چپتر 10 - ترضیضات صدر

 فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی( چپتر-10 )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

ترضیضات صدر - قسمت اول - مقـدمه :- تشخیص ترضیض کند صدری اکثراً تا زمانیکه مریض مشاهده و معاینه نگردیده مشکل میباشد.  •  ترضیض صدر میتواند کشنده باشد. لاکن اسباب سه پایه مرگ را در ترضیضات صدر حوادث ذیل میسازد :  خونـریـزی . -   غـرق شدن درافـرازات ( که خفه شدن واختناق را بوجود میآورد. -  انسداد طرق هوایی.. . . . 

فزیوپتالوژی ریــه کوفـته شده انسـداد طـرق هـوایی عـلـوی الف ) منظره کلینیکی تــد ا و ی (1-دهن و بلعـوم  ) 2-باز کردن کریکوتایروئید 3 - انتیوبیشن اندوترخیال 4 – ترخیوستومی انسـداد طـرق هـوایی سفـلـی 2- پتـالـوژی منظره کلینیکی تشخیص تفریقی - تــد ا و ی کســور اضــلا ع کسور پارچۀ چندین ضلع ( صدر فشرده شده)

تــد ا و ی :- 1 – درعـدم موجودیت تنفس اشتدادی 2 – در موجودیت تنفس اشتدادی الف ) مقیاس عمومی ب ) ونتلیشن کمکی و مساعـدتی اختلاطات تغیرات پتالوجیکی از اثر تسمم اوکسیجـن تثبیت کردن جـدار صدر پنموتوراکس و هیموتوراکس A ) پتالوژی B) پنموتوراکس بسته تــد ا و ی :- پنموتوراکس  بـا ز 1 – ایتیوپتالوژی

2 – تــد ا و ی پنموتوراکس فشاری هـیمـوتـوراکـس هیموتوراکس اصغـری هیموتوراکس متوسط هیـمـوتـوراکـس کـتـلـوی تــد ا و ی هـیمـو پيری کاردیوم تخنیک بـذل درپیریکاردیوم کانتـوزیـون قـلبـی تداوی تـمــز ق ابـهـر صدری تـور کـو تـو می استطباب توره کوتومی

ء

 ترضیضات صدر

قسمت اول

مقـدمه :- تشخیص ترضیض کند صدری اکثراً تا زمانیکه مریض مشاهده و معاینه نگردیده مشکل میباشد.

 •  ترضیض صدر میتواند کشنده باشد. لاکن اسباب سه پایه مرگ را در ترضیضات صدر حوادث ذیل میسازد :

-  خونـریـزی .  

- غـرق شدن درافـرازات ( که خفه شدن واختناق را بوجود میآورد).

- انسداد طرق هـوایی.  

 •  مریضانیکه مصاب ترضیض صدر اند ، اکثراً با ترضیض قسمت های دیگری بـدن یکجا بوده ، که امکان دارد توجه معاینه کننده را از طرف صدر منحرف سازد. از همین لحاظ است که ؛   قـدامت تداوی نظر به نوع ، و محـل آفت اهمیت داشته و با ارزش میباشد. بطورمثال  ؛

-  طرق هـوایی  .   -     طرق تنفسی   .      -    و  دوران خون (Circulation)

فـزیـوپتالـوژی ریــه کوفـته شـده

Physiopathalogy of Contused Lung

ترضیضات کند و کامپرشن صدری اکثراً سبب کانتوزیون (یا کوفته شدن) ریـــه مانند دیگر جروحات صدری میشود.

   a ) تاثیر و عکس العـمل مقـدم ریـــه در ناحیه ماؤفـه - معمولاً بشکل ذیل میباشد:

 •  در ناحیه ماؤفـه تزاید مایع بوجود آمده که در نتیجه آن :

 - ازیکطرف مایع بین االخلالی زیاد میشود.  و ،

 - از طرف دیگر اذیمای ریـوی بوجود میآید.

   b ) تغیرات ونتلیشن بر پرفیوزیون - درساحه کوفته شده (یا Contused)، تغیرات درتوزیع هـوا وجریان خـون بوجود آمده، که این تغیرات توأم با عـدم تساوی نسبت ونتلیشن بر پرفیوزیون میباشد. خون که در ریـه ها جریان میکند بصورت مکمل اوکسیجن اخذ نکرده ، لـذا paO2 پایان میباشد. اینحالت بنام شنت فزیولوجیکی یاد میگردد. زیرا که خون وریدی  Shunted گردیده است (خون از میان ریـه بدون اینکه اوکسیجن اخـذ نماید عبور نموده میگذرد ).

 •  حجم CO2  خون ، توسط شنت کمتر متأثر گردیده ، زیرا که انتشار CO2 نسبت به انتشار O2 درامتداد غشای اسناخ (یا Alveolar ) بـه اندازه 20 مراتبه زیادتر میباشد.

   c ) Arterial Hypoxaemia - چنانچه اگر paO2 (یا فشار قسمی اوکسیجن شریانی) سقوط نماید، انساج هایپوکسیک میگردد. عکس العمل اساسی و ابتدایی آن ، تقـبض یا Vasoconstriction اوعیه محیطی بوده  که سبب تزاید بیشتر هایپوکسی انساج  میشود. و این خود سبب میشود تا ؛  میتابولیک اسیدوزس بوجـود آید.

-  این سیکل دوران و دوران نموده (Vicious cycle = around and around) و هایپوکسی انساج بیشتر وسعت پیدا میکند و زیاد میشود.

    d ) کارتنفسی Work of Breathing  - مریضان که مصاب  ترضیض صدر اند عموماً نزد شان ؛

 -  تعـداد تنفس زیاد گردیده، اما ،

 -  حجم هـوای جاری یا (TV) Tidal Volume تقلیل میآبد.

 •  ازسبب آنکه حجم هـوای جاری کاهش یافته (نورمال آن 500 ملیلیتر است)، و  Dead Space( مسافه یا فضای مرده وراکد ) بحال خود باقی مانده ، حجم هـوای که بخاطر تبادله هـوا در هر شهیـق بکار میرود تنقیص می یابد. لـذا ؛

 -  مریض زیادتر به هایپوکسی دچار میشود.

 •   بخاطر تامین کردن تهـویـه (یا Ventilation) کافی، کار تنفسی زیاد گردیده ، که در نتیجه ؛

 -  مصرف اوکسیجن بلند میرود . و

 -  paO2 بیشتر تنقیص نموده و کاهش می یابد.

 -  با متراکم شدن تدریجی  CO2 ، توقـف (یا Arrest)  تنفسی میتواند  که بـوجـود آیـد.

   e ) تــد ا و ی :- بصورت معمول باید ؛ در ترضیضات صغیـر ، و متوسط با اوکسیجن تیراپی ، تداوی گردد.

      در کانتوزیون شدید یا وسیع ، از ونتیـلاتور میخانیکی تقـویوی کار گرفته و استفاده  شود.

   f ) تبصـره – نکات ذیل بخاطر باشد:

 •  بعد ازآنکه Arrest یا توقف تنفسی پیدا گردید، بازگشت آن بطرف احیای مجـدد به حد اصغری میباشد. لاکن

لیاقت وشایستگی بزرگ درآن است که هرچه زودتر عدم کفایه تنفسی تشخیص گردیده ، و تـداوی شود.

انسـداد طـرق هـوایی عـلـوی

طـرق هـوایی عـلـوی ؛ شامل نواحی یا قسمت های ذیل میباشد که عبارتند از :

-    انف (یا بینی       Nose )

-  انفی بلعـومی ( یا Nasopharynx).

-     دهن–  فمی بلعـومی تا حنجره یا     Larynx و 

– حبول صوتی ( یا Vocal Cord).

   الف ) منظره کلینیکی در انسداد :- مریض شهیـق جهـدی قـوی داشته که دراینصورت ؛

-    کانترکشن عضلات عـنق بوجود میآید.

-   حفره فـوق قصی (یا      Supra Sternal Notch) ریترکشن نموده عمیق میشود، وجوف فـوق الترقـوی، مسافه بین الضلعی، و اپیگاستریوم درهـرزمانیکه کوشش مینماید که فعـل شهیق را اجرا نماید ریترکشن مینماید.

 •    رنگ جلد مریض آبی گردیده ، ویا  مایل به خاکستری ،  ویا خاکستری میشود.

تــد ا و ی :-

   1 – دهـن و بلعـوم  ؛  پاک وصاف نگهداری شود. تمام اجسام اجنبی خارج ساخته شده و دور گردد.

 •  خون ؛  مواد استفـراقی، و مخاط ؛ همرای تکه گاز و یا پارچه از تکه ، پاک کرده شود.

    ( اگر کدام چیز دیگر را برای پاک کردن در دسترس نداشتید از لباس خود مریض برای پاک کردن استفاده نمائید).

 •  زبان مریض را بطرف بیرون یا قـدام کش نمائید، تا از لغزش آن بطرف عقب و بلاک شدن انفی بلعـومی جلوگیری گردد. بدین منظور؛ فک سفلی بطرف قـدام یا جلو محکم گرفته شده تیله شود. ویا اینکه ؛

 - مریض به پهلو قـرار داده شود. البته توسط بعضی چیزهایکه رأس مریض محکم گرفته شده بتواند استوار نگهداری شود تا از مجروح شدن نخاع رقبی جـلـوگیری شود.

 •    air way فمی بلعـومی  -   اگر air way  در دسترس بود بداخل دهـن گذاشته شود.

 -    مـگـر این عمل از اسپایریشن خون ومواد اسـتفـراقی جـلـوگیری کرده نـــه میتواند.

 2 – باز کردن (سوراخ کردن) کریکوتایروئید (Crico thyroid Stab):

   الف ) استطباب :- درحالات ذیل استطباب دارد.

 •   انسداد طرق هـوایی علوی که بصورت ثانوی ؛ ازاثرعوامل ذیل بوجود میآید:

 -  جروحات وسیع وجـه  ،  ویا  - جروحات فک سفلی ، ویا گلو.

 - جسم اجنبی که لارنکس را مسدود (Trapped) کرده باشد.

 •  اگر تیوب اندوترخیال در دسترس نباشد، دراینصورت اجرا نمودن عاجل Crico thyroid Stab را استطباب داشته

      و ممکن است که یگانه طریقه نجات حیات مریض باشد. لاکن ؛

 • این عملیه نیز خالی ازخطر نمیباشد. فلهـذا ؛ اگر تجربه کافی ندارید اجرا نـه نمائید. (DO   NOT   DO   IT)

   ب ) تخنیک Crico thyroid Stab :-

 •   عنق بسط داده شود. بخاطر پیدا نمودن میزابه مستعـرض که بین غضروف تایروئید وغضروف کریکوئید موجود است فقـط قسمت دیستال آن جس گردد.

 •  غشای کریکوتایروئید ، که فاصله (gap) بین کریکوئید ، وتایروئید را مملو نموده درمجاورت خود Avascular (یا بدون اوعیه) میباشد. (مضیق یا isthmus غـده تایروئید در دیستال این ناحیه قرار دارد).

 • هر نوع سامان نوک تیز که در دسترس باشد بصورت مستعـرض درغشا و داخل ترخیا داخل نمائید. وبعداً سامان را به اندازه 90 درجه تدور بدهید تا مجرا فراخ گردد. تیوب و یا کدام چیزی مناسب دیگری را که در دسترس باشد در ترخیا داخل نمائید. اگرچیزی در دسترس نبود، فـوحه را همرای کارد تان باز نگهدارید.

 .3 - انتیوبیشن اندوترخیال :-

برای هر دوکتور لازم است ؛ که مریض را انتیوبیشن نموده بتواند. کسانیکه نمیتواند از انستیزست کمک خواسته و تمرین نماید تا بتواند.

   استطباب انتیوبیشن ، و ونتلیشن با فشار مثبت :- درحالات ذیل استطباب دارد :

 -     در بیکفایتی ونتلیشن ( این  مربوط به سایز عضویت میباشد. مثلاً  ؛ ظرفـیت حیاتی که کمتر از 1000 ملیمتر  باشد برای تولید سرفه کافی نیست).

-   عدم کفایه تهویه (   Ventilatory Failure)

-   صدر فشرده         Stovein Chest( Flail Segment )

-    هایپوکسیمیا و اذیمای ریـوی که صاعـقـوی (یا    Fulminating) باشد.

   تخنیک انتیوبیشن :-

 •   لارنگوسکوپ را چک وکنترول نمائید که آیا کار میدهد ؟ (مثلاً چراغ و بطری آن). آیا  Magill آن خوب است ؟

 •  اندوترخیال تیوب را چک وکنترول نمائید که آیا در داخل به آسانی میرسد ؟ آیا لغزنده است ویا چطور؟

 •   وضعیت ؛ مریض بوضعیت استجای ظهری قرار داده شود. عنق مریض کمی قبض گردد. رأس مریض بحالت بسط آورده شود تا ترخیا در خط بلعـوم قـرار گیرد. ذقـن ( زنخ ) بطرف جلو کش شود تا دهن بصورت وسیع باز گردد.   لارنگوسکوپ همرای دست چپ داخل کرده شود ، و زبان بطرف چپ تیـله گردد. بعـداً ؛

 •  لارنگوسکوپ پایان بطرف بلعـوم (pharynx) وحنجـره (یا Larynx) لغزانده و پیش برده شود.

. -  لارنگوسکوپ نوع Magill نهایت مستقیم داشته که در خلف Epiglottis میرود .

 -  لارنگوسکوپ نوع  Macintosh، نهایت آن قـوسی بوده که درقـدام Epiglottis میرود .

 •  لارنگوسکوپ بطرف بالا درست کش گردد تا حبول صوتی دیده شده بتواند. {( اهرم یا دسته «Lever  » لارنگوسکوپ را بطرف بالا نــه برید. زیرا که سبب شکستن مینا یا نهایت علوی دندان های مریض خواهـد شد )}.

 •  با دست راست، تیوب اندوترخیال را درامتداد میزابه «یاgroove» لارنگوسکوپ لغزانده و پیش ببرید تا در بین حبول صوتی در داخل ترخیا، تحت نظر مستقیم داخل گردد، نــه بصـورت کـورکـورانـه.

 •  صدر مریض تیله گردد و صفـیر هـوای که از تیوب خارج میشود شنیده شود تا موقعیت آن تائید و تثبیت شود.

 •     دو نقـص عـمـده از این عملـیه عبـارت است از :

-  یکی جابجا شدن تیوب در داخل مـری میباشد ،  و   دیگرآن ؛

- جابجا شدن و رفتن تیوب ، بسیار زیاد پائین در یک Bronchus میباشد ( اکثراً در برانش راست داخل میشود) ،

  که سبب مسدود شدن مکمل Bronchus  دیگر میشود.

   ت ) مـفــاد آن :- پاک نگهداشتن طرق هـوایی علوی تامین گردیده و مراقبت شده میتواند.

 -   طـرق هـوایی سفلی در تمام امتداد آن الی تشعب (یا Biforcation ) ترخیا پاک شده میتواند.

 -   سکشن هر دو برانکای کبیر را اجازه داده و پاک شده میتواند.

 •  پوقانه یا بالون (Cuffed) تیوب که هوای مناسب داده میشود از اسپایریشن جلوگیری میکند. مقاومت را در مقابل هـوا کم ساخته، بنابراین لحاظ است که کار تنفسی کاهش می یآبد .

 •  Dead Space  ( فضای مرده یا راکـد ) کم میشود.

 -  Respirator  را به آسانی میتوان درآن وصل نمود. و همچنان ازتنفس با فشارمثبت میتوان کارگرفت و مورد استفاده قرار داد. و به همینطور از قطعه فشرده شده یا Flail Segment جدار صدر میتوان کنترول کرد.

