فصل23 معاینه جوف دهن وغدوات لعابیه ( غده نکفیه یا پروتید)

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

Congenital Sialectasis پروتايتس تقيحی حاد سندروم Frey’s  - Parotitis تومور های Parotid

تومور Warthin’s  ادينوم Pleomorphic  ادينوکارسينوما

سنگ غده لعابيه تحت فکی Ranula  تومور Mixed

 فصل 23

معاينه جوف دهـن وغـدوات لعابيه

غـده نکفيه يا پروتيد

   تاريخچه :- پنديدگی های غـده Parotid اگربرای چندين سال به آهستگی پيشرفت نموده و بدون درد باشد تشخيص تومور Mixed Parotid بايد گذاشته شود. اگر يک تومور به سرعت نمو نموده ودردناک گردد بصورت بسيار قـوی دلالت به آن ميکند که  تغيرشکل يا Transformation به خباثت نموده است .

 • جريان مايع آبکی از سينوس در ناحيه غـده Parotid ويا از قنات آن در جريان غـذا بدين معنی است که  فستول پروتيد ميباشد. در بعضی واقعات تاريخچه تروما ويا آبسی هميشه دریافت ميگردد.

      تفتيش وجــس :-

  1- پنديدگی – پنديدگی های Parotid در تحت گوش ، در ناحيه قـدامی وخلفی نرمه يا Lobule گوش تظاهر نموده، و ميزابه خلفی Ramus فک سفلی را ازبين ميبرد. به وسعت ، جسامت ، شکل ، قـوام ، حرکت وغيره آن مانند پنديدگی های ديگر توجه گردد. ازمريض سوال شود که دندان های خود را به هم سخت فشار بدهـد و دراين زمان عضله Masseter کانترکت نموده متقلص ميشود وتحرکيت آن دربالای عضله متقلص شده ميتواند تعين گردد(ش197).

ش197- تومور Mixed parotid دربالای عضله Masseter که متقلص شده 

 ش198 -  طریقه جس نمودن قسمت آخری قنات پروتید با دو انگشت

     2- قنات DUCT :- فوحه قنات پروتيد بايد که در سطح داخلی رخسار درمقابل دندان دومی، آسياب علوی ( Molar )، تفتيش گردد.

_ در Parotitis تقيحی ؛ اگر فشار متوسط دربالای غـده پروتيد آورده شود قيح ازفـوحه آن خارج ميگردد.

_  در تومور خبيثه بصورت مشابه ميتواند که خون خارج گردد. چنانچه قنات دربالای Masseter قراردارد بخاطر جس آن، زمانيکه مريض دندان های خود را محکم بسته نموده وعضله خود را متقلص نمايد، درهمين وقت اگرانگشت به امتدادعرضانی قنات حرکت داده شود جس شده ميتواند.

  •  بهترین جس پارت نهايي قنات توسط دوانگشت ، به قسمکه انگشت شهادت در دهن و انگشت اول در رخسار مريض باشد بين دو انگشت میباشد (ش198).

     3- فستول :- اگر فستول Parotid موجود بود ، وضعيت آن ديده شود  که آيا دربالای غده است و يا در بالای قنات  Premasseteric  و يا Masseteric  ميباشد. 

عصب Facial نیز معاينه شود. در تومور Mixed Parotid  مصاب نميشود. لاکن در تومور خبيثه مصاب ميگردد.

      حرکات – اگر تومور خبيثه باشد ، حرکات محدود ميگردد.

        عقدات لمفاوی عنق بصورت روئتين معاينه گردد.

     راديوگرافی قنات غـدوات لعابيه یا Sialography :-

 محلول رقيق شده Neohydriol ) Lipiodol ) در فوحه قنات Stensen’s زرق گرديده کليشه راديوگرافی اخذ ميگردد. هرنوع مسدوديت قنات توسط سنگ ، ويا توسع قنات ها ، و Acini ( يا توسع جيب مانند ) ويا توسع قنات غـدوات لعابی (يا Acini ( Sialectasis اگر موجود باشد آشکار ميگردد. در فستول Parotid ؛ درتعين محل آفت کمک می نمايد که آيا در قنات عمومی است ويا در قنيوات(ductile).

