فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی( چپتر-10 )(قسمت سوم)
اثر - دوکتور
محمد کاظم پوپل متخصص جراحی
پنموتوراکس و هیموتوراکس
A) پتـالـوژی :-
جوف پلورا یگانه مسافه مؤثر (Potential) میباشد که بین هر دو
طبقه پلورا ( پلورای حشوی ، و پلوراری جداری) قرار دارد. این جـوف هـردو طبقه را
در مقابل هم توسط جذب مایع Capillary ، که در بین آن موجود است و همچنان توسط فشار
منفی که بین جوف پلورا موجود است باهم وصل ومقابل هم قـرار میدهد.
• هـوا
ویا خون بین هردو طبقه پلورا داخل گردیده، و آنرا از هم جدا نموده و تاثیرات ذیل
را وارد میکند :
a) بالای تنـفــس:- نظربه خاصیت ارتجاعی را (یا Elasticity ) که ریـه ها دارد ، ریـه سمت ماؤفه کولپس مینماید .
زیرا، فشار منفی که آنرا ، بصورت انبساط
نگهداری مینماید کم میگردد.
- این
ریــه بصورت مکمل تهـویه نگردیده ، و نظر به مقـدار هـوا و یا خون ، که در جوف
پلورا بوجود آمده وتجمع میکند ، ونتلیشن
کافی نبوده ، کاهش می یابد.
- گنجایش
(Efficiency)
هردو ریـه کاهش می یابد.
b ) د و ر ا ن خـو ن :- رجعـت خون درقـلب راست بصورت نورمال در زمان شهیـق از اثر فشار منفی داخل صدر
زیاد میشود.
• زمانیکه هـوا ، ویا خون ، جوف
پلورا را اشغال کند سبب میشود تا حالات ذیل بوجود آید :-
- فشار منفی که موجود بوده تقـلیـل می یابد.
- رجعت خون وریدی در قـلـب راست کم میشود.
بعدازان ؛
- دهانه قـلبی کاهش می یابد.
• خم
شدن یا انحراف منصف از پهلو به پهلو (Mediastinal Flutter) وریـد های بزرگ را خم یا قات
نموده، و رجعت خون وریـدی را بیشتر کم میسازد.
• خون که از ریـه کولپس ، به قـلب میرسد خون هایپــــوکسیک
میباشد ( تناسب یا نسبت ونتلیشن بر پرفیـوزیون، ویا تبادله ، غیر نورمال
میگردد« فزیولوژی تنفسی دیده شود»). این خون با
خون اوکسیجن دار که از ریـه نورمال میآید مخلوط میشود. فلهذا ؛ خون شریانی دورانی
تنها قسماً اوکسیجـن اخذ مینماید، که بالآخره ؛ ارتباط یا Shunt از راست به چپ بوجود آمده ، و سبب حوادث ذیل میشود :
ــ سبب هایپـــوکسیمی و
ــ سبب
لکتیک اسیدزس .
c) در نتیجه ؛ از اثر کاهش دهانه قلبی ؛ خون کافی ، درسیستم دورانی بــدن نمیرود. وهمچنان ؛
- خون که در بــدن دوران می نماید بقـدرکافی
اوکسیجـن دار نمیباشد.
B ) پنموتوراکس بسته
1 -
اسباب :- هـوا امکان دارد که در جـوف پلورا ، از طریق جروح نواحی ذیل داخـل گردد: از طریق ؛
- ناحیه پاره شدگی (یا Laceration) ریــه ، بطورمثال در
کسر ضلع .
- تـثـقـب برانـش ها ، و ترخیا .
- تمزق اسناخ (یا Alveoli ) .
• تمزق اسناخ
بصورت ثانوی ازاثرترضیض بسته صدری ، ویا Straining بوجود آمده که بعـدازآن،
ــ هـوای اسناخ، داخل نسـج
بین Alveoli گردیده وسبب امفـزیما میشود. این امفـزیم بنام امفـزیم بین الخلالی ریـوی
یا Pulmonary
interstitial Emphysema یاد میشود
ــ اگرهـوا داخل منصف شود بنام امفزیم منصف یا (Mediastinal Emphysema ) یاد میشود.
