چپتر13(بخش2) گازگانگرین

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی(چپتر-13)(بخش2)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

 2- گـاز گـانـگـــریـن

 گازگانگرین یک آفت گانکرینی هایپرسپتیک بوده که ازاثر ارگانیزمهای غیرهـوازی بوجـود میآید. دراین افت ارتشاح گاز دربین انساج بملاحظه رسیده وانساج تفسخ مینماید. وضعیت عمومی مریض سریعـاً بطرف خراب شدن میرود.   انتان  غیرهـوازی برای اولین دفعه

2- گازگانگرین A -  اسباب 1- باکتریهای سکرولایتیک 2- اگزوتوکسین 3- باکتریهای 4- منشه باکتریها B – فـزیـوپتـالـوژی :- 1- حالات مساعـد کننده وپیشقـدم لازمی 2- پتالوژی

a)- در زخمهای سطحی b )- در زخم شدید C - منظره کلینیکی 1- ملوث شدن 2- التهاب حجروی غیرهـوازی 3- گاز گانگرین یـا نکـروزعضلی غیر هـوازی a) تشخیص i - اعراض و علایم مقـدم

ii- عـلایم مؤخـر b) فکتورهای مساعـد کننده  c) تشخیص تفریقی i - باکتریهای دیگری که گاز تولید میکند ii - نکروز عضلی استرپتـوکـوکسی   D ) تــد ا و ی :- 1 -    در سلولیت غیرهـوازی 2 -   در گازگانگرین E)  و قــا یــه

اختلاطات کسور و تداوی آن

 2- گـاز گـانـگـــریـن

گازگانگرین یک آفت گانکرینی هایپرسپتیک بوده که ازاثر ارگانیزمهای غیرهـوازی بوجـود میآید. دراین افت ارتشاح گاز دربین انساج بملاحظه رسیده وانساج تفسخ مینماید. وضعیت عمومی مریض سریعـاً بطرف خراب شدن میرود.

 انتان Anaerobic یا غیرهـوازی برای اولین دفعه توسط مؤلف Ambruaz Por در سال 1830 بیان ، وبنام گانگرین شفاخانه یاد شد. ودرسال 1962 توسط مؤلف Velpo مکملاً شرح ویکی از اختلاطات زمان جنگ یاد گردید. پاک شود

   A -  اسباب :- ازاشتراک ارگانیزمهای متعدد که به اتفاق هم فعالیت مینمایند بوجود میآید.

• ارگانیزم آن بشکل چوبک مانند (Rods)، غیرمتحرک ، گرام مثبت ، وغیرهـوازی میباشد.

   1- باکتریهای سکرولایتیک:- این گروپ شامل باکتریهای ذیل بوده، که اینها مواد قندی را تخمرمینماید. وعبارتند از:

    -   Cl.Welchii(Cl.Perfringens).    -    Cl.Septicum .
     -     Clostridium Oedematiens.

   2- اگزوتوکسین:- این باکتریها اگزوتوکسین را تولید مینماید: بطورمثال؛ Cl.Welchii دوازده نوع اگزوتوکسین را تولید نموده ، که درمیان اینها توکسین های ذیل شامل میباشد :

- الفاتوکسین (یک توکسین هیمولایزکننده ونکروزکننده میباشد).

- هیالورونیداز (یک فکتور انتشار دهنده میباشد).

- لسیتیناز الفاتوکسین ( این توکسین دربالای Lecitin وجدار حجره تاثیر و نفـوذ نموده، وآنرا تخریب میکند. سبب یرقان ، تب ، هیموگلوبین یوریا ، عدم کفایه کلیه ، و مرگ میشود).

-  Theta toxin  (یک توکسین نکروز کننده میباشد). و توکسین را که دیگرهای آن تولید میکندعبارتند از:

-  فبرینولایزین -  De oxyriboneuclease -  Collagenase  
-  Leucocidinase  -  Protease   و-  Lipase

   3- باکتریهای Proteolytic Saprophytic :- دراین گروپ؛ باکتریهای Cl.Sporogenous و کلوسترایدیوم هستولایتیکوم شامل بوده که اینها انساج مرده را به محصولات فاسد  پارچه وتبدیل مینماید.

   4- منشه باکتریها :- این باکتریها درگرد وخاک موجود بوده ، خصوصاً درجای مرطوب، درخاک وگل های کلالی که سنگین است (مثلاًدراروپا) . کثرت آن درگرد وخاک ریگستان ودر دشت های روشن وآفتابی کمتربملاحظه رسیده است (مثلاًدرشمال افریقا وصحرای اعظم). Cl.Sporogenous  و Cl.Welchii  بصورت نورمال درامعای انسان موجود بوده  %20  دربالای جلد ، و درخانه ، وگرد وغبارشفاخانه موجود است. احتمال دارد که دربالای مزرعه واز محاربات سابقه بصورت خاموش موجود باشد. گازگانگرین بعد ازعملیات مثلاً  درسابق ؛ دراضلاع متحده زیاد بود.

  B – فـزیـوپتـالـوژی :-

•  با وجود فیصدی بلند ارگانیزم کلوسترایدیا در زخم ؛  مگر ، انکشاف گازگانگرین معمولاً دیده نمیشود

   1- حالات مساعـد کننده وپیشقـدم لازمی :-

پایان بودن فشار اوکسیجن (پایان بودن پوتانسیل اوکسیدیشن و ریدکشن) از جمله فکتورهای اساسی برای نشوونما وتکثر(germination) اسپورکلوسترایدیوم میباشد.

 • اینحالت درآن قسمت ازعضویت واقع میگردد که اوعیه آن ماؤف شده، و ارواء دموی فقیـرداشته ، ویا اینکه هیچ ارواء دموی نداشته باشد.

• درجروحات کبیره ؛ انساج که حیاتیت خود را بصورت grosselly ازدست داده، خصوصاً درعضلات درحالت اذیما ، وکامپرشن انساج ، ودرحالت که اوعیه آن ماؤف گردیده باشد دیده میشود.  از اثرحوادث ذیل بوجود میآید: مثلاً در؛

-  ترضیضات شدید عضلات . خصوصاً درعضلات محجم؛ مانند عضلات شانه ، ناحیه سورین ، ران وعضلات ساق.

- زخمهای محاربوی، زخمهای وسیع وملوث با پارچه های راکت ، بمب ، هاوان خاک سنگ چوب، لباس وغیره .

- تصادمات روی جاده ویا درفابریکه که سبب تخریب ویا پارچه وکوفته شدن عضلات، وهیماتوم وفقرالدم ناحیه میشود.

- تصادمات در مزرعه و کشتزار(Agreculture)، ومکدر بودن زخم با انتانات غیر هوازی.

  - موجودیت جسم اجنبی ملوث شده.

- بسته بودن تورنیکت یا garrote برای مدت طولانی.

  - تطهیر و مداخله ابتدایی بصورت ناقص که اقسام متموته مکمل دور نه شده باشد.

- حالات که مقاومت مریض را کم میسازد. مثلاً ضعیفی سابقه، خستگی ، حمل ونقـل مریض بفاصله های زیاد درشرایط خراب و نامساعد .

-  تخلیه کردن مریض بصورت مؤخرازناحیه که حادثه رخ داده است  .

•  خیاطه ابتدایی جروحات ترضیضی ، زمینه مستعـد را برای گازگانگرین میسازد ، بدین معنی که عضویت را به این آفت دعوت مینماید invetation.

•  تمام عوامل فوق زمینه مساعد رابرای نشوونمای عامل گازگانگرین مهیا نموده وبه شدت مرض می افزاید.

•  بالآخره در آخرین تحلیل باید خاطر نشان ساخت که  بی اتفاقی و جنگ یکی ازعـوامل عمده و مهم میباشد که شرایط فوق الذکر را برای گازگانگرین وانکشاف آن مهیا وآماده میسازد. در شرایط که جنگ نباشد واقعات آن نادراً دیده میشود.

