اساسات و
رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی
شامل
تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
تتبع ، تهیه و ترجمه ، – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
فصل 12
معاينه انفرادی مفاصل
2- معاينه ماؤفیت مفصل مرفـق و
معاينه ماؤفیت مفصل مرفـق
تـفـتـيــش :-
1- وضعيت – درجه قبض ، درجه
مکبه ويا مستلقيه آن مشاهده گردد. carrying angle آن تعین گرديده (فصل11 قسمت2 آفات ترضیضی مرفـق را ببینید) وبا طرف
سالم ( مقابل ) مقايسه شود. به اين منظور از مريض سوال گردد که مرفق خود را بسـط داده وساعـد
خود را مستلقيه نمايد. در وضعيت مکبه زاويه چنان از بين ميرود قسمکه در قبض مکمل
از بين ميرود.
2- پنديدگی ناحيه خلفی مرفق مانند
ناحيه قدامی آن معاينه گردد.
• درانصباب
داخل مفصلی ؛ ميزابه جنبی اوليکرانون از بين ميرود ، ويا حتی
ميتواند که به خارج تبارز ويا تحدب نمايد. زمانيکه انصباب فوق العاده زياد باشد،
ديده ميشود که جوف Antecubital
( قدام مرفق ) نيز مملوگرديده است.
• اما در Bursitis اوليکرانون ( در مرفق
کارگران معـدن ويا شاگردان )؛ برخلاف انصباب داخل مفصلی ، پنديدگی تنها دربالای
اوليکرانون ميباشد.
3 – Wasting عضلی – ضمورعضلی
ميتواند آنقـدر مشخص باشد که مرفق بصورت اضافی برجسته تظاهرنمايد.
جـــــــس :-
1 – بخاطر حرارت موضعی و وجع
لمس گردد.
2- قسمت های عظمی مفصل (
قسمت سفلی عظم عضد وقسمت های علوی عظم زنـد وعظم کعبره ) بخاطر ضخيم شدن وغيرمنظم
بودن جس گردد. موجوديت هر نوع ضخامه ويا بينظمی وکوتاهی
ثبوتی ازاوستيومياليت سابقه ميباشد.
3-
درپنديدگی - تموج بين پنديدگی های خلفی درهريکی ازجوانب اوليکرانون
وهمچنان بين هرکدام اين پنديدگی ها و مملويت قـدامی نيز تحريک وجس گردد.
حرکات :-
مفصل مرفق متشکل از
دو قسمت است ، يکی مفصل عضدی زندی ، و ديگری مفصل کعبری زندی علوی.
• در مفصل عـضـدی
زندی ؛ تنها عمليه قبض و بسـط اجرا ميگردد. درجه نورمال آن ، بسط کامل
تقريباً 180 درجه ازاقسام رخوه درقدام مفصل ميباشد.
•
درمفصل کعبری زندی ؛ حرکات مستلقيه
( Palm up ) ومکبه ( Palmdown ) صورت ميگيرد ، درجه نورمال ازحالت مستلقيه به مکبه
150 درجه ميباشد.
• حرکات دومی درحالت اجرا گردد که مرفق به يک
زاويه عمود قبض باشد بقسم که از تدور مفصل شانه جلوگيری شود. اگر حرکات تدوری
محدود باشد ، برعلاوه مرفـق ، سبب آن ميتواند که در ساعـد ويا دربند دست باشد.
معاينه ماؤفیت مفاصل بند دست
تفتيـش :-
1- وضعيت :- در تمام امراض بند
دست و مفاصل کوچک ديگر دست ؛ بند دست وانگشتان حالت قبض را بخود اختيار ميکند.
انحراف زندی یا انسی انگشتان بصورت وصفی واختصاصی در روماتوئيدآرتريت ديده ميشود.
2- پنديدگی:- انصباب
داخل مفصلی پنديدگی را درقـدام وخلف مفصل بند دست بوجود ميآورد
و بايد که ازانصباب داخل شيت های وتری تشخيص تفريقی گردد.
• در شکل انصباب شيت اوتار ؛ پنديدگی بطرف علوی
وبطرف سفلی دورتر از خط مفصلی وسعت و پيشرفت نموده و اوتار توسط پنديدگی
مغشوش ميشود. علاوه براين ؛ پنديدگی حتی در منظره راحی ويا ظهری دست بوجود ميآيد ،
بعـوض اينکه مانند انصباب مفصلی ، پنديدگی در هردو طرف مفصل بند دست موجود
باشد.
• درآرتريت روماتوئيد(ش61) ؛ تقريباً هميشه تمام مفاصل ميتاکارپوفلانجيل مصاب
ميشود که پنديده بوده وتوأم با پندیدگی بند انگشتان ( Knuckles ) ميباشد.
• در Tenosynovitis بورسای زندی شکل توبرکلوزيک ( compound Palmar ganglion )؛ پنديدگی در منظره
راحی يا Palmar
ظاهر
گردیده که بطرف پراگزيمال پیشرفت ، و از
رتيناکولوم قابضه بیشتر تجاوز مينمايد.
• پنديدگی کوچک
مدور درناحيه ظهری ( هميشه ) ويا درقـدام بند دست اگر ديده شود يک گانگليون ميباشد
( مثلاً استحاله ميوکوئيد کپسول ويا شيت وتر ).
3- سينوس :- تشکل سينوس در T.B (یا توبرکلوز) مفصل بند دست بکلی عموميت دارد.
جـــــــس :-
1 – نقطه شدت وجع تعين گردد. آيا Tenderness درسويه مفصل است ويا دربالای شيت وتر؟ فشار محوری در دست در مقابل ساعـد سبب درد درآرتريت
مفصل بند دست ميشود. لاکن در Tenosynovitis نه ميشود.
2- پنديدگی :- آيا تموج دارد ؟ درگانگليون مرکب راحی ، تموج عبوری در
بين پنديدگی ها درهریکی از جوانب فلکسور رتيناکولوم ميتواند تحريک گردد.
• درگانگليون
، نظربه مقايسه با يک پنديدگی کوچک به نسبت موجوديت فشار بلند نادراً ميتواند
تموج تحريک گردد ؛ بعضی اوقات آنقدر سخت میباشد که مانند عظم ظاهر ميگردد. لاکن در
بالای عظم ميتواند که خفيف حرکت نمايد.
• ارتباط اوتار با پنديدگی بايد تعين شود. از مريض
سوال گردد اوتار اختصاصی را در مقابل مقاومت کانترکت نمايد. زمانيکه اوتار محکم
ويا سخت ساخته شود يک گانگليون نظر به ارتباط صميمی آن با شيت وتر Fixed ميگردد
حـرکـات :-
بند دست مانند مرفق
شامل دو قسمت است ، يکی آن مفاصل Radio-Carpal وديگر آن مفصل Radio-Ulnar سفلی ميباشد.
-
در بند دست حرکات قبض ( تقريباً 60 درجه )
– حرکات بسط ( تقريباً 70 درجه )
- حرکات تقرب ويا انحراف زندی ( تقريباً 35
درجه )
- و حرکات تبعـد ويا
انحراف کعبری ( تقريباً 25 درجه ) اجرا شده ميتواند که توسط مفصل Radio-Carpal و مفصل Mid-Carpal صورت ميگيرد.
• حرکات بسط وتقرب اکثراً در مفصل Radio-Carpal واقع ميشود ، در حاليکه قبض و تبعـد اکثراً در
مفصل Mid-Carpal
واقع ميشود. درجه نورمال حرکات درمفصل کعبری زندی سفلی عين چيز مانند مفصل کعبری
زندی علوی ميباشد ( حرکات مفصل مرفق ديده شود).
• قبض وبسط قرار ذيل تست شده ميتواند:
- بخاطر تعين نمودن درجه
بسط از مريض سوال گردد که وجه راحی و انگشتان هردو دست خود را به تماس يکديگر
بگذارد ( به ميتود سلام دادن هندوستانی ها (ش125)
ومرفق خود را تا اندازه که ميتواند از هم دور نمايد ، ودستان خود را در مقابل هم
محکم نمايد. زاويه که توسط دست وساعـد سمت ماؤفه ساخته ميشود با زاويه طرف سالم
مقايسه شود.
- بخاطر تعين درجه قبض
تخنيک بشکل معکوس آن اجرا گردد ، بطور مثال ، وجه ظهری هردو دست به تماس يکديگر
گذاشته شود و مرفق تا اندازه که از هم دورشده بتواند به تدريج پائين گردد.
درآرتريت مفصل بند دست ؛ تمام حرکات بند دست محدود بوده ودردناک ميباشد.
تشخيص تفريقی
آرتريت توبرکلوزيک مفصل بند دست :-
متصف است به پنديدگی نرم خمير مانند درظهری
بند دست وبيجا شدن اوتار باسطه . منظره راحی بند دست نيز پنديده
(يا Puffy )
بوده و دست خود را خفيف قبض گرفته ميباشد. حرکات انگشتان
ازاثرالتصاقات شيت اوتار متضرر گرديده است . زمانيکه سينوس ها تشکل نمايد (
اکثراً زيادتر درظهری بوجود ميآيد ) تشخيص واضح ميشود.
A
Compound Palmar Ganglion :-
يک ماؤفيت T.B
بورسای زندی وشيت کبير راحی ميباشد.
• در اول
مسافه هاي نورمال راحی ازبين رفته و مملو ميگردد.
•
بعـد ازآن ؛ پنديدگی معين را تشکيل نموده که از تحت فلکسور رتيناکولوم در
ساعـد وسعت پيدا ميکند. اين حقيقت ميتواند توسط تحريک Cross fluctuation بين هر دو پنديدگی ثابت و تائيد گردد.
• اينحالت در شروع بدون درد بوده ، و خفيف در حرکت
انگشتان مداخله ميکند. بعـدتر ؛ اوتار با هم يکجا متراکم گرديده و به يک
ساحه وسيع ، حرکات از بين ميرود .
• بعضی
اوقات مرض به تقيح خاتمه مي يابد.
• دارای يک
مقدار مايع لزوجی بوده که مانند سفيدی تخم ( glairy ) ميباشد و درآن اجسام مانند خسته خربوزه يا Melon -
Seed ديده شده که از سبب جاگزين شدن فبرين
بوجود مي آيد.
گانگليـون :-
گانگليون يک
پنديدگی سيستيک بوده که از سبب استحاله ميوکوئيد نسج منظم شيت اوتار ، ويا کپسول
مفصلی بوجود ميآيد. دارای ماده شفاف Jelly-like بوده که در تحت فشار قرار داشته و معمولاً در ظهری بند
دست تصادف ميکند ، لاکن بعضی اوقات در قدام بند دست ويا در ظهری قدم پيدا ميگردد.
• بشکل يک
پنديدگی مدور ، با قـوام معتدل يا Firm ، والاستيک ، وبه جسامت متغيير از يک دانه نخود Pea الی يک دانه چارمغز Nut
بزرگ ميباشد.
• بعضی اوقات نظربه تماس صميمی که باعظم داشته سخت
جس گرديده ، لذا با اگزوستوزس اشتباه ميشود ، لاکن اگر زمانيکه اوتار بحالت استرخا
باشد تست گردد تحرکيت خفيف آن در
بالای عظم تحريک شده ميتواند.
De QUERVAIN’S Tenovaginitis :-
يک Tenosynovitis مزمن بوده که تضيق را بوجود ميآورد، و تمام غلاف يا شيت Abductor
Pollicis Longus و Extensor Pollicis Brevis را در جايکه Styloid
Process کعبری را عبور ميکند ماؤف ميسازد.
• شيت ضخيم
گرديده ويک نودول نسبتاً سخت Firm به جسامت تقريباً يک خسته نارنج
را ميسازد. لاکن خود اوتار ظاهـراً نورمال ميباشد. هميشه خانم هايکه عمر متوسط
دارد دستخوش اين حادثه ميشود.
• درد ، وجع ، ونودول قابل
جس در جايکه اوتار Styloid Process
کعبری را عبور ميکند هميشه موجود بوده که منظره عمده مرض را ميسازد .
• تقرب Passive، ويا انحراف زندی (انسی) بند دست ويا
انگشت اول (Thumb ) سبب ميشود که
مريض ازاثر درد خود را جمع يا Wince
نمايد ( تست Finkelstein’s ياد
ميشود )
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم
پوپل (
m.k.popal@hotmail.com )
تجدید
نظر 31 اوکتوبر 2013
معاينه مفصل حـرقـفـی فخـذی (یا Hip )
بايد بخاطر داشت که درواقعات امراض . . . . ادامه دارد . . .
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر