فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی( چپتر-10 )(قسمت چارم)
اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی
هـیمـو
پيری کاردیوم
الف ) ایتیوپتالوژی :-
• زخم های بزرگ قـلبی کشنده است. زخم های کوچک
قلبی ، ویا آنکه منشه اوعیه کبیره در داخل پيری کاردیوم داشته باشد ، بطور مثال ؛
زخم با چاقـوی کوچک، ویا Bullet ، سبب لیکاژ خون در پيری کاردیوم میشود.
• پيری کاردیوم غیر ارتجاعی (یا inelastic) میباشد. لـذا ؛ خون درجوف پيری کاردیوم تحت فشار قرار
گرفته ، و شاید که انـذفـه توقـف کند. لاکن
، بالای قـلـب فشار( Cardiac Tamponad
)
آورده ، سبب عوامل ذیل میشود :
1 – در
اَورده ها (یا Venous)
؛
- ورید های بزرگ
تحت فشار قـرار میگیرد.
- رجعت خون وریدی
در قـلب کاهش میابد.
- فشار وریدی بلند
میرود ، ورید های معـوج (یا Engorgement Veins)
در عنق دیده میشود.
2 – در قـلـب
:-
• دهانه قلبی
پایان آمده کم میشود. زیرا ؛
- یکی آنکه Cardiac Tamponad قلبی ( فشار بالای
قلب) بوجود آمده . ودیگر ؛
- رجعت خون وریدی کم میباشد. و هم ؛
• مملوشدن اوعیه اکلیلی کم گردیده ، که یک زمینه
مساعـد را برای هایپوکسی مایوکاردیوم، و عدم کفایه میسازد.
3 – در شـراین :-
• تنـقیـص
دهانه قلبی اساساً توسط تقبض اوعیه محیطی (Peripheral Vasoconstriction)،
معاوضه، وتلافی میگردد
• اگرجوف پيریکاردیوم
بصورت دوامدار مملو ویا اشغال شود، ووقتیکه حجم خون در جوف پيری کارد بـه 150 تـا
200 سی سی برسد، فـشار خـون دفعتاً و سریع سقـوط نموده و مریض فـوت میکند.
ب ) منظره
کلینیکی :-
درتفتیش ؛
زخم وخذۀ کوچک در جلد ، نزدیک قـلـب، یا - در
عـلـوی بطن، - یا در طرف چپ درقـدام صدر
- در ابـط ،
- ویا در خلف صدر درطرف چپ دیده
میشود.
دراصـغــا؛
آواز های قلبی گنگ مبهم (Muffled= Not clear) و
بعید بوده ، مثل اینکه ازفاصله دورشنیده شود میباشد
- فشار خون شریانی
سقـوطی بوده ، و یا غایب میباشد، که این مترافـق با نبض اشتدادی یا Paradoxical میباشد.
- فشار وریدی بلند
میرود ( سوزن وریدی در مانومتر وصل گردد).
- اَورده عنق
متبارز و پندیده میباشد.
• شاک آن عمیق بوده که خارج از بخش (Proportion) ذیل میباشد :
- اندازه زخم .
و - مقـدار
خون ضایع شده و آشکارا.
• تشخیص آن هرچه زودتر تثبیت، و در عین زمان مریض
را تداوی نموده و خون از جوف پیریکارد بذل گردد.
ت ) تـد ا و
ی :-
•- عاجلاً
جوف پیریکارد بذل گردد تا حیات مریض نجات داده شود.
تخنیک بـذل یا Aspiration : -
• اگروقت اجازه داد، مریض به اطاق عملیات انتقال داده
شود. ودرماشین ECG فعالیت
قلب درزمان بـذل مشاهده گردد.
• اگر حالت مریض بسیار خراب بود، ویا به سرعت خراب
میگردید، بخاطر انتقال به اطاق عملیات انتظار کشیده نــه شود. در
اطـاق عاجـل بـذل اجـرا گـردد.
• مریض بوضعیت نیمه شکاری ( Semi-Fowler ) قرار داده شود. در اینحالت خون در پایان جوف پیریکارد
آمده و درآنجا جمع خواهد گردید.