     غـدوات لعابيه تحت فکی یا Submandibular :-

تاريخچه تظاهر پنديد گی در ناحيه تحت فکی توأم با درد های کوليکی در زمان اخذ غـذا دلالت به سنگ در داخل قنات می نمايد. امکان دارد مريض بايک پنديدگی مراجعه نمايد که او ميگويد در جريان خوردن غـذا کش و حساس ( يا Tense )، و وجعناک ميشود (ش199).

 • نادراً يک پنديدگی ثابت متداوم در غـده لعابيه تحت فکی ، ميتواند که از اثر تومور Mixed باشد.

معاينه موضعی

    تـفـتـیــش –

پنديدگی هايکه در مثلث تحت فکی عنق قرار دارد، به جسامت و شکل آن توجه گردد. بزرگ شدن تمام غـدوات لعابيه وهمچنان غدوات Lacrimal دلالت به مرض Mikulicz’s  می نمايد (ش200). ازمريض سوال گردد که دهن خود را باز نموده و زروه ( نهایت يا Tip ) زبان خود را به حنک يا Palate تماس بدهد . 

به دهنه قنات های تحت فکی ( Wharton’s ) درهریکی از جوانب  Frenulum Lingua [1]   توجه گردد که دهنه آن در سمت مصاب شده التهابی است ويا از اثر التصاق يا impaction سنگ پنديده است. در بالای غـده فشار وارد گردد و ديده شود که آيا قيح از دهنه آن خارج ميشود؟

ش200 مرض Mikulicz’s .

           جــــــس :-

 پنديدگی جس گردد ، خصوصاً تحرکيت آن در بالای Ramus[2]   فک جس گردد . بهترين جس غـده لعابيه تحت فکی وقنات آن، توسط دو انگشت يا Bidigital ميباشد. يک انگشت درداخل دهـن به امتداد ميزابه بين Alveolus ( جيب ) و زبان ، تا حد امکان بطرف عقب پیشبرده شده و بعد از آن بالای فرش يا زمين دهن فشار داده شود ، و انگشت دست ديگردر تحت فک جا داده شده و هم به کمک آن اولاً غـده ، و بعداً قنات از عقب بطرف قـدام جس گردد. موجوديت سنگ به آسانی ميتواند درک گردد. همچنان جس نمودن Bidigital در تفريق غـده لعابيه که بزرگ گرديده از غـدوات لمفاوی بزرگ شده ديگر درتحت فک نيز کمک ميکند. با انگشت که در داخل دهـن است ناحيه عميق غـده لعابيه لمس شده ميتواند ، لاکن نه غـدوات لمفاوی . زيرا که:

 ــ  غـده لعابيه در فوق عضله Mylohyoid ، و غـدوات لمفاوی در تحت عضله متذکره قرار دارد.

    معاينه با عصاره ليمو :-

زمانيکه از مريض سوال شود که يک کمی از عصاره ليمو را بمکـد ، بصورت نورمال ، جاری شدن و فوران افرازات لعابيه از قنات ها ديده خواهد شد. اگر قنات مسدود باشد افرازات کم بوده ويا موجود نمی باشد ، و در عين زمان مملويت در ناحيه تحت فکی به تدريج ظاهر خواهد گرديد.

      اکسريز :-

 سنگهای لعابيه متشکل از کلسيوم و فاسفيت بوده و در کليشه راديوگرافی آشکار ميگردد. اگر محتوی کلسيوم آن کم باشد در راديوگرافی ديده نـه خواهد شد.

تشخيص تفريقی

      غــده پــروتيـد

   Congenital Sialectasis :- 

يک حالتی از توسع قنيوات وجيوب ( يا Alveoli ) بوده که اکثراً در يک غـده واقع ميشود. اعراض آن در نوزاد يا infancy آغاز نموده و متصف است با حملات پنديدگی دردناک غـده Parotid که اکثراً با تب يکجا ميباشد. بعضی از مريضان در مقابل مواد مشخصه غذايي (یا Food-Stuffe ) الرژی نشان ميدهـد.

• تشخيص آن توسط Sialography اجرا ميشود.

    سـنگ :- اگر افرازات غـده بسيار رقيق باشد سنگ نادراً تشکل ميکند.

    پروتايتس تقيحی حاد :-

 انتان اکثراً از طريق دهن ، و نادراً از طريق خون درغـده انتقال ميکند. در ناحيه پروتيد يک پنديدگی اذيماوی سخت توأم با تمام علايم التهابی موجود ميباشد. تموج نظر به موجوديت صفاق قـوی در بالای غـده ، منظره مؤخر آن ميباشد.

      سندروم Auriculotemporal (Frey’s ) :-

 اينحالت به تعقيب ماؤف شدن عصب Auriculotemporal  در زمانيکه شق در بالای Parotitis  تقيحی اجرا گردد بوجود میآيد. در زمان غـذا ، ناحيه قدامی رخسار و Parotid احمراری ، گرم و دردناک گرديده بسيار به زودی قطرات مهره مانند (یا Beads ) عرق در ساحه تظاهر مینمايد. معمولاً با الرژی غذایی اشتباه میشود.

• فرط حساسيت جلدی در بالای اين ساحه نيز موجود بوده و زمانيکه مريض ريش خود را ميتراشد ظاهر ميشود.

     Parotitis حاد :-

 يکحالت غير تقيحی بوده که از اثر کله چرک (يا Mumps ) بوجود ميآيد. در شروع ميتواند يکطرفه باشد. لاکن در چند روز محدود دوطرفه شده و با تأسس تشوشات وتظاهرات ديگر Mumps توأم ميگردد.

     Parotitis تحت الحاد ومزمن :-

 آفت ميتواند يکطرفه ويا دوطرفه باشد. در زمانيکه اگر فشار ملايم در بالای غـده بکار برده شده و از اثر آن افـرازات لعابيه قيحی از دهنه قنات فـوران نمود تشخيص تثبيت ميگردد.

      تومور های Parotid :- انواع مختلفه آن وجود داشته ، بهترين تصنيف آن قرار ذيل است :

       A) - تومور های اپيتليل ، که ميتواند سلیم باشد. مثلاً 

(a) ادينوم Pleomorphic .

(b) ادينوم Oxyphil .

(c) سيست ادينوم Papillary . ويا خبيثه مثلاً .

(i) ادينوکارسينوم Pleomorphic . (ii) ادينوکارسينوم ، که عبارتند از ادينوئيد سيستيک ، Acinic (توسع جيب ها) Mucinous ويا تغيرات Miscellaneous مانند تيوبولار ، اناپلاستيک وغيره.    (iii)   کارسينومای اپيدرموئيد ، حتی به درجه بالا ويا پائين. (iv)  سکواموس سل کارسينوما .

       B )- تومور های نسج منظم.

       C )- تومور های ميتاستاتيک .

       D) - و تومور های تصنيف ناشده .  اما در اينجا تنها تومورهايکه معمول است بحث ميگردد.

      تومور Warthin’s( يا Papillary Cystadenoma Lymphomatosum ):-

 تومور اپيتليل بوده از داخل غـده لمفاوی  Periparotid منشه ميگيرد و محدود به نژاد سفيد ميباشد . معمولاً ذکور بالاتر از 40 ساله مصاب ميگردد. نموی آن بطی و بدون درد بوده ، معمولاً در زنب غـده پروتید نزدیک زاویه فک سفلی ظاهر میگردد. درناحيه Parotid  شروع نموده ، بعضی از قسمت های از پنديدگی اکثراً در تحت ناحيه زاويه فکی نفـوذ مينمايد. قـوام آن نرم بوده  و در بعضی واقعات آن تموج درک شده ميتواند.

     ادينوم Pleomorphic :-

 معمولترين آن بوده ، عموماً تومور منفرد ، نموی آن بطی، و یک کتله با قوام معتدل نودولار را ساخته که بنام تومور Mixed نیز ياد ميگردد. زيرا که در اينجا برعلاوه حجرات اپيتليل ، غضروف نيز موجود است. عقيده برآنست که محتوی غضروف ازمیزودرم منشه نگرفته ، بلکه مشتق از Mucin  ميباشد که از حجرات اپيتليل ترشح ميشود. تشخيص آن توسط يک پنديدگی قطعـوی (Lobulated) که بدون درد ميباشد وازماه ها ويا سالها درناحيه Parotid  موجود بوده صورت ميگيرد. هيچگاه با جلد ويا عضله Masseter  التصاق نداشته، و عصب Facial از آفت دور باقی ميماند. بعـد از آنکه برای سالها ثابت باقی بماند ميتواند که بطرف خباثت سير نمايد. بخاطر تشخیص ، از هستوپتالوژی " needle biopsy "، ومطالعه رادیولوژی ، اولتراسوند، توموگرافی کمپیوتری "CT " ، و MRI استفاده میشود.

 • تغيرشکل تومور- زمانی دلالت به خباثت مينمايد که : 

  (i) دردناک گردد.

  (ii)  به سرعت شروع به نمو نمايد.

  (iii)  Stony hard يا سخت مثل سنگ لمس گردد.

  (iv) در ناحيه عميق خود با عضله Masseter  و فک سفلی ويا در سطحی خود با جلد تثبيت گردد. و

  (v)  عصب Facial شامل آفت شود که منظره مهم آنرا ميسازد.

  (vi) احتمالاً حرکات فک محدود  ويا ، قيد گردد.

  (vi) عقدات لمفاوی رقبی مصاب شود ، که بعضی اوقات مصاب ميگردد.

     ادينوکارسينوما :- تشخيص تفريقی آن از ادينوما Pleomorphic مشکل بوده زيرا که به خباثت تغيرشکل مينمايد. منظره تشخيصی آن، تاريخچه کوتاه و خصوصيت تهاجمی زياد آن ميباشد. غدوات لمفاوی اکثراً بکلی مصاب ميگردد.

غـده لعابيه تحت فکی

   سنگ غـده تحت فکی  :- سنگ درغـده تحت فکی، نسبت به غـده Parotid زياد عموميت دارد. زيرا که افرازات درغـده Parotid  بسيار زياد رقيق ميباشد. دارای عين ترکيب است که تشکل رسوبات (یا Tartar ) در بالای دندان دارد ( يعنی کلسيوم ، مگنيزيوم و فاسفيت ). سنگ ميتواند که درداخل غـده ويا در قنات غـده بوجود آيد.

 ــ منظره پتوگنومونيک سنگ لعابيه ، پنديدن غـده دراثنای غـذا بوده واکثراً از کوليک لعابيه سبقـت مينمايد. اگر تاريخچه آن در نزديکی ها باشد ، بايد به مريض عصاره ليمو داده شده تا Taste (طعم) نمايد. دراين زمان ديده ميشود که پنديدگی دوباره پيدا شده ودر عين زمان دهنه قنات فـوران يا Eject  مقدار کم از لعاب دهـن را نشان ميـدهـد.

 ــ سنگ؛ اگر در قنات موقعيت داشته باشد، به آسانی توسط دو انگشت جس شده ميتواند.

 ــ راديوگرافی کمک کننده بوده و تشخيص را تائيد مينمايد.

     تومور Mixed:- نادراً در غده لعابيه تحت فکی پيدا ميشود.

غدوات لعابيه تحت لسانی و اکتوپيک

     Ranula :- از سبب استحاله سيستيک غـده لعابيه تحت لسانی ، ويا غـدوات Blandin  و  Nuhn  که  در فرش دهن ويا در سطح تحتانی زبان موقعيت دارد بوجود ميآيد (ص 208 ش210)

    تومور Mixed:- برعلاوه مصاب شدن غـدوات لعابيه کبيره ، تومور Mixed  در غـدوات تحت زبان و غـدوات لعابيه کوچک معين ديگر که بصورت نورمال در اطراف جوف دهـن پراگنده است بوجود ميآيد ، معمولترين محل آن در بالای حنک سخت ( Hard palate ) ميباشد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر11 نومبر 2013

---

[1] - Frenulum Lingua  - التوای عمودی غشای مخاطی است که از تحت زبان به فرش دهن وصل ميشود

 2 - Ramus  فک - يک قسمت يا نتوی مربعی است ، که درناحيه خلفی فک( فک راست و فک چپ)، بطرف علوی تبارز نموده است