اختلاطات کسور. 3 - تیتانوس

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-13)(بخش3)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

اختلاطات کسور و تداوی آن

 3- تیتـانـوس

تیتانوس یک مرض انتانی است که از اثرتلقیح بسیل Cl.Tetanus تولید میشود. ومتصف است با تقـلصات عضلات مخطط، که این تقلصات بشکل حمله های تشنجی دوباره وبازگشت مینماید. تیتانوس یکی از پرابلمهای عمده از اختلاطات جروحات میباشد. خصوصاً جروحات جنگ و تصادمات. خوشبختانه اهتمامات وسیع وقایوی در سالهای آخیر از واقعات مرض کاسته است. اگرمریض مصاب تیتانوس گردد اکثراً وخیم سیر نموده  ومنجر به مرگ میشود.

 A - اسباب :-     1- باکتریا :-

•   عامل آن بنام کلوسترایدیوم تیتانوس یاد میشود. 

•   یک ارگانیزم غیـرهـوازی است.

•   بشکل Rode چوبک مانند ، - متحرک motile بوده ،   و -   ازنظر تلوین  گرام مثبت میباشد.

•  Endospores را تشکیل نموده که درمقابل انتی سپتیک وحرارت معتـدل مقاوم میباشد. و درحرارت 80 درجه سانتیگراد مدت 6 ساعت مقاومت مینماید. ودر حرارت 120 Cº درمدت 5 تا 10 دقیقه اسپور آن ازبین میرود.

   2- اگزوتوکسین های آن عبارتند از:-

•  Tetano spasmin  که تاثیرات نیوروتوکسین داشته ، در پتوجنیزس مرض رول عمده را بازی میکند ، و

-  سبب سندروم اختلاجی میشود.

•   Tetanolysine  که تاثیرات هیمولایزی داشته ، بسیار توکسیک  میباشد.  و

-  سبب هیمولیزحجرات حمرا خون  RBC ،  و بیضا خون یا WBC  و نکروز انساج ، و مانع فگوسایتوزس میشود.

•   تاثیرات وفعالیت سکرولایتیک وپروتیولایتیک نــدارد.

•   توکسین درامتداد اعصاب محیطی انتشار نموده به تدریج به نخاع میرسد. وبعدازآن ؛ به بصله  و مخ میرسد.

•   اما عامل تیتانوس خود آن در محـراق که تلقیح شده باقی میماند.

   3- اپیـدیمیـولـوژی :-

    a) در خاک Soil - درطبقه سطح خاک ؛ و درجایکه تراکم نفـوس وجمعیت باشد(درشهرها، بیلاقها ودهات).

 -  درطرق سیستم معدی معایی.  -  دربالای لباس  -  ودرگردوخاک (dust) خانه بملاحظه میرسد.

-  درمناطق که پرورش حیوانات زیاد است ؛ در فضله حیوانات ، و در بالای سبزیجات دیده میشود.

- دراقلیم که گرم بوده ومرطوب باشد، درخاک های که غنی از موادعضوی باشد، وهم درخاکهای نرم وخاک کوزه گری(Clay) بملاحظه میرسد.

- نادراً در نواحی قطبی شمال ؛ در امریکای شمالی ، وشوروی وقت بملاحظه میرسید.

   b) جـلـد :- کارگران که خارج ازخانه درهـوای آزاد وصحرایی کارمیکنند، اسپورآنرا دربالای جلد خود انتقال میدهد.

•  همه مریضانیکه پـای برهنه قـدم میزنند( نظربه عـوامل محیطی، اجتماعی، فقـر اقتصادی وغیره)،  وهمچنان دراطفال که بالای قـدم شان عملیه جراحی ا جرامیگردد، قبل ازآنکه عملیه جراحی بالای قـدم شان اجرا گردد معافیت داده شوند و immunised گردد.

  c) شیوع مرض :- وقـوعات مرض تیتانوس درزمان جنگ نسبت به زمان صلح زیادتر بمشاهده میرسد. زیرا که جروحات ناریه همیشه منتن بوده با انتان واجسام اجنبی وغیره میباشد.

   درجنگ جهانی اول :- درهریکهزارواقعه مجروح 7 تا 8 واقعه به تیتانوس مصاب شده بود. درختم جنگ با تطبیق سیروم انتی تیتانیک به یک تا 2 واقعه درفی هزارمجروح پایان آمده بود.

   درجنگ جهانی دوم :- د

رهریک هزارمجروح 7 تا 8 واقعه دیده شده بود که %80 آن درواقعات مجروحین اطراف سفلی رخ داده بود. درعساکر شوروی، انتانات انایروب %8,5  وقایع را تشکیل میداد. انتانات و انتانات تقیحی بصورت مشترک %5,5 را تشکیل میداد (و.ا.سترچکوف1967)

    ازنظرموسمی بدون حالت جنگ – درممالک اروپایی واتحاد شوروی سابق 70 تا %80 واقعات درماه های مَی، وسپتمبر دیده شده است. درمسکونین دهات %80 دیده شده ، که علت آن میتواند گشت وگذار پابرهنه، منتن و ترضیضی شدن پاها در کشتزار باشد. اشخاص معمر واطفال که معافیت کافی ندارند زیادتر ماؤف میشوند.

   اندازه وفیات جهانی :- وفیات ازاثر تیتانوس در هرفی ملیون ازاهالی قرارذیل بود: درهایتی462 نفر، درمکسیکو     47 نفر، درایتالیا 9 نفر، درفرانسه7,4 نفر،  درسویزرلیند 3,5 نفر ، درامریکا 1,3نفر ،   درکانادا 0,3 نفر

B - فزیوپتالوژی :-

   1- مـدخـل زخـم :- احتمال دارد که زخم بسیار کوچک بوده وظاهراً بسیارجرئی وبی اهمیت باشد. لاکن ؛

•  این زخم کوچک بسیار خطرناک بوده ، زیرا که ازتوجه جراح پنهان باقی میماند.

•  جروحات وسیع عموماً بهتر مراقبت گردیده واحتمال آن به تیتانوس کم است.

•  در%20 واقعات کدام مدخل زخم بملاحظه نمیرسد. همچنان غیرازجروحات میتواند که باب دخول آفات جلدی وغیره باشد مانند؛ سوختگیها، تبرد ، غشای مخاطی سقط جنین، ولادت های غیرصحی درخانه ، قطع وبسته کردن حبل سروی در نوزاد بصورت غیرصحی ، مداخله جراحی بالای امعای مستقیم ، کشیدن اجسام اجنبی وغیره.

  2- حالت موضعی:-

 برای تولید اگزوتوکسین ؛ باکتریها به حالات ذیل ضرورت دارد :

 - به پایان بوده فـشار اوکسیجـن. 

 -  به زخم که به هـوای آزاد مواجه یا Exposed نــه باشد.

 - به اسکیمی انساج  ،   ویا 

 -  به انساج که نکروزی شده باشد.

•  فکتورهای دیگری که به تولید اگزوتوکسین مساعـدت مینماید عبارت است از:

   -  موجودیت جسم اجنبی درزخم   و 

   -  همراه شدن انتان زخم ، با ارگانیزمهای دیگر.

•  خود انتان کلوسترایدیوم تیتانوس همیشه بصورت موضعی باقیماند ه و تهاجم نمی کند. اگزوتوکسین تولید میکند

   3- اگزوتوکسین:-

این توکسین ازطریق های ذیل در نخاع شوکی انتشار مینماید:

- ازطریق سیستم لمفاوی.  - ازطریق اوعیه دموی.  - وهم ازطریق مسافه Perineuronal دربین نیورون ها.

•  Tetanolysine در نواحی ذیل تاثیر وعمل میکند :

-  درناحیه تفمم بین نیورون ها .( تا از inhibitory impulses یا سیاله های مهاری جلوگیری نماید).

- درناحیه اتصال Neuro muscular . و

-  مستقیماً بالای عضلات.

• توکسین درانساج تثبیت گردیده، ودراینوقت درمقابل انتی تیتانوس مقاومت پیدا نموده تخریب نمیشود(invulnarable).

 C  - منظره کلینیکی:-

تشخیص آن کلینیکی بوده، نـه باکتریولوژیکی. زیرا که باکتریها اکثراً برای مدت طولانی درزخم باقی نمیماند. جرحه تیتانوس سرخ وخشک بوده، درحذای جرحه درطرف ماؤفه حس درد ، اما بعضاً کرمپ های موضعی ، اذدیاد لعاب دهن ، اضطراب وپریشانحالی ، واحساس فشار و اهتزاز در نواحی جرحه موجود میباشد.

   1- دوره تفریخ :- دوره تفریخ آن (بعدازتلقیح) از 2 تا 60 روز میباشد.

•   به هراندازه که دوره تفریخ آن کوتاتر باشد ، انزارآن خرابتر است.

   2- عـلایم :-

   a) Trismus (عدم توانایی دربازکردن دهن) :-

ترسموس از اثر تشنج عضلات مضغیه یا Masseter پیدا گردیده، مریض دهن خود را باز نتوانسته وحتی مایع را گذشتانده نمیتواند.

   b) تقلصات یا Contraction عضلات :-

•  تقلصات از وجـه ، فـک ، و عنق شروع شده و بزودی تمام عضلات مخطط را دربر میگیرد.

•  تقلصات عضلی عمومی از 24 ساعت تا 72 ساعت بعداز وقـوع Trismus یـا Lock jaw بوجود میآید. این تقلصات درنواحی وجـه ، عنق ، فقـرات  ، بازوها ، اطراف سفلی Legs، و حنجره Larynx به اشکال ذیل تظاهر مینماید:

•  در وجـه – به شکل پوزخند ( Risus Sardonicus ) بوده که دراینوقت دندان ها (الاشه ها) یکی بالای دیگر نشسته و وجه متقلص میباشد. چشم ها متحرک بوده ویک حالت اضطراب را نشان میدهد.

•   در عـنق – بشکل فـرط بسـط ( Hyper Extension )، ویا بطرف خلف کش شده است .

•  در فقـرات – از اثر تقلصات شدید عضلات باسطه، انحنای خلفی فقرات زیاد گردیده بشکل Opisthotonus یا Lardosis میباشد که دراینحالت ناحیه قفـوی و عقب قدم(کری پای) دربالای بستر قرار میگیرد. بعضاً بصورت نادر تقلصات تنها درعضلات قابضه صورت گرفته که دراینحالت مریض یک انحنا به قـدام را نشان میدهد.

• در بازو ها – پیدا شدن شخی وتقلص بشکل قبض میباشد. ویک شکل ماشه تفنگ را بخود اختیار مینماید که این یک حالت Enprosthotonus میباشد.

•  بعضاً تشنجات تیتانیک بقسمی بوجود میآید که عضلات قابضه و باسطه هردو متقبض گردیده، تقلص مینماید. که دراینحالت رأس، جسم واطراف ثابت یا Fixed گردیده وبه یکحالت مستقیم وشخ قرار میگیرد که این یکحالت Orthotonus میباشد.

•  بعضی اوقات تقلص تنها دریک طرف جذع درطرف راست ، ویا درطرف چپ نشان میدهد که بنام Pleurothotonos یاد میشود.

ش1 شکل تیتانوس نوزاد - طفل در خانه ولادت داده شده بود معافیت نداشت ش2 پوزخنداز اثر اختلاج عضله مضغیه و مشکلات در فعل بلع دارد The eyebrows , Risus Sardonicus. Stiff muscles and difficulty  swalloing

ش3 این خانم وجه ریسوس ساردونیکوس دارد. او قادر به باز کردن دهن خود  نبود و اسپزم شدید واضح در عضلات عنق خود داشت که به عضلات خلفی و اندام های آن پیشرفت کرده بود. بواسطه واکسین از اثرمعافیت های اولیه چندین دهه قبل ، او قسماً معافیت داشت. احتمالاً منشه انتان دندان تخریب شده آن بود. ش4 تیتانوس شکل Oposthotonus یا Lardosis

•    در اطراف سفلی :- پاها بحالت بسط ، شـخ و متقلص میباشد.

•    در حنجره Larynx – تشنج (Spasm) عضله Glottis بوجود میآید. این کانترکشن یا تقلص ها معند بوده دردناک میباشد.

  

c) حالت تشنجی اشتدادی یا Paroxysms:- تشنج اشتدادی در عضلات درفاصله های نزدیک بوجود آمده وتقلص عضلات به اوج آن ادامه پیدا مینماید. کوچکترین تنبه مثلاً ؛ روشنی تیز، صـدا ، و تماس باعث این اختلاجات میشود.

•  کثرت وقـوع اختلاجات ، مدت ، و شدت یا intensity آن به وخامت مرض می افـزاید.

 • تشنج وتقلصات که در عضلات مضغیه یا Masseter و بلعـوم بوجود میآید بعضاً آنقدر شدید میباشد که مریض حتی مایع را گذشتانده نمیتواند. بعضاً ازاثر تقلص معصره ، احتباس ادرار ویا خفیف قبضیت بوجود میآید. و ازاثر تقلص عضلات تنفسی، عسرت تنفس بوجود آمده که حتی سبب اسفکسی و توقف قلبی میشود.

•  تشوشات حرکی همیشه با فرط حساسیت یکجا بوده خصوصاً دراطراف ماؤفه یک فرط قبض را نشان میدهد.

• شعـور مریض هیچگاه ازبین نمیرود. ومریض همیشه رنج میبرد.

•  اگرمریض ضیاع شعـور پیدا نمود ، اختلاجات آن از سبب تیتانوس نبوده کدام منشه دیگری دارد که باید تحری گردد. بطور مثال ترضیض قحف ، مننجایتس وامراض دیگر.

• حرارت نظر به وضع فرق میکند -  درحالت متوسط الی 38,5 درجه سانتیگراد، ودرحالت شدید الی 41 درجه سانتیگراد میرسد.

•  نبض با درجـه حـرارت متناسب بوده ، سریع وخیطی بون نبض دلات به حالت وخیم میکند.

•  همچنان سریع بودن تنفس نیز دلات به حالت وخیم میکند که تسمم یا intoxication  بصله را وانمود میسازد.

اشکال سریری

(صرف اشکال سریری ازکتاب مرحوم پروفیسورصاحب سید محمد االحسینی اقتباس گردید)

   1- تیتانوس فـوق الحاد یا Early Tetenus :- یک شکل بسیار نادر بوده ، اعراض آن 24 ساعت بعد از مجروح شدن شروع میکند. حرارت عاجل بلند میرود. نبض سریع و خیطی میشود. حملات اختلاجی تقریباً شکل دوامدار را بخود اختیار میکند. مرگ بعـد از چند ساعت دیده میشود.

   2- تیتانوس حاد :-  اعراض بعـد از 4 تا 10 روز بوجود آمده ، اختلاج دراین شکل، شکل عمومی را داشته وبصورت تکرار بوجود میآید.

   3- تیتانوس مزمن :- این شکل آن بین 15  تا 20 روز بوجود آمده اما بعضاً زیاد دوام مینماید. عرض وصفی آن ترسموس میباشد. اختلاج در اطراف خفیف بوده، وحرارت آن تقریباً نورمال میباشد. انزار آن نظربه اشکال فوق الذکر بهتر است .

    4- شکل مؤخر Latent:- این شکل آن چند ماه بعـد ، حتی یکسال بعـدازمجروح شدن بوجود میآید. مثلاً بعدازمداخله ثانوی. مانند برداشتن جسم اجنبی سابقه ، ویا بخاطر هرعملیه جراحی که باشد پیدا میشود. اعراض آن وصفی بوده ، و انزار آن خراب است. دراینجا احتمال دارد اسپور تیتانوس درناحیه ترضیضی سابقه بصورت مخفی قبلاً موجود بوده وبعداز مداخله فعال شود. فلهذا ؛

• در هر ندبه سابقه ترضیضی که مداخله اجـرا میگردد بهتر است که بخاطر وقایه سیروم انتی تیتانوس زرق گردد.

   اشکال غیر معمول یا Atypic :- در %13 تا  %15  واقعات رخ میدهد.

   1- تشخیص شکل حشوی Visceral:- دراینجا مکروب تیتانوس بعدازمجروح شدن در احشای داخل بطنی تلقیح میگردد. از اثر اسپزم عضله مزمار ، مریض عسرت تنفس دوامدار و حملات خـفـه کننده دارد. حرارت بلند بوده، نبض سریع و غیر منظم است.  قبل از پیدا شدن اختلاجات عمومی مریض فـوت میکند.

   2- تیتانوس دماغی یا Cerebral :-

دراینحالت تنبهات شدید است. مریض بطرف کوما میرود. در بذل قطنی تخریش سحایا تثبیت میگردد. انزار آن عموما خراب است.

   3- تیتانوس (Bulbar) Cephalicus :- 

  -  دراین شکل زیادتر مراکز میدولا اوبلانگاتا و ازواج قحفی مصاب میشود.

      •  از اثرمصاب شدن ازواج وجهی؛ اختلاجات ، ویا Paresie درعضلات Mimic وجه بوجود میآید، در شروع ترسموس و تقلصات درعضلات وجـه درطرف که جرحه موجود است دیده میشود.

•  از اثر مصاب شدن زوج نهم ویا دهم ، تشوشات ذایقه بوجود میآید.

•   درحالت شدید آن تقلصات عضلات بلعـوم، حنجره و حبول صوتی پیدا شده که مریض دراینحالت عسرت تنفس دارد ، و همچنان عسرت بلع داشته، و حتیٰ مایعات را گذشتانده نمیتواند. یعنی شکل Hydrophobicus را بخود میگیرد.

• بعضاً نزد مریض Ophthalmoplegy ( فلج اعصاب حرکی چشم) نیزدیده میشود. بعضاً اعراض وصفی نزد مریض پیدا میگردد. که بعـدازآن یا بصورت موضعی در وجـه باقی میماند ویا به تدریج خوب میشود.

    4- تیتانوس اطراف علوی :- دراینحالت از اثر تقلصات ، اطراف عـلـوی بوضعیت قبض میباشد.

   5- تیتـانـوس جـذع – دراین شکل،  تیتانوس داخلی نیز شامل میباشد.

   6- تیتانوس قسمی اطراف –

درارتباط این شکل تیتانوس در جنگ جهانی اول 1914 تا 1918 تذکر و تحریر گردیده است که مشابه تیتانوس تجربوی میباشد. دراشخاصیکه قسماً معافیت اخذ نموده اند دیده شده است. با درد و احساس سوزنک زدن در اطراف جرحه شروع میشود. اختلاج درطرف ماؤفه بوجود میآید. طرف علوی وضعیت قبض وطرف سفلی وضعیت بسـط پیدا میکند. بعداً تقلصات بفاصله های متغییر پیدا میشود. اعراض عمومی ندارد. درجه حرارت نزدیک نورمال است. عکسات وتری شدید است. فرط تنبهیت دارد. اگرآفت تنها بطرف ماؤفه محدود بماند Monoplegic میباشد. و اگر بطرف مقابل سرایت کند Paraplegic میباشد. اگر دوره تفریخ آن کوتاه تر باشد وخیم بوده ، و اگر طولانی تر باشد انزار آن خوب است. این شکل تیتانوس بعضی اوقات ازخود تشوشات ذیل را بجا میگذارد:

  -  ریتتـرکشن های عضلی و انحنای عظمی مانند کایـفــوزس 

  -  تشوشات تروفیک

  - تشوشات مختلفه عصبی مانند تشنجی، حساسیت ، و عکسوی

  -  و حتیٰ اوستیوپوروزس.

  خاطره :- دربرج سرطان سال1360 دریک سفر یکماهه، که در شفاخانه دوصد بستر قندهاراقامت داشتم ، در یک ویزت عمومی مریضان اشتراک ، یکواقعه آن درسرویس داخله شفاخانه دوصد بستر قندهار دیده شد. مریض یک ندبه شفاشده در ران خود داشت که 6 ماه قبل از اثر اصابت مرمی زخمی شده بود  . زخم تازه نداشت، حرارت آن نورمال بود. درجریان ویزت عمومی؛ ازاهتزاز، و حس سوزنک زدن در اطراف ناحیه ندبه سابقه مرمی شکایت نمود. کدام اعراض جراحی نداشت زخم آن خشک و شفا شده بود. با وجود یادآوری ازان که مریض تیتانوس قسمی دارد، مگرمتأسفانه ازطرف هم مسلکان دیگر شفاخانه مورد قبول قرار نگرفت. در مقابل استدلال چنین بود که چنین چیزی را نه شنیده و نه خوانده ایم. اما بعد از مدت 3 روز نزدمریض ترسموس پیدا گردیده و حتی مایع را گذشتانده نمیتوانست وبعداز روز چارم اعراض دیگر تیتانوس نزدمریض ظاهر گردید. وزمانیکه مورد قبول قرار گرفت کار ازکار گذشته بود ناوقت بود. این حادثه بخاطر آن تحریر گردید که باید داکتر صاحبان متوجه اعراض در نواحی زخم های شفاشده نیز باشند. در صورت شکاکیت بخاطر نجات مریض باید مانند مرض تیتانوس تداوی گردد).

   خصوصیت تیتانوس در نوزاد :-

درنوزاد ترسموس شکل Equivalant را دارد که دراینحالت • دهن طفـل باز میباشد.

• دراطراف علوی، دستها به تنه نزدیک ومرفـق یا بازوها ار تـنه دور بوده بحالت تبعد میباشد.

   •  دراطراف سفلی ؛ ران و زانو ازخط مرکزی دور، و قـدم بطرف خط مرکزی نزدیک میباشد که دراینصورت طفل وضعیت مشابه جستن بقه را اختیار میکند.

   تشخیص تفریقی تیتانوس :-

باید آفات تیتانوس ازمننجایتس ، تسمم استرکنین ، صرعه (مرگی) ، هایدروفوبی ، تسمم الکول ، کسرقاعـده قحف، و هر حالت که سبب ترسموس و اختلاج میشود تفریق گردد.

•   درتمام حالات در تیتانوس 3 نقطه همیشه مـد نظر باشد:

•  موجودیت مدخل انتان ؛ بطورمثال، ترضیضات، سوختگی، جرحه و غیره.

•  داشتن شعـور مریض، که همیشه موجود است.

•  عـدم موجودیت اختلاج درقسمت های دیستال نهایات.

D - اختلاطات

•  عبارتند از:- اسفکسی ( یک اختلاط مؤخر میباشد در جنگ جهانی دوم این اختلاط %13 را دربر میگرفت)

-   توقف قلبی   -  بینظمی قلبی   -  اتلکتازیس  -  پنمونیا ( زیادتر وصف اتلکتازی ، و انشاقی ، ویا هایپوستاتیک را میگیرد ویک اختلاط مقـدم میباشد) – انسداد طرق بولی  -  سؤشکل فقـرات  -  کسور وشخی مفاصل  -  تمزق عضلی  - سخت شدن یا impaction غایطی  -  Decubitus Ulcer (زخم بستر یا قرحات که در حالت بستر پیدا میشود).

E   -  وقـــا یـــه Prophylaxis :-

  1- نوع معافیت Type of immunisation :-

   a) معافیت فعال Active :- واکسینیشن فـوق العاده مؤثر بوده وتوسط توکسوئید تیتانوس اجرا گردد.

•  سـه زرق داخل عضلی از یک تا 2 سیسی، نظربه عمر شخص، بفاصله های یکماه زرق گردد.

•  یک زرق Booster آن یکسال بعـد تطبیق شود.

•  تاثیرات آن برای 10 سال میباشد.

•  درمریضان که چندین سال قبل واکسین گردیده اند تطبیق یک دوزآن ، تولید شدن انتی بادی را بصورت سریع بلند میبرد. عموماً یکجا همرای واکسین های پولیومیالیت وسیاسرفه تطبیق میگردد.

   b) معافیت Passive :- 

(i) سیروم انتی تیتانوس (ازسیروم اسپ):-

•  بخاطرآنکه مریض حساسیت و الرژی نداشته باشد اولاً تست گردد.

• اگر تا نیم ساعت عکس العمل نشان نداد بمقـدار 1500 واحد ازطریق عضله زرق شود.

•  مؤثریت آن برای 15 روز است.

•  زرق ثانوی بمقـدار 1500 واحد دو هفته بعد، و اگر هنوز هم انتان موجود باشد تطبیق گردد.

• اگر مریض قبلاً سیروم اسپ اخذ نموده، ودر مقابل پروتئین سیروم اسپ انتی بادی ها ساخته بود، تاثیرات سیروم بطرف کم شدن خـواهد رفت.

(ii)  گاما گلوبولین انسانی که معافیت آن بلند است یا

Humen-Hyperimmun gamma glubolin :-

•  بمقدار 025 واحد بین المللی از طریق زرق عضلی تطبیق میشود.  • عکس العمل الرژیک نـدارد.

• نسبت به سیروم اسپ بسیار به آهستگی ازبین میرود (Eliminate). • اما قیمت آن بسیار زیاد است.

   2- پروگرام وقایه :- برای مریضانیکه زخم دارند :

   a) مریضانیکه قبلاً بصورت مناسب واکسین گردیده اند 

•  تازه ، یک زرق Booster  dose از توکسوئید بمقـدار 0,5ml تطبیق شود.

•  درمریضان که اگر زیادتر از 5 سال قبل اخـذ نموده بود،  یک Booster dose از توکسوئید تطبیق گردد. همچنان،

•  یک زرق از  Serum Anti tetanus ، ویا اینکه امون گلوبولین داده شود.

   b) در مریضانیکه واکسین نـگردیده اند، ویا در اشخاصیکه از واکسین آن زیادتر از 10 سال گذشته است :

• سیروم انتی تیتانوس تطبیق شود. بعدازآن ؛ کمترازساعت،

• با سورنج دیگر، در عضله دیگر(بخاطریکه ازترسب جلوگیری شود) دوزاژ اول توکسوئید زرق شود.

• واکسین آن با تطبیق توکسوئید با طریق های نورمال مکمل ساخته شود

   3- انتی بیوتیکها :- مؤثریت آن مشکوک است.

   4- انتقال مریض 

بسیار به احتیاط با تطبیق عضلی مرکبات بارببیتورات ها ونرکوز اجرا گردد. از ادویه های استفاده گردد که استرخای عضلی را تولید نموده، اما سبب انحطاط سیستم تنفسی وقلبی نـه شود. اگر وضع عمومی مریض خراب بوده، ویا عمرپیشرفته داشته باشد حمل ونقـل به وخامت مرض میافزاید. حتیٰ اگر بخاطرجلوگیری اختلاجات آن ادویه داده شود. امکان دارد که این ادویه ها عـوارض غیر رجعی تنفسی، ویا دورانی را بوجود آورد.

F) تـد ا و ی :-

  درتداوی تیتانوس شرایـط ذیل باید  مد نظر گرفته شود :

•  مریض دوامدار باید تحت کنترول باشد. 

• ادویه های ضد اختلاجی داده شود.

•  اختلاطات قلبی، وریـوی همیشه مدنظر باشد.

•  از بوجود آمدن تشوشات تنفسی ، وقلبی جلوگیری شود.

• درصورت بروز عاجلاً تشخیص وتداوی شود. 

•  زخم بوقت وزمان آن تداوی شود.

•  تغـذی و ضرورت کالوری مریض تامین گردد.

•  بیلانس استفلاب گازات، وموازنه الکترولیت کنترول گردد.

•  ویتامین  ها داده شود. 

•  محیط تاریکتر آرام و بی سروصدا مهیا گردد ، تا از تنبه تشنج و اختلاج جلوگیری شود

   1- جـراحـی :-

درتمام واقعات؛ زخم پاک وتطهیر گردیده تمام انساج متموته و مشکوک، و اجسام اجنبی تا حد امکان باید که دور ساخته شده و محراق انتان برداشته شود. زخم شستشو ویا irrigation گردیده و باز گذاشته شود.

•  به هر اندازکه زخم کوچک باشد نادیده گرفته نه شده ، مانند زخمهای بزرگ دقت وتوجه شود.

•  تمام زخمها با هایدروجن پراوکساید شسته شود.

   2- معافیت منفعـل Passive immunity :-

 -  50 هزار واحد ازطریق زرق عضلی از سیروم اسپ داده شود ، ویا ؛

•  از 3 تا 6 هزار واحد گاماگلوبولین انسانی داده شود. وهردفعه بمقـدار 500 تا یکهزار واحد داده شود.

•   بعضی مؤلفین یک کورس سیروم انتی تیتانوس را از 150 تا 400 هزارواحد توصیه مینماید. فرانسوی ها 500 هزارواحد. جاپانی ها 800 هزارواحد توصیه مینمایند.

•   در اطفال از 20 تا 80 هزار واحد توصیه میگردد.

• بعضی مؤلفین قرارذیل سیروم انتی تیتانوس را توصیه مینمید.

- روز اول دو مراتبه ، هرمراتبه یکصدهزار واحد  - روز دوم یکمراتبه یکصدهزار واحد - روز سوم 50 هزار واحد

•  - در اشکال وخیم :-

بمقـدار 50 هزار واحدهمرای سیروم گلوکوز، ویا سیروم فزیولوژیک به تناسب  1:5  ویا  1:10  تمدید و از طریق ورید توصیه گردد. مقـدار باقیمانده عضلی داده شود. همزمان 0,5 تا یک ملیلتر Antitoxine تحت الجلدی داده شود. که دراینصورت از 3 تـا 8 روز انتی بادی تولید میشود.( این معافیت فعال میباشد ).

   3- ترخیوستومی :- 

 •  انتیوبیشن حنجره ازسبب اختلاجات شدید بسیار مشکل است که اجرا شود. لذا ،

 •  دراولین علایم حنجره واسپزم حنجره، نزد مریض ترخیوستومی، و ونتلیشن کمکی (تنفس مصنوعی) همرای Respirator  اجراء گردد. 

•   لاکن اگر ترخیوستومی منتن گردد، احتمال آن میرود که مریض فـوت نماید.

•  درحالات که متیقن نبودید، بهتر آنست که متوصل شدن به ترخیوستومی، مراجعه وچاره آخری باشد.

   4- مسکنات وآرامش  Sedation :-

•  مریض تجـرید گردد.

•   اطاق باید که ؛ تاریک ، خاموش  ، وبی سروصدا  ،  و آرام  باشد.

• ازهرنوع حالت که سبب تشنج وتنبه مریض شود جلوگیری واجتناب شود.

• درصورت تشنج و اختلاج از ادویه های مسکن ونیورولپتیک ها و Neuroplegic ها استفاده گردد.

•   تداوی ضد اختلاج نظر به حالت وشدت آن اجرا گردد.

• در واقعات تیتانوس خفیف و متوسط که دوره تفریخ آن طولانی، بیشتر از دو هفته باشد و اختلاج بعـداز 4  تـا 5  روز شروع شود با تطبیق ادویه که تاثیرات مسکن ومنوم دارد مانند ؛  فینوباربیتال ،  Sedation  ، و ادویه نیورولپتیک مانند Largactil وغیره اختلاج را میتوان تسکین نمود.

• در واقعات تیتانوس وخیم ، که دوره تفریخ آن از 9  تا 14  روز بوده و اختلاجات قـوی الی روز سوم شروع شده باشد از ادویه های نیوروپلیژیک یکجا همرای باربیتورات ها میتوان استفاده کرد.

•   والیوم ویا دیازیپام بمقـدارهای بلندتر داده شود.

•   ویا سودیم پنتوتال یکـفیـصد ازطریق داخل وریدی همرای سیروم گلوکوز  %5  داده شود.

•  لاکن این عمل باید توسط انستیزست کنترول و نظارت شود.

   5- انتی بیوتیکها :-

- پنسلین کرستل بمقـدار 20 ملیون واحد در هر 6  ساعت وریدی داده شود.

- استرپتوماییسین بمقـدار نیم گرام عضلی در هر 12 ساعت داده شود.

   6- تـداوی تقـویـوی :- برای اعاده انرژی؛

• از گلوکوز،   و محلولات پروتئین ،  ومحلولات شحمی استفاده گردد.

•  در هر 5 گرام گوکوز ، یکواحد انسولین داده شود.

•  مایعات و الکترولیت داده وکنترول شود .

•  ویتامین ها داده شود.

•  اگر لازم بود تغذی از طریق تیوب انفی معـدوی اجـرا گردد.

   G) انزار Prognosis :-

تداوی امکان دارد که 4  تا 6  هفته را دربر بگیرد. تعداد وفیات 25 تا %50 بوده ، وبا پیشرفت عمر زیاد میگردد. وقایه آن بسیار مؤثر بوده ، و نسبت به تداوی بسیار ارزان تمام میشود. کدام معاوضه برای معافیت موجود نیست

 (There is No Substitute for immunisation )

اختلاطات کسور و تداوی آن

4- سـندروم امبـولیزم شـحـمی . . . . ادامه دارد

موخذ در ختم چپتر 13 درج است