   2- پتـالـوژی :-

همرای ارگانیزم کلوسترایدیا ، ارگانیزمهای ایروبیک و ارگانیزمهای پایوجنیک دیگر اشتراک نموده و مشترکاً انساج را تخریب وسبب تولید مرض میشوند. خصوصاً اگر استرپتوکوکها دراین آفت اشتراک نماید قـوه تولید مرضی Cl.Welchii(Cl.Perfringens) را به 10 هزار مرتبه بلند میبرد. درطرف گانگرینی، که امپوتیشن شده ، در اوتوپسی ســه عرض عمده که عبارت از ؛ اذیما ، امفزیما ، و تفسخ انساج میباشد درآن دیده شده است. اذیما در نسج تحت الجلدی، بین الخلالی عضلی، و غـمـد  اوعیه دیده میشود. عضلات به نسبت موجودیت گاز نرم بوده واز خود توتریت نشان میدهد. آفت که از این ارگانیزمها بوجود میآید نظر به مقاومت شخص و ویرولانت ارگانیزم ها و نظر به حالت زخم ناحیه فـرق میکند.

   a)- در زخمهای سطحی :- التهاب حجروی غیر هوازی( Anaerobic cellulitis )، واگزودیت تمیعی (یا Serous) بوجود آمده، بوی گاز گندیده (Foul) استشمام میشود.

   b )- در زخم شدید :- نکروز عضلات التهابی Necrotising myositis ، یکی ازعلایم گازگانگرین میباشد.

   i – نکروز پیشرفته عضلی Progressive muscle necrosis:- باکتریهای سکرولایتیک کاربوهایریت را تخمر نموده ، سبب تشکل لکتیک اسید ، هایدروجن ، و کاربندای اوکساید میشود. این گاز بی بـو(Odorless) میباشد.

• ازنظرحالت موضعی، عکس العمل حاد التهابی فقیرداشته که به اندازه کم مترافق با انفلتریشن پولیمورفونیوکلیرمیباشد ( فرق آن از Myositis استرپتوکوکل آنست که در شکل استرپتوکوک پولی مورفـونیوکلیر زیاد است).

   ii- انتشار موضعی سریع Rapid Local Spread:- دراینصورت بنا های مانعه وشیت احاطه انساج تخریب میگردد. بطورمثال؛ تخریب شدن Endomyosium و Perimyosium توسط اگزوتوکسین، وهیالورونیداز(فکتور انتشار دهنده است)، وکولاجیناز بوجود میآید. که این سبب میشود تا انتان به سرعت انتشار نماید.

   iii- نکروز انساج :- بسیاری انساج توسط اگزوتوکسین و اسکیمی که از اثر فشار گاز بوجود میآید می میرند.

• ناحیه ماؤفه  tense( متکمش یا تحت فشار) بوده، اذیماوی ومترافق با Crepitation (یا آوازخشن از اثرموجودیت گاز در انساج) میباشد. عضله بی بوی ، وبرنگ سرخ خشتی Brick red میباشد.

   iv دراثرفعالیتهای Saprophytic ، پندیدیگی ، فساد وتفسخ (یا Putrefaction ) دیده میشود (اکنون بنام گازگانگرین یاد میشود. این اصطلاح بدین معنی است که مرگ انساج همراه با پندیدگی و تفسخ وگاز میباشد).

•  عضلات رنگ طبیعی خود را از دست داده برنگ سبزسیامایل تغیر میخورد.

•  بـوی بـد خراب وگندیده Foul odour به مشام میرسد.

   v- توکسیمی سیستمیک :- توکسیمی از ابتدای انتان شروع گردیده و از اثر عـوامل ذیل شدید میشود :

  -   از اثر اگزوتوکسین.
 -    شاک شدید intense shock  و
  -  از اثر انیمی هیمولایتیک.

• Toxicity قلبی ازاثرانزایم Lecithinase بوجود میآید. درنزدیک مرگ جریان خون میتواند که تحت حمله باکتریا قرار بگیرد، الی نزدیک مرگ کلچرخون معمولاً منفی میباشد.

     C - منظره کلینیکی :-

   1- ملوث شدن Contamination :-

•  از  %20 تا %50 زخمهای تروماتیک زمان محاربه با اسپورکلوسترایدیوم ملوث میباشد. واین باکتریها ؛

• درانساج متموته بدون آنکه به انساج زنده تهاجم نماید تکثر مینماید. بطورمثال درخون که عـلـقـه ( لـخته ) شده است.

•  افرازات (یا discharge ) آن برنگ نسواری ، نفیس بوده که Foul smelling (یا  بـوی بـد و خراب زننده) ازآن استشمام میشود. وافرازات ناحیه عمیقتر زخم ،  برنگ سبز تاریک یا greenish black میباشد.

•  کلوسترایدیا معمولاً بدون کدام تـداوی اختصاصی غایب میگردد.

   2- التهاب حجـروی غیرهـوازی Anaerobic cellulitis :-

•  این آفت در %5 مجروجین جریان محاربه که با کلوسترایدیا ملوث شده باشد انکشاف مینماید.

• شیوع آن تدریجی بوده ، دوره تفریخ آن از 3 تـا 5 روز را دربرمیگیرد.

• باکتریها درمسافه انساج منظم سطحی اطراف زخم تکثرنموده وزیاد میشود.

• تهاجم عضلی دیده نمیشود.

 •  افرازات قیحی سیروزیتی بمقـدارمتوسط ، برنگ نسواری موجود بوده ، که بوی بـد زننده ازآن استشمام میشود.

•   درد آن کم بوده، اذیما ویا discoloration (ازدست دادن رنگ) در جلد به مشاهده میرسد.

•  مقـدار گازمیتواند موجود باشد. مگر تنها درسطح موجود بوده ، که مربوط به مصاب شدن پلانهای سطحی میباشد. عکس العمل سیستمیک آن به حـد اصغـری است.

   3- گاز گانگرین یـا نکـروزعضلی غیر هـوازی:-

•  در %1,5 مجروحین جریان محاربه، که با کلوسترایدیا ملوث شده باشد این آفت انکشاف مینماید.

•  در جروحات که تداوی آن 4 روز بعـد ازمجروح شدن بصورت مؤخر شروع گردیده نسبت به مجروحین که درعین روز تداوی آن شروع گردیده است 6 مراتبه بیشتر بوده است.

•  اکثراً در زخمهای ران و ناحیه عضلات سورین( یا Buttock) نسبت به زخمهای ساق ، و بازو  5 مراتبه بیشتر بملاحظه رسیده است.

   a) تشـخـیـص :-

•  تشخیص آن از نظر کلینیکی بوده ، نـه باکتریولوژیکی ، ونـه رادیولوژیکی، زیرا؛ وقت کافی برای انتظار کشیدن این معاینات موجود نیست.

• دوره تفریخ آن از 6 ساعت تـا 4 روز بوده ، ودر ارگانیزم Cl.Welchii زیادتر از 6 هفته،  و Cl.Oedematiens عموماً از 12 تـا 24 ساعت را دربر میگیرد.

• مؤفـق بودن تداوی مربوط به تشخیص زودترآن است. اگرمشکوک بودید باید مریض بقسم تداوی گردد که مریضان گازگانگرین تداوی میشود. بدین معنی فکرنمائید که مریض مصاب گازگانگرین است وشما آنرا تداوی مینمائید.

   i - اعراض و علایم مقـدم (در چندساعت اول):-

   اعراض وعلایم موضعی : -

-  جلد درخشنده صیقلی، سخت (Tight) بوده، رنگ آن سفید مایل میباشد

-  حس کشش درجرحه موجود است.    -    درد دارد.

-  بعدتر؛ پانسمان سخت گردیده که با دورکردن آن ، نقش پانسمان درجلد میماند.

-  جـلد انستیزی (بی حسی)  ویا هایپـواستیزی (کم حسی) دارد.

•  اگرآفـت در قـدم باشد ، حرکت دادن قـدم مشکل میشود.

-   انگشتان قـدم بنفشوی وکبود میشود.

-    درکلیشه رادیوگرافی خیال گازات به مشاهده میرسد.

   اعـراض وعـلایم سیستمیک آن :- عبارت است از:

-   تب        -  توکسیمی         -  اختلال دماغی    -  اضطراب وپریشان حالی.

-  کمخوابی  -  عسرت تنفس   -   استفراقات  .      و همچنان ؛

- تعـداد نبضان بلند گردیده زیادتر ازحرارت میباشد.( بصورت نورمال تعداد نبض 10 ضربان فیدقیقه درهریک درجه فارنهایت « یا نیم درجه سانتیگراد » که زیاد میشود بلند میرود).  

 کلیشه رادیوگرافی خیال تاریک یا  گاز را در اقسام رخـوه نشان میدهد

Gas gangrene in an illicit drug user. a. One and half hours after his admission in the emergency department. b. X-ray of the affected limb revealing gas in soft tissues.

Aggelidakis et al. World Journal of Emergency Surgery 2011 6:28   doi:10.1186/1749-7922-6-28

   ii- عـلایم مؤخـر(بعـداز چندین ساعت):-

•  علایم موضعی :-
 طرف ثابت بوده تقریباً فـلـج یا Paralyse میباشد.

-  اذیما تزاید مینماید . چون بسیار سخت میگردد ، با فشار کدام فرورفتگی نشان نمیدهد.

-  پندیدگی اولاً ازمحیط جرحه شروع شده و به سرعت ، تمام طرف را اشغال میکند.

- با فشار Crepitation موجود است (این یکنوع آوازخشن است مثلاً آوازکه ازاثر راه رفتن بالای سرجه پیدامیشود).

- درقرع ، طبلیت موجود  است.

- درد زیاد میشود.

- جلد سرخ رنگ Reddens گردیده ومتوتر میشود

- آبله تظاهر نموده که دارای مایع سیروزیتی برنگ نسواری سرخ مایل Reddish brown میباشد.

- جلد تفسخ Sloughs مینماید.

- افرازات بدبوی ، سیروزیتی قیحی ، برنگ نسواری موجود میباشد.

- Crepitus موجود بوده ، که از سبب حباب های هـوا در داخل انساج میباشد.

- زخم کـفـیـده باز میشود ( اگربسته بود).

- عضلات برنگ سرخ و پندیده میباشد. بعدازآن؛

- برنگ سبزمایل سیا تغیر نموده و به مدت طولانی تر خون نمیدهد.

- بوی بـد ( از اثر هایدروجن سلفاید) با گاز درعضلات موجود میباشد.

- طرف سرد کرخت و کبود میشود.

-  نبضان شریانی ؛ مثلاً نبض قـدم ، و نبض قصبی خلفی ، قابل جس نــه میباشد.

•  در شکل White gangreen  ؛  جـلـد به عـوض رنگ سرخ خشتی ، رنگ سفید را بخود میگیرد.

- توتریت نشان داده بسیار اذیماوی و سخت میباشد.

- لذا فررفتگی نشان نمیدهد.

-  حالت توکسیک شدید میباشد.

•  اگر آفت سطحی و درفـوق صفاق باشد ، وخامت کمتر دارد.

•   رنگ جلد نظر به درجه هیمولایزس فـرق میکند. برنگ سرخ خشتی، ویا زرد ارغوانی ، ویا سفید مایل میشود.

-  ارتشاحی بوده ، و Crepitation بسیار خفیف دارد.

   علایم سیستیک :-
وضعیت عمومی آن یک منظره توکسیک وخیم را نشان میدهد.

-  وجـه خاسف بوده ، چشمها فرورفته ، وزبان خشک برنگ دودی کباب شده معـلوم میشود.

-  بعـوض اضطراب که دراول موجود بود، یکحالت ناتوانی جای آنرا گرفته ، اما شـعـور میداشته باشد.

- استفراقات بصورت دوامدار بلاوقفه موجود بوده که ازسبب عدم تحمل معـدوی مطلق میباشد.

- حرارت بین 40 تـا 40,5Cº بوده ، و بعضاً نورمال میباشد.

- نبض سریع بوده وبه تدریج زیاد و غیر منظم میشود.

•  تصالب درجه حرارت  و نبض، انـزار خراب را نشان میدهد.

-  کمخونی شکل هیمولایتیک موجـود است.

-  شاک موجـود بوده ، تعـداد نبض بلند میرود. شاک هایپــوولیمیا دارد.

- اولیگوریا موجود است.

-  هیموگلوبین یـوریـا موجود است.

-  یـرقان دارد.

•  علایم میتابولیک اسیدوزس موجوداست.
    -   مرگ میتواند که در 24 ساعت از شروع آن پیدا شود.

   b) فکتورهای مساعـد کننده آن: - عبارتند از:

  -  امـراض وعایی اسکیمیک  و
  -    مرض شکر

-  تأخـیر نمودن در تـداوی.

-  نـوع  و ، محـل زخم ( مثلاً سطحی ، عمیق، درعضلات محجم وغیره).

 -  خیاطه وبسته نمودن زخم بصورت ابتدایی .

   c) تشخیص تفریقی :-

i    - باکتریهای دیگری که گاز تولید میکند :-

•  باکتریهای گرام منفی، درمریضانیکه مقاومت شان پایان است ، میتواند سبب تولید گاز شود. مثلاً  ؛

- درمریضانیکه لاغر وضعیف (یا Cachexic) هستند

-   یا بیماری شکر دارند.

-  ویا لیوکوپینیا دارند.

•   لاکن ؛  سندروم کلینیکی گازگانگرین نزد شان موجود نمی باشد.

ii   - نکروز عضلی استرپتـوکـوکسیک (Strep.myonecrosis) :- نکروز عضلی توسط استرپتوکوکسیک غیرهوازی  ،  حتی توأم با استرپتوکوکسیک هـوازی ، ویا استـفـلوکوک هـوازی بـوجـود میآید.

•  منظره کلینیکی مشابه را مانند گاز گانگرین میدهد. مگر ؛

-   اعراض و علایم آن کمترصراحت  دارد.

-   سیرآن بطی تر بوده ، تهـدید (یا Fulminant ) کم دارد.

-   بـوی (Odour) آن کم بوده  وهمچنان گاز آن کم است.

-   اگزودات آن دارای باکتری کم بوده ، لاکن پولی مورفـونیـوکلـیر لیوکوسیت آن زیاد است.

•     در K l e b s i l l a  :- شیوع درد خاموشانه insidious بوده ، بطی میباشد.

-   سیر یا مدت آن بطی است.

-  گاز سـطحی بـوده ،  تنهـا مربوط به پلان سطحی میباشد.    -   التهـاب عضلی نکروزی نـدارد.

   جدول 1 – تشخیص تفریقی انتانات هستوتوکسیک را نشان میدهد.

منـظره	سلولیت غیرهـوازی	نکروزعضلی استرپتوکوکسیک	نکروزعضلی کلوسترایدیا
دوره تفریخ	3 روز	2 تا 4 روز	3 روز
شیوع	تدریجی	تحت الحاد	حاد
توکسیمی	خفیف	شدید (مؤخراست)	شدید
درد	ندارد	متغییر است	شدید است
پندیدگی	خفیف است	شدید است	شدید است
جلد	تغیرات کم دارد	کش شده بوده، برنگ مسی است	کش شده ، و برنگ سفید است
اگزودیت	خفیف است	سیروزیتی قیحی است	سیروزیتی خوندار است
گاز	زیاد است (abbundant)	خفیف است	نادراً وافـرمیباشد
بوی Smell	بوی یاFoul دارد	خفیف است	قابل تغیر است
تغیرات عضله	تغیرات ندارد	متوسط است	شدید است

   D ) تــد ا و ی :-

1 -    در سلولیت غیرهـوازی :-

   - بصورت موضعی تطهـیر گردد. -  زخم باز گذاشته شود.  -  انتیبیوتیک داده شود.

   - طرف مربوطه غیر متحرک یا immobilise  و تثبیت گردد.

2 -   در گازگانگرین :-

   a) تـداوی جراحی :-
اساس آنرا عمل جراحی عاجـل میسازد که یگانه تداوی عملی و بسیار مهم میباشد.

•  زخم بصورت بسیار وسیع باز گردد.

•   صفاق درتمام قسمت ها Fasciotomy یا شق گردد.

•  اقسام متموته ، و انساج که درحالت تموت ومشکوک هستند دورگردیده خارج ساخته شوند. ( اگرضرورت بود بشمول کتله عضلی دور ساخته شود ).

•  کلوسترایدیوم یک ارگانیزم غیـرهـوازی بوده ، به اوکسیـجـن وهـوا علاقه ندارد.
     لـذا زخـم بسته نـــه شود.

•  تمام زخم با هایدروجن پراوکساید، ویا محلول Dakins شستشوگردد. زخم باز گذاشته شود.

•  طرف مربوطه غیر متحرک ساخته شود.

•  درقسمت امپوتیشن در سویه بلندترمتردد نشوید. زیرا که اگر زیاد انتظار بکشید احتمال دارد مریض فـوت نماید.

   b) انتی بیوتیک ها:-
با اجرای عملیه جراحی دادن انتیبیوتیک ضمیمه ومتمم آن گردد. انتیبیوتیک بمقـدار کتلوی داده شود. از زرقیات داخل وریدی از انتیبیوتیک نوع  Betalactamid  کار گرفته شود. مانند؛

-  پنسلین 24 ملیون واحد در یک روز داده شود. یا
   -  Ampicillin ویا
   -  Cephalosporin بمقـدار کافی داده شود.

•  انتیبیوتیک وسیع الساحه ازگروپ Amonoside ها بمقـدار اعظمی داده شود. مانند   -  استرپتومایسین.

-  Kanamycin و -  Gentamycin . ویا   -  تتراسکلین بمقـدار 500mg ازطریق وریدی درهر 6 ساعت داده شود

   c) انتی توکسین:-
ارزش سیروم انتی گازگانگرین هنوزمشکوک بوده، درزمان زخمی شدن بشکل وقایوی داده نشود

•  اگر در دسترس بود، انتان که تأسس نموده قرار ذیل تداوی گردد:

-  از 40 تا 60 هزار واحد درهر 4 ساعت داده شود. سه زرق اول ازطریق داخل وریدی، وزرق آخری آن ازطریق عضلی داده شده، واین تداوی برای 24 تا 48 ساعت ادامه داده شود.

•   سیروم انتی تیتانوس نیز حتماً (it’s mandatory) داده شود.

   d) مقیاسهای تقـویه کننده:-
     - نقـل الـدم اجـرا گردد .  -  عـدم توازن الکترولیت اصلاح شود.

-  مقـویات قلبی مانند کامفـر در صورت ضرورت داده شود.
  -  ضیاع آب احیا ( Rehydration ) گردد.

  e ) Hyperbaric Oxygen:-
  دراینجا O2 که آزاد میگردد فشارآن سه برابر O2  است که درسطح بحر میباشد.

•  این اوکسیجن بالای توکسین که آماده آزاد شدن است تاثیر نداشته ، اما ؛

•  با مانع شدن ازنشوونمای ارگانیزم ، میتواند که از پیشرفت انتان جلوگیری نماید. لـذا؛

•  4 تا 6 مراتبه در Chamber بفاصله های 6 ساعت تطبیق گردیده ، که هرمراتبه 60 تا 90 دقیقه را دربر میگیرد.

•  همچنان به حوادث ذیل نیزرسیدگی وتوجه گردیده ، و به تـداوی آن اقـدام شود. بطورمثال؛

-  بحالت نا خوشی هایکه از اثردورشدن فشار یا Decopression بوجود میآید (مانند پیدا شدن حباب های نایتروجن N2 bubles دراوعیه دموی).

-   پیداشدن اختلاجات و تشنج.   -  Otitis media یا انتان گوش متوسط .

-  Claustrophobia یا تشوشات روانی ترس و وحشت از جای بسته.  -  و تسمم اوکسیجن .

   f) خلاصه تـداوی :-
هرچه زودتر زمانیکه تشخیص گردید،
   -  مایعات والکترولیت ها دوباره احیا گردد.

-    انتی بیوتیکها داده شود
.  -  عمـلـیه جـراحی اجرا گردد.
  - هایپــرباریک اوکسیجـن داده شود.

   E)  و قــا یــه :-

1 – زخمهای ترضیضی :- زخم  را بصورت وسیع باز نموده ، و قابل رویت ساخته شود.

 -  بصورت مکمل  تمام آن پاک گردد.
  -  تمام اجسام اجنبی  دور ساخته شود 
      -  زخم باز گذاشته شود.

2- پلاستر دورانی :- خطرناک بوده استعـمال نـــه گردد.

-  پلاستر در تمام طول آن، از سطح بطرف عمـق الی جلد قطع گردد.

-  تمام پانسمان های که بسیار سخت بسته گردیده تمام آن دور ساخته شود.

 3- انتی بیوتیکها داده شود.

F -   تجارب امریکایی ها :- درقشون امریکایی ها: 
     a) در جنگ جهانی اول :- در مناطق نظامی درعملیاتهای مختلف؛ مثلاً تعرض ، دفاع شدید، و دفاع درحالت حرکت، مصابین گازگانگرین به %2 میرسید. که بشکل ذیل انکشاف نموده بود. %1 در قسام رخوه، و %6 آن در کسورباز، مجموعاً %2  تمام آنرا میساخت. تعداد وفیات را %50 تشکیل میداد.

   b) در جنگ جهانی دوم:- گازگانگرین بصورت مجموعی %0,5 را تشکیل میداد.  %1,8 در مجروحین از ایتالیا ( درهوای آلوده باگردوخاک وآتش، باد ، ومیدان محاربه بوده ) که بصورت ابتدایی زخمهای شان خیاطه گردیده بوجودآمده، تعداد وفیات آن به %25 میرسید.

   c) درجنگهای عمومی کوریا:- درشروع گازگانگرین نسبت به جنگ جهانی دوم زیاد بود. درآخر نسبتاً کمتربود. زیرا؛ تدابیرجراحی که مورد اجرا قرار گرفته وزخمها تطیهر اجباری وبصورت مؤخر بسته شده است علت کم شدن آنرا تشکیل میداد. تمام وقـوعات آن به %0,2  رسیده بود.

   d) درجنگهای عمومی ویتنام:- پالیسی جراحی چنین بود که بصورت ابتدایی زخمها زود تطهیرگردیده وبصورت مؤخر زخم بسته میگردید. که ازشروع این عملیه اجباری بود. تمام وقوعات گازگانگرین %0,016 بود وبصورت مجموع 22 واقعه را در139 هزارمیساخت).

   تجارب در داخل کشور امریکا:- درشهر میامی فلوریدا(باتمام امکانات طبی،وسایل عصری،واقتصادعالی) از سال 1963 تاسال1973 درزمان جنگهای ویتنام،درنزد27 مریض، آفت گانگرین انکشاف نموده بود، که ازآنجمله 17مریض آن دارای کسر باز بوده، و16مریض آن مصاب زخم اطراف سفلی بود. و18مریض آن تطهیرکافی نگردیده بود. وتمام زخمهای مریضان بصورت ابتدایی خیاطه وبسته شده بود. تطبیق انتیبیوتیک و Hyperbaric Oxygen کمک کم نموده بود. به تعداد7 مریض فوت نمود.   
      e) درجنگ جهانی دوم درقشون شوروی:- درمناطق نظامی، گانگرین اناییروبیک درعملیاتهای مختلف جنگی، اشخاص که مجروح گردیده بودند نزد 2 تا %1,5 آن گانگرین اناییروبیک بوجود آمده بود. تنها وفیات مصابین گازگانگرین به  30 تا %40 میرسید. وفیات مصابین انایروب به %10,5

   ازنظر معنوی :- این تاریخچه ها یک مثال یا افسانه نیست. لاکن ؛ دارای یک قوه ممیزه میباشد. بدین معنی که ؛

•   زخم های باز را باز بگذارید.

موخذ در ختم چپتر 13 

اختلاطات کسور و تداوی آن

 3- تیتـانـوس. . . . . ادامه دارد   

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  26  اپریل2014