده میشود:
- در میزابه که در جنبی کولون است ( یا Paracolic
gutters )؛ ویا
- در خطوط خارج معایی ، نقیصه بشکل
Scalloped ( یا حلزونی) درسایه
مواد کثیفه دیده میشود ( این نقیصه بشکل است که خیال ماده کثیفه مانند کنار های
صدف مسنن ، رقیق وشفاف بمشاهده میرسد). ویا ؛
- بصورت منتشر در تمام بطن دیده میشود.
بذل (یا Tap ) نمودن پریتونیل :- اجرا نمودن این
عملیه در تشخیص تفریقی تمزق مثانه در داخل جوف کبیر پریتوان ، و تمزق ارگانهای
دیگر کمک مینماید.
پایلوگرافی
داخـل وریـدی I.V.P. :- اگر یورتروگرام و سستوگرام
نورمال بود ه ، وهیماتوری هنوز هم مبهم باشد I.V.P. اجرا گردد . و باید
متوجه بود که :
- فشار سیستولیک خون بلند تر از 100
ملیمتر سیماب باشد. و
- حالت مریض آنرا تحمل کرده بتواند.
• با اجرا
نمودن عملیه I.V.P. ماؤفیت کلیه و حالب را میتوان واضح و آشکار
ساخت .
تــد ا و ی
:-
تمزق مثانه و حالب یکواقعه عاجـل میباشد که باید هرچه زودتر اقـدام شود.
ــ اجرای
سستوستومی فـوق عانی - تطبـیـق کتیتراحلیل -
و
ــ دریناژ
جوف رتزیوس ، درتمام تمزقات یک دستور میباشد
که عملی گردد.
i) تخنیک در تمزق مثانه :- مثانه عاجلاً ترمیم گردد.
• شـق جـلـدی :-
شـق عمودی در سفـلی
خط متوسط بطن درفـوق عانه اجرا گردد. خارج مثانه پاک گردیده ، و شستشو گردد. و در
جوف رتزیوس درین نوع پنروز بخاطر دریناژ گذاشته شود.
• اگرتمزق مثانه خارج پریتوانی بوده و در جـدار قـدامی
مثانه باشد ، باید مستقیماً خیاطه گردد. و تیوب سستوستومی از طریق جدار قـدامی
مثانه ازنهایت پراگزیمال شق بطنی بیرون کشیده شود.
• اگرتمزق داخل پریتوانی بوده ، وازقبه مثانه ویا
ازجـدار خلفی مثانه باشد اولاً ؛ لـپراتومی اجرا گردیده ، وبعـدازان ؛
- خون و ادرار سکشن گردد . جوف پریتوان شستشو گردد. همچنان ؛
- تمام محتویات بطن را واضح
ساخته و تفتیش گردد.
• نقیصه یا Defect جدار مثانه و
پریتوان ترمیم گردد . بعـدازآن ؛ تیوب سستوستومی از طریق جـدار قـدامی مثانه (خارج
از پریتوان) از قسمت نهایت پراگزیمال شق بطنی خارج ساخته شود.
ii) تخنیک در تمزق احلیل :-
پاره شدگی های قسمی
ویا مکمل احلیل خلفی باید که توسط عملیه جراحی تداوی گردد.
شق جلدی
:-
شق متوسط عمودی
سفلی مانند فـوق ، اجرا گردد.
• جوف رتزیوس دریناژ گردد.
• احلیل توسط فـولی کتیتر Splinting گردد . بقسم ذیل :
- جوف رتزیوس پاک وصاف کرده شود. - هر دو نهایت پاره شدگی احلیل پیدا و تشخیص گردد.
- مثانه از طریق شق خارج پریتوانی درجـدار قـدامی آن باز
گردد.
- کتیتر نمبر 18 تا 22
از طریق نهایت احلیل ( یا Penile ) الی ناحیه پاره شدگی داخل کرده شود، و؛
- یک عدد کتیتر دیگر از طریق مثانه در احلیل پراگزیمال الی
ناحیه پاره شدگی داخل کرده شود .
- نهایت کتیتر ها ازمیان پاره شدگی احلیل بیرون آورده شود
ونوک هردو کتیتر باهم یکجا خیاطه گردد. وبعـدازان ؛
- کتیترکه از طریق
مثانه داخل احلیل ساخته شده بود دوباره به عقب بطرف مثانه کشیده شود تا وقتیکه بالون
یا Bulb کتیتر که از طریق دیستال داخل
احلیل ساخته شده بود بداخل مثانه ظاهرگردد. بعـدازان ؛
- کتیتر که از طریق مثانه ، داخل احلیل ساخته شده بود خارج
ساخته شود.
• { اگر
جرحه احلیل طوری بود که به خارج ارتباط نداشته و امکان داخل کردن کتیتر فـولی
موجود نبود دراینصورت یک عدد کتیتر فلزی ازطریق داخل مثانه و یک عدد دیگر یک نمبر
کوچکترازطریق میاتوس احلیل، دراحلیل داخل کرده شده وبا احتیاط تام هردو پیش برده
شود. زمانیکه احساس گردید نهایت هردو کتیتر به تماس هم شده بعـدازان؛ به بسیار
احتیاط ، کتیترفلزی را که از طریق نهایت احلیل داخل کرده ایـد به رهنمایی ودرتماس با
کتیترفلزی که ازطریق مثانه داخل احلیل کرده شده بود، پیش برده شده و داخل مثانه
کرده شود. وبعد از داخل شدن در مثانه یک عدد سند ، یا کتیتر یا سلک نسبتاً ضخیم
(نظر به سهولت و سایل دست داشته) در نهایت کتیترفلزی که از طریق احلیل داخل مثانه
شده بسته گردیده و بعـد کتیتر دوباره خارج ساخته شود ، ونهایت سلک که توسط کتیتر
فلزی ازداخل مثانه از طریق احلیل بیرون آورده شده در فـولی کتیتر تثبیت گردد. و
بعد کتیتر فـولی درمیاتوس داخل و به رهنمایی سلک به احتیاط پیشبرده شده وتوسط سلک بطرف مثانه آهسته آهسته کش گردد
تا داخل مثانه شود.} وبعدازآن ؛
- بالون کتیتر که
ازطریق دیستال ، داخل مثانه کرده شده است ، مملوساخته شود. و سپس ؛
- یک خیاطه سلکی را
از فـوحه نهایت این کتیتر گذشتانده و از طریق شق Cystostomy در جدار قـدامی بطن آورده وخارج ازآن تثبیت گردد. البته
این عملیه بخاطرآن اجرا میگردد تا از خارج شدن تصادفی کتیتر جلوگیری شود.
بعداً نیم کیلوگرام
ترکشن درکتیتراحلیل طوری گذاشته شود که با سطح افقی 45 درجه زاویه داشته باشد، تا
مثانه و احلیل پروستاتیک را پائین نگهداشته و محکم نماید. کتیتر در احلیل تازمانی
گذاشته شود که احلیل شفا گردد. معمولاً دو هفته را دربر میگیرد. ودریناژ سستوستومی
فـوق عانی باید در جریان این مدت نگهداری و محافظت گردد.
اختلاطات :- قـرار
ذیل میباشد :
• وفیات ؛ درتمزق
مثانه که تداوی نگردیده %100 میباشد.
• اگر انتان ؛ مترافـق با Virulent
Necrotising Cellulitis (یا
التهاب شدید نکروزی حجره)، وآبسی های متعـدد باشد ، یکی از اسباب عمده مرگ را
میسازد. اختلاطات دیگرآن عبارتند از؛
- تضیـق احلیل
- فـستول
- عـدم اقتدار ادرار
- Impotence ، و
- سنگ مثانه .
• ( Impotence یا ناتوانی وعدم اقتدار درانتعاذ قضیب، نزد %50 اشخاص که
تمزق احلیل خلفی دارند بوجود میآید )
• سنگ مثانه.{
سنگ ازاثر انتان، و رکودت ادرار در داخل مثانه بوجود میآید. وهم این مریضان تمایل
دوامدار به اوستیوپوروزس generalized و بلند رفتن افراغ کلسیوم دارد }.
• ازتشکل
سنگ قرار ذیل میتوان جلوگیری نمود:
- گرفتن مایع بـه حد
کافی زیاد گردد.
- ادرار اسیدی ساخته شود
( مثلاً توسط پوتاسیوم سترات)
- از غیر فعال بودن و
اوستیوپوروزس جـلـوگیری شود. فلهذا ؛
• برای مریض فزیوتیراپی فعال داده شود.
• اطراف غیر مجروح حرکت داده شده و تمرینات توسط طرف
سالم اجرا گردد. و همچنان
• تمرینات isometric یا مشابه برای
عضلات دیگر داده شود.
شکل جریان تداوی و تشخیص :-
شکل ذیل جریان تصویرتشخیص و
تداوی جروح طرق بولی تناسلی
رحم محمول
(Pregnant Uterus):-
در خانم ها، اگر حامله نباشد ارگانهای توالد و تناسلی آن
نادراً مجروح میشود. علایم بارز آن عبارت
است از :
- خونریزی
مهبلی ، و
- درد در
سفلی بطن .
تــد
ا و ی :-
تداوی آن مربوط به وسعت جرحه میباشد. امکان دارد که هسترکتومی و
خارج ساختن Adnexa (
تخمدان و نفیر یا Follopian tube)
ضرورت گردد . اما نجات دادن جنین یا Foetus مربوط است به :
- عمر جنین (یا
gestation age ) و
- درجه جراحت جنین (یا Foetus ).
ماؤفیت
ابهـر و وریـد اجـوف
. . . . . . ادامه دارد
هم مسلکان و محصلین
عزیز- بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد،
ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات
انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید.
به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً
اظهار سپاس از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تاریخ نشر 24 اپریل2014
سلام داکتر صایب محترم. بابت تهیه همچین معلومات خوب از شما تشکر می کنم
پاسخحذف