عکس العـمل میتابولیک در جروح انساج (چپتر5)

 فـزیـوپتـالـوجـی جـراحی . ( چپتر- 5 )

اثر - دوکتور محمد کاظم پوپل متخصص جراحی

عکس العـمـل میتابولیک  در جروح انساج -   مقدمه :- عکس العمل میتابولیک در حیوانات فقاری بقسم میکانیزم فزیولوجیک انکشاف نموده  ودرزمان حیات ، حیوان مجروح را قادر به آن میسازد تا آنکه صحت خود را دوباره بدست آورده شفا شود ، ویا اینکه ازبین رفته و بمیرد. انسان نیز ازجمله ذوقفاری بوده ، و جراحی را اختراع کرده است. عکس العمل ،

صفحه حاد جروحات A – تغیرات بیوشیمیکی ، میتابولیزم ، و وظیفه حشوی 1- کتابولیزم پروتئین 2- محافظت سودیم ، و مایع خارج الحجـروی 3- تغیرات در منشه انرژی 4 –pH پلازما 5- دهانه قلبی Cardiac output . 6- وظایف کلیـوی 7 – طرق معـدی معـایی

B– تغیرات اندوکرین 1- کاتیکول امین 2-انسولین-هرمون نشوونما- و گلوکاگون 3)  گلوکوکارتیکوئید 4 – الدوستیرون 5- هرمون انتی دیورتیک c) عکس العمل در زمان ترضیضات حاد 1- درجروح انساج 2- هایپو پرفیوزیون دوامدار و طولانی

3 – فاقگی 4 – انتان 5 – ا د و یــه 6- فکتورهای سایکولوجکل دوره بهبودی  -صفحه نقاهت  A – نقطه بازگشت   B) صفحه انابولیک 1- بیلانس مثبت نایتروجن 2- اندوکرینولوژی 3 – ممانعت درانابولیزم  پروتئین   C)  صفحه بهبودی شحم

ء

عکس العـمـل میتابولیک  در جروح انساج

        مقدمه :- عکس العمل میتابولیک در حیوانات فقاری بقسم میکانیزم فزیولوجیک انکشاف نموده  ودرزمان حیات ، حیوان مجروح را قادر به آن میسازد تا آنکه صحت خود را دوباره بدست آورده شفا شود ، ویا اینکه ازبین رفته و بمیرد. انسان نیز ازجمله ذوقفاری بوده ، و جراحی را اختراع کرده است. عکس العمل ، وتغیرات طبیعی و نوع جراحی ، مثلاً ؛ در ترضیض (Trauma)، در هردو جنس عین چیز میباشد. در این مبحث یا مرور کوچک هـدف از جـروحات انساج ، ترضیضات و جراحی میباشد.

صفحه حاد جروحات

   •  این صفحه عبارت است از: 

    -   صفحه کتابولیک .

   -   پارچه و  تجـزیه شدن شـحـم  و عضله ( کتابولیزم یاد میشود) .

    -   بلند رفتن ضیاع نایتروجـن (دراینجا ضایعات نایتروجـن ، نسبت به جذب آن که از طریق هضمی صورت میگیرد  زیاد میگردد). بالآخره،

   -   قرار گرفتن مریض درحالت بیلانس منفی نایتروجن.

A – تغیرات بیوشیمیکی ، میتابولیزم ، و وظیفه حشوی

     1- کتابولیزم پروتئین :-

  •  یک شخص کاهل که 70 کیلو گرام وزن داشته باشد بصورت درشت دارای 30 کیلوگرام کتله عضلی میباشد.

 •  یک گرام نایتروجن مساوی ، ویا معادل  است با  -  7  گرام پروتئین – ویا 35  گرام عضله .

 •  یک کیلوگرام عضله معادل است با -  220 گرام پروتئین ، ویا – 30 گرام نایروجن .

  •  بعـد ازمجروح شدن وترضیض متوسط انساج ، امکان دارد که تمام ضایعا ت کتله عضلی به اندازه یک کیلوگرام ویا زیادتر برسد. لاکن هرحجره عضلی و نهایت عصبی عضلی (Neuro muscular end plate) سالم باقی میماند.

 •  محصولات میتابولیکی که ازتجزیه (Lysis) حجرات بوجود میآید داخل مایع خارج الحجروی میشود. فلهذا؛

 - بعضی محصولات که داخل حجره گردیده به گلوکوز تبدیل میشوند ، وازطریق  Kreb cycle به احتراق میرسد.

 - مقدارزیاد نایتروجن ازطریق ادرار بشکل یـوریا اطراح گردیده وسبب میشود تا بیلانس منفی نایتروجن بوجود آید.

 - کریاتین ، و کریاتینین نیز از طریق ادرار اطراح میگردد.

 - پوتاسیم ، فاسفست ، وسلفیت ، که بصورت نورمال داخل الحجروی(یا ICF) میباشد ازحجره خارج گردیده داخل مایع خارج الحجروی (یا ECF) میگردد و بعـد ازآن داخـل ادرار میشود.

 •  عضویت پروتئین جدید عضلی را بصورت آنی و عاجل بعـد از ترضیضات در زمان صفحه کتابولیک سنتیزس ( یا ساخته ) نمیتواند.

 •  کتابولیزم اجباری پروتئین ، در بهبودی شفای انساج تاثیر نداشته و این صفحه برای مدت طولانی دومدار باقی نمی ماند. مثلاً  مانند فاقگی .

 •  متیقـناً عضله دوباره احیا گردیده ، اندازه و قـدرت و توانایی قبلی خود را اخـذ مینماید.

 •  دیگر اعضـا مثـل  ، دماغ   ،  قـلـب ، ریــه ها، کلیه ها و کبد کتلایز نمیگردد.

 •  ضیاع پروتئین ازحجرات عضلی با اهتمامات ذیل قسماً محافظه شده میتواند. بطورمثال ؛

 -   با اجرا نمودن تمرینات فعال، ویا؛  

 -   حتی با تمرینات Passive ( منفعـل یا غیر فعال وبدون مقاومت) که همه روزه اجرا گردد مفید میباشد.

   (تماماً یک دلیل بسیار ثابت برای فزیوتیراپی روزانه برای هر مریض جراحی میباشد).

 •  در جریان همین صفحه ، ضایعات ذخیره شحمی ، قسمیکه به انرژی تبدیل میشود واضح میباشد.( ش1).

  2- محافظت سودیم ، و مایع خارج الحجـروی :-

 •  آب درعضویت به دو شکل محافظت و نگهداری میگردد.

-    یکی به شکل غیرمستقیم ( از طریق نگهداری سودیم ). و

-    دیگر به شکل مستقیم.

 •  محافظت آب نسبت به تمام عکس العمل های دیگر میتابولیک اولتر( takes precedence ) بوجود میآید.

 •  اجزاء یا مرکبات بین الخلالی که در مایع خارج الحجروی موجود است (مثلاً آب که نه درحجرات است و نه در اوعیه دموی) بعـد از خونریزی ها برای احیای مجدد وجابجا ساختن یا تعـویض (Replaced) حجم پلازما قابل استفاده بوده ، فلهذا ؛ محافظت مایع خارج الحجروی بعـد از ترضیضات انساج بسیار مهم میباشد.

     a - محافظت سودیم (Sodium Conservation):-

 • غلظیت سودیم مایع خارج الحجروی،  تعین کننده حجم مایع ، در خارج حجره میباشد. بعـد از جروحات انساج (ترضیض و جراحی) غلظیت سودیم کاهش می یابد ،  البته در ؛

 – در ادرار ( از اثر زیاد شدن ترشح الدوستیرون ) ، و همچنان در :

 –  در لعاب دهن (Saliva) ، و

 –  در عرق Sweat  .     لاکن ،

 •  جذب دوباره سودیم درایلیوم دیستال (یا بعیده) زیاد میشود. درنتیجه ؛ ضیاع آب ازهمین مایعات بدن کاهش میآبد. و

 -  همچنان در عصاره معـدی معایی نیز کاهش میآبد.

   b – محافظت مسـتـقیم آب :-

 •  از سبب فعالیت هرمون انتی دیورتیک (یا action of ADH) ضیاع آب کم گردیده و سبب زیاد شدن جذب دوباره آب ، از طریق انبوب بعیده (distal tubule) میشود.

 •   آسمولالیتی ادرار ازسبب احتباس اجباری سودیم ، واطراح آیون های دیگر بلند میرود. بطور مثال توسط  اطراح ؛

  -   آیون های فاسفیت .

-   پوتاسیم K⁺  . و

-  یوریا .

   c – توصیه آب و سودیم بعـد از عملیه جـراحی:-

 • اگربعـدازجراحی ، مایع که حاوی مقـدار زیاد سودیم Na⁺ باشد، برای مریض تطبیق گردیده ، و ادامه داده شود نزد مریض حالت ذیل پیشرفـت خواهـد نمود : حالت

  -  هایپــو پروتئین ایمی نسبی .

       -  اذیمای ریـوی ، دماغی ، و محیطی ، زیرا که ؛ سودیم بصورت اتوماتیک سبب احتباس آب میشود.

 •  اگربرای مریض مقـدار زیاد آب داده شود نزد مریض ؛ حالت ذیل بوجود خواهـد آمد :

-  حالت هایپــو پروتئینیمیا ، و اذیما مانند فـوق الذکر، و

-  Hypo natremia نسبی رقیق ( یا کم شدن غلظیت سودیم درسیروم خون).

 •  یک جسم سالم ونورمال ، مقـدار زیاد آب ونمک را بدون کدام پرابلم ومشکلات میتواند افراغ نماید. لاکن یک مریض مجروح نمیتواند. اما درزمان بعـد ازعملیات و یا بعـد ازترضیض دریک مریض باید که شما خود تان مقـدار مایع ضایع شده مریض را احیا نمائید. نــه آنکه آنرا بـا تطبیق و دادن مـقــدار زیــاد مـایـع غـــرق  نمائید.

  3- تغیـرات در منشه انـرژی Change in energy Source:-

  •  در چند ساعت اول بعـد ازمجروحیت انساج ، ذخایر گلایکوجن شروع به تبدیل شدن به گلوکوز میکند.

 •  پروتئین عضلات بعضاً به فـراهم نمودن گلوکوز کمک مینماید. لاکن ؛ شحم بدن ، یک منبع عمده گلوکوز جدید و انرژی میباشد (ش 2 دیده شود)

 • قـدرت بکار بردن ازانرژی که منشه اندوجینس (within in animal) دارد پیشرفت مینماید. زیرا ؛ یک مجروح وخیم قادر به آن نیست که اصلاً غـذا را ازخارج دریافت نماید، و دریک حالت فاقگی قرار میگیرد ( درفاقگی دیده شود).

 • همچنان ازسبب آنکه دماغ یک مصرف کننده (یا Metabolizer) جبری گلوکوزمیباشد بطور مثال منشه انرژی Brain’s sole (منحصر به دماغ) تنها گلوکوز میباشد. زیرا که اینها هرچیز دیگر را میتابولایز کرده نمیتواند. بنابرین ؛ عضویت از قبل سویه مقـدار کافی قند را در خون جا داده و نگهداری میکند.

 • این تغیرات توسط اجنت های ذیل به میان میآید ؛  توسط :

 ـ    Catecholamine .

 ـ    ترشح گلوکاگون .

 ـ     ممانعت انسولین (insulin inhibition).

 •  سویه گلوکوز درسیروم بلند میرود. لاکن ؛ بصورت نورمال، از اثرعکس العمل اینها ، افـراز اجباری انسولین که میتواند زیاد گردد، صورت نگرفته ، لذا سویه گلوکوز نسبت به حالت نورمال بلندتر باقی میماند.

  -      این شیما طریقه       anaerobic ، را که دو مالیکول ادینوزین ترای فاسفیت و 18 هزار کالوری انرژی حاصل میگردد. و میتابولیک اسیدوزس را یکجا با بلند شدن لکتیک اسید که تولید میشود نشان میدهد. و

-     طریقه        Krebcycle) aerobic pathway) به اندازه 18 مراتبه انرژی بیشتر تولید می نماید و میتابولیک اسیدوزس حاصل نمیشود).

    4 –pH  پـلا زمـا :-

   الف ) – الکلـوزس :-   اساساً Alkalosis خارج الحجروی پیشرفت مینماید. زیرا که :

   - افراغ (یا Excretion) سودیم بایکاربونات در ادرار کاهش میآبد، تا سودیم را نگهداری ومحافظت نماید

-  سترات که نقـل الدم شده  اوکسیداز میگردد.( سترات یک ماده انتی کواگولانت خون است).

- عصاره اسیدی معـده توسط سند انفی معـدوی خارج ساخته میشود( لذا آیون هایدروجن ضایع میگردد) .

- امکان داردکه مریض ازسبب هایپوکسی، ویاهم درتحت انستیزی،      Hyperventilate شود (CO2 ضایع شود)

 •  الکلوزس خفیف مؤقتی و گذری نورمال بوده و کدام صدمه را وارد نمیکند.

 • اگر الکلوزس واضح شده ویا دوامدار وطولانی گردد امکان دارد که تاثیرات مخالف آن ظاهر شود. مثلاً ؛

-  منحنی تجزیه اوکسی هیموگلوبین بطرف چپ حرکت مینماید ، که توأم با هایپوکسی خفیف انساج میباشد.

-    تقاضا به زیاد شدن دهانه قلبی میشود.

-    هایپــوکالیمیا تظاهر میکند.

-    اریتمی یا بینظمی قلبی بوجود میآید.

-  تسمم دیجیتال در مریضانیکه      Digitalized گردیده ، دیده میشود.

-    تقبض اوعیه دماغی یا      Cerebral Vasoconstriction پیدا میشود.

  ب ) اسیدوزس :-  اگرمریض هایپــوولیمیک بوده و توأم با پایان بودن پرفیـوزیون عضلات باشد دراینصورت :

- انساج هایپــوکسیک میشود.

- ساختن لکتیک اسید بلند میرود. و

- الکلوزس Original، به اسیدوزس تغیـر میکند.

  5- دهانه قلبی یا Cardiac output  :-  قـرار ذیل بلند میرود ؛ از سبب ؛

      -  از سبب Catecholamine ، و

      -  تقاضای زیاد انساج هایپوکسیک به اوکسیجـن .

  -  زیاد شدن کار تنفسی .

  -  و تب .

 •  اگرمریض عـدم کفایه مزمن شریان اکلیلی، ویا کدام مرض دیگر قلبی داشته باشد، این اذدیاد تقاضا یا بار اضافی بالای قلب ، میتواند سبب حالات ذیل شود :

  - سبب عدم کفایه احتقانی قلب ، و یا

 - سبب اریتمی قلب  ، که بالآخره منتج میشود به :

   - هایپوکسی انساج محیطی ، و

- بیکفایتی دماغی ، و کلیـوی .

 6 - وظایف کلیـوی :-

 • کم شدن پرفیـوزیون(جریان خون) کلیـوی سبب میشود تا تقبض اوعیه شعـریه مؤصله بوجود آید. که دراینصورت ؛

 -  GFR کاهش میآبد.

 -  الدوستیرون، و هرمون انتی دیورتیک (ADH) باعث میشود تا آب ونمک به حد اعظمی ازانبوب کلیوی جذب گردد

 • اگر GFR از 20 ملیلیتر فی دقیقه کمتر شود، کلیه ها آفت پذیر گردیده ، وتوسط صباغات گلوبین ، و ادویه متضرر میشود.( امکان عـدم کفایه کلیه میرود).

 • اما قرار ذیل میتواند که کلیه ها محافظت شود:

 -  توسط هایدریشن (مایعات) خوب وکافی ، و

 -  توسط Osmotic load ( مثلاً دادن منیتول ، گلوکـوز و یا نمک ها)

 7  – طرق معـدی معـایی :-

 •  عکس العمل اتوماتیک در جرحه  ، در هر کجایی که باشد عبارت است از:

  -   تنقیص حرکات استداری ، و

  -   تنقیص جـذب.

 •  اگرجوف پریتوانی مجروح گردیده باشد، نتیجه عکس العمل آن عبارت است از؛

 -   فلج امعا (یا Paralytic ileus ).

 • اگر مریض دراینوقت تغـذی شود. این تغـذی منتج میشود به :

–        انتفاخ بطن.

–        کم شدن حرکات حجاب حاجـز.

–        استفراق و اسپایریشن.

 • همچنان Stress Ulcer (قرحه ازاثرفشار روحی) ، ویا خونریزی منتشر نیز میتواند که در معـده التهابی بوجـود آید.

 B– تغیرات اندوکرین  Endocrine Changes(ش1)

1- کـا تـیـکــول امـیــن

 اینها عبارتند از : اپی نفرین ، و ناراپینفرین .

 • زیاد شدن افراز این هرمون ها، یک عکس العمل عاجل عضویت است ، درمقابل جروح انساج. اساساً اینها مفید بوده، لاکن فرط افراز دوامدارآن ، سبب خستگی دراستطاعت عضویت، وهمچنان اسکیمی ازطریق تقبض اوعیه میشود.

    a ) منبه ویا محرک افـراز Stimulus to Secretion :-

عـوامل ذیل سبب تنبه افراز اپینفـرین میشود:

-    تمام انواع جروحات انساج

  -  خونریزی ها  

   -      هایپوولیمیا ، و

-   فشار های پسیکولوجیکل   ،   بطور مثال ؛ -   تهیج  - قهر  و ترس.

    b ) تاثیرات Effect :-

    i ) بالای  Vasomotor  :-  بخاطرعکس العمل وازوموتور، موجودیت گلوکوکارتیکوئید ضروری است.

 • اپینفرین تنها توسط مخ ادرینال افراز گردیده ، و آخذه های Beta receptor  را تنبه نموده سبب توسع اوعیه ، ویا خفیف تقبض اوعیه میشود. که این مربوط به circumstance یا حالت مریض میباشد.

 •  ناراپینفـرین توسط مخ ادرینال و تمام Synapses های عصبی افراز شده که یک منبه الفا ریسپتور عضله ملسای اوعیه محیطی میباشد. سبب تقبض اوعیه تمام نواحی به استثنای مایوکاردیوم میشود.

   ii ) بالای میتابولیک :- آزاد شدن گلوکاگون ، گلایکوجینولایزس را در کبد تحریک میکند. بطورمثال میتابولزم ذخیره گلایکوجن کبدی را ، که این گلایکوجن به گلوکوز ، و پایروویت تبدیل شده و در کرب سایکل به احتراق میرسد تا انرژی تولید گردد.(ش2). و؛

 • هم هایدرولایزس شحم ، وآزاد شدن اسیدهای شحمی آزاد را مستقیماً تحریک میکند، که اینها به اسیتایل کوانزایم A  تبدیل شده ، بالآخره در کرب سایکل میتابولایز میشود. 

 iii ) بالای هرمون :- هرمون مانع افراز انسولین گردیده ، که منتج به آزاد شدن ، ومیتابولزم مشتفات یااجزای ذیل میشود

 -    امینواسید ازعضلات ، و 

 -    اسید شحمی از ذخایر شحمی .

 • هرمون ؛ غـده نخامی ( یا Pituitary ) را تنبه نموده تا ACTH را افراز نماید. بنابراین لحاظ

 -   مقـدار افـراز گلوکوکارتیکوئید بلند میرود ، و همچنان 

 -    از الدوستیرن بلند میرود.

2- انسولین – هرمون نشوونما (Growth)- و گلوکاگون

   a) ممانعـت از افـراز( inhibition of Secretion):- بعـدازترضیض انساج، کاتیکولامین زیاد حاصل گردیده که:

 -  این ؛  مانع افـراز انسولین میشود .

 -  تاثیرات محیطی انسولین را کاهش میدهد.

 -  افراز گلوکاگون را زیاد میسازد.

   b) تاثیرات انسولین :- انسولین استعمال گلوکوز را به قسم ماده سوخت به حد اعظمی درمیتابولیک مساعدت میکند.

 - بکار بردن پروتئین و شحم را به قسم ماده سوخت( یا Fuel ) کاهش میدهد.

 - مانع آزاد شدن امینواسید از عضلات میشود.

 - از هایدرولایز شحم جـلـوگیری میکند.

   c) نتیجه ممانعـت افـراز انسولین :- زمانیکه افراز انسولین نهی گردد.  در نتیجه ؛

 -   پروتئین (عمدتاً از عضلات) به امینواسید پارچه میشود.

 -  شحم از ذخایر شحمی هایدرولایز میگردد.

 -  امینواسید ها و اسید های شحمی در کرب سایکل اوکسیدایز میشود (burnt as fuel)، تا انرژی تولید گردد.

 -  شحم منبع عمده انرژی میگردد.

   d) گلوکاگون :- گلوکاگون آزاد شدن و میتابولزم گلایکوجن را از ذخایر کبدی زیاد میسازد.

   e) هرمون نشوونما(یاGrowth H) :- این هرمون مرکبات کوچک نایتروجن دار را بطرف سنتیزس پروتئین برمیگرداند (مرکبات Myosin  و Actin  را). اما بعـد از ترضیضات این عملیه توقـف میکند.

3)  گلوکوکارتیکوئید

  a ) محـرک افـراز:-

 •  تروما تنبه کننده افراز آن بوده ، هایپوتلموس را از طریق اعصاب محیطی، و کاتیکولامین تنبه می نماید.

  •  هایپوتلموس توسط میانجی خلطی( کیمیاوی )، غـده Pituitary را تحریک مینماید. تا آنکه غده Pituitary ( این ارتباط دهنده تمام غدوات اندوکین میباشد) هرمون ادرینوکارتیکوتروپیک (A.C.T.H) را افرازنماید. این هرمون به نوبه خود ، قشر ادرینال را تنبه نموده  تا کارتیزول را تولید وافـراز نماید. بعـد ازآن سویه کارتیزول در پلازما ، افراز A.C.T.H را تنظیم میکند.(این عملیه بنام میکانیزم Negative Feedback mechanism یاد میشود)

  b ) تاثیـرات :-

•-  برای نگهداری فشار خون و پرفیوزیون کافی انساج اساسی است .

 •-  اگر مریض قادر به تولید کارتیزون نباشد، مثلاً مصاب به مرض ادیسون باشد. دراینصورت ؛

 -   تکراراً  و سریعاً بطرف شاک میرود.

  -  اگر با کارتیزون تداوی نـه شود  -   بطرف مرگ میرود.

4 – الدوستیرون

   a ) منبه افـراز و ترشـح :-

  i )  هایپــوولیمیا :-

 •-  ضیاع خون، توأم با کاهش حجم مایع آیزوتونیک، یک محرک بسیار قـوی آن میباشد.

 • حالت جریان پائین در تمام کلیه افراز رینین را اذدیاد میبخشد (بخش عـدم کفایه کلیه بعـد ازعملیات دیده شود).

 • رینین افـراز آنجیوتنسین را زیاد نموده ، و قشر ادرینال را تحریک مینماید تا الدوستیرون را تولید نماید.

  ii ) غلظیت سودیم ادرار :-

• تزاید سودیم در ادرار فراهم آوری افراز رینین ، وهمچنان ازالدوستیرن را تنبه مینماید.

این تنبه ازطریق آخذه های حسی  که در  Macula densa قرار داشته ، و یک ناحیه اختصاصی حجرات جدار تیوبول های بعیده میباشد و مستقیماً در جوار ساختمانهای Juxta- glumerolar قرار دارد صورت میگیرد.

  iii )  ادرینوکارتیکوتوپیک (A.C.T.H) :-

پایان بودن فشار اذین راست سبب تنبه غـده نخامی گردیده  تا A.C.T.H را افراز نماید. بعـد A.C.T.H قشر ادرینال را تنبه میکند تا الدوستیرون را مانند گلوکوکارتیکوئید تولید نماید.

  iv)  HypoNatremia:- 

حالتی است که مقـدار سودیم  Na⁺    در سیروم خون کاهش میابد.

  v)   HyperKalemia:-

حالتی است که مقـدار پوتاسیوم  K⁺   در سیروم خون زیاد گردیده  واین هردو حالت  ترشح الدوستیرون را تنبه نموده زیاد میسازد.

  b ) تاثیرات :- الدوستیرون سودیم را محافظت و نگهداری میکند.

 •  این محافظت سودیم ؛ توسط زیاد شدن جذب دوباره سودیم بایکاربونات ، ازطریق انبوب کلیوی صورت میگیرد.

 • آیون سودیم در ادرار توسط آیون پوتاسیم وآیون هایدروجن دوباره تعـویض میشود (بعـوض سودیم ، آیون پوتاسیم وآیون هایدروجن در ادرار اطراح میشود). بنابرین؛

 - الدوستیرون بشکل غیر مستقیم آب را نگهداشته ، و ازهمین سبب اذدیاد سودیم مایع بین الخلالی ، بصورت اتوماتیک آب مسافه بین الخلالی را زیاد میسازد. بصورت مجموع تاثیرات آن عبارت است از:

 -  نگهـداری ومحافظت حجـم مایع خارج الحجروی ، و     

 -   همینطور حجـم پلازما میباشد.

 5- هرمون انتی دیورتیک (یا ADH)

a ) محـرکه افـراز :- ADH توسط هایپوتلموس حاصل گردیده، لاکن توسط فـص خلفی غـده نخامی آزاد میشود

 • ترشح آن توسط عـوامل ذیل زیاد میشود:

–    تـرومـا .

–    هایپــوولیمیای شکل آیزوتونیک . و 

–    پلازمای هایپرتونیک.

 • حجم خـون ویا-  فشار ریسپتورهای اذین چپ ،  افـراز  ADH را تنظیم میکند. سـقـوط فشار در اذین ، افـراز ADH را زیاد میسازد.

  b ) تاثیرات :- 

  •- جـذب دوباره آب را از طریق تیوبول های کلیوی زیاد میسازد.

  •-  اطراح آزاد آب را  بعـد از عملیات در مریضان ، از ساعت تا روز کاهش میدهد.

•-  توصیه آب بدون ازسودیم دراین مرحله باعث HypoNatremia ( کـم  و رقیق شدن سودیم در سیروم ) میشود

   c)  عکس العـمـل در زمان ترضیضات حاد :-

  1- درجروح انساج :-

درابتدا عکس العمل کتابولیک که بوجود میآید بالای Pathway (طریقه) های ذیل میباشد.مانند:

 -      سیستم اندوکرین . و

 -      افراز کتیکول امین .

   a ) حالت شفا :- زخم های اقسام رخوه در جریان صفحه کتابولیک که به External Support برای مدت طولانی ضرورت نداشته باشد مثلاً خیاطه کردن . بصورت کافی شفا گردیده و وظیفه آن میتواند دوباره مجدداً احیا گردد.

    سپس تغیرات میتابولیک برای چندین ماه در زخم دوام مینماید . اما شـفای عـظـم ( Bone ) بهتر در صفحه انابولیک ادامه پیدا میکند.

    b ) عکس العـمـل در زخـم های باز :- درحالات که ساحه وسیع جلد ضایع شده باشد (مثلاً درسوختگی وسیع ویا جروحات باز ، یا برهنه اطراف سفلی )، دراینصورت انساج زودتر به انتان مزمن مصاب گردیده و باعث دریناژ و ضایعات ذیل میشود :

 -  پروتئین 

 -   الکترولایت     و 

 -    دریناژ مایع  

 • این زخم باز وسیع منتن و مزمن مانع صفحه انابولیک شده و مریض درصفحه کتابولیک باقیمانده که بالآخره مریض،

-    لاغر.  –  انیمیک. –  هایپوپروتئین ایمیک. –  هایپــوولیمیک.  و -  بسیار ضعیف و رنجور  میگردد.

 •  این صفحه حتی تا وقتی دوام مینماید که تا مریض از سبب کدام اختلاط دیگر فوت نماید ، ویا آنکه زخم بسته گردد.

 • چنانچه اگر هرچه زودتر زخم بسته گردد، مثلاً توسط پیوند جلدی (یا  Skin graft)، دراینصورت تغیرات سریع و دراماتیک رخ میدهد که مترافق است با :

-  بیلانس مثبت نایتروجن .

 -  سنتیزس پروتئین و، احیای دوباره عضله و پلازما پروتئین .

   -  هیماتوپوئیزس ، و احیای خون ،  و مرکبات آن به ارزش های نورمال آن .

  2- هایپـو پرفیوزیون دوامدار و طولانی :-

    a ) معـاوضه هایپــوولیمیا :-

 • جروحات انساج امکان دارد توأم با ضیاع خون ومایعات دیگر باشد، که درنتیجه ؛ حجم خون کم میگردد.

 •  اگر حجم خون کمتر از %15 کاهش نماید و ضایع شدن آن بسیارسریع نباشد، بعـدازآن :

 • عضویت میتواند که غالباً آنرا معاوضه نماید . قرار ذیل:

-   توسط محافظت ونگهداری آب و نمک.

  -  توسط انتقال مایع بین الخلالی از طریق امتداد جدار اوعیه شعـریه درداخل جریان خون، درمدت 18 تا 24 ساعت.

  -  همچنان تاثیرات دیگر عکس العمل میتابولیک در جروحات قابل توجه است که باید مدنظر باشد.

    b ) هایپــوولیمیای غیرمعـاوضوی :-

 • در اینجا تنقیص حجم خون وضاحت داشته ( شدید است)، ویا اینکه بصورت متکرر واقع میشود. فلهذا ؛

 - حالت پایان بودن حجم جریان خون، میتواند که  توأم با - هایپــوپرفیوزیون طولانی و دوامدار انساج باشد.

 -  و هم امکان دارد که؛ - هایپوکسی انساج بوجود آید. که دراینصورت؛

 - عضویت نمیتواند اینحالت را برای مدت طولانی بصورت فزیولوجیک معاوضه نماید. اینحالت نقصان جریان ، بنام شاک یاد گردیده و متصف است با خواص ذیل :

 - میتابولزم تمام حجرات انساج از سبب هایپوکسی تغیر مینماید . این تغیر مترافق است با

 - خراب شدن و ضایع شدن وظایف میتابولیک حجروی .(به هایپوولیمیک شاک مراجعه شود).

 • هایپـوپرفیوزیون طولانی و دوامدار،  قویترین واحد محرک عکس العمل میتابولیک در جروحات انساج میباشد.

   3 – فاقگی (Starvation) :-

منظور از این اصطلاح نگرفتن غذا است که چه در روز باشد، و یا در هفته ، و یا در مدت طولانی تر. بعـد ازجروح انساج اکثراً مریضانیکه قادر به خوردن غـذا نبوده ضرورت مایعات آن از طریق وریدی احیا و جابجا میگردد. در جریان همین دوره مریض در حالت فاقگی قرار گرفته و امکان دارد عکس العمل میتابولیک را که از اثر ترضیضات بوجود میآید زیاد بسازد. بطور مثال، تبدیل شحم و امینواسید را به گلوکوز.

    4 – انـتــان :-

    a ) ملوث شدن و انتان (Contamination and Infection):-

موجودیت باکتریها در سطح زخم بنام ملوث یاContamination  یاد میشود، که این انتان نبوده و توأم با انتان نمیباشد. درانتان درگیری های ذیل لازمی است: مثلاً

   -   حمله بالای انساج توسط مایکروارگانیزم .

  -    تخریب و انهدام   انساج .

   -   عکس العمل سیستمیک .

    b ) ایتیو پتالوژی :- امکان دارد که انتان از سبب حالات ذیل بوجود آید :

  -    تغیرموقعـیت، مثلاً باکتریهای که بصورت نورمال در بالای وجود انسان درموقعیت معین ساکن ومقیم  بوده ، اگر در محل دیگری که برای آن غیرنورمال میباشد ظاهر گردد ، سبب انتان میشود.( مانند باکتریهایکه بصورت نورمال در کولون موجود بوده اگردرجوف پریتوان مهاجرت نماید که همین جوف پریتوان برای آن غیرنورمال است ) و،

  -   سرایت ، مثلاً باکتریهای که بصورت نورمال درعضویت انسان زیست دارد زمانی قـوه تولید مرضی آن شدت مینماید که به مریض دیگر انتقال نماید.(مثلاً انتان که مربوط به شفاخانه است)

 - تغیر نمودن فـلـورای نورمال (mixture of bacteria)، مثلاً ؛ توسط انتی بیوتیکوتیراپی دوامدار .

 -   تظاهر ومسکون شدن باکتریهایکه بشکل نورمال درعضویت ساکن نمیباشد، مثلاً ؛ گونوکوک ، و بسیل توبرکلوز.

 •  دریک انتان موضعی با وجود که کوچک هم باشد تاثیرات سیستمیک میتواند تظاهر نماید.

 •  در یک انتان موضعی که بزرگ باشد، مثلاً ؛ زخم های سوختگی که منتن شده باشد ، این زخم ها میتواند که تاثیرات موضعی داشته باشد. بطور مثال دراینجا ضایعات نایتروجن از طریق خود زخم به مراتب زیاد تر خواهد بود نسبت به آنکه نایتروجن از طریق ادرار خارج گردد. و همچنان ضایعات پروتئین میتواند که بصورت کتلوی باشد.

     c) محـرک (یا Stimulus) عکس العـمـل میتابولیک:-     

     • ازسبب تاثیرات سیستمیک را که انتان وارد میکند، عکس العمل میتابولیک در مقابل جروح انساج بصورت مبالغـوی درآمده ، و این عکس العمل ، خصوصاً توسط ترشح کتیکولامین ، میانجی (mediated) و کنترول میشود.  همچنان صدمه ، ویا ضایعه عضلات امکان دارد که به منتها درجه خود برسد.

 •  زمانیکه جروحات شدید بوده ، وتوسط انتان تعقیب گردد ، عکس العمل کتابولیک به منتها درجه خود میرسد. ضایع شدن عضله ، نسبت به هرنوع پرابلم های دیگر جراحی ، اکیداً بسیار شدید میشود.

 •  معمولاً بالآخره صفحه کتابولیک به انجام رسیده ، و مریض درصفحه انابولیک داخل میشود. این صفحه هر چه زودتر زمانی به وقـوع می پیوندد که انتان تحت کنترول بیاید. مثلاً ؛

 -   توسط انتی بیوتیک

 -   توسط دریناژ آبسی     و  

 -   توسط امپوتیشن طرف گانگرین شده .

   5 – ا د و یــه :-

توصیه ادویه ، عکس العمل میتابولیک را درمقابل جروحات امکان دارد که به طریقه های مختلف تغــیــر بدهد. ادویه های عمده و مهم  که برای مریضان جراحی توصیه میگردد ومریضان اخذ مینماید عبارتند از:

   -    انلجزیک  .  –     انتی بیوتیک  .   –  انستیزی  ،   و  –    خون کامل whole blood  

 الف ) انلجـزیک :-

مورفین :-  

-   افـرازهـرمون انتی دیوریتیک یا ADH راتنبه میکند .

-    مرکز تنفسی را به انحطاط دچار میسازد.

-    امکان دارد که حالت هایپوکسیک را بـــه بـدتـریـن وجـه بیـاورد.

آسپرین :-  

  -  مداخله در علقه شدن خون ( blood clothing ) مینماید.

-     میتواند که سبب گاستریت شود.  و هم 

 -  خونریزی های سیستم هضمی را بوجود بیاورد.

فیناستین :- سبب تخریب و انهــدام کلــیه میشود.(The Phenacetin kidney)

ب ) انستیتیک ها :-

      -    افراز کتیکول امین را تنبه میکند.(درمبحث انستیزی عمومی دیده شود)

   هـلـوتـان :- میتواند که سبب آفات کبدی شود

   انستیـزی نخـاعی (Spinal) :-

 •  سیاله عصبی مؤصله (یا Afferent) را که از ناحیه ترضیضی به دماغ میرود توقـف میدهد.

 • عکس العمل میتابولیک را متضرر میسازد. (اینحالت توسط جلوگیری بعضی اخباری صورت میگیرد که در ارتباط جرحه به دماغ میرسد).

 -  سبب توسع اوعیه محیطی شده که مربوط میشود به هایپــوولیمیا و تـفـریط فشار خون.

 -  اجنت های بلاک کننده عصبی عضلی (Neuro muscular) هایپــوتنشن را بوجود میآورد.

   ت )- انتی بیــوتیک ها :-

 • اینها انحطاط کننده معافیت بوده وعکس العمل امونولوجیکل را قـرار ذیل کاهش میدهد:

 - باکتریهای حساس را از بین برده وبه همین قسم ازساختن معافیت که ازتماس انتیجن بوجود میآید جلوگیری میکند.

 - سنتیزس پروتئین را نهی میکند.

 -  توسط بوجود آرودن لیـوکوپینیا مقاومت را پائین میآورد.

 •- همچنان تغیرات را درفـلـورای معایی قرارذیل نیزبوجود میآورد:

 -  بعضی ارگانیزم ها را از بین برده ، که بعـد ازآن نشوونمای ارگانیزم های دیگر را بصورت آزادانه مساعدت نموده و نموی آنرا اجازه میدهد. بطور مثال ؛ در حذف شدن استـفـلوکوک ، زمینه مساعـد برای فرط نشوونمای پسودوموناز مهیا میگردد. در حقیقت پیشرفت درانحرافی که بوجود میآید، مقاوم شدن زنجیر باکتریها را مساعدت مینماید.

 •- احتمالاً میتواند سبب Hyperkalemia مترافق با اختلاطات قلبی شود،  - که از اثرنمک پوتاسیم بوجود میآید.

 •-همچنان میتواند که سبب متضرر شدن ارگانهای اختصاصی شود. بطور مثال؛

-     Kannamycin  ، تاثیرات توکسیک بالای کلیه وارد میکند.

-      کلورامفینیکول ، امکان دارد که سبب اگرانیولوسایتوزس گردد.

 •- درد امکان دارد که از سبب انتی بیوتیک برای لحظه مختصر آرامش پیدا نماید. و جراح که تجـربه کافی ندارد با پیدا شدن این احساس کاذب ، فریب خورده اطمینان مینماید. زیراکه : 

 -  اعراض وعلایم انتان پنهان میشود ، مثلاً ؛  آبسی عمیق شده ، که دراینحالت صفحه کتابولیک طولانی ترمیگردد.

  6- فکتورهای سایکولوجکل :-

 فشارهای روحی وروانی که بالای عکس العمل میتابولیک تاثیر وارد مینماید شامل حالات ذیل میباشد . بطور مثال ؛

 -   تـرس  از د ر د . -   ترس ازامراض خبیثه   -   نقیصه وخراب شدن خواب.

 -   جدا شدن مریض ازمحیط نورمال فامیل آن .

 • بسیاری ازاین فکتورها ، در صورتیکه اگر دوکتوران، ونرسها با مریض درتماس باشند کاهش می یآبد. مثلاً ؛

 - همرای مریض صحبت نموده و آنرا تلقین نمایند.

 - بیماری ، تداوی ، و سیر و انزار آنرا برای آن بیان نمایند.

 - به تمام سوالات که مریض مینماید از طرف داکتر و نرس جواب داده شود. و باید فراموش نه شود که امکان دارد ارتباط زیاد به شکل وکار آن داشته باشد نسبت به مریضی آن . فلهذا ؛ صحبت با مریض بسیار با ارزش میباشد.

 - همچنان در قسمت اطفال صحبت با والدین آن اساسی و مهم میباشد.

صفحه بهبـودی ونقـاهـت

 (یا Convalescent phase)

احیای مجدد جروح انساج یک عملیه داینمیک بوده، وحالت فـزیولوجیکی مریض ازیک روز به روز دیگر فـرق میکند.

جراح باید از سیر و پیشرفت احیای مجدد که بصورت نورمال و فزیولوجیکی صورت میگیرد معلومات کافی داشته و مطلع باشد. زیرا که :

- عدم مؤفقیت درسیر و پیشرفت بیماری بطرف بهبودی ، ویا ؛

- تحول وتغیـرات مرض بـه استقامت خراب شدن ؛ عموماً ؛

- چنین تصور میگردد که بعضی چیز ها غلط بوده و اشتباه رخ داده ، و جراح زیرک و با تجربه ، این وضع را زودتر تشخیص و درک نموده ، و میتواند مقیاس اختصاصی را قبل ازآنکه تأخیر شود اجراء نماید.

  A – نقطه بازگشت (یا Turning point ):-

 •- زمانیکه مریض در صفحه انابولیک داخـل گردد ، تغیـرات وسیع انابولیک بوجود میآید که قرار ذیل میباشد :

  -  اخذ یا      intake نایتروجـن زیاد میشود.

-   بیلانس نایتروجن مثبت میگردد.

  -   اطراح نایتروجن در ادرار کاهش می یابد.  -   ویا حتی بدون آن میباشد.

  -  بصورت ثانوی ؛ تغیرات وسیع انابولیک و اندوکرین که دفعتاً بعـد از جروح انساج پیدا گردیده بود ، بطرف بهبودی بازگشت مینماید.

 •-  علایم دیگر آن شامل حالات ذیل میباشد :

-     پیدا شدن حرکات استداری و خارج ساختن گاز یا        .Passage of gas

-     پیدا شدن اشتهای مریض یا      Apetitis بصورت دوباره.

-     پیدا شدن یک درخشش حیات ، که در چشم های مریض مشاهده میشود.

-     پیدا شدن دلچسپی زیاد مریض به محیط و ماحول آن .

-    میل سخن زدن و صحبت کردن و نگاه کردن به چیز هایکه به آن ربط میگیرد .

-      پیدا شدن تجدید دلچسپی به جنس مخالف (یک علامه کلیدی در پیشرفت احیای مجدد میباشد)

  B     )   صفحه انابولیک :-

   1- بیلانس مثبت نایتروجـن :- خصوصیت این صفحه چنین میباشد که ، بیلانس نایتروجن بصورت طولانی مثبت گردیده  و، نایتروجن درعضویت زیادتر باقی میماند ، نسبت به اطراح آن. وحتی تا وقتی دوام مینماید که تمام نایتروجن ضایع شده دوباره جابجا واحیا گردد. بالآخره این صفحه از 3 تا 50 روز ویا زیاد تردوام نموده  که مربوط است به؛  

 -    وسعت جرحه و زخم ، 

 -   عمر ، وحالت فزولوجیکی، 

 -  و تغـذی مریض .

 •  در زمان این صفحه ؛ مریض برعلاوه رژیم غنی از پروتئین ،  و تغـذی که کالوری بلند داشته باشد ،  به  ویتامین های  B  و ویتامین  C نیز ضرو رت دارد.

 •-  اندازه و درجه انابولیزم ، عبارت است از :

 -  از 3  تا  5 گرام نایتروجن در فی روز برای یک شخص کاهل. و؛

 -  برای هر گرام نایتروجن ، مریض به 150 کالوری ضرورت دارد.

 • اگر مریض یک زخم متوسط داشته باشد، بصورت مجموعی تقریباً یک کیلوگرام کتله عضلی خود را ضایع می نماید. (این ضایعه معادل 30  گرام نایتروجن میباشد).

 - بالآخره ؛ داخل شدن به صفحه انابولیک 6 روز را دربر خواهد گرفت .

 - برای آنکه این نایتروجن به عضله تبدیل شود به 4500 کالوری ضرورت خواهد بود.

 • اگر مریض یک زخم شدید داشته باشد ، دراینصورت بمقـدار 2,5 Kgr  کتله عضلی خود را ضایع خواهد نمود. ( این مساویست به 75 گرام نایتروجن ) .

-  صفحه انابولیک بالآخره 15  روز و یا زیادتر را در بـر خواهد گرفت.

-  تنها برای سنتیزس پروتئین به 11250 کالوری ضرورت خواهد داشت.

 • اگر مریضیکه زخم شدید دارد و انتانات وسیع با آن یکجا شود، دراینصورت ضایعات تمام کتله عضلی امکان دارد که به 10 Kgr (مسایست به 300 گرام نایتروجن) و یا زیاد تر برسد.

-  بالآخره صفحه انابولیک 60  روز و یا زیادتر را در بـر خواهد گرفت.

-  سنتیزس این پروتئین  به 45 هزار کالوری ضرورت خواهد داشت.

 •  در جریان این صفحه انابولیک ؛

      -   قـدرت و توانایی عضلی و انرژی دوباره بازگشت می نماید.

      -   وظایف بهبودی می یابد. بطورمثال، قدم زدن.

 •  مثبت شدن بیلانس نایتروجن برای احیای مجدد یا Rehabilitation مریض ، مهم و اساسی میباشد . لاکن ؛

      -   گرفتن وزن بطی بوده در حدود تقریباً یک کیلوگرام در هفته میباشد.

 ( ش-3 - حات ضیاع ، و بهبودی پروتئین و وزن بدن بعـد از جروح انساج  )

  2- انـدوکـرینـولـوژی :-

    i ) – فعالیت های انسولین برای مدت طولانی تر ممانعت نگردیده که در نتیجه آن ؛

-   پروتئین  و شحم برای مدت دوامدار میتابولایز نــه میشود.

  -   ذخایر گلایوجن کبدی دوباره بوجود میآید (Re- stocked).

 -   قـند خـون دوباره بحالت نورمال بازگشت می نماید.

    ii )- فعالیت هرمون نشوونما (یا Growth hormon)، نایتروجن  را در عضله بخاطر سنتیزس  پروتئین  عضلی سوق و استقامت میدهد

   3 – ممانعت درانابولیزم  پروتئین  :-

انابولیزم نورمال نایتروجـن  توسط عـوامل ذیل ممانعـت میشود. :

  -    انتان    -  و  زخم های وسیع که تداوی نه شده باشد.

  -    مریضان که فستول معایی داشته باشد.

  -    نموی خباثت که متکرراً ادامه و دوام پیدا نماید.

 • اگر مریض فعالیت های فزیکی را بسیار زود مجدداً اشغال کند ، انابولیزم پروتئین  میتواند که بطی و یا پائین باشد ، بطور مثال : مراجعت کردن به کار . زیرا این کالوری به عـوض آنکه برای اعمار پروتئین  بکار رود برای مقاصد دیگر استفاده شده به مصرف میرسد.

  C)  صفحه بهبودی شحـم :-

  - زمانیکه بیلانس نایتروجـن دوباره اصلاح گردید، بطور مثال Intake و  Output نایتروجن  (اخذ وضیاع نایتروجن  ) هردو در توازن ، و مساوی گردیده چنین اظهار میگردد که کتله عضلی نورمال دوباره به دست آمده است .(یا Regained)

 - اکنون عضویت دوباره شروع به جابجا نمودن ذخایر شحمی یی میکند که اساساً در صفحه حاد بخاطر تهیه کالوری Endogenous بیجا شده بود.

 - مریض در صفحه بیلانس مثبت کالوریک قـرار میگیرد (  کالوری زیاد نگهداری میشود نسبت به آنکه به انرژی استعمال شده و استفاده گردد)

  -   بالآخره این صفحه ، هفته یا ماه را دربر خواهـد گرفت که این مربوط است به ؛

  -   شدت جروحات . و

  -   شکل نورمال مریض .

  •  -   اگر مریض تمرینات ناکافی در جریان این صفحه داشته باشد امکان دارد چاق گردد که باید از آن اجتناب نمود.

هم مسلکان و محصلین عزیز-  بخاطرتنظیم واستفاده بهتر اگر نظری موجود باشد، ویا کدام اشتباهی قلمی را متوجه میشوید،زیرا که بعضاً خود کمپیوتر محل کلمات انگلیسی را تغیر میدهد، ویا اگر موضوعات علمی دارید میخواهید به نشر بسپارید. به ایمیل ذیل مطالب و نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تاریخ نشر  16  اپریل2014

مــؤخـــذ

 1– Metabolic Response to Tissue Injury

 2 - Christopher’s Textbook of  Surgery. Edition by D.S . Sabiston

و