• سوزن که کمی متمایل باشد
طول آن 3 انچ ( 7 تـا 8 سانتیمتر) و مجرای
آن بزرگ باشد ( 16-18
gauge ) همرای سورنج کلان (50ml ) استفاده گردد.
• سوزن فـوراً در طرف چپ غضروف Xyphoid ( زیل خنجری) عاجلاً در نقطه دیستال، درمحل که غضروف ضلع آخری
که درغضروف استرنوم وصل میگردد داخل کرده شود. بعـدازآن ،
• بعـدازآن ، سوزن بطرف علوی به زاویه 30 تـا 40 درجه
بصورت افـقی تا وقتی تیله گردیده و پیش برده شود که ، خون بذل گردیده ، ویا با
جـدار قـلب تماس نماید.
• زمانیکه سوزن در جـدار قـلب تماس نمود آواز Craping نوک سوزن درک میگردد، و سوزن همرای ضربان مایوکارد حرکت
میکند.
• سوزن تقریباً به عمق یکنیم انچ ( 4cm
) داخل کرده شود که مربوط به اندازه یا سایز بـدن میباشد.
• وقتیکه خون خارج گردید، مریض بسیار دقیق مشاهده و
کنترول گردد. زیرا ؛ خونریزی میتواند که در دقیقه کم، ساعت، و یا روز دوباره بوجود
آید. وممکن است کشنده باشد. بهتر است که هنوز !
• اگر برای شما سهولت بود وپرسونل تربیه شده داشتید،عاجلاً
زودتر توره کوتومی نموده تا زخم ، و قـلب ترمیم گردد.
کانتـوزیـون قـلبـی
ایتیـوپتالـوژی :- اسباب
عمده آن عبارت است از :
- راندن عراده جات به سرعت زیاد و
توقـف آنی آن (دفعتاً برک گرفتن)، که دراینصورت قلب بین عظم استرنوم و فقرات جبراً تحت فشار قرار گرفته و فشرده یا Compressed میگردد.
- سقوط از ارتفاع بلند ؛ درزمان پایان افتیدن آنی و دفعتاً ، جبراً قـلـب در مقابل جدار صدر تیله شده و توسط
جـدار صدر ضربه می بیند.
- وزش باد شدید در زمان انفجار ، مثلاً ازاثر انفجارداینمنت ،
ویا تزاید آنی و جبری فشار در داخل صدر و یا داخل بطن سبب هیموراژی و انشقاق قـلـب
میشود.
• قفس صدری اکثراً سالم میباشد.
• جرحه شاید که بسیار ساده بوده،
وبه شکل ذیل تظاهر نماید:
- بشکل انذفه شعـریه داخل عضلی (کبودی یا Bruising میدهد) ، به درجه اصغـری ویا زیاد، مترافـق با
تغیرات در ECG ویا بدون تغیرات در ECG ، در احتشاء
(یا infarction ).
• - کانتوزیون های شدید میتواند که سبب حالات
ذیل شود :
- استحاله ، و نکروز شدید عضله قلبی ، که بالآخره ،
- با نسج فایبرس شفا میگردد ، و
- انیوریزم تشکل مینماید. ویا
- اینکه بصورت مؤخـر تمزق میکند.
• ترضیض بسیارشدید ممکن سبب تمزق شریان متـرافـق
با هـیمـوپيریکاردیوم شود.
• قـوه بی نهایت زیاد شاید که سبب انشقاق بطیـن گردیده،
و مرگ بزودی به سوراغ مریض خواهد آمد.
منظره کلینیکی:-
درد – درد بصورت آنی پیدا گردیده و یا
بصورت مؤخـر میباشد (ممکن بعـد ازچندین روز).
- درد در خلف عظم استرنوم بوده ویا مانند خناق صدری ( Angina pectoris ) پیدا میشود.
- با نایتروگلسرین جواب نمی دهد.
- با دادن اوکسیجـن درد از بین میرود.
• - تشوشات جریان برقی Electrical
conduction :-
- ضربان ؛ خارج از موقعیت نورمال آن جس میگردد (
Ectopic
Beats).
- تکیکاردی شکل اشتدادی (
Paroxysmal)
دارد.
- فبـریلیشن (
Flutter ) ازینی موجود میباشد.
- تغیرات در الکتروکاردیوگرام یا
ECG مربوط به شدت ، و موقعیت آفت میباشد.
- با وجود که اگر حادثه کانتوزیون غیر وصفی باشد تغیرات بصورت مؤثـق در
الکتروکاردیوگرام موجود بوده و پیشبینی شده میتواند.
- در
ECG بازگشت آن بطرف نورمال سریع تر
است نسبت به احتشاء میوکارد ( حقیقی ویا غیر واضح).
تــد ا و ی :-
تداوی آن
مانند حادثات ترمبوز اوعیه اکلیلی اجـرا گردد.
- اسـتراحت
، لاکن بـدون ا د و یـه . در غـیــر آن ؛
- از ادویه Anti arrhythmic ، لگنوکائین ، پروکائین ایماید ویا ، Quinidine استفاده شود.
- بینظمی یا
Arrhythmiasis و Ectopic Beats ( یا ضربان خارج از Sinus node ) کنترول گردد.
- دوره مجروحیت
با اخـذ الکتروکاردیوگرام مسلسل تعـقـیب شود. و
- هـیمـوپيریکاردیوم حاد عاجلاً بـذل ( Aspirate) گردد.
ــ ( ارست قلبی - درچپتر 3 - در بخش ارست قلبی تنفسی دیده شود.)
تـمــز ق ابـهـر صدری
از
%80 تـا %90 این مریضان تابه شفاخانه زنده
یا با حیات نمیرسد.(حتی در ممالک پیشرفته و مترقی جهان که وسایل هرنوع انتقال در
دسترس دارند. و درکشورعـقـب نگهداشته شده که ارتباطات وانتقالات به مشکل صورت
میگیرد و یا حتی نمیگیرد چطـور؟؟؟)
ایتیوپتالوژی :-
تقریباً تمام
مریضان که در شفاخانه زنده رسیده اند تمزق درناحیه مضیق (isthmus) داشته اند. این تمزق درناحیه
ابهر، بین شریان تحت الترقـوی چپ و Ductus arteriosus ، درمحل که قـوس ابهر ، با ابهر نازله (یا
Descending ) یکجا میشود موجود بوده ، ابهر عموماً در همین ناحیه مجروح میشود. زیرا
که ؛
- قـوس ابهر در مجاورت خود با اوعـیه کبیره تثبیت میباشد.
- ابهر نازله در مجاورت خود متحرک یا mobile
میباشد. بنابرین ؛
- فشارحرکت تدوری قسمی ، بالای نقطه
مرکزی ، و خم شدن ( Shearing[1] and bending
stress )، دراینجا به حـد اعظمی میباشد .
- در کسانیکه زنده مانده اند، عموماً در جـدار بصورت مکمل تمزق نـه نموده و
انیوریزم کاذب نزد شان تشکل نموده است.
منظره کلینیکی:-
مریض اکثراً
جروحات متعدد داشته وامکان دارد که اعراض
وعلایم تمزق ابهررا مخفی نگهدارد.
اعـراض :- اعراض ذیل غیر وصفی
میباشد. مانند؛
- درد
صدر ، عسرت تنفس ،
درد های عقبی Back pain ، و هم ؛
- پاهای خود را حرکت داده نمیتواند ( Can not move Legs ).
عـلایـم :- ســه
پـایـه تشخیص عبارت است از :
الف ) دربازو ها ( Arm ) – فشار
نبض ، و فشار خون تزاید می نماید.
ب ) در پـا ها ( Legs ) - فشار
نبض ، و فشار خون کاهش می نماید (کم میشود).
ت )
درمنصف ( Mediastinum ) – در اکسریز؛ منصف فـراخ و وسیع معـلـوم میشود. و
هم شاید که ؛
• - مریض این علایم را نداشته باشد. لاکن ؛ تمام
مریضان را که ترضیض کند صدری دارند باید ازنظر دورنباشد.
• - تشخیص آن با اجرا نموده Aortography تائید و تثبیت میگردد
تـداوی :- هرچه زودتر توسط
عملیه جراحی ترمیم گردد. زیرا که تمزق کامل، خطرناک بوده و با مرگ در دقیقیه تعقیب
خواهـد شد.
تــوره کــو تــو مــی
اسـتطباب توره کوتومی :-
1- استطباب آنی (immediate):- بخاطر مساژ باز قـلـبی ( بخش Arrest قلبی دیده شود). و،
- در خونریزی های کتلوی داخل صدری ، که غیر قابل
کنترول باشد استطباب دارد.
2- استطباب مقـدم:- بعـدازآنکه
مریض احیای مجدد گردید درصورت حالات ذیل به جراحی ضرورت پیدا میکند:
ــ زخـم وخـذۀ عـضله قـلـب .
ــ تمـزق
ویا تثـقـب مـری .
• زمانی
اشتباه تمزق و تثقب میرود که :
ــ اگـر مریض امفـزیم تحت الجلدی ویا
منصف داشته باشد. ویا ؛
ــ اگر بعـد از خوردن باریوم رادیوگرافی اخذ گردد، ودر کلیشه رادیوگرافی Extravasation of Dye (یا انتشار خیال مواد کثیفه) ، خارج از مری موجود باشد، اینحالت
انتشار خارج از مری دلالت به تمزق و تـثـقـب میکند.
• همچنان
در فتـق های حجاب
حاجزی بزرگ نیز استطباب
دارد؛ و زمانی اشتباه فتـق میرود که اگر:
- منصف و ترخیا دورترتیله و بیجا (Shift) شده باشد. ویا آواز
های تنفسی غایب بوده و از بین رفته باشد.
- در اصغا
شنیدن Borborygmi
( آواز قرقر امعا ) در صدرموجـود باشد. و؛
-
درکلیشه رادیوگرافی که اگرازصدر اخذ گردد ؛ گازات سیستم معـدی معایی درصدر
دیده شود.
• - باید متوجه بود که خیال هـوای Fundus معـده معمولاً درطرف چپ
مشاهده میگردد.
- همچنان
اگر بعـد از خوردن محلول رادیوپک (یاGastrografin ) ، ویا ــ بعـداز تطبیق تیوب انفی معـدوی که رادیوپک باشد ،
رادیوگرافی اخذ گردد تشخیص واضح میشود.
-
جراحی ضروری است تا از خطرات فشار که بالای قـلـب وسیتم تنفـسی وارد میشود
جلوگیری شود. وهمچنان ؛
- ازاختناق (یا Strangulation) قسمتی ازطرق معـدی معایی ، و از انشاق محـتویات معـدوی
( که از معـده متوسع دفعـتاً تخلیه میشود) اجتناب و جلوگیری شود.
3 – استطباب مؤخر :- مریضانیکه
مصاب ترضیض صدری اند، تعـقـیـب دقیق و دوامدار آن ، مهم و با ارزش میباشد. زیرا که
؛ اجرای عملیه جراحی بخاطر عـوامل ذیل ضروری میشود. بخاطر ؛
- باقیماندن جسم اجنبی .
- هیموتوراکس که توأم با علقات باشد .
- پاره شدن
Trachio bronchial .
- جروحات
Valvular و Septal
در قـلـب .
- فتـق های کوچک و متوسط حجاب حاجـزی .
- انیوریزم تروماتیک ابهر صدری .
هم مسلکان و محصلین
عزیز- بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد،
ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات
انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید.
به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً
اظهار سپاس از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تاریخ نشر 22 اپریل2014
مـؤخـذ
– Chest Trauma
1 - Christopher’s Textbook of
Surgery. Edition by D.S . Sabiston
2 - E.A. Naderio “ chest trauma ”
CIBA Symposium
3-TRACHEOSTOMY
Fig.from , dnbhelp.wordpress.com
1999
4-
Legal-anatomical medicalillustration.com
ک
[1] - Shearing به مفهـوم حرکت تدوری قسمی بالای نقطه مرکزی میباشد مانند باز و
بسته کردن قیچی //. و bending
خم شدن
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر