فـزیـو پتـالـوژی
جـراحـی.( چپتر-11 )( بخش دوم)
اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی
ترضیضـات کـند بطـن
(بخش 2 ) ترضیضات
طـحـال و کــبد
الف ) ترضیض طـحـال
1- ایتیوپتالوژی :- طحال از جمله ارگانهای بطنی است که اکثراً زیاد مجروح میشود. یک عضو آزاد بوده
، تثبیت نمیباشد. با اربطه وصل بوده که در میان آن شریان و ورید سیر دارد. شکننده
(Friable) بوده ( ظریف بوده و بـه آسانی
مانند نان میشکند) وبسیار وعایی میباشد. جرحه کوچک طحال خصوصاً اگرمانند جروحات
صغیر دیگر دقت و رسیدگی نـه شود میتواند سبب خونریزی دوامدار
و وافـر گردد.
وفیات جروح طحال
بصورت تنهایی %10 بوده ، لاکن اگر با جروح ارگانهای دیگر یکجا باشد به %15 تا %25 میرسد. ترضیض کند بطن امکان دارد که سبب
جدا شدن سویق ویا تمزق در میان کپسول وماده پرانشیم طحال گردد که این توأم با
خونریزی وافـر میباشد. در %15 ترضیض کند طحال امکان دارد پرانشیم طحال تمزق نماید
بدون آنکه کپسول صدمه دیده باشد. در نتیجه ؛
هیماتوم داخل کپسولاربوجود آمده وطحال بصورت بسیار وسیع
بزرگ میشود. اینحالت ، تمزق ثانوی مؤخررا میتواند بوجود آورد که با خونریزی
شدید و بالآخره مرگ توأم میگردد( عموماً در دوهفته بعـد ازمجروح شدن واقع میشود).
2 - تشخیص :-
منظره کلینیکی :- درتمام ترضیضات کند بطنی،
ترضیض طحال مدنظر بوده، وبخاطر آن جستجو وتحری گردد. لذا:
• مریض تکراراً و تکراراً معاینه و کنترول گردیده
که بسیار مهم و با ارزش میباشد.
- حتی مریض در شاک
بوده ، ویا تهـدید
آن موجود میباشد.
- مریض دلبدی
دارد.
- درد بطن دارد که اکثراً در تمام بطن منتشر
میباشد. و
- درد موضعی
بطنی، در ربـع علوی طرف چپ ( هایپوکاندریوم چپ) در یک برسوم مریضان به
مشاهده میرسد.
• درد درشانه چپ
انتشار مینماید که بنام Kehr’s Sign
یاد میشود(علت آن تخریش حجاب حاجز از اثرخون میباشد)
• وجع (یا Tenderness) ویا Rebound tenderness درهایپوکاندریوم چپ موجود است
تست های
تشخیصی :- در کلیشه رادیوگرافی علایم ذیل به مشاهده خواهد رسید :
- کسر اضلاع سفلی طرف چپ در
%20 جروح طحال موجود است.
- کسر ضلع سفلی طرف چپ توأم
با هیمتوریا ( از سبب ماؤفیت کلیه چپ)، عموماً بدین معنی است که برعلاوه
ماؤفیت کلیه ، صدمه طحال نیز موجود است. همچنان ؛
- امکان دارد طحال بزرگ معـلوم
شود ، بدون آنکه کنار نورمال تیز آن واضح باشد . وهم شاید ؛
- معـده بطرف جنبی ( Laterally )، وکولون مستعـرض بطرف سفلی بشکل تیله
شده معـلـوم گردد.
- کلیه چپ وخیال عضله پسـؤاس
امکان دارد که وضاحت نداشته باشد. وهم امکان دارد که :
- نصف حجاب حاجز در طرف چپ از اثر فـشار بلند
گردیده باشد.
پــره سـنتـیـزس
:-
• اگر تشخیص مشکوک باشد استطباب دارد.
• تقریباً درمناصفه حالات تمزق طحال نتیجه بـذل
مثبت میباشد.
• نتایج منفی کاذب نیزمعمولاً دیده میشود. لـذا
بالای بذل اطمینان نه نمائید که برای شما تشخیص نماید . صرف بکار بردن آن تا
اندازه بقسم ضمیموی در دریافت های کلینیکی و مشکوک شما را کمک خواهد نمود.
3 – تـداوی
:-
درصورت مشکوک بودن تمزق، Splenectomy گردد (طحال کشیده شود). شاک آن تداوی گردد. لاکن ؛ درعملیه
جراحی نیزتأخیر رخ نـه دهد. زیرا؛ امکان دارد آب از منفـذ های کتله انسدادی (Plug
hole) زودتر خارج گردد نسبت به آنکه
ساختمانهای اختصاصی بدن ( Bath ) مملو گردد .
{ طحال میتواند که زودتر خونریزی بـدهـد نسبت به آنکه
حتی شما از طریق دو وریـد برای مریض خون بـدهیـد}.
تخنیک لاپراتومی Spleenectomy :-
• شـق جـلـدی : -
عمودی درخط متوسط بطن اجرا گردد. در ترضیضات بطن همیشـه
همین شق را اجراء نمائید. زیرا که:
- این شق تکرار شده
میتواند.
- وسعت داده شده میتواند. و همچنان ؛
- تمام احشای داخل
بطنی واضح و قابل دید شده میتواند.
• با جروح ارگانهای
دیگر%30 جروح طحال دیده شده است. خونریزی طحال را (شریان و ورید Splenic را) بین دو انگشت تان بشکل کلمپ نمودن ، ویا توسط کلمپ اختصاصی
کنترول نمائید.
• طحال را
طوری خارج نمائید که اولاً آنرا از اتصال پریتوانی آن جـدا و
آزاد کرده وبعـد بیرون از زخم خارج نمائید.
• داخل بطن را کاملاً واضح وقابل دید بسازید (همیشه این عمل
را اجراء کنید). اگرکدام جروح دیگرموجود نباشد دریناژ ضرور نیست. وفیات بعـد
ازعملیات بصورت تنهایی در تمزق طحال توأم با
Splenectomy یا
کشیدن طحال %1 راپور داده شده است . تعداد
وفیات بلندتر آن از اثر همراه بودن آن با جروحات مهلک ( Fatal ) دیگر میباشد.
ب ) ترضیضات کــبد
و شــجــر صــفــرا وی
LIVER and BILIARY TREE
1 –
ایتیوپتالوژی :-
کبد یک عـدد
بوده ، به حـد اعظمی اوعیه داشته و وعایی میباشد . برای ادامه حیات اساسی ومهم
بوده، ومقاومت آن درمقـابل هایپـوکسی فـقـیـر است . درترضیضات کند بطنی برعلاوه ترضیض دیگر احشای
داخل بطنی نزد این مریضان ، %5 تـا
%10 آنرا ترضیض کبدی تشکیل میدهد.
• تـداوی
ترضیضات کبدی آسان نبوده مشکل میباشد. وفیات آن نسبت به هرنوع ترضیض دیگر ملحقات «
Viscus » اعضای داخل بطنی از سبب
ترضیض کبدی زیاد میباشد.
• اگرهمرای جروحات کبد، جروحات ارگانهای دیگر یکجا
باشد تعـداد وفیات را بلند میبرد.
• جروحات
امکان دارد کوچک بوده وتنها کپسول جـدا گردیده باشد ، ویا تمزق کوچک درساختمانهای
کبدی پیدا شده باشد . مثلاً پاره شدگی متوسط ویا عمیق ، که اینها میتواند تنها
شعبات کبیر شریان هیپاتیک ویا سییستم وریدی را عبور نموده ، و توأم با خونریزی
کتلوی باشد . ویا هم امکان دارد که پاره شدگی چندین پارچۀ کوچک ستاره مانند ، در
کپسول و ساختمانهای کبدی باشد( این بنام کسر Humpty Dumpty کبدی یاد
میشود).
تبصـره :-
دراین اواخر ازاثرمراقبت بسیار جدی که بخاطر کنترول انتان ، سنجش دقیق توازن
مایعات ، الکترولیت وتهیـه انرژی کافی برای مریض صورت میگرفت تعداد وفیات بصورت
دراماتیک کم گردیده بود. درجنگهای تحمیلی سالهای 1982 تا 1992 واقعات که
زودتر به شفاخانه شورای وزیران رسیده تلفات کمتر داشت. حتی مجروحین شدید غیر قابل
باور از شفاخانه زنده و با حیات رخصت گردیده اند. مثلاً یک مریض که از اثر جرحه
ناریه به شفاخانه آورده شد. بطن آن باز گردید خونریزی فوق العاده شدید داخل بطنی
داشت که اولاً کامپرس های بطنی در بطن داخل وتوسط فشار دادن آن خونریزی تحت کنترول
گرفته شد وبعد به تدریج ازیکطرف فشار دور ساخته شد تا محل خونریزی دریافت گردید.
درتفتیش دیده شد که برعلاوه ساختمانهای دیگر ورید باب نیز مجروح گردیده و خونریزی
آن شدید میباشد. بعداً توسط دو خیاطه موقتی کنترولی ( نسبت عدم موجودیت وسایل
اختصاصی اوعیه و وخیم بودن مریض)، با فشار مناسب یکی درپراگزیمال و دیگری در
دیستال ناحیه مجروحه ورید باب ، ازخونریزی جلوگیری وکنترول شد . بعداز ترمیم ورید
باب خیاطه های کنترولی دوباره قطع و دور ساخته شد تا جریان خون برقرار گردد و بعد
جروح کبدی ، امعا ، حالب و مثانه و جروحات ارگانهای دیگر ترمیم گردید مریض در شاک
بود . در جریان عملیات از طریق دو ورید توسط محترم عبدالقدیرو محترم عبدالله که
هردو انستیزست ورزیده بودند 19,5 لیتر مایع ( تنها مایع کرستلوئید و
مکرومالیکولیر، زیرا خون دردسترس قرار نداشت) تطبیق گردیده در زمانیکه امعا ترمیم
میگردید در اثر هر سوزن زدن در امعای رقیقه به عوض خون ، از ناحیه وخذه سوزن ،
مایع شفاف بی رنگ از ناحیه خیاطه خارج میگردید در ختم عملیه جراحی که حتی نیم فیصد
امید حیات مریض نبود و فکرمیگردید که باید مریض از اثر هایپوکسی دماغ و عدم کفایه
کلیه و شاک لحظه بعد فوت نماید، اما خوشبختانه نیم تا یک ساعت بعداز ختم عملیات
برای مریض 1750 سی سی خون تازه تهیه شده توانست و بعد از تطبیق آن مریض از مرگ
حتمی که یک واقعه غیر قابل باورکردنی بود نجات یافت و با حیات از شفاخانه رخصت
گردید. ذکر این حادثه ؛ بخاطرمیآورد که مرگ و زندگی از جانب خداوند لایزال است،
اما اگر از مریض مراقبت جدی دلسوزانه و شدید اجرا گردد ، چانس حیات مریض را بیشتر
میگردد.
تشخیص :-
منظره کلینیکی :- مربوط به شدت جرحه بوده ، اعراض
و علایم آن قرار ذیل میباشد :
- درد ، وجع
، و شخی عضلی در ربع عـلـوی طرف راست بطن ( هایپوکاندریوم طرف
راست) دارد. همچنان ؛
- درد ؛ از هایپوکاندریوم طرف راست در شانه طرف راست
ازطریق عصب Phrenic وجـذرعصبی
رقبی پنجم ( C5 ) انتشار
و انتقال مینماید ، که علت آن تخریش دیافراگم طرف راست ازاثرخون میباشد.
- علایم شاک دارد که علت آن خونریزی میباشد.
تست های
تشخیصی :-
معاینات لابراتواری مثلاً هیموگلوبین ، هیماتوکریت ، و لیوکوسایت (WBC) و تست های وظیفوی کبدی در 12 ساعت اول ارزش تشخیصی
ندارد. باید عاجل دست به کار شده ، اگر وقت بگذرد آنوقت عموماً بسیار ناوقت خواهد
بود که حیات مریض نجات یابد. همچنان ؛
• مفیدیت اخـذ کلیشه
رادیوگرافی صدر و بطن محـدود بوده ، لاکن ؛ حالات ذیل را نشان خواهد داد:
- کسر اضلاع سفلی طرف راست را
.
- بلند بودن دیافراگم را در
طرف راست.
- موجودیت مایع را در جوف
پریتوان.
- تست واحد خوب آن – عبارت از
Tap
نمودن بطن (کشیدن مایع توسط بذل ) میباشد.
-
تـد ا و ی :-
a)
شـاک –
هرچه زودتر تداوی
گردد(هایپوولیمیک شاک دیده شود). تا حد امکان خون تازه تطبیق گردد
تا از پرابلم های کواگولیشن که امکان دارد از سبب خونریزی های کتلوی و ماؤف
شدن کبد پیدا شود جلوگیری گردد.
b) ونتلیشن یا تهویه –
خود را متیقن سازید که تهویه کافی است ویا خیر؟ در صورت
ضرورت اوکسیجن داده شود.
c)علایم حیاتی - بصورت دوامدار کنترول گردیده و تمام مشاهـدات خود
را درج دوسیه مریض نمائید.
d) تخنیک
جراحی :-
شـق جـلـدی :-
عمل جراحی هرچه زودتر شروع گردد. شق عمودی
در خط متوسط بطن اجرا گردد. اگر دراین شق ، با جدا نمودن یا Reflection اربطه
پریتوانی، میتوانستید کبد را متحرک بسازید ، این شق کافی خواهد بود. درغیرآن در
صورت ضرورت وسعت شق را بطرف Hemi thorax طرف راست میتوانید پیش ببرید.
i ) در Laceration یا پاره شدگی کوچک ؛ کپسول خیاطه گردد و دریناژ
گذاشته شود.
ii ) در پاره
شدگی بزرگ ؛ - نقطه خون دهنده خیاطه گردد. - کپسول
خیاطه گردد و - دریناژ گذاشته شود.
iii ) درجروح شدید
یاExtensive ؛ اثناعشر جدا گردیده و منعکس
ساخته شود تا موفـق شوید که با نهایت انگشت خود شریان Hepatic Art. را (درناحیه شریان Coeliac ) کنترول نمائید.
• شریان Hepatic و وریـد Portal درناحیه Portal
hepatis
برای 20 دقیقه دریک وقت بخاطر کنترول و
خونریزی کلمپ شده میتواند.
• اربطه فالسیفارم و
اربطه های Coronary و Triangular جـدا کرده شود .
اجرا نمودن این عملیه داخل شدن و دسترسی را درتمام نواحی کبدی به استثنای
ساحه bare area یا ساحه برهنه خلفی تحت دیافراگم، و وریـد Major
hepatic (درعقب کبد که در ورید اجوف سفلی
" Vena Cava
سفلی" داخل میشود) اجازه میدهد.
• انساج کبدی را که
حیاتیت خود را ازدست داده قطع نموده خارج
ساخته شود. نقاط خون دهنده خیاطه و دوخته شود.
