چپتر10 کسور اضلاع

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی( چپتر-10 )( قسمت دوم )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

کســور اضــلا ع

کسور اضلاع از جمله تروضیضات معمول صدری  میباشد.

    منظره کلینیکی :- عبارت است از :

 •   د ر د ؛  خصوصاً درد در زمان تنفس موجود بوده ، که در نتیجه :

 -  تنفس سطحی میشود.

 -   صدر طرف ماؤفه بصورت نورمال حرکت نمی کند. 

 •  درجـس ؛ Tenderness یا وجع موضعی موجود است.

 •    Crepitation (مثلاً صدای که از مالش موی، ویا راه رفتن بالای سرجه درک میشود) نهایات عظمی موجود است.

 •  اگر ریـه مجروح شده باشد ؛ در اینصورت Crepitation  ، همرای اذیمای تحت الجلدی نیز موجود میباشد.

   اخـتـلاطـات :-

   1 – ترضیض ریـوی :- در هر زمانیکه اشتباه کسر اضلاع موجود باشد ، باید که : 

 -  صدرقـرع گردد .

 -  ریــه ها اصغـا گردد .

 -  وهم کلیشه رادیوگرافی ازصدراخذ گردد. زیرا که؛

 •  پنموتوراکس، ویا هیموتوراکس زیادتر از %30  درکسور اضلاع بوجود میآید، واختلاط آن میتواند کشنده باشد.

اختلاط دیگر آن ؛ کوفته یا Contused شدن ریـه ، ویا Bruised ( کبود شدن) در تحت ناحیه ترضیضی میباشد.

   2 – خطـرات (یا Risk) آن درمریضان که سن وسال پیشرفته دارد:

 •  ظرفیت حیاتی، بصورت نورمال درعمر پیشرفته کم میباشد. زیرا؛ این مریضان اکثراً مترافق با حالات ذیل میباشد:

  ــ  امفـزیمـا  ــ  اسـتمـا  ــ   برانشیت مزمن    و ــ   عـدم کفایه احتقانی قلب .
   و هم  شاید که ؛ -   ظرفیت حیاتی پائین ، کمتر از یک لیتر داشته باشد
( نورمال آن در حدود  4,8  لیتر میباشد).

 •   کسر یک ضلع ، دراین مریضان حتی میتواند که سبب اسفکسی ، و مرگ شود.

   تــد ا و ی :-

    1- کسر ضلع غیـر اختلاطی :- تمام این نوع کسور بـدون کـدام پرابلم شفا میگردد.

 •   پرابلم عمده آن ؛  درد  و انتان ریـوی میباشد ، که بـایـد وقـایـه گردد.

    الف ) بستن صدر با لیوکوپلاست پلاستر (Chest Strapping):-

  ــ تنها صدر طرف ماؤفه همرای Adhesive tape تثبیت گردد. این عملیه میتواند که درد را از بین ببرد. لاکن ؛ سبب مسدود شدن حرکات صدر میشود. بنابراین ؛

  ــ   برای بوجود آمدن اتلکتازس ،   و همچنان  ــ   پنمونیا زمینه را مساعـد میسازد. فلهـذا ؛

 •   بهتر آنست که تثبیت با پلاستر نــه شود.

   ب ) بلاک نمودن عصب بین الضلعی:-

  دو تاثیر عمده دارد. یکی آنکه نسبت به چسپانیدن پلاستر تاثیر آن سریع تر و مـؤثرتر میباشد، و از طرف دیگر اینکه  درد ،  و تشنج عضلی را  ازبین میبرد.

   2 – کسور اضلاع اختلاطی :- اختلاطات آن اکثراً نسبت به کسر بسیار خطرناکتر میباشد. تداوی اینها بصورت اختصاصی یا انفـرادی قـرار ذیل بررسی گردد.

کسور پارچۀ چندین ضلع (درصدر فـشرده شده)

  الف ) ایتیوپتالوژی:-
دراینجا امکان دارد که ؛ کسور Double ، درسه ضلع مجاور ویا زیادترازآن موجود باشد.

 - همچنان میتواند که کسورچندین ضلع مترافـق با جدا شدن ضلع ازغضروف ، ویاهم با کسرعظم قص توأم باشد.

 - بنابراین؛ این ناحیه جدار صدر ، از بستر آن از صدر جدا میشود. و سپس ؛

 - به استقامت مخالف ، یا مقابل بسترضلع ، قرار ذیل در صدر حرکت میکند

   • در زمان شهیق :- وقتیکه صدر توسع میکند قطعه فشرده (Flail Segment) بطرف داخل کش یا تیله میشود. تیله شدن این قطعه از خارج بطرف داخل از سبب است که فشار داخل صدر منفی بوده و فشار اتموسفیر مثبت میباشد.

فلهذا ؛ فشار از طرف مثبت بطرف منفی یعنی که از خارج بالای صدر وارد میشود.

  •  در زمان زفیـر :- وقتیکه صدر کانترکت مینماید Flail Segment (قطعه فشرده) بطرف بیرون حرکت میکند.

  •   این حرکت Flail Segment  بنام Paradoxical Respiration یاد میشود.( دراینجا Paradox بمفهوم آنست که بصورت ظاهری این برخلاف پیشآمدی است که شما منتظرآن هستید. یعنی بعوض داخـل بطرف خارج حرکت میکند).

 •  نتیجه آن قـرار ذیل است :

- ناتوانی در شهیـق پیدا گردیده ، و زفیر نورمال است .

- امکان دارد که هـوا بطرف عـقـب و بطرف جلـو از یک ریــه به ریــه دیگری آن حرکت کند.

- اگر سگمنتFlail  (یا قطعه  فرورفته) در وحشی باشد، منصف (Mediastinum) از یک پهلو به پهلوی دیگر انحراف نموده ودرحالت نوسان قرار میگیرد. که این وضع اورده کبیره را Kinks ( خـم یا قات) نموده، و رجعـت خون وریدی درقـلـب کاهش میآبد.

 •    درصورت که سگمنت فرورفته Flail Segment کوچک باشد امکان دارد که Paradoxical Respiration یا تنفس اشتدادی برای چندین ساعت ظاهر نگردد. زیرا که ؛

-  جدار صدر را ، عضلات بحالت  Splinting (استوار و تثبیت) نگهداشته ، لاکن ؛

- زمانیکه افرازات درBronchi   و Bronchioles  تراکم نمود، کمبود یا فاقگی اوکسیجن( ازاثرهایپوکسی)، هـر دوعضله Splinting ، و عضله ارادی(Voluntary) را استیلا نموده سبب مانع شدن حرکات جدار صدر میشود.

   -    لذا،  مریض به مشکل نـفــس میکشد.

-   بعـد ازآن ؛ حرکات اشتدادی (یا Paradoxical ) تظاهر مینماید.

{(رسم1 – مودل شهیق ریـه نورمال  ،  و ریــه که توأم با قطعه فرورفته (Flail) جدار صدر میباشد نشان میدهد.

  F 1a – صدر نورمال در زمان زفـیر ؛ مشابه سورنج است که پستون آن مکملاً در barrel داخل شده باشد.

  F 1b  - صدر نورمال در زمان شهیق ؛ دیافراگم پایان گردیده ، جدار صدر توسع میکند. و هـوا از طریق ترخیا در ریـه ها داخل گردیده (یامکیده Sacked) میشود. مشابه کشیدن پستون سورنج بطرف بیرون از barrel  سورنج میباشد.

  F 1c -  صدر با Flail Segment در زمان شهیق ؛ پایان شدن دیافراگم ، سگمنت را که نا استوار(یا Unstable ) میباشد بطرف داخل کش میکند. ازطریق ترخیا هـوای کم داخل گردیده ، و ریـه بصورت مناسب و درست انبسلط نمی کند. مشابه سورنج میباشد که یک ناحیه از شیشه barrel  با دیافراگم رابری تجدید شده باشد. قسمیکه غـواس پستون (Plunger) بطرف بیرون کشیده میشود، دیافراگم بطرف داخل فـرو میرود و هـوای کم در سورنج داخل میشود)}

  تــد ا و ی :-

   1 – در عـدم موجـودیت تنفس اشتدادی ( Non-Paradoxical ):-

 •  اگرسگمنت کوچک باشد امکان دارد که تنفس جهدی یا اشتدادی بصورت مؤخر پیدا شود ، ویا آنکه ؛

- باازبین بردن درد، به قسمیکه قـدرت سرفه نمودن را بهبودی بخشیده وبهتربسازد ازتنفس اشتدادی جلوگیری شود

- صدر Strapping (با پلاسترتثبیت) گردد،  ویا مریض درپهلوی مصاب شده قـرار داده شود . ویا در وقتیکه برای مریض هدایت داده میشود که سرفه نماید در وقت سرفه نمودن سگمنت را با دست خود تقـویه نماید. زیرا که ؛

- سرفه نمودن افرازات را خارج نموده ،  و تراکم  آنرا در طرق هـوایی سفلی کم میسازد.

   2 – در موجـودیت تنفس اشتدادی :-

   الف ) مقیاس عمومی :- طرق هـوایی پاک وصاف ساخته شود.

- فضای مرده یا راکد ( Dead Space ) کاهش داده شده ، و احیا گردد.

- مریض انتیوبیشن ، ویا ترخیوستومی گردد.

- ونتلیشن با فشار مثبت اجرا گردد( این عملیه بـه استقـرار جدار صدر کمک میکند). در صورت ضرورت؛

-  تیوب صدری (Chest tube) تطبیق و در Water-seal گذاشته شود.

-  مقیاسهای دیگر برای انسداد طرق هـوایی علوی ، و سفلی (دربخشهای اول ذکرشده) برقرار، وساخته شود.

-  معـده ازطریق تیوب انفی معـدوی تخلیه و خالی گردد ، تـا از اسپایریشن جـلـوگیری شود.

   ب ) ونتلیشن کمکی و مساعـدتی (یا Assisted):-

   استطباب :- درمریضان استطباب دارد که زجرت تنفسی ( یا Respiratory Distress ) دارند.

 •   کمک ، ومساعـدت در ونتلیشن (تهویه با فشار مثبت)  - از طریق تیوب اندوترخیال -  ویا از طریق ترخیوستومی . اساس وزیربنای تداوی را میسازد :

   مضاد استطباب :- اگر درجوف پـلـورا ، تجمع خون ، ویا هـوا باشد استطباب ندارد .  باید که اولتر از همه ؛

 -  اول ، جوف پلورا درینـاژ گردد. زیرا ؛  تنفس با فشار مثبت {Positive Pressure Breathing(PPB} امکان دارد که پنموتوراکس را  ،  به پنموتوراکس فشاری (یا Tension Pneumothorax) تبدیل کند.

   تخنیک :- رسپایرتور میخانیکی دو نوع است :

 -   یکی نوع Pressure- Controlled ( که فشار را کنترول میکند) و؛

 -   دیگر نوع Volume- Controlled  که حجم را کنترول میکند.

- در مریضان که ترضیض صدر دارند نوع دومی آن بهترین آن میباشد. زیرا که ؛

- حجم هـوای جاری (یا T.V) وغلظیت اوکسیجـن انشاق شده را میتوان کنترول کرد.

 •    ازهـوای عادی اطاق استفاده گردیده ویا اینکه %40  اوکسیجـن همرای آن اضافه میگردد.

 •  فشار سیت ونتلیشن در حدود  10  تا 15  سانتیمتر آب باشد. تا از کم شدن رجعت خون وریدی به قـلب و همچنان از کاهش دهانه قلبی جلوگیری شود.

   اختـلاطـات آن :

- پنموتوراکس، ویا پنموتوراکس فشاری میباشد. دراینحالت زمانیکه ریـــه انبساط مینماید امکان دارد که ریـــه توسط  ضلع مکسوره که درمقابل آن قـراردارد سائیده شده و درناحیه تخریبات را بوجـود آورد.

-  وهم میتواند که از اثرغلظیت بلند اوکسیجـن (     O2 ) با ونتلیشن دوامدار، تسمم اوکسیجـن بوجود آید.

•  تغیرات پتالوجیکی که از اثر تسمم اوکسیجـن بوجود میاید قرارذیل است.

-  اذیمای اسناخ (Alveolar)  -  و خـونـریـزی     

-  ترسب یا جابجاشدن (یا deposition) فبرین.

-  هایپر پلازی حجـرات که جـدار اسناخ را فـرش (Lining) نموده است.

 •   تغیرات که ازاثرتسمم اوکسیجـن بوجود میاید غیررجعی بوده وتداوی آن تا کنون کشف نـه شده ومشکل میباشد.

-  ازاین حادثه با محدود کردن غلظیت اوکسیجـن به %50 ویا کمتر ازآن جـلـوگیری و وقایه شده میتواند.

-  ونتلیشن میخانیکی خودکار ( بنفسهِ Per  se)، اگر درست تثبیت شده باشد ، وهم ازانتان جلوگیری شود، اکثراً برای چندین روز میتواند نگهداری شود.( حتی به یک مدت بسیار زیاد و طولانی)

   ت ) Stabilisation یا تثبیت کردن جـدار صدر :-

i ) در کامپرشن خارجی بالای سگمنت فـرورفته یا Flail Segment :-

 •  بصورت ساده فـوراً هرچه زودتر کمک اولیه به یک پیمانه خوب اجرا گردد.

 درمقابل سگمنت فرورفته از دست خود کار بگیرید، وبا دست تان آنرا تقـویه نمائید.

 •  مریض را درپهلوی مصاب شده دَور بدهید. ویا ؛

 •  از یک پارچه چسپنده ( پلاسـتر) در بالای ضلع ، ویا  از Cloth folded (پارچه چندین لایی) به اندازه و  شکل سگمنت کار گرفته و استفاده نمائید.

   نقص آن :- عبارت است از:  

-   میتود آن مؤقتی است.  -   ونتلیشن (تهـویه) صدمه می بیـنـد.

   ii) تـرکشن سگمنت فـرورفته :- اگر ونتیلاتور میخانیکی در دسترس باشد ترکشن ضرور نیست.

- در کسر فرورفته که سگمنت در طرف وحشی صدرموقعیت داشته باشد، بخاطر ترکشن ؛ از تـاول کلمپ ، ویـا سیم در اطراف ضلع استفاده گردد.

- در سگمنت فرورفته قـدامی ؛ از Kirschner wire  استفاده گردد، که از عـقـب عظم استرنوم عبـور داده شده و همرای قـوس ترکشن تثبیت گردد.

 •   ترکشن عمودی درچوکات قـوسی دربالای مریض اجرا شود، که از 2 تا 7kg  وزن درآن آویزان گردد تطبیق شود

   نواقص ترکشن ضلع :-      - تخنیک آن مشکل است.

 -     کنترول Paradox  ناکافی است. ؛

   -    انتان مداخله میکند.

  -    نکروز غضروف میتواند بوجود آید.

 -  پنموتوراکس ویا هیموتوراکس توسط داخل کردن ترکشن بوجود میآید.(این حادثه ازاشتباه خود تان پیدا میشود )

 -    اما  ؛  ترکشن عظم قـص ضرر و نقصان کمتر دارد.

   iii)  Fixation یا تثبیت جـراحی اضلاع مکسوره :-

   استطباب آن (نادر است): -

-    در آفات داخل صدری توره کوتومی اجرا گردد.

-   اگر در تنفـس اشتدادی یا    Paradoxical  بعـد از دوهفته همرای ونتلیشن کمکی بهبودی بوجود نیامد تثبیت یا Fixation اضلاع اجرا شود.

    تخنیک :- همرای خیاطه سیمی تثبیت گردد. ویا  intra-medullary kirschner wires استعمال گردد.

    مـفـاد آن :- درد های شدید جدار صدر فـوراً کاهش مینماید.  به همین قسم :  
     -  سرفه نمودن و ونتلیشن بهبودی حاصل نموده بهتر میشود.
      -  به ترکشن ضلعی وتنفس بافشارمثبت   Positive-Pressure Breathing  برای مدت طولانی ضرورت نمیافتد. 
      - اختلاطات آن دفع گردیده ویا مختصر میشود.

فـزیـو پتـالـوژی جـراحـی( چپتر-10 )(قسمت سوم)

پنموتوراکس و هیموتوراکس   .. . . .  ادامه دارد