 •  اوکسیجن و یا انستیزیای انشاقی را به آسانی و سهولت میتوان داد. و همچنان ؛

 •  تیوب را برای چندین روز درجای آن میتوان گذاشت. وبعـداً اگرضرورت شود ترخیوستومی بصورت اساسی  و انتخابی میتواند اجرا گردد. و بعـدازآن ؛ میتوانید که بالای پرابلم های فـوری و عاجـل دیگر متمرکز و دقیق شوید.

  ث ) نقـص آن :- سرفه بصورت میخانیکی ضعیـف گردیده و یا ازبین میرود.

•  هـوا باید بصورت مصنوعی گرم و مرطوب ساخته شود (درحالت نورمال این عملیه در انف واقع میشود).

•  تقرح و تضیق ترخیا پیدا میشود. خصوصا ً درناحیه که بالون تیوب اندترخیال قرار دارد. بخاطرجلوگیری ازاین حادثه تکراراً هـوای بالون را کشیده وDeflate  گردد (مثلاً در هر دو ساعت هـوا تخلیه و بعـد هـوا داده شود).

 •  - ضرر دیگر آن ماؤف شدن حنجـره یا Larynx میباشد.

   4 – ترخیوستومی :- ترخیوستومی نباید که در وضع ذیل اجرا گردد :

-    بقسم عاجل ،  و به شتاب زدگی 

-    با  تجهیزات فقـیر و ناقص .

  -  در   روشـنی   کـم  و نـاکـافـی 

-    توسط جراح بی تجـربه . و

  -  در مریضان که در حالت نزع هستند .

•   در حالات فوق انتیوبیشن اندوترخیال عالی تر و بهتـر میباشد .

   الف ) اســتطباب ترخیـوستـومی :-

 •   در هرموقع که انتیوبیشن اندوترخیال اضافه تر از دو روز ضرورت گردد ، استطباب دارد.

 •   اگر تیوب درداخل ترخیا برای مدت طولانی گذاشته شود، باید همه روزه تبدیل گردد تا ازمنتن شدن جلوگیری شود.

   مفـاد آن :-  •   مانند انتیوبیشن اندوترخیال بوده که علاوه برآن مفاد ذیل را نیز دارا میباشد:

-  مسافه مرده یا راکـد ؛ اضافه تر ازمناصفه آن کاهش می یابد. مقاومت air way بصورت وسیع کم میشود. وبنابراین لحاظ ؛ High Oxygen Cost (یا ضرورت دادن اوکسیجن با فشار بلند) درتنفس کاهش میآبد.

  ت ) نواقص آن :- مانند انتیوبیشن اندوترخیال بوده که علاوه برآن دارای نواقص ذیل نیز میباشد : 

 - انتان ( نقص بسیار بزرگ آن بوده که سبب مرگ در ترخیوستومی میشود).

 - انسـداد  توسـط  Mucus Plug  

- تثقب ترخیا ، و  Erosion در مـری  ویا  ، ابهر. و

  - ماؤف شدن ساختمانهای اطراف آن 

  - خارج شدن تصادفی تیوب

  -  خونریزی    

-  تضیق   -  و بالآخره   فستول.

   ث ) تخنیک ترخیـوستومی :-

 مریض در بالای میز به استجای ظهری قـرار داده شود   . بالشت در زیر شانه آن گذاشته شود  .  عنق آن بسط داده شود. اندوترخیال تیوب تطبیق شود.

   شـق جـلـدی :- ــ شق جـلدی بصورت مستعـرض بالای حلقه یا Ring دوم غضروف ترخیا اجرا گردد ( لاکن این شق خونریزی جلدی زیادتر دارد که باید لیگاتور شود، اما از نظر کازموتیک ندبه بهتر بجا میگذارد). اگر شق جلدی عمودی گردد خونریزی جلدی کمتر داشته لاکن ندبه خراب از خود بجا میگذارد .

 (غضروف کریکوئید همرای حلقه اول ترخیا مغالطه و اشتباه نـه شود).

 •  شریحه یا Strap عضلات بـه هردو طرف جنبی ریترکت گردد.

 •  قسمت مضیق (یا isthmus) تایروئید درعـلوی ریترکت گردد، یا کلمپ گردیده ، جـدا ساخته شود. اَورده Pre-tracheal ریترکت شود، ویا جدا گردیده لیگاتورشود.

 •   شق عمودی بالای حلقه دوم و سوم ترخیا اجرا گردد . بخاطر جلوگیری از تضیق ترخیا حلقه اول قطع نـــه شود. بهتـر است که زیاد پایان شق نمائید نسبت به آنکه زیاد بالا شق نمائید.

 •   Cuffed  تیوب ترخیال داخل کرده شود.

 •   Obturator ( دیسک یا پلیت که فـوحه را مسدود مینماید) خارج ساخته شده وکنول به عـوض آن جا داده شود.

 •  تیوب در اطراف عنق همرای پلاسترمحکم گردد.

 •   Respirator میخانیکی و یا  بیگ تنفسی در صورت که ضرورت شود میتواند که به آن وصل گردد.

 •  زخـم بسته گردد.         ( Cuff یا پوقانه آن تکراراً در 24 ساعت اول Deflate یا خالی گردد. و بعـدازآن هروقت که ضرورت بود inflate یا هـوا داده شود )

   ج ) مراقبت بعـدی :- باشرایط و تخنیک معـقم و استریل جدی، هر وقتیکه ضرورت بود Bronchial سکشن گردد.

   •  کنول بعـداز هر 48 ساعت تبدیل شود.

 •   تیوب نیز بصورت منظم تبدیل گردد.

  •  از انتان قرار ذیل وقایه و جلوگیری شود:

 - باید که تخنیک استریل جداً همیشه مـدنظر گرفته شود. بخاطر سکشن، کتیتر استریل بکار برده شده و استفاده گردد.

 - انتی بیوتیک داده شود.

انسـداد طـرق هـوایی سفـلـی

طرق هـوایی سفلی شامل ساختمان های ذیل میباشد :

 ــ تـرخیـا  ــ  برانش های کبیر  ــ   وصغیر  ــ   Bronchioles     ــ و اسناخ ریـوی.

   ایتیـو پتـالـوژی :-

   1- اسباب :- اسباب انسـداد طـرق هـوایی سفـلـی را حالات ذیل تشکیل میدهد :

  •   مواد اسپایریشن یا انشاق  شده .

  •  تشنج قصبات .

  •  ممانعت در سرفه نمودن ( از اثر ــ درد صدر ــ  ویا دادن ادویه های نارکوتیک ).

•  توقـف حرکت ذغابات قصبی (یا Bronchial ciliary ).

  •   همچنان زیاد شدن ترشح مخاط  در ریـه مرطوب ترضیضی ، ویا ریـه مصدوم شده.

   2- پتـالـوژی :- بعـد از ترضیض کند (یا بسته ) و شدید صدری ، ریـــه  اذیمـاوی میگردد .

 •  همچنان اذیمای ریـــه میتواند از سبب حالات ذیل  نیز بوجود میآید که مدنظر باشد : مثلاً ؛

ــ   شـاک  ــ ترضیض دماغی  و  ــ   سوختگی های رأس ، عنـق ، و صـدر.

 •   مقاومت در مقابل جریان هـوا زیاد میشود.

 •    Compliance ( توافـق یا ظرفیت پذیری ) ریــــه  کاهش میآبد.

•   کار ووظیفه تنفسی زیاد میگردد. تبادله گاز درامتداد جـدار شعـریه های اسناخ (یا Alveolar- Capillary Barrier ) کاهش میابد . بالآخره ؛

 •  در نتیجه ؛  هایپوکسی و اسیدوزس بوجود میآید.

   منظره کلینیکی :-

 • اعراض آن عموماً بصورت مخـفـیانه ( بسیاربطی ) پیشرفت مینماید و درتشخیص آن امکان دارد که اشتباه شود. زمانیکه تشخیص گردد آنوقت ناوقت خواهد بود.

• گرچه هایپـوکسی درخون موجود بوده، مگرمیتواند که paCO2 دراول ، ازسبب عکسه Hyperpnea (یا تزاید حجم هوای جاری) نورمال باشد. بنابراین سبب، مریض سیانوتیک نمی باشد  ( زیرا ؛ قبل ازآنکه مریض سیانوتیک شود 5 گرام هیموگلوبین  « Hb » همرای CO2 یکجا یا Combined میشود).

  • رال های تنفسی صدادار Wheezing (مانند آواز بـاد که از مجرای تنگ بگذرد)،  و  Rhonchi (صدای خشن) از اثر انسداد قسمی که توسط ترشحات بوجود میآید اصغا میگردد.

  •  سرفه که غیر مؤثر یا ineffective بوده و ازآن چیزی حاصل شده نمیتواند موجود میباشد.

 •  پیشرفت انسداد ، و سیانوزس زیاد میشود.

  •  زجرت تنفسی یا Respiratory Distress  تزاید مینماید. اضطراب و تشوش تنفسی زیاد میشود.

 • با موجودیت هایپـوکسی، امکان دارد که نزد مریض :

   ــ  اضطراب نارامی و بیقـراری پیدا  شود. ویا آنکه ؛

   ــ  عـدم تطابق داشته غوغا و سروصدا را خلق نماید.

 •  اگرمریض خون ویا محتویات معـده را انشاق نموده بود، ویا خونریزی پرانشیم ( انساج) ریـوی داشت، دراینحالت؛

 • سیر وپیشرفت مرض بسیار سریع گردیده، که Asphyxiation (خفه شدن Suffocation) قسماً نتیجه آخری آن میباشد

 • در کلیشه رادیوگرافی تظاهرات لکه های سفید غبارآلود منتشر (Patchy یا ground glass) با اذیمای بین الخلالی ریـوی بـه مشاهده میرسد.

   تشخیص تفـریقی :

    1 –   Distress ( یا زجرت ) تنفسی ، و سیانوزس آن از آفات ذیل تشخیص تفریقی گردد:

         ــ   همرای پنمونیا   ــ  عـدم کفـایـه قـلـبی    ــ  امبـولی ریـوی   و از  ــ  شــاک .

   2- اضطراب و نارامی  Restlessness آن از ، حالات ذیل تشخیص تفریقی گردد:

   ــ  از ترضیضات قحـفی  و

   ــ  از  درد های جـدار صدری.  

    تــد ا و ی : -

   1 – سـرفـه و فـزیـو تیـراپی تنفـسی :-

 •   طرق هـوایی پاک گردیده، ازانسداد که توسط  Secretion(یا  ترشح افـرازات) پیدا میشود جلـوگیری شود.

 •   سرفه نمودن در هر 15  دقیقه توسط دور دادن مریض بـه پهلو ، و مساژ تحریک شود. همچنان ؛

  ــ  صدر تقـویه شود تا درد کاهش یابد.

 •   انستیزی Conduction (بلاک عصب بصورت موضعی ) عصب بین الضلعی، دردی را که ازاثر کسوراضلاع بوجود میآید از بین برده و برای مریض اجازه سرفه نمودن را میدهد. و مریض میتواند بدون ترس سرفه نماید.

ــ  بهترین محـل زرق آن در خلف ؛ زاویه ضلع ؛ از 6 تـا 10 سانتیمتری خط متوسط بطرف جنبی میباشد.

ــ  زرق در کنارسفلی ضلع اجـرا گردد. قسمیکه اولاً بذل نموده و خود را متیقـن بسازید که شما داخل اوعیه بین الضلعی ویا ریـه (  Lung) داخل نــه شده اید و بعـداً زرق نمائید.

ــ  دراعصاب بین الضلعی مجاورنیز زرق گردد. زیرا که دراینجا اعصاب حسی باهم Overlap گردیده میباشد

   2 – اسپایریشن ترخیـا و لـواژ با Salin :-

 خصوصاً درمریضان که حالت شعـوری ندارد با اهمیت بوده و مهم میباشد.

   الف ) تیوب نیزوترخیال :- 

 •  سکشن از طریق تیوب نیزوترخیال یک میتود ساده میباشد.

 - کتیتر را با جلی معـقـم لغـزنده نموده ، درمنخر (یا سوراخ بینی  Nostril ) وقتی داخل نمائید که مریض درحالت نشسته باشد. ویا اینکه بـه استجای ظهری خوابیده وبالشت درتحت شانه آن قـرارداده شود.

 -  زبان بطرف جلو کش گردد. - وقتیکه مریض چندین نفس عمیق گرفت کتیتر بطرف پائین تیله گردد.

 - سکشن بصورت وقـفـوی اجرا گردد. یکمراتبه که کتیتر در ترخیا داخل گردید در یک وقت زیادتر از 3 تا 4 ثانیه تجاوز نکند . زیرا که برای مریض اجازه نفـس کشیدن داده شود.

 -  بخاطر داخل شدن در Bronchus عمومی راست، رأس مریض بطرف چپ دور داده شود و ذقـن آن بلند گردد.

 - بخاطر داخل شدن در Bronchus عمومی چپ، رأس مریض بطرف راست دور داده شود و ذقن آن بلند گردد.

 - زمانیکه بذل یا Aspirating اجرا گردید بعـدازآن تیوب مکملاً و آهسته آهسته بیرون کشیده و خارج ساخته شود.

 - در صورت ضرورت عملیه تکرار شود. اگر افـرازات سخت و ضخیم بود با سیروم فزیولوژیک لواژ گردد.

   ب ) تیوب اندوترخیال :- از طریق تیوب اندوترخیال اسپایریت نمودن آسان بوده اجرای آن فـراموش نـگـردد.

   3 – برانکوسـکـوپی :- اگر در پهلوی آن سامان فایبراوپتیک آن نیز باشد بهتراست.

 -  انستیزی موضعی با عملیه Spray  نمودن داده شده ، و جسم اجنبی تحت رویت مستیقیم خارج ساخته شده میتواند.

   استطباب :- در حالات ذیل استطباب دارد : در

 -  اسپایریشن یا انشاق محتویات معـده ( استفراقات )، بعـد از شستشو با محلول بایکاربونات رقیق.

 -  در اتلکتازس یک لوب  ویا ،  زیادتر از لوب ها.

  4 – ونتلیشن با فـشا ر  مثبت :-

  %30  تـا  %50  اوکسیجـن باهـوای مرطوب شده تطبیق گردد. که این عملیه ؛

  -   ازیکطرف اوکسیجنیشن را بهتر میسازد. و

  -  ازطرف دیگر اسیدوزس تنفسی را ازبین میبرد.

   5 – ا د و یــه :-

  a )-  انتی بیوتیک عاجلاً شروع گردد.

  b  )- نارکوتیک ها ، بخاطر ازبین بردن درد داده شود. لاکن ؛ اینها اکثراً سرفه را از بین برده ، و تنفس را انحطاط مینماید که باید مـد نظـر گرفته شود.

 -    Pethidine(Demerol in N.A  ) نسبت به مـورفیـن تنفس را کمتر به انحطاط مواجه میسازد

 - توسع دهنده قصبات مانند امینوفـلین میتواند که از طریق وریدی بخاطر رفع تشنج یا Spasm قصبات استعمال گردد.  - هایدروکارتیزون ، اگر عملیه فـوق بـه ناکامی انجامید ؛ هایدروکارتیزون از طریق عضلی داده شود.

 - بـه مقـدار 100 تـا 200 ملیگرام در 24 ساعت اول  داده شود.

 - بـه مقـدار 50 تـا 100 ملیگرام در 24 ساعت دوم  داده شود .

 -  بعـدازآن ؛ بـه مقـدار 25  تـا 50 ملیگرام در 24 ساعت بعـدی  داده شود .

 موخذ در ختم چپتر ذکرشده

( قسمت دوم ) کســور اضــلا ع  . . .  . . .  ادامه دارد

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  22  اپریل2014