• در آفات شدید کبدی ، امکان دارد لـوبکتومی
هیپاتیک ضرورت شود، ویا لوب کبد خارج ساخته شود. این عملیه ازطریق پلان اناتومیکی
، بعـد ازلیگاتور اوعیه که لـوب مربوطه را ارواء میکند اجراء گردد.
• شریان هیپاتیک بصورت محافظوی میتواند
لیگاتورشود تا خونریزی کنترول گردد. مشروط براینکه جریان خون Partal
Venous نگهداری شود.
• ترمیم Hepatic
Venous ویا Vena Cava سفلی بسیارمشکل بوده وفیات آن بلند است.
• بعدازختم خیاطه،
درجوف پریتوان همیشه دریناژ گذاشته شود. درین پنروز گذاشته شود. ویا اگرامکان داشت
Sump drain گذاشته ، وبا سکشن وصل نمائید.
iv) شجرصفـراوی خارج کبدی (Extra Hepatic
Biliary Tree ):- اگرکیسه صفـرا مجروح باشد،
کیسه خارج گردد. اگر قنات " Duct " مجروح شده باشد انساج اطراف آن توسط مواد صفراوی
تلوین گردیده ونظر به تلوین وتغیر رنگ آن کشف و تشخیص میشود.
درقطع شدگی( Transection ) های مکمل ویا قسمی قنات کبیره صفراوی، باید که با
دریناژ T-tube تداوی گردد.
• قسمت
علوی قنات در بالای درین (T-tube)
ترمیم گردد. • زمانیکه قنات شفا گردید و کولانجیوگرام نورمال
بود درین خارج ساخته شود. که معمولاً بصورت تقریبی 10 روز را دربر میگیرد.
اختلاطات
بعـد از عملیات
انتان موضعی
:- تقریباً %22 از واقعات ترضیض کند بطنی معـروض به انتان میشود. مثلاً زخم
انتان میگیرد.
- پریتونیت ، و آبسی کبدی
بوجود میآید. و
• از این حادثه قرار ذیل میتوان جلوگیری نمود:
- قبل از بسته نمودن بطن جوف
بطن با محلول انتی سپتیک شستشو گردد.
- بطن با خیاطه های تقـویه
کننده بسته شود.
تنفس :- %19 از واقعات ترضیض کند بطنی
اختلاط تنفسی میدهد. بخاطر جلوگیری ازان:
- بعد ازعملیات فزیوتیراپی
داده شود.
- انتان تنفسی فـوراً تداوی قـوی
شود.
- ونتلیشن میخانیکی کمکی اگر
ضرورت بود اجرا گردد.
خونریزی های ثانوی :- تقریباً %14 از واقعات ترضیض کند بطنی را تشکیل میدهد.
• این
حادثه از سبب نکروز ویا انتان نسج کبدی بوجود آمده، یکی از اسباب بسیارمهم مرگ مؤخـر
را در دوره بعـد ازعملیات میسازد .
• امکان
دارد با کواگولوپاتی (نقیصه کواگولیشن خون) توأم باشد. این حادثه از اثر
ماؤف شدن کبد و احیای مایعات ، ویا خون که از بانک خون اخذ میگردد بوجود
میآید. لـذا مریضانیکه جرحه کبدی دارد ، باید که خون تازه نقـل الدم
شود ، و کمتر از 12 ساعت وقت ازآن گذشته باشد.
اختلاطات دیگر آن :
• عدم کفایه کلیه (عموماً از اثر هایپــوتنشن
دوامدار بوجـود میآید)، و
• Stress ulcer با قرحات معـدی
معایی از اختلاطات بعـدی عملیات میباشد.
• عدم کفایه کبدی بدون انتان ، ویا عـدم کفایه تنفسی
نیز نادراً دیده میشود.
ترضیضات
پـا نـقـراص . . . . . . ادامه دارد
هم مسلکان و محصلین
عزیز- بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد،
ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات
انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید.
به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً
اظهار سپاس از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تاریخ نشر 24 اپریل2014
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر