فزیوپتالوژی جراحی ( چپتر-3 ) توقیف قلبی تنفسی

فـزیـوپتـالـوجـی جـراحی.  ( چپتر-3 )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

توقـیـف قـلـبـی تنفـسی --   تعریف - توقیف قلبی تنفسی عبارت از یک وقـفـه یا توقـف ناگهانی تاثیرات تهـویـه ، و دوران خون میباشد. --   ایتیو پتالوژی :-    توقیف یا Arrest امکان دارد که در ابتدا قلبی بوده ، و بصورت ثانوی با انقطاع تنفسی بعـد از یک دقیقه ( 60 ثانیه) توأم گردد ، و یا برعکس آن باشد.  (A) – تـوقیـف مـقـدم قـلبی –  . . . . 

توقیف قلبی تنفسی (A) – توقیف مقدم قلبی ( B ) ـ توقیف مقدم تنفسی تشخیص توقیف مقدم قلبی 1- درتحت انستیزی در اطاق عملیات - تشخیص تـوقـف تنـفسـی مـقـدم اساس تقویه حیات = تداوی اساسی

A ) – طرق هوایی AIR WAY.  B)- تنفسی BREATHING .  C ) دوران خون CIRCULATION)    1- تکنیک کامپرشن قلبی الف )- در کاهـل ب)- در طفل ت ) در نوزاد

D) تداوی اشخاص که در آب غـرق شده اختلاطات در زمان احیای قـلبـی ریـوی 1- اختلاط  در جدار صدر وسیله های اساسی تقـویه حیات 1- تجهیزات 2- کامپرشن باز قلبی :- 3- تدوای دوایی

ء

توقـیـف قـلـبـی تنفـسی

CARDIO  PULMONARY  ARREST

          تعریف - توقیف قلبی تنفسی عبارت از یک وقـفـه یا توقـف ناگهانی تاثیرات تهـویـه ، و دوران خون میباشد.

          ایتیو پتالوژی :-    توقیف یا Arrest امکان دارد که در ابتدا قلبی بوده ، و بصورت ثانوی با انقطاع تنفسی بعـد از یک دقیقه ( 60 ثانیه) توأم گردد ، و یا برعکس آن باشد.

(A) – تـوقیـف مـقـدم قـلبی

   1- اسباب آن :-

a -   بندش اوعیه اکلیلی :-   که از اثر ترمبوزس . و یا  ؛ - هـوا  بوجود میآید.    b –  کاهش دهانه قلبی  :-  از اثر حوادث ذیل بوجود میآید : -  شاک -  بینظمی قلبی یا اریتمی        Arrhythmia -  ترضیض مستقیم ، و -   Tamponade Cardiac ( اینحالت ازاثر نذف در داخل پریکاردیوم بعـد از یک ترضیض کند بطنی بوجود میآید ).   c– Hyperkalemia ــ یکحالت تزاید غیرنورمال آیون پوتاسیم در دوران خون بوده، که اگرECG اخذ گردد موجه  ÛT و P تحت فشار میباشد ، و ازاثر عوامل ذیل بوجود میآید :  - از اثرعـدم کفایه کلیه  ، ویا  ؛ - دادن پوتاسیوم بصورت وسیع و کتلوی ، ویا ؛ - نقـل الدم (یا  infusion ) سریع خون ذخیروی سرد که از بانک خون گرفته میشود.     d – اسیدوزس :-  از اثر حوادث ذیل بوجود میآید :

.

-   از اثر مرض شکر ( Diabetes melitus )، ویا ؛

-   فاقگی ، ویا ؛ -  پایان بودن حرارت بدن (یا         Hypothermia)

    e – تنبه کردن قلب :- از اثر حوادث ذیل بوجود میآید : توسط

-  شاک

-  مانوره های عملیات ( مثلاً درجریان توره کوتومی )

- استعمال برق توسط الکتروکوتیریزه بخاطر قطع کردن (یا           Electrocution ).

- استعمال ادویه هایکه بالای قـوه کانترکشن قلبی تاثیر دارد (   inotropic drugs ).

    f – تغیرات حرارت بدن :- بطورمثال؛

-  حرارت پایان (           Hypothermia) مثلاً اگر یک شخص در ایام زمستان تمام شب درهـوای سرد مواجه گردد و خصوصا ً در مناطق کوهستانی مرکز افغانستان، مثلاً درسالنگ باشد.

- تزاید حرارت (       Hyperthermia) بطور مثال؛ مواجه شدن به هـوای گرم تابستان سوزان بدون آب . مثلاً در

     دشت های جنوب غربی افغانستان .

   g –  تنبه کردن  Vaso vagal :- از اثر حوادث ذیل بوجود میآید :

- از اثر  سکشن نمودن ترخیا در مریضان که کوادری پلیجی دارد . ویا؛

- از اثر تاثیر ترضیض و ضربه یا       Pinch در گلو.

     2 – فکتورهای مساعـد کننده توقیف مقـدم قلبی :-

• هایپوکسی ؛ احتمالاً قلب را حساس ساخته ، وآنرا بطرف Arrest قلبی مساعدت مینماید. درحالات ذیل بوجود میآید:

 الف – ترضیض صدر   - که توأم با حالات ذیل باشد :

-  پنمـــوتورکس  

  -  هـیـمـــوتوراکس 

 -  صدر فشرده شده یا Flail chest  .

  - ریــه کوفته شده یا Bruised or Contused شده ( در اینحالت در بالای ریــه لکه های تاریک و یا رنگ رفته در سطح نسج ریــه دیده میشود که از سبب تمزق اوعیه بوجود میآید.)

 ب – اتلکتازس یا کولپس ریـه :- اتلکتازس وسیع که در زمان بعـد ازعملیات پیدا میشود .

 ت – امبولیزم ریـوی:-  از اثر از اثر حوادث ذیل بوجود میآید :

•    ترومب Thrombi.     -   شحم . و   -  هـوا ؛    که  اینها مترافـق است با  ؛

      -   هایـپـــر تنشن ریـوی

      - و  هایپــو کسیمی.

 ث – کاهش تبادله گاز:-  از اثر

  - انشاق حرارت داغ حریق ( بطور مثال در تصادم موتر و آتش گرفتن بنزین آن)

- پنمونیا 

  ـ  سپتی سیمی

  - عـدم کفایه احتقانی قلب ، و

 - نقل الدم بصورت متعـدد و کتلوی که زرات یا particulate امبولی داشته باشد.

 ج – اسفکسی :-  از اثر

 -  انشاق دود (مثلاً در نفـر های اطفائیه)

 - تسمم کاربن مونواوکساید ( بطورمثال؛ تنفس کردن و باقیماندن وخستگی یا Exhaust در فضای حبس شده ، گذاشتن  بخاری که گاز مصرف مینماید، ویا سوختاندن ذغال سنگ در یک اطاق کوچک که مجـرای عبور هـوا نداشته باشد.

 - اشتباه و تقصیر دراستعمال گاز که به مقصد انستیزی استعمال میگردد( مثلاً تقصیر در سوچ تیوب اوکسیجن و نایترس اوکساید)

 ح - شنت شریانی وریدی ریـوی:-  از اثر

-   امراض ولادی قلب (مثلاً در نقیصه حجاب بین البطینی Septal defect )

-   عدم توازن پرفیـوزیون ( مثلاً در ونتلیشن یا تهـویه ).

( B ) ـ توقیف مقـدم تنفسی

اسـباب :-

1 - انسداد طـرق تنفسی یا هـوایی :-  از اثر ؛

-  جسم اجنبی  ویا  

-  اسپازم حنجروی یا Laryngeal (مثلاً در وقت انستیزی )

-  مخاط ( یا Mucus ) ویا

- اسپایریشن خون و مواد استفـراقی ( مثلاً در زمان جراحی).

- غشای که در مرض دفتری در طرق تنفسی بوجود میآید.   و

- غرق شدن  ( یاDrowning  )

2- عـدم کفـایه تهــویه  از اثر

  -  زیاد شدن مقـدار ادویه فلج کننده .

-  فلج شدید عضلات بدون اتروفی یا myasthenia gravis   .

 -  پولیومیالیت . ودیگر؛    -   دستروفی عضلات .

3 – انحطاط مرکز تنفسی :- ازاثر

  -   انستیزی  و 

-   ترضیضات قحـفی .

  -  اخـذ مقـدار زیاد از ادویه های ذیل: مثلاً ؛

  -  ادویه نارکوتیک .  – باربیتورات ها ، و یا ؛

  - ادویه های ترانکولایزر به مقـدار زیاد نسبت به مقـدار ضرورت آن.

     پتا لوژی :-

1- عـدم کفایه در وظیفه مناسب قلبی  Failure of Adequate Cardiac Function:-

•-  این وضع از نتیجه فکتورهایکه درفـوق تذکر رفته به میان آمده و به قسم یکی ازحالات ذیل واقع میشود:

 الف ) - فبریلیشن قلبی – 

 •-  معمولاً بعـداز احتشای میوکارد پیدا میشود.

•- عملیه پمپ کردن قلب نا کافی وغیرمؤثر بوده ، وخون را دفع ( Ejected ) نتوانسته و بیرون پمپ کرده نمیتواند. این وضع قرار ذیل تشخیص میگردد. توسط :

     i-  الکترو کاردیوگرام .

     ii – با دیدن و مشاهـده مستقیم مانند کامپرشن باز قلبی .

 ب ) – Asystol میخانیکی:- در اینجا کانترکشن هیچ موجود نیست .

 ت ) – ضعیف بودن (inadequate=weak ) کانترکشن بطینی :-

•-   در اینجا دهانه قلبی ناکافی بوده   و،  اکثراً درحالات ذیل واقع میشود.

-    در هایپوکسی  .    و  

-    درتشوشات نظم قلبی  Cardiac Rhythm Disturbance.

2 –  توقیف قلبی اولیه (Primary Cadiac Arrest):-

 بعـد ازتوقیف دوران تحولات وتغیرات ذیل بوجود میآید:

 الف)- حدقه ها، در مدت 30 تا 45 دقیقه به توسع نمودن شروع میکند.

 ب)-  Respiratory Drive:- حرکات تنفسی الی یک دقیقه (60 ثانیه) از بین میرود. این توقف تنفسی از اثر انحطاط مرکز تنفسی بوجود میآید.( مرکز تنفسی در میدولا موقعیت دارد).

 ت – آفت حجـرات دماغی که از سبب Anoxia بوجود میآید ، بعـد از 4 تا 6 دقیقه غیر رجعی میگردد ( مریض فوت میکند).

3– توقیف تنفسی اولیه :-

بعـد ازتوقـف تنفسی امکان دارد که دوران خون برای چندین دقیقه دوام نماید. Extraction (اخذ یا استخراج) اوکسیجن تو سط انساج ( خصوصاً دماغ ) امکان آنرا میسر میسازد که احتمالاً برای چند دقیقه کم به حیات خود ادامه بدهد. فلهذا ؛ آفت غیر رجعی دماغ امکان دارد که از 8 تا 10 دقیقه بعـد ازتوقـف تهـویه واقع نه شود.

4 – غـرق شدن درآب Fresh water drowing:-

   •- مقـدار زیاد آب ازمیان غشای شعـریه اسناخ (Alveolar Capillary) در دوران خون میگذرد، که درنتیجه حوادث ذیل بوجود میآید : -  هیمولایزس کتلوی خون .

 -   رقیق شدن خون (Haemodilatation) . لذا ؛

  •  هایپوکسی ، و Hyponatremia بوجود میآید، که درنتیجه ؛ سبب فبریلیشن بطینی میشود.

5 – سبب مرگ :-

مرگ همیشه از سبب اسفکسی پیدا میشود. بطورمثال؛ انوکسی یکنواخت حجروی. موضوع این نیست که توقـف بصورت مقدم ، از اثر قلبی بوجود میآید ، ویا از اثر تنفسی ، و یا از سبب بی اعتنایی ، لاکن ؛

•-  مهم این است که باید در تمام حالات متوجه نجات حیات مریض بود.

تشـخیص

A – توقیف قلبی بصورت ابتدائیه

    1- در تحت انستیزی در اطاق عملیات :-  

      الف ) – انستیزست ؛ به روشنی کافی دربالای میزعملیات دربالای سرمریض ضروروت دارد. درطول مدت که مریض تحت انستیزی است باید که مریض از هرنگاه تحت مراقبت و کنترول باشد .

i   - نبض فخـذی ، و نبض کروتید جس گردد .  زیرا که نبض کعـبـری قابل اعتماد و مؤثق نیست.

ii - همرای استاتسکوب آوازا های قـلـبی اصغا گردد ( استاتسکوب در صدر با پلاستر تثبیت گردد )

 -  در مری " استاتسکوب Oesophageal  اگر در شـفاخانه موجود بود ازآن استفاده گردد".

iii - فشار خون مریض بصورت متواتر دیده شود.

iv - عکس العمل حـدقـه ها دیده شود.

v -  همچنان رنگ جـلـد دیده شود.

vi  - الکتروکاردیوگرافیک اوسیلیوسکوپ یک نظرمشاهـدوی در تصویرمونیتور  Monitoring میباشد. اگر شفاخانه مجهز با آن باشد باید از آن کار گرفته شود.( زیرا اگر درتحویلخانه برای سالها حفظ گردد ظرفیت الکترونیکی خود را از دست میدهد) .

vii  - مسئولیت در مقابل مریض :-

•-  اگرچه انستیزست برای مریض انستیزی میدهد (که اکثراً نرس میباشد)، بالآخره شما ( که داکتر جراحی و جراح عملیات کننده هستید) بهبودی و سعادت مریض را به عهده دارید. مسؤلیت شماست که باید متوجه باشید تا انستیزست وظیفه خود را قناعت بخش انجام دهد. درصورتیکه اگر انستیزست همرای مریض درعملیاتخانه باقی نماند، وهرلحظه اطاق عملیات را ترک کند، آنوقت نمیتواند مسؤلیت وظیفه خود را که درمقابل مریض دارد به درستی و قناعت بخش انجام دهد. با آگاهی ومعـلـومات خوب وکافی که انستیزست دارد توقف قلبی، ویا اعراض مخبره آنرا (مانند  Arrhythmia) درصورتیکه پیدا شود، عاجلاً تشخیص نموده میتواند. لذا ماؤف شدن دماغ یا Brain قبل از آنکه به آفت غیر رجعی تبدیل گردد میتواند که تداوی آن بصورت صحیح و درست اجرا گردد.

  ب)- جـراح ، واسیستانت -

•-  در جریان عملیه جراحی ، داکترجراح ، واسیستانت (به شمول اسکرپ نرس) میتواند که متوجه علایم حقیقی ارست قلبی بوده ، در صورتیکه اگر جراح بالای بطن مریض کار میکند باید که :

    - همیشه متوجه نبضان شریان ایلیاک ، و ابهر بطنی باشد.

    - متوجه ضربان ابهر ،  یا قلب در صدر باشد. و

    - متوجه ضربان شریان کروتید باشد.

• - خون تاریک وسیانوتیک، ویا نذف کم، و یاعـدم موجودیت خون، علامه بعـدی وآخری آن میباشد. تشخیص نمودن دراین صفحه؛ چنین وانمود میگردد که انستیزست مجرب نبوده، ویا اینکه لاقید وبی تفاوت میباشد.آگاهی خوب وکافی ندارد. مثلاً جراح که بالای مفصل حرقفی فخذی یا Hip یک جوان توسل میورزد وکارمینماید، ومریض خون کم ضایع نموده جراح خود را مؤفق دانسته وبه خود تهنیت میگوید، اما زمانیکه ختم میشود متوجه میگردد که اوبالای مریض که فوت نموده کار میکرده است. فلهذا ؛ باید که جراح ، اسیستانت جراح ، وانستیزست، واسکرپ نرس، تماماً متوجه مریض باشند. ودر جریان عملیه جراحی دقت و رسیدگی جـدی نمایند، تا این حوادث ناگوار رخ ندهد.

  ت – مواظبت جـدی:- کلید شرح تشخیص ، ومؤفقیت تداوی ارست قلبی در اطاق عملیات عبارت است از Vigilance یا مراقبت و مواظبت جدی از مریض میباشد.

   2 – خارج از اطاق عملیات :-

•-  تشخیص زیاد مشکل است ، و با ازبین رفتن ضربان شریان کروتید ،  یا فخـذی تشخیص میشود.

•-  حتی اگرفشارسیستولیک 50 ملیمترسیماب بوده ونبض موجود نباشد، شما باید به این فکرباشید که قلب توقف میکند.  باید که عاجلاً شما تداوی را شروع نمائید. زیرا که تأخیر درشروع تداوی ؛ تراژیدی بزرگ را به بار میآورد. باید هـر زمانیکه کوچکترین سؤظن نزد تان پیدا شد تداوی را عاجلاً شروع نمائید. بخاطر الکتروکاردیوگرام و تعین فشار خون انتظار نــه کشــید. زیرا وقت خواهد گذشت ، و زمانیکه شما آنرا تهیه نمائید آنوقت مریض فوت کرده خواهد بود

•-   علایم ذیل تایید کننده این حالت میباشد:

-  حدقه متوسع ، و یا آنکه در حالت توسع باشد

-  خاسف شدن جلد محیطی . و

-  سیانوزس شدن لب ها .

B- تـوقـف تنـفسـی ابتدائیه

•-  تشخیص آن اکثراً نسبت به ارست قلبی بسیار واضح میباشد. زیرا که :

 -  تنفس توقف مینماید(مریض نفس نمیکشد).

   -   حرکات صدری از بین میرود .

   -  حرکات بطنی از بین میرود .

   -   آواز های تنفسی موجود نمیباشد.

• - در انسداد طرق هوایی عـلـوی ؛ اینحالت مترافق است با :

-  با حرکات      gasping (یا نفسک نفسک زدن )، و بیفایده . و

-  منظره بنفش ( مریض گلابی میگردد ).

• هرزمانیکه کوچکترین اشتباه بطرف توقیف(Arrest) تنفسی نزد تان پیدا گردد تداوی آنرا هرچه زودترعاجلتر شروع نمائید. اگر ضربان قلب توقـف نمود تداوی هردو را همزمان شروع نمائید.

اساس تقویه حیات = تداوی اساسی

اساس تـقـویه حیات را سه جزء میسازد که عبارتند از :

  A ) – طرق هوایی AIR WAY. 

  B)- تنفسی BREATHING .  

  C ) دوران خون (CIRCULATION)   

(Fig-1 ) مراحل تداوی اساسی توقیف قلبی تنفسی غیر مشهود

 A )  – تقویه طرق هـوایی  ( AIR WAY )

• - مریض در یک سطح سخت ثابت وهموار به استجای ظهری قـرار داده شود ( فـرش روی اطاق یا سطح زمین بهترین همه میباشد). همرای انگشت تمام اجسام اجنبی از دهـن وگلو کشیده شود ، بشمول دندانهای ساختگی.

• - رأس مریض بطرف عقب خم گردد . درصورت ضرورت فک سفلی بطرف جـلـو تیله گردد تا از افتیدن زبان بطرف عقب در جوف فمی حنجـروی ( بلعـوم ) ، و از بلاک شدن طرق هـوایی جـلـوگیری بعمل آید.

 B)- تـقــویـه تـنـفــسی (BREATHING )

   ( 1 )-  تخنیک در کاهـل :-  رأس مریض به عـقـب خم گردد، و ازعـقـب بایک دست محکم گرفته شود.

• - اگرتنفس بصورت بنفسهِ شروع نگردید، دراینصورت :

-  مجرای انفی (یا         Nostrils) با دست دیگر بسته گردد، اولاً نفس عمیق گرفته شود(انشاق شود) بعـداً دهن مریض را با لب های خود بسته کنید، و بعـد ازآن هـوای زفیر (یا Exhale ) خود را در دهن مریض بگـذرانید.

- مشاهده گردد که صدر مریض بلند میشود ویا نمیشود. اگر بلند نه شد یا تخنیک شما غلط است ، ویا انسداد طرق هوایی موجود است.  و دراینصورت ؛ باید که مریض به یک پهلو دور داده شود ، و در ناحیه ظهری  (یا پشت آن)  چند ضربه خفیف  (    Thumping) وارد گردد. و بعـداً دوباره دهـن و گلوی مریض با انگشت پاک وهوا داده شود.

• -  درکاهل ؛ دریک دقیقه 12 نفس داده شود. بعـد ازهریک نفس دادن برای مریض اجازه داده شود که هـوا را بصورت منفعـل Passive خارج یا Exhale نماید (دقیق متوجه اصغا و Exhale یا زفیر مریض باشید).

  ( 2 )- تخنیک در طفل :- مشابه کاهل بوده لاکن، سر طفـل به عقب بسیار خم نـه گردد.

• -  اگرطفل بسیار کوچک بود، دهن وبینی آنرا با دهن خود پت وبسته نمائید.

• -  برای طفـل نفس کوچک داده شود. مانند کاهـل هـوای زیاد داده نه شـود.

• - دریک طفل کوچک در فی دقیقه 20 تنفس داده شود.

( لاکن در کاهل  12  نفس عمیق و کلان درفی دقیقه داده میشود. بین کاهل و طفل مد نظر باشد)

 C )- تقـویه دوران خـون (CIRCULATION )

• -  بعـد از هر 5 تنفس دادن ، ضربان شریان کروتید جس گردد. اگر ضربان موجود نبود ؟

• -  همزمان کامپرشن قلبی شروع گردد .  مساژ داده نه شود. ( زیرا که مریض اکنون به مساژضرورت ندارد).

     1- تکنیک کامپرشن قلبی :- پرنسیپ عمومی قرار ذیل میباشد:

     a )- در کاهـل :-

• -   قسمت Carpal یک دست در نصف سفلی عظم قص یا استرنوم جا داده شود  ( نـــه دربالای زیفـــواسترنوم ).

• -   دست دیگر در بالای ناحیه وجه ظهری دست اولی گذاشته شود.

• -  مرفـق بسط داده شود، و شانه و بازوی تان در بالای صدر مریض بصورت عمود باشد. و به استرنوم به اندازه 5cm ( دو انچ ) فشار داده شود . این حرکات باید ســـریـــع اجرا گردد نـــه آهسته.

• -  حرکات فـوق 60 مراتبه در یک دقیقه تکرار شود. تاثیرات را که از اثر کامپرشن بالای قلب بوجود میآید، توسط جس نمودن ضربان شریان فخـذی و یا ضربان کروتید در زمان اجرای هـر فشار تعین شده میتواند.

      b)- در طفـل :-

یک دست استعمال گردد . زیرا که قـوه کم ضرورت دارد.

• -   دست در ناحیه متوسط استرنوم جا داده شود. زیرا که قـلـب در صدر بالاتر قـرار دارد.

      c ) در نوزاد :-

کامپرشن صدری با دو انگشت اجـرا گردد. درهر دقیقه از 80 تا 100 فشار یا ضربان ( Beats ) داده شود.

      d)- تاثیرات :-

مؤثریت احیای مجدد در دهانه قلبی که اگر به %30 نورمال برسد نتیجه بهتر است.

• - تجدید احیا باید که از همین لحاظ بـدون وقـفه زیاد تر از 5 تا 10 ثانیه نگهداری شود.

• - انتیوبیشن ترخیا باید که از 20 تا 30 ثانیه اجرا گردد. اضافه تر از آن طولانی نـه شود تا وقت ضایع نگردد.

  2- تکنیک با دو Rescures :-

اگر دو رسکور در دسترس باشد، با یکی آن باید ونتلیشن یا تهویه، و با دیگر آن باید که کامپرشن قلبی اجـرا گردد.

• -  بخاطر کم ساختن خستگی ، در هر 3 تا 4  دقیقه وضعیت مریض تغیر داده شود . در مقابل ؛

• -  اجراء نمون این عملیه ، حالت انتقال مریض را ،  بطرف احیای مجدد ، بلامانع ، آسان خواهد ساخت.

  3- تکنیک با یک رسکور :-

 درصورتیکه اگر تنها یک رسکور در دسترس باشد ، در آنوقت ،

• -   15 کامپرشن صدری ، به فشار 80 درفی دقیقه داده شود، تا زمان ونتلیشن ، معاوضه و تلافی گردد.  سپس ،

• -  دو مراتبه عاجلاً ریـه ها هـوا (inflation) داده شود . درتداوی ارست قلبی ریـوی ، حالت که بصورت واضح به میان آمده ، بطورمثال ، فقط تفاوتی را که شما برای بار اول مشاهده می نمائید، دراینوقت میتواند که قلب هنوز هم در مقابل جریان الکتریکی از خود خفیف عکس العمل نشان بـدهـد. سبب آن این است که هنوز تنها چند ثانیه محـدود از توقف ضربان گذشته است.

• -  گذاشتن قسمت Sharp انگشت کلان بالای صدر، یکجا با کنار زندی دست، امکان دارد که برای شروع دوباره ضربان قلب کافی باشد ( لاکن این عمل دراطفال ، ویا همچنان درمریضان که هایـپـوکسیک بوده، و ارست آن آشکار نیست اجرا نگردد. زیرا وقت را که با ارزش است از دست خواهید داد).

• -اگر قلب ضربان خود را شروع نکرد، مانند توقـف غیر آشکار یا Unwitnessed arrest  ادامه داده شود.

  D) تداوی اشخاص که در آب غـرق شده (Treatment of Fresh Water Drowning):

    1- تنفس دهن به دهن :- هرچه زودتر در زمانیکه مریض در سطح آب بیرون آمد شروع گردد. و

• -   در عین زمان مریض را در ساحل آورده  شروع نمائید.  همچنان مریض گرم ساخته شود.

    2- کامپرشن بسته قلبی داده شود.

   3- در شفاخانه :- خون ، و ادرار، بخاطرموجودیت هیموگلوبین آزاد ( بخلطر حادثه هیمولایزس خون) معاینه گردد.

• -  اگر هیمولیز موجود بود ، نقـل الدم اجرا گردد. و یا اگر امکان داشت بهتر است که هنوز Packed Red Cells تطبیق گردد.

• - تطبیق هایدروکارتیزون مفید بوده، زیرا میتواند اذیمای دماغی (Cerebral)، وهمچنان اذیمای ریـوی را کاهش دهد.

اختلاطات اساسی در زمان احیای قـلبـی ریـوی

     1- اختلاط  آن در جـدار صدر :- عبارتست از بوجـود آمدن :

• -  کسر اضلاع ، ویا ، جدا شدن ضلع  از غضروف ( یا Costochondral Separation ).

 اسباب آن :

 -  وارد کردن کامپرشن در بالای جدار صدر میباشد ، بعـوض آنکه فشار در بالای استرنوم  وارد گردد.  و دیگر؛

 -  بوجود آمدن کسر درعظم استرنوم میباشد ، که از سبب فشار بسیار قـوی که بالای آن وارد میشود پیدا میگردد.

     2- اختلاط آن در داخل صدر ، عبارتست  از:

  •  صدمه دیدن عضله قلبی .

 •-  پنموتوراکس.  

   •-  و هیموتوراکس از اثر کسر اضلاع.

     3- اختلاط داخل بطنی ، عبارتست  از :

 •  - تمزق کبد ؛ سبب آن فشار زیادی است که بالای Proc.Xyphoid وارد میگردد ، بعـوض آنکه بالای استرنوم واقع گردد. 

   •  لاکن ؛ تمزق معـده و طحال آنقـدر معمول نیست.

     4 - وقایه از اختلاطات :-

• عملیه بصورت آهسته و ثابت اجراء گردد ، نـه بسیار قـوی و شدید.

• دستان بالای قسمت از  دیستال استرنوم گذاشته شود. وهم دستان و انگشتان از جدار صدر، و زیفـوئید دور باشد.

وسیله های اساسی تقـویه حیات

زمانیکه مریض در شفاخانه باشد از وسایل کمکی ذیل میتوان در تداوی استفاده نمود:

  1- تجهیزات :-

 • اوکسیجـن ؛ همرای ماسک ، و بیگ قابل انبساط ، ویا همرای امبوبگ داده شود.

 • تیوب اندو ترخیال ، ویا اینکه بالآخره Oro-pharyngeal airway تطبیق گردد.

 • طرق تنفسی ؛ با سکشن پاک گردد.

 • مایعات وریدی یا i.v تطبیق گردد ، زیرا که خط اساسی برای تطبیق مایع و ادویه میباشد.

 • درالکتروکاردیو گرام ، ودرمونیتور نیز دیده و کنترول شود.(ECG monitoring).

• دیفبـریلیشن با Capacitance- discharge اجراء شود. جریان مستقیم دیفبـریلاتور قرار ذیل استعمال گردد :

- برای کاهـل دسچارج 400 وات در فی ثانیه میباشد ، و

- برای اطفال دسچارج  60 تا 100 وات در فی ثانیه میباشد.

- در حوافی عـلـوی طرف راست Sternal و Paddles  زروه قلب بکار برده شود.

• تداوی دوایی ، بصورت حتمی و قطعی اجراء گردد. (بعداً ذکر شده). تمام چیزهایکه مستلزم آنست که باید بکار رود ، فکتور های ذیل میباشد:

  a )- تجهیزات متذکره باید در شفاخانه برای استفاده عاجل موجود باشد، و عاجلاً از آن کار گرفته شود.

  b) - تجهیزات ذیل باالترتیب برای استفاده لازمی میباشد. بطور مثال،

• چراغهای سیار(Bulb light)، ولارنگوسکوب باید مطلق فعال باشد.

• کونکتور که ماسک اوکسیجن و ساختمان هایکه اوکسیجـن را تولید میکند باید سالم بوده ، و خوب تثبیت شده بتواند. لیکاژ نداشته باشد.

• تجهیزات الکتریکی باید که پلک های تثبیت کننده داشته و درمخرج وال تثبیت گردد، نه آنکه دو سیم برهنه در مخرج وال تثبیت گردد، ( زیرا امکان دارد که ارست قلبی را بصورت ثانوی درعین زمان با دست خود تان بوجـود آورید. دراینصورت آیا سیستم را مجبور و خسته نخواهید کرد؟ ).

  c)- داکتر باید بداند که این سیستم ها را از کجا پیدا نماید.

  d)- داکتر باید بداند که این تجهیزات را چطور استعمال نماید. زیرا که درآنزمان وقت کافی برای پیدا کردن کتاب و کتابخانه که در باره آن مطالعه نمائید موجود نیست، و وقت تلف میشود.

  e)- داکتر ازنظر سیکالوژی باید که همیشه آماده باشد ، تا سهم کافی و به موقع درمریضان که به ارست مصاب میشوند بگیرد . واین شامل است به :

 •  رسیدن به محل واقعه هرچه زودتر تا حد امکان . حتی با دویدن . گرچه مشکل است ، اما ناممکن نیست.

• تشخیص ارست باید که در مدت 4 ثانیه اجراء گردیده وعاجلاً   تـداوی آن اتخاذ گردد.

• - برای بیننده نظر به قـدامت و اهمیت واقعه باالترتیب باید تعلیم داده و فهمانده شود .

( شاید که هیچ یکی ازاینها درشفاخانه موجود نباشد، ازهمین سبب باید که دوکتوران و نرسها بعضی کار ها ، و کمک های را کرده بتوانند. لـذا حرکات غیر ضروری ، تصادفی ، و بی مفهوم ، در طبابت جای ندارد ).

• - احیای مجدد قلبی ریـوی را عاجلاً باید شروع کرد.

   2- کامپرشن باز قـلبـی :-

 a)- استطباب :– استطباب آن در حالات ذیل میباشد : -

- در کامپرشن بسته قلبی که با نا کامی مواجه شود.

-  در زخم وخذه یی یا   Penetrating  قلبی .

 -  در صورت مشکوک بودن        Tamponade قـلبی.(اینحالت ازاثر نذف در داخل پریکاردیوم بعـد از یک ترضیض کند بطنی بوجود میآید)

-    درپنموتوراکس که فشار وارد کرده باشد.

-   درموجودیت سـؤشکل، بطور مثال؛ در اسکولیوزس، و کایفـوزس، و همچنان زمانیکه کامپرشن بسته غیر مؤثر باشد ، کامپرشن باز استطباب دارد.

b)– تخنیک :-  در خارج از اطاق عملیات :-

• - شق توره کوتومی :- شق درمسافه بین الضلعی پنجم درطرف چپ اجراء گردد(با اولین کارد که در دسترس باشد).

-   Pericardial Sac بصورت وسیع باز گردد تا اجازه داخل کردن دست را بدهـد.

-  در ارتباط استریل بودن آن متأثر نباشید.

-  قلب بین انگشت کلان و انگشتان دیگر در یک دقیقه 60 مراتبه فشار (Squeeze) داده شود.

-   اگر امکان داشت از Rib- Spreader (ازریترکتور، ویا دور کننده ضلع ) در صورتیکه دردسترس باشد کار گرفته شود. با دست دیگر در زمان دیاستول ، ابهر فشار داده شود ، تا جریان دموی اکلیلی بهتر گردد.

- اگرقلب درحالت فبریلیشن بود از دیفبریلاتور کار گرفته شود.( دراینحات باید که جریان مستقیم DC بکار برده شود نـه جریانAC . این جریان بصورت متناوب بکار برده میشود ).

  • -   درصورت مؤفقیت ؛ لاکن در شرایط غیر استریل ؛ برای مریض i.v و انتی بیوتیک تطبیق گردیده و هرچه عاجلتر تا جایکه امکان داشته باشد ، زودترمریض درعملیاتخانه انتقال داده شود ، بخاطر آنکه :

 - تا زخم پاک و شستشو گردد. وهمچنان ؛

  - جدار صدر ترمیم گردد. و هم تحت دریناژ Water-Seal قرار داده شود (مانند توره کوتومی روئتین).

       3- تدوای دوایی :- (ش2)

   a)- کامپرشن قلبی باید همانقـدر مؤثر باشد ، تا ادویه را به انساج رسانیده بتواند.

    b)-  طریقه زرق :- زرقیات داخل قلبی امکان دارد که سبب حالات ذیل شود: مانند ؛

-   پنموتورکس  ، 

  -  تمپوناد قلبی ،  

   -   ماؤف شدن میوکارد، و

   -  ماؤف شدن اوعیه اکلیلی شود.

• - لذا ؛ بهترین آن ؛ تطبیق زرقیات داخل وریدی میباشد.

    c)- ادویـه های اساسی :-

  i- سودیم بایکاربونات -

 اساساً بخاطرمجادله و رفع میتابولیک اسیدوزس تطبیق میگردد. مقـدارآن قرار ذیل است :

  - در دفعه اول 1mEq/kg/w از طریق تیوب داخل وریدی تطبیق وداده شود.

- بعـد ازآن 30mEq درهر 5 دقیقه تکرار تطبیق شود ، ویا

  - در بوتل سیروم انداخته شود تا از طریق infusion بصورت دوامدار قطره قطره تطبیق شود.

   ii – اپینفـرین ( ادرینالین )-

• - Asystole (یاعـدم فعـالیت قـلب) را بـه Sinus rythm تبدیل مینماید ( قـلـب نورمال ضربه ضربه میزند).

• - در برادیکاردی ها ، Rate  قلبی را بهتر میسازد. استطباب آن در تمام انواع ارست های قلبی میباشد.

• -  دوزاژ آن قـرار ذیل تطبیق میگردد :

- نیم ملیگرام از طریق وریدی تطبیق گردد. و بعـد ازآن در هر 5 دقیقه دو چند مقـدار (double dose) در حالت Asystole تطبیق گردد. و یا اینکه ؛

- از طریق     یا وریدیi.v. infusion بمقـدار یک تا 4 مایکروگرام درفی دقیقه (1-4 µg/min) ، تا زمانیکه قـلـب بصورت بنفسهِ ضربان خود را زیاد تر از 60  ضربان فی دقیقه شروع نماید تطبیق گردد.

  iii – کلسیوم کلوراید :-

•- جریان الکتریکی ( Electrical Conduction ) بطین را بهتر میسازد.

•- همرای بایــکاربــونــات یکجـــــا داده نــــــه شود، زیرا که ترسبات را تشکیل میدهد.

•- در مریضانیکه بقدرکافی دیـجـیـتــالایـز شده باشد اســتـعــــمال نــــگردد.( زیرا ؛ امکان دارد سیاله را که از سینوس میآید تحت فشار قرار دهـدmay suppress sinus discharged ). مقـدار آن قرار ذیل تطبیق گردد :

- از محلول %10 آن بمقـدار   5CC  تطبیق گردد مثلاً، نیم گرام در هر 5 دقیقه از طریق زرق وریدی داده شود.

• - اگر کلسیوم گلوکونات در دسترس بود قرار ذیل داده شود:

-    از محلول %10 آن بمقـدار 10 سی سی در هر 5 دقیقه تطبیق گردد.

  ش2- استطباب ادویه های داخل وریدی: 

 

  iv- اتروپین سلفات و مقـدارآن :- در Sinus brady cardia که ضربان آن کمتر از 60 مراتبه فی دقیقه باشد بمقـدار نیم ملیگرام از طریق داخل وریدی تطبیق گردد. و در هر 5 دقیقه تکرار شده میتواند تا وقتیکه Sinus rate زیادتر از 60 ضربان در فی دقیقه برسد. و یا بصورت مجموعی  2  ملیگرام به  4 دوز داده شود.

  v – لیدوکائین :- درحالات ذیل استعمال گردد :

-  در بینظمی قـلـب ( یا Arrhythmia ).

-  در تقلص بطین قبل از وقت در چندین محراق (multifocal, Premature Ventricular Contraction).

-  در تکیکاردی بطین.

• -  در  فبریلیشن بطین که بعـد از دیفبریلیشن دوباره پیدا گردد.

      دوزاژآن قرار ذیل است :

-     50mg تا 100mg از طریق وریدی داده شود ، و همچنان ،

-   این مقـدار، میتواند که از طریق سیروم یا       infusion بمقـدار یک تا 3mg فی دقیقه بصورت دوامدار داده شود.

• - اگر اریتمی دوام و مقاومت نمود، دراینصورت :

-  بمقـدار 100 ملیگرام پروکائین ایماید داده شود.

  4 – مراقبت مریض بعـد از مؤفقیت دراحیای مجـدد:-

تمام مریضان که دوباره احیا گردیده باید که هرچه زودتر به اطاق (Intensive Care Unite(I.C.U یا احیای مجـدد و یا در کدام ساحه دیگرشفاخانه که قابل مقایسه با I.C.U باشد بخاطر دوام احیای مجدد ، کنترول و مشاهـدات ذیل انتقال داده شود.

  -  بخاطر کنترول علایم حیاتی ،   و

-  گرفتن الکتروکاردیوگرام .

  -  تعین نمودن دهانه ادرار.

• همچنان باید که بخاطر جلوگیری از Arrest  (یا توقیف ) دوباره مراقبت شود.

  5 – بالآخـره ، در مقیاس های احیای مجـدد ؛ تصمیم و فیصله اینکه آیا تقـویه دراحیای مجدد متوقـف شود، ویا دوام داده شود ، مسئولیت آن به دوش شما که داکتر هستید میباشد.

- لاکن ؛ اساس تصمیم و فیصله بالای فکتور های ذیل صورت میگیرد:

     الف – نظر به حالت دماغی مریض : اگر مریض حدقه های متوسع ، و تثبیت یا Fixed شده داشت ، و یا ،

- اگر به کومای عمیق بود، ویا  - اگر تنفس بنفسهِ موجود نبـود، و اینحالت ،

• برای 15 تا 30 دقیقه دوام نماید بعـد ازآن دماغ می میرد( the Brain is Dead ).

     ب- نظر به حالت قلبی وعایی : اگر فعالیت الکتریکی در قلب ( در الکتروکاردیوگرام )، بعـد از 10 دقییقه احیای مجدد، موجود نبود دلالت به مرگ قـلـب میکند.

     ت – زمانیکه مریض دراینحالت برسد احیای مجدد قلبی ریـوی استطباب نداشته و کمک شده نمیتواند.

نتایج و انزار

در مطالعات که در شفاخانه های عمومی در U.S.A نشان داده شده %10 تا %20  مریضانیکه احیای مجدد گردیده اند زندگی خود را دوباره باز یافته و بحالت حیات شفاخانه را ترک نموده اند. مناصفه این مریضان تا 3 سال حیات به سر برده اند. مریضان که بین 40 تا 50 ساله بوده اند بهترین انزار را داشته اند. آنعـده مریضانیکه بصورت ثانوی به ارست مواجه شده اند اکثراً بطرف مرگ رفته اند.

• - امراض ذیل ؛ بطورمثال، امراض شراین اکلیلی ، ازنظرتاثیر بالای انزار مهم وبااهمیت میباشد. در مریضانیکه در اولین دفعه دیده شده که فبریلیشن بطینی دارد{مثلاً، بعضی فعالیت های الکتریکی موجود است} نسبت به آن مریضانیکه در Asystole است ( فعالیت الکتریکی هیچ ندارد) از نظر انزار بهتر میباشد. (Survival 30%   دارد)

   خلاصه  Summary :- تشخیص در 4 ثانیه اجراء گردد.

-  تصمیم در یک ثانیه گرفته شود که آیا احیای مجدد گردد و یا نگردد.

-  دستور یا     instruction ، توسط بیننده در 4 ثانیه اجراأت صورت گیرد.

- تنفس دهن به دهن اجراء و دوام داده شود. کامپرشن بسته قلبی اجراء گردد. همچنان ؛

-  انتقال به شفاخانه، تطبیقات داخل وریدی، و ادویه جات ، و

-  الکتروکاردیوگرام، و

-  دیفبریلاتور مهم بوده که  اجراء گردد

- درآخر ؛ تصمیم  گرفته شود که آیا به احیای مجدد ادامه داده شود کمک شده میتواند و یا خیر؟

 هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  14  اپریل2014

مــؤخـذ

1- Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

2-American Heart Association Committee on Cardiopulmonary Ressuciation (CRP) and Emergency

    Cardiac Care (ECC) ; “ standards for  CPR and ECC

3 - Journal of American Medical Association

4- Hennessy , J.W  Recognition and Management of Cadiac Arrest  and Peripheral Circulatory Collaps

5 –fig.  of ECG  from  Wikipedia

و