ــ اگر در جوف پلورا باز گردد بنام پنموتوراکس یاد
میشود. وهمچنان
ــ درتحت جلد عنق ، شـانه و صدر انتشار نموده که بنام
امفزیم تحت الجلدی یاد میشود.
2 – پتالوژی :- حجم کمتر هـوا
امکان دارد که اعراض نداشته باشد، و در چند روز کم و محدود جذب خواهد شد.
• حجم کتلوی ، خصوصاً که تحت فشار (Pressure = Tension) باشد ، ممکن است که
بزودی سبب عـدم کفایه قلبی تنفسی (یا Cardio – Respiratory Failure ) ، و مرگ شود.
3 – منظـره سـریـری :-
• در
تفتیش - عسرت تنفـس ( Dyspnea )، مترافق با کاهش حرکات جـدار صدر در طرف
ماؤفه بـه مشاهده میرسد.
• درجـس - Crepitus و امفزیم تحت
الجلدی قابل جس بوده، که اکثراً با Stab wound (مانند زخم خنجر) ویا کسر ضلع یکجا میباشد. (Crepitus آوازاست که ازاثر
مالش موی یا راه رفتن بالای سُرجه پیدا میشود )
• درقـرع – موجودیت فرط طبلیت (یا Hyper resonant) واضح است.
• دراصغـا - آواز تنفسی به قسمی میباشد
مثلیکه از دور اصغا شود ( Breathing
Sound Distant ).
• در اکسریز- کلیشه رادیوگرافی صدری در تشخیص کمک نموده و
علایم ذیل درآن جستجـو گردد :
- کنار ناحیه کولپس
شده ریـه پالیده شود (باید که این ناحیه با کنار جنبی عظم کتف
مغالطه نـــه شود).
- ساحه زروه یا Apex
، و کنار جنبی جوف صدری تاریک بوده و علایم یا نشانه از ریـه دیده نمیشود.
( درکلیشه رادیوگرافی ؛ هر دو سمت،
طرف ماؤفه و طرف مقابل با هم مقایسه شود )
تــد ا و
ی :-
الف ) پنموتوراکس صغـیر وکوچک :-
• این نوع مریضان تحت مشاهـده قـرارداده شود. و
رادیوگرافی صدر در 24 ساعت تکرارگردد.
ب ) پنموتوراکس وسیع وکبیر:-
دراین مریضان تیوب دریناژ بین الضلعی تطبیق گردیده
و در بوتل Water Seal یا ( Chest
tube) وصل میگردد. این عملیه میتواند که با تخنیک سکشن باشد ، ویا هم بدون
سکشن باشد.
مواد مورد ضرورت
ــ دستکش و لباس تعـقیم ــ محلول انتی سپتیک جلدی ــ
آیودین ، یا کلورتکسیدین در الکول
. ــ شیت معـقم یا Sterile drapes
ــ پارچه گاز پاک کن ــ سورنج با سوزن ( 21-25 gauge
) ــ انستیزی موضعی مثلاً لگنوکائین ( لیدوکائین
) 1% یا 2% ــ کاردجراحی ــ مواد دوخت مثلاً (سلک ) ــ سامان برای تسلیخ کند
مثلاً کلمپ که نهایت آن قـوسی است ــ سیم رهنما با توسع دهنده ( اگرازتیوب
کوچک کارگرفتیه میشود ) ــ تیوب دریناژ صدری ــ تیوب کونکشن یا وصل کنده ــ سیستم دریناژ بسته ( بشمول آب معـقم اگر
از تیوب صدری استفاده میشود ) و ــ پانسمان
شـق جـلـدی :-
- شق جـلـدی مستعـرض به اندازه 3 سانتیمتر درمسافه بین الضلعی پنجم در فوق ضلع
ششم در قـدام خـط متوسط ابطی یا Mid-Axillary line ، درمردها در سویه حُليمه "Nipple" ، و درخانم ها درسویه 2 انچ بلندتراز اتصال قصی
زیل خنجری اجرا گردد.
وبعـدازان، در پلورا همرای هیموستات نوک کند داخل شوید ( نــــه بـا کارد ).
- تیوب سوراخ دار کلمپ گردیده از بین فـوحه در جوف پلورا تیله گردد. بعدازآن ، یک
یک خیاطه در شق جلدی در هردو طرف تیوب زده شده ، و باز گذاشته شود.
- تیوب در بوتل ، تحت
Water Seal وصل گردد. که این عملیه داخل جوف پلورا را از
ملوث شدن هـوای اتموسفیر وقایه میکند. این بوتل قسماً از آب مملوگردد. وهمیشه در
بالای فرش پایانتر ازصدر گذاشته شود.
- کلمپ از تیوب دور ساخته شود. در هردفعه که مریض
تنـفــس میکند باید ، مایع که دربوتل موجود است حرکت وتموج نماید. اگر تمـوج مشاهده نـه شد علت آن این است که :
ــ یا تیوب بلاک گردیده ، ویا
ــ در موقعیت درست تثبیت نه شده است که باید متوجه
آن بود.
- زمانیکه بوتل را خالی مینمائید باید تیوب
کلمپ گردد. اگر این عملیه کلمپ نمودن اجرا نــه شود مایع که در
داخل تیوب بوتل است امکان دارد که در جوف پلورا داخل شود.
- بهترین سیستم آن، سیتم دو بوتل میباشد ، که بوتل اولی برای
Water Seal
باشد (ش2)، و بوتل دوم آن با سکشن وصل گردد
- زمانیکه تمام هـوا خارج ساخته شد و ریــه بصورت مکمل انبساط نمود تیوب کلمپ
گردیده و خارج ساخته شود. و در عین وقت فـوحه جدار صدر توسط خیاط که قبلاً گذاشته
شده و موجود است لیگاتور و بسته شود.
{{ ش2- طریقه دو تیوب - T1 تیوب که از مریض آمده
است -
T2
تیوب که به منشه سکشن بسته است - T3 قـوه که توسط سکشن تولید
میشود همرای این تیوب تعین و تخمین میگردد}}
ت ) عـدم کفایه در انبساط شدن ریــه
:-
اگر ریـه ها انبساط نکرد، و گذاشتن تیوب دریناژ دوامدار و مدت زیاد ضرورت
شد، دراینصورت حتماً فـوحه درترخیا ویا در Bronchus موجود است. موجودیت آن باید توسط برانکوسکوب تثبیت
گردد. و ناحیه که لیکاژ دارد ، از طریق شـق نمودن توره کوتومی ترمیم گردد.
پنـمــوتـوراکس بـا ز
1 – ایتیوپتالوژی :-
شدت آن
مربوط به سایز فـوحه وخذه شده (یا Stab Wound) میباشد
الف ) زخـم خنجـرمانند ( Stab Wound ):- این زخم ها زیادتر کوچک و باریک بوده ،
واکثراً هـوا بمقـدار کـم داخل میشود. بعضی اوقات میتواند سبب حوادث ذیل شـود :
- انـذفه را که خون به شدت خارج گردد، « یا Ex sanguinating »(تاوقتی خون میدهد
که مریض فـوت کند).
- ویا پنموتوراکس را که فشار تولید میکند (یا Tension Pneumothorax).
ب ) زخم
نوع Sucking (مکیدن) بزرگ ؛ بطورمثال، فیـر
مرمی به یک درجه یا Range بسته :
• هـوا درشهیـق و
زفیر از فـوحه داخل وخارج میشود، که خواص آن شنیدن آوازفش فش Swishing
Sound میباشد.
• اگر فـوحه نسبت به glottis (دهانه حنجره) بزرگـترباشد، هـوا نسبت به آنکه داخل ترخیا
شود ، بیشتر در جـدار صدر داخل خـواهـد گردید ، که دراینصورت مریض فـوت خواهد
نمود.
• دراین زخم ، مانند
هر زخم باز ، پوتانشیل انتان زیاد و بلند است .
2 – تــد ا و ی :-
الف ) بسـته کـردن
عـاجـل زخـم :- زخم عاجلاً همرای گاز واسلین دار بسته شود ( بهترین میتود
میباشد). ویا هرچیزیکه در دسترس باشد بسته شود. بطور مثال ، حتی همرای دست تان.
ب ) اگر
امکان داشت ریـه دوباره انبساط گردد . بشکل ذیل : به مریض گفته شود
؛
• زمانیکه پانسمان
مریض از Sucking Wound
(از
زخم که هوا داخل میشود ) دور ساخته میشود فشار آورده و زور بزند. این فشار و زور
زدن سبب میشود تا هـوا از جوف پلـورا خارج گردد. بعـد ازآن ؛
• تاجایکه
امکان داشته باشد پانسمان بصورت محکم دوباره گذاشته شود تا انبساط ریـه که در زمان
شهیق بوجود آمده حفظ و نگهداری شود. و
این عملیه تکرار گردد.
ث ) بسته
کردن قطعی زخـم (Definitive Wound Closure):-
ــ زخم های کوچک، خود آن شـفا خواهد گردید.
ــ زخم های بزرگ باید
که بصورت وسیع تطهیرشود.
ــ توسط جراحی دوباره ترمیم گردد (با یک ویا 2 سیم به
شکل U.W.S ) و
ــ Chest
Tube
هرچه زودتر زمانیکه وضع مریض اجازه بدهد گذاشته شود.
پنمـوتـوراکس فـشاری
1 –
ایتیوپتالوژی :-
موجودیت فـوحه در ریـه ها، برانش ها، و یا صدر مانند دریچه (یا Valve) یکطرفه عمل نموده داخل شدن هـوا را در جوف پلورا اجازه
داده، لاکن هـوای که داخل میشود خارج نگردیده و اجازه خروج نمیدهد.
• در هرشهیـق هـوای
زیاد داخل جوف پلورا گردیده و فشار آن به سرعت بلند میرود.
• سپس این تزاید سریع فشار، بالای ریـه طرف مصدوم تاثیر
نموده ، آنرا بصورت مکمل کولپس مینماید.
• دراین زمان ، منصف
به سمت مقابل زیاد بیجا گردیده و کش میشود. بعـداً ، این بیجاشدن منصف بالای ریـه
نورمال فشار وارد نموده ریـه نورمال را تحت فشار قرار میدهد. وبعدازآن ؛
• تقریباً اَورده
کبیره را مسدود مینماید.
• این تاثیرات آن
زیاد سریع بوده ، و نسبت به دیگر انواع پنموتوراکس بسیار شدید میباشد.
2 – منظره
کلینیکی :-
معاینات آن بسیار به سرعت اجراء و در صورت امکان رادیوگرافی
اخذ گردد.
• درتفتیش؛ مریض سیانوزس
دارد.
- فـقـدان یاعطش بینهایت هـوا
توأم با عسرت تنفس موجود است.
• فعالیت تمام عضلات کمکی تنفسی به مشاهده
میرسد.
• آشفتگی و اضطراب (Agitation)، ووحشت (Panic) شدید موجود است.
• در رادیوگرافی مشاهده
میگردد که ترخیا بطرف مقابل انحـراف نموده است.
• در قـرع ، فرط طبلیت
درطرف ماؤفه واضح میباشد.
• تشخیص آن توسط بـــذل نمودن تائید
میگردد قرارذیل : که به اینمنظور؛
- سوزن کلان ، دربین یکی ازمسافه های ضلع، درطرف
ماؤفه داخل کرده شود و با سورنج که آب دارد وصل گردد.
- موجودیت فشار بلند، پستون سورنج را بطرف عقـب
تیله میکند (لاکن بهتراست که Chest Tube
کلان تطبیق شود)
3 – تــد ا
و ی :-
این واقعه یک واقعه عاجـل میباشد. (هرچه زودتر حیات مریض نجات
داده شود)
تـداوی عـاجـل
:-
فشارعاجلاً تـوسـط سـوراخ نمودن جـدار صدر برطرف گردد. این عملیه درمسافه بین الضلعی پـنـجــم
( 5 ) در مرتسم خط قـدامی ابـط اجرا گردد. توسط ؛
- سوزن که مجرای آن بزرگ باشد. ویا
- هر سامان نوک تیز
که در دسترس باشد ( حتی مانند قیچی ویا Screw driver ، ومیخ کاغذگیر
یا Nail file و Sharp stick و غیره ) اجرا گردد. باید عاجل حیات مریض
نجات داده شود.
• - در فکر
استریل بودن آن نباشید و غصه نخورید . زیرا که ؛
- انتان Reversible میباشد ( انتان قابل برگشت و تداوی میباشد.بعـداً میتوانید
تداوی نمائید )، لاکن ؛
- ازمرگ
نمی باشد. و زمانیکه اگر مریض فـوت نمود دوباره زنده نمی شود.
تداوی قطعی :-
هرچه زودتر تاجایکه امکان داشته باشد Chest Tube کلان تحت Water Seal drain گذاشته شود.
هـیمـوتـوراکـس
1 – اسباب
:- از سبب جروحات ارگانهای ذیل بوجود میآید :
- از سبب ترضیض یا مجروحیت ریــه .{ پایان
بودن فشار اوعیه سبب هیموتوراکس اصغـری ویا معتدل میشود. اکثراً هـوا نیز در جوف پلورا موجود میباشد، که این " بنام
هیموپنموتوراکس " یـاد میشود }.
- جروح اوعیه بین
الضلعی .
- جروح شریان داخل
صدری (internal mammary Artery)،
و شعبات تحت الترقـوی ، که در داخل صدر بوده و
در حدود وحشی استرنوم قرار دارد.
- مجروحیت
قـلـب .
- مجروحیت ارگانهای
بطنی ( مانند کبد و طحال )،
که از طـریـق دیـافـراگـم بـوجـود میـآورد.
2 –
هیموتوراکس اصغـری :-
• مقـدار مایع در
جوف صدر کمتر از 350 سیسی میباشد.
- در رادیوگرافی زاویـه ضلعی حجاب حاجزی یا
Costo- phrenic صاف وروشن معـلوم میشود.
تـد ا و ی
:-
بذل یا Thoracentesis
گردد. لاکن بخاطر باشد که گاهگاهی خونریزی دوام نموده ، و هیموتوراکس از حـد اصغـری
، به شکل متوسط ، ویا کتلوی (Massive)
تبدیل میشود.
3 – هیموتوراکس متوسط :-
• در این نوع
هیموتوراکس حجم مایع از 350 ملیلیتر تـا 1500 ملیلیتر میرسد.
منظره
کلینیکی :-
• درتفتیش ــ مریض عسرت تنفس دارد.
ــ هایپـوکسیمی از سبب کامپرشن ریــه دارد.
• اگر مقـدار
زیاد خون ضایع شود ، احتمال شاک میرود.
• در اصغــا- آواز تنفسی قسمی است ، مثلیکه از فاصله بسیار دور
اصغا شود .
• در قـرع - در بالای ناحیه هیموتوراکس
اصمیت (یا Dullness )
موجود بوده که این اصمیت مربوط به مقـدار خون در جوف پلـورا و وضعیت مریض میباشد.
• در فلم رادیوگرافی صدری ؛ که اگر درحالت
نشسته ازمریض اخذ گردد، یک خیال قـوسی (یا Curving) را در جنبی بطرف علوی درطرف ناحیه مصاب شده نشان
میدهد. و یا سویه هـوا ومایع با
هیموپنموتوراکس به مشاهده میرسد.
درکلیشه رادیوگرافی
که درحالت خوابیده از مریض اخذ گردد، تظاهرات منتشر ground-glass مانند ( خیال شفاف غبار آلود) را نشان میدهد.
• تشخیص با بــذ
ل نمودن تائید میگردد.
تــد ا و ی :-
توره سنتیزس یا بــذل
همرای سوزن که مجرای آن کلان باشد باید درهرشش ساعت تکرار شود. اما بهتر است که:
Chest
Tube بحیث دریناژ، درتحت Water
Seal drain (در بوتل آبدار) گذاشته شود.
Chest Tube در داخل صدر در میان مسافه بین الضلعی پنجم ویا ششم در مسیر
خط قـدامی ابط تطبیق گردد ( پایانتر ازآن ممکن سبب زخمی شدن کبد ، ویا طحال شود
). خون و همچنان هـوا ،هردو از طریق تیوب بیرون خواهد گردید.
- خونریزی اکثراً بصورت بنفسهِ توقـف مینماید.
- اگر
توقـف نـه نمود ، توره کوتومی اجـرا گردد.
4 – هیـمـوتـوراکـس
کـتـلـوی :-
• دراین نوع هیموتوراکس
حجم مایع متجاوز از 1500 ملیلیتر میباشد. عموماً از سبب خونریزی های اوعیه بزرگتر،
که فشار آن بلندتر باشد بوجود میآید. بطور مثال، خونریزی شریان بین الضلعی، و
شریان internal thoracic
. اما ؛
- تا زمانیکه ریـه پاره نـه شده باشد معمولاً هـوا
در جوف دیده نمی شود.
الف )
منظره کلینیکی :-
• - مریض سیانوزس
دارد ،
• - دردهای
صدری دارد.
• اورده عنق
پندیده و معـوج یا Engorgement میباشد.
• ترخیـا
بطرف نورمال بیجا گردیده ، و تیله شده
میباشد. و اما ؛ از طرف ماؤفه :
- در تفتیش ؛ حرکات صدری محدود است.
- در اصغـا ؛ آواز های تنفسی
شنیده نمی شود.
- در قرع ؛ اصمیت موجود است.
• ازنظر اعراض
دیگر ؛ اعراض هایپوولیمیک شاک موجود است.
ب ) تــد ا
و ی :- عاجـلاً ، و همزمان اجراأت ذیل صورت گیرد :
- خون ضایع شده دوباره احیا گردد.
- هیموتوراکس تخلیه گردد.
- ضایعات خون تعین
شود.
• در واقعات که
مانعه ( یا Clogs)
موجود باشد ، دو عـدد Chest Tube
که سوراخ آن کلان باشد در مسافه بین الضلعی وصل گردد.
• درصورتیکه حالات
ذیل موجود باشد بخاطر پیدا کردن و توقـف دادن منشه خونریزی ، توره کوتومی استکشافی
استطباب داشته باید که اجـرا گردد.
ــ اگر هیموتوراکس بسیار سریع بوده و مقـدار زیاد
خون را ضایع نموده باشد.
( لذا؛ رادیوگرافی صدر، و دریناژ بوتل
درهر 15 دقیقه بصورت منظم ومسلسل باهم
مقایسه شود).
ــ با وجود که خون ومایع بصورت فعال دوباره احیای
مجدد گردیده، لاکن شاک مریض پیشرفت نماید. ویا
ــ خونریزی از 12 تـا 24 ساعت دوام نماید استطباب
داشته اجرا گردد.
هم مسلکان و محصلین
عزیز- بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد،
ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات
انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید.
به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً
اظهار سپاس از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تاریخ نشر 22 اپریل2014
(قسمت چارم) هـیمـو
پيری کاردیوم . . . . . ادامه دارد
تشکر فراوان داکتر صاخب !
پاسخحذف