چپتر13- چارم- سندروم امبولیزم شحمی

فـزیـو پتالـوژی جراحی(چپتر-13)(بخش4)

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

اختلاطات کسور و تداوی آن

4- سـندروم امبـولیزم شـحـمی

   مقـدمـه :- یک سندروم مجموع الاعراض بوده، که تنفس درآن تحت فشار(Respiratory distress) قرار گرفته، و گلوبولهای شحمی در داخل جریان خون ، وبصورت معین در ارگانهای حیاتی دیده میشود.

   پتوجنیزس :- بخاطر منشه امبولی شحمی تئیوری های زیادی پیشنهاد گردیده است.

   1- تئیوری فـزیکی (Gauss,1924):- 

•  شحم آزاد شده ( مستحلب شحمی) در نزدیکی محل زخم ، از مخ عظم جـدا و آزاد میگردد.

•  این شحم که آزاد گردیده، دراوعیه دموی توسط فرط فشار بین الخلالی ، وشریانی ، و فشار که در Capillary (درشعریه یا موی رگها ) موجود است تقـویه و متراکم میشود.

•  بعدازان ؛  گلوبولهای شحمی، امبولی را تشکل نموده، که اوعـیه شعریه را در ارگانهای معین بلاک مینماید. مثلاً بلاک نمودن اوعیه شعـریه در ریـه ها . وهم ؛

• میتواند که امبولی از طریق ریـه ها عبور نموده و داخل سیستم دورانی ، دماغ ، کلیه ها، و جـلد شود.

   2- تئیوری کیمیاوی :-

بصورت نورمال درخون Chylomicrone موجود بوده که اینها باهم التصاق و پیوست ( یا متراکم Coalesce ) گردیده قطرات شحمی بزرگتر را میسازد.

   3- تئیوری فـزیکی کیمیاوی (Pellier. 1950s):-

•  امبولی مخ عظم را ترک نموده ، قسمیکه در تئیوری فزیکی ازآن تذکر رفت در ریـه ها میرسد.

•  تروما و فشار سبب میشود تا ثبات واستحکامیت نورمال شحم یا Lipid  را که قبلاً درخون موجود بود تغیر نماید.

•  در ریـه ها شحم توسط Lipase هایدرولایز گردیده واسیدهای شحمی را مثلاً Oleic acid را میسازد.

•  بعـدازآن؛ اسیدهای شحمی میتواند با کلسیوم Combined گردیده وصابون کلسیوم را بسازد.

•  انساج که تحت تاثیر قرار گرفته وماؤف شده باهم التصاق صمیمی (Cohsion) نموده احتشاء یا infarcts نذفی ریـوی و پنمونیای کیمیاوی را بوجـود میآورد.

   4- درحقیقت -  این هرسه تئیوری میتواند که صحیح ودرست باشد. لاکن ؛ بخاطر باشد که میکانیزمهای مختلف و متعدد در جروحات مختلف بوجود میآید. همچنان امکان دارد که دو ویا تمام هر سه میکانیزم همزمان واقع شود.

    منظره کلینیکی :-

1- منظره کلینیکی که مشترک است با حالات ذیل :

   a) کسور ؛ که اکثراً دیده میشود. مانند کسور چندین پارچۀ یا Multiple (که تقریباً %50 وفیات دارد).

    ــ  کسر فخذ و کسر قصبه در اشخاص جوان وکاهل

    ــ    کسر Hip در هر سن وسال یا عمر.

   b) ترومای اقسام رخوه ؛ مثلاً  ، ترومای داخل صدری ، بطنی ، وجروحات شراین کبیره .

   c) جراحی ؛ خصوصاً جراحی های که بالای عظم صورت میگیرد.

   d) دیگران ؛ مانند اوستیومیالیت ها ، مرض شکر Diabets mellitus .

 2- امبـولیزم شـحمی بدون تظاهـرات کلینیکی :- وقـوعات امبولی شحمی بعـداز تروما در ریـه ها بلند بوده ، خصوصاً بعداز پولی تروما، لاکن ؛ بخاطرباشد که در تمام این مریضان سندروم امبولی شحمی انکشاف وپیشرفت نمیکند.

 3- امبـولیزم شـحمی با تظاهـرات کلینیکی :-  دراینجا  دو سندروم عمده کلینیکی موجود است .

   a) سندروم قلبی ریـوی :-

 •  در ریـه ها ؛  حوادث ذیل بمشاهـد میرسد :

   ــ    اذیمای ریـوی    ــ   Hyperaemia ریـوی   ــ   احتشای هیموراژیک

   ــ   پنمونیای کیمیاوی   و ــ   بلغـم خوندار

 •  درکلیشه رادیوگرافی ، لکه های غبار مانند ، ولکه های برف مانند یا Snow storm دیده میشود.

 • - در قلب ؛ اعراض و علایم  ذیل بملاحظه میرسد : 

   ــ  اعراض و علایم  توسع قـلـب راست ،  و

   ــ    اعراض و علایم  اسکیمی مایوکارد.

   b) سندروم سیستمیک :- 

  این سندروم امکان دارد که بشکل صاعقـوی ( Fulminant ) با حالات ذیل دیده شود:

  ــ  باعلایم فشارهای تنفسی یا Respiratory distress  

  ــ  باعلایم شاک  و    ــ  کومای سریع ، و   ــ    مرگ.

• همچنان؛ این سندروم احتمال دارد که بشکل کلاسیک بملاحظه برسد. بشکل منظره های ذیل:

   i) دوره مؤخر Laten period:-

دوره مؤخر ، بعـد ازتروما بصورت کوتا سیر نموده ، از 6 تا 48 ساعت را دربر میگیرد.

   ii) اعراض دماغی Cerebral :- اعراض ذیل بصورت دوامدارمیتواند که تغیر نماید:  

  ـ  سردردی 

    ــ Restlessness (هیجان، نارامی وبیقراری)، ویا Obstreperousness ( بی اعتنایی وسروصدا )، که درمقابل تنبه جواب نمیدهد  ( اهتمامات آن مشکل بوده، زیرا مریض همکاری یا"  Co-operate" نمی نماید). 

   ــ اختلال دماغی Confusion -  delirium (نارامی ، برسامات ، سرسامی و هزیانات).

   ــ  ویا کوما.

 •  همچنان میتواند علایم موضعی موجود باشد ، ویا

   •  علایم الیاف بندل های عصبی طویله ، که منشه و وظیفـه و انجام مشترک داشته، ویا مجموع ساختار اناتومیک که باهم یکجا شده وظیفه مشترک را انجام میدهد داشته باشد . بدین معنی که :

   ــ  Long tracts Sign دارد، ویا شخی های موجود میباشد که خارج از ارتباط دماغی یا Decerebrate است.

 •   نذف شبکه Retinal ، اگزودیت ، و احتشاء بوجود میآید.

 •   احتمال دارد که آفت دماغی متبارز  و دایمی ( Permanent ) باشد.

   iii) اعراض ریـوی :- 

  ــ  Dyspnea یا عسرت تنفس ، سرفه ، و Haemoptysis یا بلغم خوندار دارد .

 •   تنفس مریض سریع بوده ، که دریک دقیقه تعـداد تنفس به 30 ویا زیادتر میرسد.

   vi) تـب :-

  ــ حرارت بدن بلند بوده که از Fº103 تا Fº104 درجه فارنهایت یا(39 Cº – 40 Cº ) میباشد.

   v) سیستم قلبی وعایی:-

 •  نبض مریض بسیار سریع بوده ، به 140 فیدقیقه ویا زیادتر بلند میرود.

 •   فشار خون مریض پائین بوده، احتمال آن میرود که مریض به شاک برود.

   vi) کمخـونی Anaemia :-

هیموگلوبین پایان بوده ، با وجود ترانسفیوزیون ، بصورت دوامدار پائین میآید.

    vii) جـلـد :-

نقطه های بنفشوی شکل یا Petechiae درامتداد جدارصدر، درناحیه ابط، جذرعنق ، و Conjunctiva یا منضمه بمشاهده میرسد. احتمال دارد که بصورت سریع خشک ویا از بین رفته ، وسپس دوباره پیدا شود.

مطالعات لابراتواری

   1- خـون :- 

  a)  -  کمخـونی موجود بوده ،

-  صفیحات دموی یا Platelets تنقیص می یابد ( یک علامه مهم تشخیصی است).

-  هیماتوکریت سـقـوط  مینماید. و بعضی اوقات بشکل ترسبی میباشد.

   b) درمعاینه گازات خون:-

   •  فشار قسمی اوکسیجن یا pO2 کمتر از 60 ملیمتر سیماب میباشد.

   • بکار بردن تست های متوال و پی درپی بقسم یک رهنما درتاثیرات تداوی میباشد.

   •  فشار قسمی کاربندای اوکساید pCO2 زیادتر از 50 ملیمترسیماب بلند میرود.

  c) Lipase :-

 انزایم Lipase درمناصفه مریضان درسیروم خون شان بلند بوده ، لاکن یک علامه مؤخر میباشد.

   2- ادرار :-

موجودیت شحم آزاد (ترایگلایسراید) در ادرار، در مناصفه مریضان همیشه چنین تصور میگردد که امبولیزم شحمی بصورت سیستماتیک در کلیه موجود است.

•  این حادثه از روز اول تا روز سوم بوجود آمده  ، و در %50 از واقعات که شدید باشد دیده میشود.

   3- رادیوگرافی :- 

درکلیشه های رادیوگرافی که بصورت متوال یا Serial اخذ گردد، تظاهرات و ارتشاح بسیارزیاد و پیشرفته لکه های غبارآلود برف مانند Snow Storm را نشان میدهد. لاکن ؛

•   این تغیرات برای سندروم امبولیزم شحمی اختصاصی نبوده، زیرا این حادثه اکثراً بصورت مؤخر پیدا میشود.

   خلاصه پرابلمهای کلینیکی کبیره :- این پرابلمها عبارتند از :

 ــ   شاک    ــ  عدم کفایه ریـوی   ــ   کمخونی 

  ــ  هایپوکسی ( از نظر کلینیکی اهمیت زیاد دارد)    ــ   و کـومـا .

   تشخیص تفریقی با :-

   1- عـدم کفایه ریـوی بعـد از تروما :- اسباب دیگر آن عبارت ازحالات ذیل بوده که نیز مدنظر باشد :

 - شاک ریـوی یا (Respiratory Distress Syndrome(RDS

 - کانتوزیون ریـوی 

  -  کواگولیشن منتشرداخل الوعایی.

   2- کـومـا :- تشخیص تفریقی کومای که از اثر ترضیض قحفی دماغی یا Cranio Cerebral پیدا میشود از کومای که از سبب سندروم امبولی شحمی بوجود میآید امکان دارد که مشکل باشد.

  جدول 2) مقایسه منظره کلینیکی امبولیزم شحمی دماغی و ترضیض قحـفی دماغی را نشان میدهد.

اعراض و علایم	در امبولیزم شحمی دماغی	در ترضیض قحـفی دماغی
فاصله بین دو حمله (Lucid interval)	از 18 تا 24 ساعت	از  6  تا  10 ساعت
اختلال دماغی	شـدید   است	متوسط   است
تعداد نبضان	سریع   است	بطی   است
فشار خون	پایان   است	بلند   است
تعداد تنفس	سریع  است	بطی   است
Onset یا شیوع کوما	سریع است	بطی و آهستته است
علایم موضعی	اکثراً غایب است	اکثراً موجود  است
تشنج و شخی های خارج از دماغ (یا Decerebrate Regidity )	فوق الحاد است یا (زود یا Early است)	درآخر پیدا میشود (درنزدیک مرگ)

   تــد ا و ی :-

 1- مقیاسهای عمومی:-

   a) تـقـویـه قلـبی تنفـسی :-

 •  طرق هـوایی باز نگهداشته شود.

 •  اوکسیجن بصورت آنی وعاجل داده شود ، و فشار قسمی O2 یا pO2 بلند تر از 70 ملیمتر سیماب نگهداری گردد.

  • CO2 یا کاربندای اوکساید کمتر از %40 داده شود.

  •  اگر ضرورت بود، تیوب اندوترخیال تطبیق شود. ویا

•  ترخیوستومی شود تا سکشن را اجازه بدهد. و

  ــ ازانشاق شدن ( Aspiration ) جلوگیری شده بتواند.

 •   از ونتیلاتور میخانیکی کار گرفته و کمک شود.

 •  اگر عدم کفایه قلب راست موجود باشد Digitalization اجرا گردد(ادویه قلبی داده شود).

   b) در شـاک :-

حجم خون اصلاح و بحال اول برگردانیده شود.

•  توازن و بیلانس مایعات و الکترولیت دوباره احیا گردد.

•  فشار ورید مرکزی{ یا( Centtral Venous Pressure (CVP } تحت مشاهده و کنترول باشد تا از اضافه مشبوع

(یا Overload) جلوگیری شود. (normal CVP = 5-10cm Water)

   c)  درکـومـا :-

 مریضانیکه شعـور ندارند (Unconscious) مراقبت عمومی گردند.

   d) تداوی در کسور:-

•  ناحیه مکسوره حتماً باید غیرمتحرک ساخته شود، تا ازامبولی بیشترجلوگیری شود.

•  انتقال مریض به بسیار ملایمت و احتیاط اجرا گردد. بخصوص در زمانیکه بصورت مطلق ضرورت باشد.

•  اجرا نمودن مانوره ها ، در ناحیه ماؤفه به حـد اصغـری کم ساخته شود.

2- مقیاسهای عمومی :-

a) استیروئید ها :-

 ــ اینها سبب کاهش التهاب گردیده که دراینصورت التهاب را درغشای اسناخ یا Alveolar  کم ساخته  واز همین لحاظ است که تبادله گاز بهتر اجرا شده میتواند.

   دوزاژ :-

• از طریق زرق داخل وریدی از ادویـه Solucortif استفاده گردد.

- در حالت اول بمقـدار 125mg عاجلاً تطبیق شود.

-   بعـدازآن ؛ بمقـدار 80mg در هر 6 ساعت برای 3  روز داده شود. همچنان؛

• میتایل پردنیزولون سودیم سکسینات از طریق زرق داخل وریدی داده شود.

- بمقـدار 100mg تـا 200mg در هر 6 ساعت داده شود.

b)    هیپـارین :-

 تاثیرات Action :-

فعالیت Lipoprotein Lipase را زیاد ساخته  ، و تاثیر Lypolytic را وارد مینماید.

-       Lypolytic agent توصیه نمیشود.

-      ازمتراکم شدن و پاغنده شدن (  Aggregation  ) صفیحات دمویه جلوگیری شود.

   دوزاژ :-

از طریق زرق داخل وریدی بمقـدار 2500 واحد در هر 6 ساعت داده شود. هرچه زودتر در زمان یا Coourse مریضی باید تطبیق شود

c)   دکستران که وزن مالیکولی پایان دارد :-

اینها جریان دورانی کوچکترین اوعیه دموی یا micro circulatory شعـریه ها را بهتر ساخته (اوعیه را که قطر آن 100 مایکرون ویا کمتر ازآن است)، و حجم پلازما را زیاد میسازد.

• همرای فبرینوجن یکجا شدهDextran-fibrinogen complex  را تشکیل نموده وازعلقه شدن خون جلوگیری میکند.

   مضاد استطباب :- درحالات ذیل استطباب نـــه داشته ، توصیه نگرددد .  در ؛

  -  اذیمای ریـوی 

  - عدم کفایه احتقانی قلب یا Congestive Heart Failure 

  -  عدم کفایه کلیه  

  -  دیهایدریشن شدید.

  -  کـم بودن فبـرینوجن درخون یاهایپوفیبرینوجن ایمیا. و

  -  درمرحله سپتیک موضعی Localised Septic Process

   دوزاژ :-

بمقـدار 500 ملیلیتر در هر 12 تا 24 ساعت از طریق زرق داخل وریدی بشکل infusion بصورت بطی و تدریجی تطبیق شود.

  d) - الــکول :-   دادن الکول ازطریق زرق وریـــدی تـوصــیه نـــه گردد.

   خلاصه تــداوی:-

  •-  طرق هوایی باز نگهداری شود.

  •- اوکسیجن داده شود. 

 •- نقل الدم اجرا گردد. 

  •- مایعات و الکترولیت داده شود

•-  توازن بیلانس مایعات و الکترولیت کنترول گردد.

  •- الکترولیت دوباره احیا گردد.

  •- استیروئید ها داده شود.

   وقـایـه :-

زمانیکه بوجود آید وقایه آن ناممکن است. بصورت استثنا حرکت دادن مریض تا حد امکان کم ساخته شود.

   انـزار :-

• درحالت شدید ؛ باظاهر شدن علایم عدم کفایه تنفسی، و کوما ، انزار آن فقیر است.   mortality یا وفیات آن %50  میباشد. اگر هرچه زودتر تشخیص گردیده و تداوی آن زودتر شروع گردد انزار آن بهتر است.

• در حالت خفیف یا mild ؛ انزار آن خوب است .

• انزارآن بصورت مجموع؛ زمانیکه تشخیص زودتر وضع گردد تعداد وفیات آن در مجموع از 10 تا %15 میرسد.

Fat Embolism	Tetanus	Gasgangreen
6	2	4	Kill
No Prevention	Prevent it by immunization -          P -          A	Prevent it by Leaving Open  Wound Open	Prevention
Threatment it by Earlydiagnosis Give Oxygen, Blood  ,  Steroid	No  threatment	No  threatment	Threatment In very Sever case

مـؤخـذ

1 – Complication of Fracture and Treatment (Infection , Clostridia , and Fat embolism)

1- Rockwood, C.A. and Green, D.P. , Fractures. J.P. Lipin coth co.

2- Tile M., Toronto Lecture note

3- Belton, M.K. Fat Embolism. Recent advances  Tunisian Medical Society Meeting.

4- American Academy of Pediatrics. Red Book: 2012 Report of the Committee on Infections Diseases.

    Pickering LK, ed. 29^th ed. Elk Grove Villge, II.

 5 - fig gangreen from  wjes.org

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  28  اپریل2014