معاینات ثـدیـه ( پستان )

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

.

ابنورماليتی های ولادی 255 نکروز ترضيضی شحم 255 التهاب حاد ثديه 255 تومور های سليم  257 آبسی مزمن  255

التهاب مزمن Subareolar 255 Mastitis بين الخلالی 255 Cysts 255 توسع قنات ثديه  256

تومور های خبيثه 256 تصنیف بین المللی و تصنیف TNM  257 مرض Paget’s 258  سـارکـوم 258

فصل 33

 معاينات ثـد يـه (پستان)

     تاريخچه – کارسينوم ثديه بعـد از شباب در هر سن وسال واقع شده ميتواند اگر مريض با يک کتله مراجعه نمايد راجع به مدت و سرعت نموی آن سوال شود. اگر مدت آن طولانی بوده ونموی آن بطی باشد  عموماً دلالت به سليم بودن آن مينمايد. يک کتله کوچک اتروفيک ميتواند برای سال ها موجود باشد. همچنان راجع به درد سوال شود.  Mastitis حاد هميشه دردناک ميباشد. در Fibroadenosis (يا Mastitis بين الخلالی مزمن )، در زمان Menstruation (يا تحيض )، ثديه ويا Lump دردناک ميشود.

همچنان بايد بخاطر داشت که کارسينوم ثديه در شروع ، يک حالت بدون درد بوده ، اما بعضاً تنها يک کمی شکايت از درد خفيف ميتواند موجود باشد. در واقعه کارسينوم ، بايد که به ارتباط درد درشانه ، فقرات ، Hip  ( از نواحی ميتاستازس عظمی ) سوال شود. زيرا اکثراً مريض آنرا مربوط به روماتيزم فکر نموده و تذکر آنرا غير ضروری ميداند.

 • اگر تاريخچه افرازات ازحُليمه "Nipple" موجود باشد ، به ارتباط مقدار، کميت وکيفيت آن سوال شود، که آیا برنگ خونآبچه است (کارسينوم ، ويا پپيلوم قنات است ). ویا برنگ Serous ( ياسيروم مانند)، يا تاريک سبز است( فايبرو ادينوزس است)، ويا شير مانند milky است (galactocele   است )، و یا قيحی است ( آبسی است).

معاينات فـزيکی

     قسمت بالای تنه تا فـوق کمر برهنه شود . قبل از آنکه تفتيش آغاز گردد هر دو ثديه بايد کاملاً واضح قابل رويت باشد. بايد که مريض بوضعيت مستقيم Erect ، و بوضعيت خميده به قـدام ، واستجای ظهری معاينه گردد. بلند شدن خفيف ثديه درکارسينوم مقـدم ، خصوصاً در زمانيکه مريض نشسته باشد ، بهتر ديده شده ميتواند.

      تـفـتـيـــش :- قرار ذيل معاينه گردد ( ش 232  تا  235):

 (a)   بوضعيت که بازوی مريض در پهلوی آن قرار داده شود. 

 (b) بوضعيت که بازوی آن در بالای سر آن مستقيماً بلند شود. دراینحالت کتله ويا Dimples (فرورفتگی) ميتواند بسيار واضح شود.

 (c) در حالت که بازو های مريض بالای Hip باشد طبق هـدايت جراح فشار آورده ويا Relax نمايد. دراينحالت حرکات غير نورمال حليمه ، ويا Dimples  جلدی ميتواند بصورت مبالغـوی آشکار شود. بالآخره 

 (d) بوضعيت که مريض ازناحيه کمر خود را به قدام خم نمايد تا ثديه ها از بدن دورشده وبطرف پايان سقوط نمايد معاینه گردد. هر نوع بيکفايتی در دور شدن و سقوط حليمه از صدر دلالت به فيبروزس غير نورمال درعقب حليمه مينمايد. نقاط ذيل بصورت سيستماتيک معاينه گردد.

     1- حُليمه  Nipple :-  

 (i) وضعیت آن -  سويه هر دو حليمه با هم مقايسه شود.

• درکارسينوم ، حليمه سمت ماؤفه اکثراً بلند بوده وبطرف کتله کشيده يا تيله شده ميباشد. لاکن؛

 - در فيبروادينوما درهراستقامت ديگر ميتواند بيجا گردد. بخاطر تعين مقدار بيجاشدگی حليمه ، مسافه ترقـوه با حليمه، ومسافه خط متوسط تا حليمه تعين گرديده وهردو طرف با هم مقايسه شود.

 (ii) جسامت وشکل آن – آيا متبارز است ، هموار است ويا به يکطرف کش شده است؟ متبارزشدن حليمه ميتواند که از اثر پنديدگی طبقات تحتانی آن باشد. مثلاً در يک Cyst ريترکشن بسيار خفيف در 

بعضی مريضان ميتواند نورمال باشد. اگر ريترکشن از شروع وقـوع مرض پيدا شده باشد ، اين يگانه علامه کمکی بزرگ در تشخيص ميباشد. در استجواب نقاط ذيل مد نظر باشد. -  ريترکشن عموماً از سبب فيبروزس کارسينوماتوزی بوده ، لاکن ازسبب التهاب مزمن نيز ميتواند بوجود آيد. -  در مرض Pagets حليمه ميتواند که کاملاً تخريب شود و در جای آن يک قرحه احمراری هموار باقی بماند.  (iii) سطح آن – بخاطر موجوديت قرحه Cracks  ( قرحه خطی يا درزی ) و Fissure ها ، و اگزيما ديده شود.  (iv)  افرازات – اگر موجود باشد ، خواص آن مشاهده شود. که آيا افرازات از حليمه ميآيد ، و يا فوراً از مجاورت نزديک آن ميآيد.

. ش232- مقایسه سویه حلیمه. حلیه طرف چپ نسبت به طرف راست از اثر کارسینوما بلند شده است. با تیرنشان داده شده است

     2-  Areola (یا هاله ):- 

کاهش اندازه هاله اطراف حليمه برای کارسينوما مشخص ميباشد. بخاطر موجويت Cracks  ،  Fissure ، قرحه ، اگزيما ، افرازات ويا پنديدگی تحری شود. 

• درمرض Paget’s ، در صفحه مقدم آن Areola احمراری روشن ميباشد. بعدازآن ؛ تخريب گرديده يک قرحه احمراری را که تراوش ( Weeping ) دارد باقی ميگذارد. 

• دراکزیما بايد بخاطرداشت که اگزيما يک ماؤفيت دوطرفه بوده درحاليکه مرض Paget’s يکطرفه ميباشد.

• همچنان غـدوات Montgomery در زمان حاملگی وشيردادن نیز هايپرتروفی نموده و در تحت Areola  علامه پنديدگی را از خود نشان ميدهد ، که نبايد با حالات پتالوژيکی اشتباه و غلط شود.

     3- جلد روی  ثــد يـه :- 

 در جلد ؛ احمرار و جلایش در التهاب حاد ، و در Mastitis Carcinosa  (يا Acute Lactation carcinoma) ديده ميشود. 

• اَورده پنديده و معـوج معمولاً بسيار زيادتر درسارکوم نسبت به کارسينوما پيدا ميشود.

• اگر جلد با کارسينوما اشتراک نموده باشد نظر به انتشار تومور، در جلد حالات ذيل ديده ميشود:  

 ــ  فرورفتگی ، ريترکشن ، چين خوردگی (ش233) تظاهرات Peau d’ Orange (مانند پوست نارنج )، نودول ها ، قرحه Fungation ( يا گل کرم مانند )(ش234 ) و ، Cancer en Cuirasse.

 ــ دريک سارکوم و فبروادينوم رخوه ، که نموی سريع داشته باشد ، در ناحيه که جلد تحت فشار اعظمی قرار دارد مساعد به اتروفی گرديده وبطرف Fungated پيشرفت مينمايد، اما جلد ارتشاحی نميباشد. اينحالت را ميتوان توسط گذشتاندن Probe ، که از تحت کنار جلدی عبورميکند تثبيت نمود.  اما عبور Probe در کارسينوم Fungating  امکان نداشته ، زيرا که در اينجا جلد infiltrated يا ارتشاحی ميباشد..

. ش234- شکل  Fungation یا گل کرم مانند و  جفره ها را در کارسینوم پیشرفته نشان میدهد.

. ش233- ریترکشن قابل ملاحظه ثدیه وجلد  مانند  پوست نارنج یاPeau de orang  را در یک کارسینوم پیشرفته نشان میدهد.

      4- Breast  ثـديـه :- 

 (i) وضعيت -  آيا درکدام استقامت بيجا شده ميتواند؟

 (ii) جسامت وشکل – آيا نظر به طرف ديگرآن بزرگتراست ويا کوچک؟ بعضاً دريک ذکور ثديه بزرگ گرديده، که اينحالت بقسم Gynecomazia شناخته ميشود. 

 (iii) آيا کدام چين خوردگی (یا Puckering )، ويا فرورفتگی( dimpling ) دارد؟

 • درکارسينوم Scirrhous ، ميتواند که ثديه چملک و بطرف growth ( تومور ) کش شده باشد. فرورفتگی جلد از اثرکارسينوم طبقه تحتانی بوده، و زمانیکه ثديه به ملایمت و تدريج به علوی بلند شود واضح میگردد .

 ــ  اگر پنديدگی موضعی ويا قرحه موجود باشد؛ وضعيت، جسامت، شکل وسطح آن نظر به 4 ربع ثـديـه تعين گردد.

   5- Oedematous  arm :-

 بازوی آن بخاطر اذيما ديده شود. اينحالت ازسبب بلاک شدن لمفاتيک ابطی از اثر فبروزکارسينوماتوزی ، وهمچنان به تعقيب Mastectomy جذری وخارج ساختن عقدات لمفاوی ابطی نيزبوجود ميآيد.

     6- ثديه ديگر :-

فبروادينوزس (یا Mastitis  بين الخلالی مزمن ) عموماً هـردو ثــديـه را مصاب ميسازد. اما کارسينوما  نادراً هر دو ثديه را مصاب ميسازد (ش235) .

ه

. ش236 - طریق جس نمون ثـدیـه  بخاطر کشف کتله

. ش  235- کارسینوم هردو ثدیه.  ثدیه طرف راست اول مصاب شده است

 جــــــــس :-

 اگر معاينه بالای يک مريض که در حالت خوابيده یا Recumbent است اجرا میگردد ،  بهتر است که يک بالشت کوچک در تحت کتف در همان طرف که معاينه ميگردد گذاشته شود. فلهذا ثديه در بستر آن در بالای جدار صدر قرار گرفته و در پهلوی بدن آن نخواهد غلطيد. در وضعيت که جس مناسب آن امکان نداشته باشد بعضی اوقات لازم ميشود که مريض  بازوی خود را درزمان معاينه بالای رأس خودبگذارد تا ثديـه نسبتاً استوار گردد. ثديه نورمال بايد اول جس گردد. بخاطر جس پنديدگی درثـديه ، بايد که دست بصورت هموار گذاشته شود( ش236).

زمانيکه يک کتله کشف گرديد ، علايم فزيکی آن توسط قدام انگشتان در ناحيه مفصل بين سلامی پراگزيمال الی Pulp بهتر درک شده ميتواند، اما نـه با دست هموار. جس بين انگشتان وانگشت اول اکثراً يک مفکوره از موجويت کتله نودولار را در فبروادينوزس داده ، و حتی در يک ثديه نورمال زمانيکه توسط شير انبساط مينمايد نيز ميدهد. لاکن بعضی پنديدگی ها  در تحت دست ،  که بصورت هموار ( کف دست ) گذاشته شود غايب ميگردد. اگر کدام کتله در ثديه موجود نبوده ، لاکن هنوزهم متبارز ظاهر گردد ، بايد فقرات بخاطراسکوليوزس معاينه گردد که شايد ثديه توسط سؤشکل اضلاع تيله شده باشد.

زمانيکه کتله کشف گرديد نقاط ذيل مدنظر گرفته شود:

 1- حرارت و وجع موضعی :- اگرکتله زياد وجعناک باشد احتمال خباثت آن کم است

 2- موقعيت آن – در کدام ربع قرار دارد ؟ کارسينوما در هر قسمت ثديه ميتواند واقع شود به شمول Axillary tail ( زنب ابطی يا انساج امتداد ثديه بطرف ابط) لاکن عموماً در ناحيه علوی و ربع وحشی آن پيدا ميشود.

 3- جسامت وشکل آن :- در فبروادينوما ، بقسم کروی بوده و درکارسينوما غير منظم ميباشد.

 4- سطح آن - در فبروادينوما لشم بوده و درکارسينوما درشت و نا متجانس و ناهموار ( Uneven ) ميباشد.

 5- کنار آن – اگر  Well - defined (يا خوب واضح) ومنظم باشد تومور سليم ، واگر کنار آن ill - defined  (یا واضح نبوده) وغيرمنظم باشد فبروادينوزس ويا کارسينوم ميباشد. اما درکارسينوما ميتواند کنار آن  Well - defined  باشد، چنانچه بقسم يک کتله سخت سنگ مانند در داخل يک کتله نرم که عبارت از ثديه است ديده ميشود.

 6- قوام آن – سيستيک است، يا معتدل Firm ويا سخت سنگ مانند، ويا متجانس Uniformly است ويا متغير؟ در يک پنديدگی نرم، تست تموج Fluctuation ، درحاليکه کتله توسط يک اسيستانت ثابت گرفته شده باشد اجرا گردد.

 • لمس کتله کنگوره مانند (يا ساچمه مانند Shotty ) منتشر، ويا رابر مانند وصف اختصاصی فبروادينوزس ميباشد.

 • قوام فبروادينوما معتدل بوده ، لاکن کارسينوما سخت سنگ مانند است که اين يک علامه بسيار مهم ميباشد.

   7- تثبيت بودن آن با جلد – اگر تومور حرکت جنبی به جنبی ويا حرکت علوی وسفلی داده شود ، تظاهر  فرورفتگی ويا وسعت ( tethering ) جلدی دلالت به التصاق تومور با جلد ميکند. کوشش گردد جلد که سطح تومور را پوشانيده لغزانده شود ويا گرفته از تومور بلند شود. اگر تثبيت باشد اجرای اين عمليه امکان ندارد. مثلاً درکارسينوما.

 • بعضاً اگر توجه شود Peau d’ Orange زياد واضح بوده وآشکارا معلوم ميشود(ش237) .

 • در زمان معاينه بعضی اوقات نودول های سخت در مجاورت growth لمس شده ميتواند. درکارسينوم پيشرفته ؛ جلد تمام جدار صدر ميتواند که ارتشاحی باشد  و مانند يک پوش زره جنگی سخت وشخ ( Rigid ) لمس گردد. از همين لحاظ است که اينحالت بقسم Cancer en Cuirasse  (یا بالاتنه زره هی) شناخته شده است.  

ک

ش237- طریقه نمایش یا اثبات  Peau d’ orange  ( مانند پوست  نارنج  ) را نشان میدهـد

ش 238 - تست کتله ثـدیه بخاطر تثبیت آن در عضله   Pectoralis major  ؛ با سوال از مریض که  بادست خود بالای حوصله تا اندازه فشار بیاورد که عضله شخ ساخته شده ، و تست تثبیت توسط حرکات به استقامت الیاف عضله اجرا گردد

     8- تثبيت آن با انساج ثديه - توسط گرفتن انساج ثديه با يک دست وحرکت دادن تومور به ملايمت با دست ديگر Fixity آن تائيد ميگردد.

• درکارسينوما ، نظر به تثبيت آن با ثديه ، يکجا با ثديه حرکت مينمايد. بعضی اوقات رشته های فيبروزی ميتواند لمس گردد که از کتله در ساختمانهای ثديه انتشار نموده است.

• فبروادينوما ، از تمام ساختمانها آزاد بوده ، فلهذا آزادانه حرکت نموده از همين لحاظ اکثراً بنام تومور Floating ثديه ياد ميشود. 

      9- تثبيت آن با صفاق تحتانی وعضلات ( عضلات صدريه کبيره وصدريه صغيره )- از مريض سوال شود که دست خود را بالای  Hip عين طرف ، بدون آنکه فشار وارد نمايد بگذارد. اولاً کتله به استقامت الياف عضله صدريه کبيره ، و بعد از آن به زاويه عمود بالای الیاف تا اندازه که امکان دارد حرکت داده شود. بعداً از مريض سوال شود که تا حد ممکنه در Hip  فشار وارد نمايد تا عضلات صدريه متقلص گردد . همزمان التوای قدامی ابط لمس شود تا ثابت گردد که عضله واقعاً متقلص گرديده است ؟ وبعـدازآن درعين استقامت کوشش گردد که کتله زياد حرکت داده شود و اندازه حرکت آن مقايسه گردد (ش238). هرنوع محدوديت حرکت دلالت به تثبيت آن در صفاق Pectoral  و Pectoralis major  مينمايد. 

• يک پنديدگی که ربع سفلی و وحشی ثديه را استيلا نمايد در بالای Serratus Anterior  قرار خواهـد داشت وميتواند تثبيت باشد. بخاطر تدقيق و معين نمودن اينحالت ، به مريض هدايت داده شود که در مقابل ديوار ، همرای دست سمت ماؤفه خود ، که بوضعيت بسط باشد ، تيله نمايد و همزمان تحرکيت کتله تست گردد. 

     10- تثبيت آن باجدار صدر:- اگرتومورFixed باشد صرف نظر ازکانترکشن عضله، درجدار صدر تثبيت ميباشد.

    11- Transillumination ( انتقال شعاع )- تنها دراطاق تاريک اجرا شده ميتواند. چراغ دستی درتحت ثديه جا داده شده، و روشنی درانساج ثديه مستقيماً بطرف معاينه کننده انداخته شود. انساج شحمی Translucent ( نيمه شفاف) بوده ، لاکن پنديدگی های جامد تاريک (Opaque) ميباشد. در سيستيک هگروما ، Translucent آن درخشان ميباشد.

 اگر در ثديه قرحه موجود بود مطابق فصل 4 معاينه گردد .

• اگر تاريخچه افرازات غيرنورمال درحليمه موجود بود ، در اطراف Areola بصورت سيستماتيک فشار وارد گردد ، تا افرازات توسط فشار بيرون خارج شود. زمانيکه در نواحی ثديه ، ويا اينکه در بعضی نواحی خاص ثديه ، اگر فشار بکار برده شده و افرازات خارج گردد  مقدار و خواص افرازات معاينه گردد.

   معاينه غـدوات لمفاوی :- 

 غـدوات بسيار دقيق جس گردد ، بخاطر مؤفقيت جس ، صفاق و عضلات مربوطه بحالت استرخا باشد. اگر لازم بود بايد معاينه زمانی اجرا گردد که مريض بوضعيت خوابيده وعضلات آن کاملاً بحالت استرخا باشد.

   A - غدوات لمفاوی ابطی :- بطريقه های ذيل جس گردد:

1- گروپ مرکزی سمت چپ همرای دست راست ، وهمچنان از راست برعکس آن جس گردد. • در اول ؛ بازوی مريض خفيف تبعـد گردد و در اينوقت انگشتان بطرف قبه (یا Apex ) ابط پيش برده ميشود ، وجه راحی مستقيماً بطرف صدر گرفته شود. • دوم ؛ بازو بحالت تقرب آورده شده واجازه داده شود که آرام بالای ساعد طبيب باشد. دست ديگر طبيب، بالای شانه مقابل مريض گذاشته شود که اين به استوار بودن مريض در زمان معاينه کمک ميکند (ش239).  جس با پيشبردن انگشتان در مقابل جدار صدر قسمی اجرا گردد که لغزش غـدوات لمفاوی توسط انگشتان احساس شده بتواند.

239- طریقه معاینه غده ابطی . در زمان معاینه بازو را تقرب داده و بالای ساعد معاینه کننده گذاشته شود

     2- بخاطر گروپ Apical – عين عمليه تطبيق شود. لاکن انگشت بطرف علوی تا جايکه امکان داشته باشد پيش برده شود. اگر غدوات بطور قابل ملاحظه بزرگ گرديده باشد اينها در Pectoralis major فقط در تحت ترقوه ميتواند لمس گردد.

   

ش240- جس نمودن غدوات لمفاوی ابطی گروپ پکتورال و تحت الفکی و غدوات لمفاوی عنق گروپ فوق الترقوی

     3- گروپ پکتورال – در تحت التوای قدامی در نزديک جدار صدر قرار دارد. بخاطر لمس غدوات طرف چپ ، انگشتان دست راست در تحت التوا پيش برده شده و وجه راحی به استقامت جلو باشد. غدوات در مقابل Thumb عين دست ، ويا انگشتان دست ديگر که در قدام عضله صدريه کبيره جا داده میشود جس گردد (ش240).

      4- گروپ برخيال – در بالای جدار وحشی ابط که با وريد ابطی درارتباط ميباشد قراردارد. اين گروپ همرایراحی یاPalm  به استقامت وحشی درمقابل نهايت علوی عضد لمس ميگردد. برای سمت چپ از دست چپ کارگرفته شود.

5- گروپ تحت الکتفی - در تحت التوای خلفی ابط قرار دارد. و از طرف عقب طوريکه وجه راحی انگشتان بطرف خلف باشد لمس ميگردد.

     6- گروپ دلتوپکتورال – اگر بزرگ شده باشد در ميزابه بين دلتوئيد و Pectoralis major  فقط درتحت ترقوه جس ميگردد. غـدوات لمفاوی ديگر ابط نيز بايد معاينه گردد.

   B- عـقـدات لمفاوی عنـق يا Cervical  -

 گروپ فوق الترقوی ، هميشه بايد معاينه گردد. بخاطر معاينه آن طبيب در عقب مريض ايستاده شود و انگشتان خود را در قسمت متوسط در خلف ترقـوه فرو نمايد ( ش240). هر دو طرف همزمان جس وبا هم مقايسه شود. بلند کردن شانه بصورت Passiv ،  اين معاينه را اکثراً آسان ميسازد ، زيرا صفاق و عضلات عنق با  اين وضع استرخا مينمايد. زمانيکه عقـدات لمفاوی قابل جس باشد ، تعداد ، اندازه جسامت ، قوام ، تحرکيت وغيره آن مطابق فصل 3 معاينه گردد.

ه

معاينات عمومی   درکارسينوم ثديه – بايد که کبد بخاطر Deposits ثانوی دیده شود که دراینحالت کبد بزرگ ، سخت ، نودولار و وجعناک ميشود ، و هم بخاطر ميتاستازس آن در ريـه ها ، و درعظام ، خصوصاً فقرات ، اضلاع ، عظم قص ، و نهايت علوی عظم عضد و فخذ نيز تحری گردد. معاينات رکتال ، ومهبل نيزضروری بوده تا ميتاستازس حوصلی مانند تومور Krukenbergs تخمدان ها که توسط تلقيح  Transcolomic بوقوع می پيوندد کشف گردد( ش241).  در Gynecomazia ( بزرگ شدن ثديه وغـدوات شيری در مردها )، خصيه ها بايد بخاطر موجويت تيراتوما ، کوريون اپيتليوما ، ويا اتروفی ازهرسبب که باشد ، مثلاً ولادی ، سيروزس Portal ، جذام يا Leprosy ، معاينه گردد.  سوال شود که آيا مريض تحت کورس تداوی Stilboestrol بوده است؟

ش241- شکل دریناژ لمفاوی را توسط خط واحد، و جریان خون را توسط خط جورۀ (یا double line ) درکارسینوم ثدیه نشان میدهد

 . عقيده برآنست که کارسينوم پروستات ، ميتواند همراه با Gynecomazia باشد. اگر کدام سببی پيدا شده نتوانست idiopathic ميباشد.  بعضی اوقات يک اندازه هايپرتروفی در زمان شباب نيز پيدا ميشود که متوجه بود.

تحقيقات اختصاصی

     1- بــذل –

 اين عمليه بايد تنها منحصر به آن کتله های سيستيک ثديه باشد که ازنظرکلينيکی سالم است. لاکن اگر مايع بذل شده برنگ خون بود ، ويا کاملاً توسط بذل خارج نگرديد ، ويا اگر بعـد از دو دفعه بذل نمودن به سرعت دوباره پيدا گرديد بايد که بيوپسی اخذ گردد. مايع بذل شده بايد برای سايتولوژی فرستاده شود. با وجود آن نتيجه منفی اهميت کم داشته ، لاکن در نتيجه مثبت ايجاب مينمايد تا کتله خارج وحتی Mastectomy اجرا گردد.

     دريناژ لمفاوی شبکه Subareolar الياف ملسای عضلی ( يا Sappey ) و ربع وحشی ثديه  اولاً درگروپ عقـدات لمفاوی Pectoral (P) وبعـد درگروپ Central (C) وبالآخره درگروپ غدوات Apical (A) ابطی دريناژميشود. دوگروپ غدوات لمفاوی ديگر ابطی، مثلاً گروپ Subscapula ، وگروپ وحشی، بصورت Retrograd ميتواند مصاب شود. گروپ Apical ميتواند که گروپ فوق الترقوی (يا S.cl ) را متأثر بسازد.

• ربع علوی ثديه قسماً درغده دلتو پکتورال دريناژ گرديده ، لاکن عمدتاً در گروپ Apical (A) دريناژ ميگردد.

• از ربع انسی ؛ لمف آن در گروپ Internal Mammary (In.M) داخلی و در ثديه ( Br) ديگر انتشار مينمايد.

• از ناحيه سفلی وانسی ثـديـه ، اوعيه لمفاوی آن يک شبکه را دربالای شيت Rectus ساخته وکنار ضلع را تثقب نموده تا با شبکه لمفاوی Subperitoneal وصل گردد. از اينجا حجرات کانسری نظر به ثقلت آن ميتواند که در حوصله سقوط ويا فرود آيد ( Transcolonic implantation )، وسبب ميتاستازس در تخمدانها شود( تومور Krukenbergs ).  کبد به سه طريق مصاب شده ميتواند :

(1) از طريق شبکه Subperitoneal  . 

(2)  از طريق خون .   و 

(3) توسط انتشار از منصف يا Mediastinal .  اما از طريق انتشار خون علاوه بر کبد ، و ريه ها ، همچنان عظام نيز مصاب ميگردد. خصوصاً عظم قص ، اضلاع ، فقره و نهايات علوی عضد و فخذ متأثر ميشود.  

  2- راديوگرافی ثديه ( Mammography ):-

 يک ميتود تحقيقاتی بهتر بخاطر تفريق آفت خبيثه از آفت سليم ميباشد. در اکسريز ، اقسام رخوه ثديه کدام خيال غيرطبيعی را نشان نميدهد.

• آفت خبيثه از خود شکل وصفی Dense area ( يا ساحه کثيفه )، ويا نقاط ظريف یا Fine Stippled تکلسی را نشان ميدهـد ( ش242)، درحاليکه:

• تومورهای سليم مثلاً فبروادينوما بقسم تکلسی غليظ با حوافی لشم تظاهر مينمايد. اين يک تست Screening خوب ميباشد. با وجود که نتيجه مثبت کاذب در اينجا به يک فيصدی بلند حاصل ميگردد ، مگر در تعين تأسيسات آن اندازه صحيح بودن آن % 85  ادعا ميشود. مزيت عمده آن ، درآن واقعات است که درآنجا کتلات قابل جس نباشد.

• Mammography در Mastalgia مضاد استطباب است. Mammography و اولتراسوند باید قبل از بـذل اجرا گردد. زیرا که در بذل آرتیفکت بوجود آمده و تفسیر مموگرافی را مشکوک میسازد.     3- اولتراسوند ثـدیـه :-  استطباب عمده آن در ارزیابی بیشترماؤفیت های است که در مموگرافی دریافت میشود ، و بین آفات سیستیک ، و جامد ، و کنار های آن و  Echogenicity آفت وانساج اطراف آن بهتر تفریق شده میتواند. همچنان بذل نیز تحت رهنمایی اولتراسوند بهتراجرا میگردد.      4- MRI ثـدیـه:- به نسبت ضرورت توصیه مواد کثیفه و مصرف زیاد درتدقیقات ، درعصر حاضراز MRI درثـدیـه استفاده میگردد. پرابلم زیاد تر در MRI ثـدیـه، حساسیت بیشترآن نسبت به آفت بوده، بدین معنی که یکمقدار زیاد آفات غیرمربوطه کلینیکی در اینجا نیز اخذ pick up ومشاهده میگردد. در عصر حاضر تقاضای MRI ثـدیـه تنهادر ارزیابی مریضانی بسیار جوان بخاطر تثبیت اشتباه جنیتیکی به کانسرثدیه ، که کانسر ثدیه را رد بسازد، و در ارزیابی از نکس دوباره آفات  که در مموگرافی و اولتراسوند قاطع نباشد اجرا میگردد.

ش242-  مموگرافی، کانسر ثدیه را نشان میدهد

ه

     5- Thermography :-

 تعداد ازکارسينوما ها بقسم يک ساحه که حرارت زياد توليد ميکند با بکار بردن تدبير infra – red Scaning قابل کشف ميباشد. اما نسبت به Mammography  بهتر نه بوده ، شامل دستگاه قيمتی وتکنيشن با تجربه و ماهر ميباشد. فلهذا از قبولی عامه کشيده شده است.

    6- Xero - radiography :-

 اين عمليه يک تخنيک ديگر ميباشد که در آن از چارچ های پليت فلزی که توسط Selenium پوش گرديده کار گرفته ميشود. X - Ray سبب ضياع چارچ از پليت ميشود که بالآخره با کلسيوم کاربونات dusted  يا آلوده گرديده تا يک نقش بزرگتر را نسبت به اکسريز ساده بدهد.

    7- استروئيد های ادرار :-

 چنانچه تاکنون راجع به تشخيص مقدم واقعات، و تعين انزار آن رسيدگی گرديد، اين تست نيز بعضی ارزش های خود را دارد. سويه پائين غيرنورمال Aetiocholanolone ( يک ميتابوليت Dehydroepiandrosterone اندروجن ادرينال است) که مربوط به مقدار مجموعی 17-hydroxycorticosteroids ادرار بوده در مريضانی کشف ميگردد که کانسر ثديه دارد. اينحالت نيز دلالت به يک انزار خراب نموده ، وبنام " Negative Discriminants " ياد ميشود. اينها در مقابل Adrenalectomy  و Hypophysectomy  عکس العمل فقير از خود نشان ميدهد.

  

   8- بيوپسی :-

 در بسياری از شفاخانه ها اکنون اجرای بيوپسی Frozen section يک عمليه استندرد ميباشد. دراين عمليه الی مدت 10  دقيقه تشخيص اجرا گرديده و % 90  تا  % 95  صحت ميباشد، ونظر به آن عمليه جراحی اجرا ميگردد. اکنون رسيدگی به Drill biopsy  امکان پذیر بوده ، مفاد آن در آنست که تشخيص در ديپارتمنت مريضان سراپا  قبل از آنکه بستر گردد صورت ميگيرد و مريض ازعمليات با خبر بوده و اراده تحمل آنرا دارد وتحمل ميکند. تئيوری خطر منتشر شدن حجرات کانسری ، در یکواقعه، که در مرحله T1 صحت آن % 60 ، و در مرحله T3  و T4 ،  به % 95  بلند ميرود بسیار زياد دقيق نیست.

  

  9- اکسريز :-

زمانيکه اشتباه ميتاستازس (يا deposits ) ثانوی ازکارسينوم در ثديه موجود باشد معاينات اکسريز صدر و عظام ( مثلاً فقرات ، اضلاع ، قص ، ونهايات علوی عضد و فخذ ) ضروری است.

  

  10-  Bone Scan :- اکثراً زياد در واقعات مشکوک اجرا ميشود تا واقعات مقـدم ميتاستازس را در عظام ، قبل از آنکه تغيرات راديولوجيکی را از خود نشان بدهـد کشف گردد

تشخيص تفريقی

     ابنورماليتی های ولادی :-

 مثلاً Amazia ( عدم موجويت ثديه ) و Polymazia  ( ثديه اضافی يا Accessory ) نادراً ديده شده است. ثديه های Accessory  درابط ، ناحيه مغبنی یا groin ، ودر ناحيه متبارز سُرین یا Buttock و ران ميتواند واقع شود. اما زيادترين محل آن ابط ميباشد. در زمان Lactation دريافت ميگردد که وظيفه اجرا مينمايد.

    نکروز ترضيضی شحم :-

 اينحالت درخانم های شحمی عموماً به تعقيب يک ضربه ويا توصيه تطبيق مايع غير ازخون مانند سيروم يا infusion تحت الجلدی درثديه واقع ميشود. احتمال دارد که بصورت غلط واشتباه تشخيص کارسينوما گذاشته شود ، زيرا که پنديدگی با جلد التصاق دارد. تشخيص دقيق آن بعـد از خارج ساختن ، تا وقتيکه شـق  وساحه وصفی سفيد تباشيری نکروز شحمی آن آشکار شود مشکل ميباشد.

    Mastitis حاد ثديه :-

 عموماً درزمان دوره شيردادن پيدا ميشود. ثديه پنديده، دردناک وبسيار حساس يا Tender گرديده ، جلد احمراری وتوأم با حرارت بلند ميباشد. غـدوات لمفای ابطی قابل جس و وجعناک ميباشد. عموماً با قيح همراه گرديده ويک آبسی داخل Mammary را بوجود ميآورد.اينحالت بوسيله درد که بشکل لق زدن (يا Throbbing ) بوده شناخته ميشود.

• التهاب Subareolar ثديه از اثر منتن شدن غـدوات Montgomery ( سه به سه) ويا ازاثر Furuncle نزديک Areola ميتواند بوجود آيد.

• آبسی خلف ثديه يا Retro mammary مربوط به ثديه نميباشد. اين از T.B ضلع ويا فقرات ویا از Empyemanecssitatis  منشه ميگيرد.

• کانسر التهابی ثدیه که یک مرض وخیم و کشنده بوده ، نیز تفریق آن از Mastitis حاد مشکل میباشد. تشخیص مقدم وتداوی کانسر التهابی ثدیه یک بخش مهم را در انزار ثدیه میسازد. بدبختانه ، کدام سرحد واضح که طبیب را کمک نماید تا بتواند بصورت مقدم  Mastitis حاد را از کانسر التهابی ثدیه تفریق نماید وجود ندارد.

• خطوط رهنمایی ذیل تا اندازه در نزدیک شدن به تشخیص کمک میکند.

 ــ کانسر التهابی ثدیه بصورت تپیک در خانم های مسن تر واقع میشود، در حالیکه :

 ــ  Mastitis حاد معمولاً خانم های جوانتر را ، در زمان شیردهی مصاب میسازد.

 ــ  اگر انتی بیوتیک امتحانی اعراض وعلایم را در ثدیه التهابی تقلیل نـه دهـد، باید که به کانسر التهابی ثدیه ، خصوصاً در نزد خانم هایکه مسن بوده شیرده نمیباشند توجه نمود

     آبسی مزمن :-

 ميتواند که پايوجنيک ، توبرکلوزيک ويا نادراً ميتواند که اکتينومايکوتيک باشد. علاوه برکتله اکثراً درد موجود است. حليمه ميتواند که کش شده بوده وقيح دسچارج نمايد. دراين وقت تشخيص آن آسان است. اما برعکس آن ، اگر با ساختمانهای عميق تثبيت باشد تفريق آن ازکارسينوما بکلی مشکل ميشود. تموج که مرکز آن  نرم بوده علامه آبسی ميباشد.{ از پنديدگی های جامد ( تومورال) سخت ترين قسمت، قسمت مرکزی آن ميباشد}. بالآخره در واقعات مشکوک متوصل شدن به بذل خواست آخری ميباشد.

بخاطر تشخیص تفریقی Mass و آبسی ثدیه به جدول و نکات ذیل توجه شود :

در  Mass ( تومور ) ثدیه	در آبسی ثدیه	در Mastitis
1-  کتله بصورت تپیک در ثدیه جس میگردد.  2- % 50  در ربع علوی وحشی ثدیه واقع گردیده، 3- کتله قوام معتدل ، شکل و جسامت متغییر دارد.  4- باجس ممکن دردناک اما اکثراً بدون درد است 5- ریترکشن ویا هلالی شدن جلد، و تغیرات التهابی جلدی " مانند پوست نارنج" موجود است.   6- حلیمه افرازات داشته ویا هم معکوس ( فرو رفته) گردیده ، افرازات  حلیمه، و تغیرات جلد " مثلاً فرورفتگی ویا التهاب، معکوس شدن حلیمه" ، از مدت زیاد موجود است. 7-     Adenopathy غدوات لمفاوی ابطی دار د	1- بصورت موضعی اذیما ، احمرار، حرارت، درد ، و وجعناکی اکثراً در هاله و یا Periareolar ( قرب الهاله ) موجود است 2- تب ، و استفراق دارد 3- افرازات بنفسهِ در کتله و یا حلیمه موجود است. ممکن حلیمه  فرورفتگی داشته باشد  4- تموج دارد، 5- Adenopathy غدوات لمفاوی ابطی دارد.	1- ثدیه بصورت موضعی اذیما ، احمرار، حرارت،  و درد ، دارد ،  2- احتمالاً تب و لرزه موجود است ، 3- ثدیه وجعناک وتصلبی  indurated  است 4- ممکن مریض شیر دهنده بوده و به تازگی شیر دهی را از دست داده باشد.

     التهاب مزمن Subareolar :

- دراینجا آبسی های مزمن عـود کننده ميتواند در ثديه واقع گردد که توأم با ريترکت دايمی ثابت حليمه ميباشد. بالآخره آبسی به خارج بازگرديده فستول شيری را (یا Mammary fistula ) ميسازد که اگربا قنات های عمده ارتباط داشته باشد شير را به بيرون خارج مينمايد.

     فبروادينوزس ( Mastitis بين الخلالی ):-

 يک خانم به سن وسال متوسط ( که طفل خود را شير نميدهد) از درد ثـديه شاکی بوده که در زمان قاعـدگی (يا تحيض Menstruation ) شديدترميگردد . اين ماؤفيت اکثراً دوطرفه، وبعضاً يکطرفه بوده، ويا هم ميتواند که يک بخش از ثديه را مصاب بسازد ( نوع موضعی آن ).

• درمعاينه؛ حليمه خفيف کش شده بوده ، لاکن سويه آن نادراً بقـدر محسوس تغير ميخورد. کتله ميتواند بين انگشت اول وانگشتان ديگر جس گردد. لاکن اگردست بشکل هموار گذاشته شود احساس شده نميتواند. کتله بقسم گرانيولار ويا Knotty ( گره يا ساچمه مانند )، حتی چرم مانند ويا رابری احساس گرديده ، خفيف وجعناک ميباشد. همچنان ازجلد ، صفاق عميقه وعضله آزاد بوده و بعضی اوقات حليمه دارای افـرازات سيروزی ويا سبز تاريک ميباشد. احتمال دارد که غـدوات ابطی اندکی بزرگ شده باشد. تشخيص آن ازکارسينوما عموماً آسان است. مشکلات درنوع موضعی آن ميتواند بوجود آيد. درصورت بيوپسی در زمان عمليات چنانچه قبلاً بحث گرديده پرابلم را حل خواهـد 

Cysts :-  سيست ها و پنديدگی هايکه ، سيست را تقليد مينمايد ازحالت های مختلفه ذيل منشه ميگيرد: از -  (1) Polycystoma  - سيست های متعـدد فبروادينوزس است.  (2) Galactocele ثـدیـه - يک سيست احتباسی بوده که در قنات عمومی (یا Main duct ) در زمان شير دادن بوجود ميآيد. فقط درتحت Areola موقعيت دارد. با فشردن يا Squeezing سيست ، افرازات شيری ميتواند حاصل گردد. (3) پپيلوم قنات يا کارسينوم قنات ميتواند يک کتله قابل جس را بوجود آورد ويا هم نياورد. اما افرازات خون آلود وصف پتالوژيک آن ميباشد (4) استحاله سيستيک - از growth ، و ازکارسينوم کولوئيد منشه ميگيرد. (5) سيست ادينوما- یک Serocystic مرض Brodie ميباشد.

. سیست گلکتوسل ثدیه

.

(6) آبسی مزمن و ”Antibioma” - مثلاً آبسی که توسط تداوی انتی بيوتيک Sterile شده باشد.

(7) سيست لمف ،  ويا سيستيک هگروما – هايدروسل ثديه ميباشد.

(8)  Blood Cyst - به تعقيب تروما بوجود ميآيد.

(9)  سيست درموئيد.

(10)  سيست سه به سه.

(11)   سيست هايداتيد.

     توسع قنات ثديه { Mammary Duct Ectasis( Plasma cell mastitis) }:-

اين مرض در خانم هاي ديده ميشود که در نزديک ويا در زمان منوپوز باشد.- سبب آنرا بيکفايتی در جذب ترشحات داخل قنات ها تشکيل ميدهـد.

 • اين ترشحات در داخل قنات های عمومی راکد باقيمانده و سبب توسع آن ميشود. - قنات های متوسع شده بقسم کتلات در نزديک  Areola ميتواند قابل جس باشد. - اگر اينها در حليمه ارتباط پيدا نمايد ميتواند که افرازات را بوجود آورد.

• وتيره يا Episode  التهابی حاد ، از اثر ليکاژ محتويات قنات در انساج حومه آن بوجود آمده که بقسم جسم اجنبی عکس العمل را آغاز نموده و توسط پلازما سل متبارز ميگردد . اين وتيره التهابی الی تشکل آبسی پيشرفت مينمايد.

     تومور های سليم :-

 فبروادينوما -

 اکثراً بصورت کتله  واحد با قوام سخت و یا معتدل رابری، لشم متحرک، بدون درد به جسامت 1 تا 5 سانتی متربوده ، اما میتواند بزرگتر نیز باشد. مريض معمولاً يک خانم جوان است. درد ندارد. باجس تومور Well-defined بوده و در داخل ثديه آزادانه تحرکيت داشته که اکثراً بنام Breast mouse ويا تومور Floating ثديه ياد ميشود. با جلد ثديه ، ويا عضله Pectoral التصاق ندارد. غدوات لمفاوی بزرگ نميگردد. بعضی اوقات فبروادينوم نرم بطرف استحاله سيستيک Cystadenoma ، سير نموده که بالآخره به سيستوسارکوم Phylloides  تغير شکل مينمايد.

    Ultrasonography یک کتله متجانس Hypoechoic را که Well-defined است آشکار میسازد.

    تومور Phylloides :-

یک نودول منفرد بوده که قوام معتدل رابری دارد. بین عمر 40 تا 50 سال واقع گردیده ، با وجود که یک تومور سلیم است اما تقریباً در % 10 واقعات آن خباثت واقع میگردد.

     سيستوسارکوم فيلوئيدس ( يا مرض سيروسيستيک Brodie ):-

 بقسم يک پنديدگی عظيم الجسه ديده ميشود هيچگاه در جلد ويا ساختمانهای عميقتر التصاق ندارد. بعضی اوقات جلد تخريب ( Eroded ) گرديده وتومور بقسم يک کتله Fungating به جلو تبارز می نمايد.

  

   Duct Papiloma :- ( در فوق ديده شود ) بايد بطور تاکيد قـوه خبيثه در آن رسيدگی شود.

     تومور های سليم ديگر مثلاً نيوروفبروم ، لايپوم ، سيست ادينوم پپيلری وغيره نادر است.

     تومور های خبيثه :-

 عبارتند از کارسينوم Scirrhus  اتروفيک ( نوع کمترين خبيث آن )، کارسينوم Scirrhus (نوع معمولترين آن)، کارسينوم انسيفالوئيد (Medullary )، Comedocarcinoma ، کارسينوم کولوئيد  وکارسينوم Lactation حاد ( نوع زيادترين خبيث آن )، کارسينوم قنات ، مرض Paget’s حليمه وکارسينوما.

     کارسينوم ( نوع Scirrhus ):-

 اميدواری بزرگ معالجه آن تنها زمانی است که هنوزمرض در نسج ثديه موضعی باشد،  تشخيص کارسينوم بايد در صفحه مقـدم آن اجرا شود. اگر توسط وجه راحی دست کشف گردد ، که يک کتله بدون درد سخت سنگ مانند بوده، وسطح وکنار يا حاشيه آن غيرمنظم است کارسينوما ميباشد.  اگر مريض جوان بوده ويا کتله مستقل ويا آزاد از جلد ويا ازساختمانهای عميقتر باشد ، ويا اگر غدوات لمفاوی مصاب نه شده باشد کارسينوما نه بايد مستثنی گردد. در مصاب شدن غـدوات لمفاوی ، انزار واقعه ميتواند تعين شود.  دراينجا ميتواند که فرورفتگی، ريترکشن ويا چين خوردگی جلد ( ازاثراستيلا ومبتلا شدن اربطه های Cooper به تعقيب کانترکشن)، و تکمش حليمه ( از اثر توسعه growth به امتداد قنات های Lacteferous که منتج به فيبروزس ميشود ) ويا  Peau de Orange ( ازاثر اذيما توأم با Pitting يا نقش فشار؛ که اذيما از اثر مسدود شدن لمفاتيک توسط حجرات کانسری ، و Pitting از اثر تثبيت فوليکولهای موی وغـدوات سه به سه به انساج تحت الجلدی ميباشد بوجود ميآيد ) موجود باشد.

     مناظرمؤخر آن شامل التصاقات در صفاق عميقه ، عضله پکتورال ، وجدار صدر ، و موجوديت نودولهای بعيده ( يا distant ) تحت الجلدی ، Fungation ، بازوی قـوياً سخت ، Cancer en Cuirasse و ميتاستازس های بعيد يا بفاصله های دور، در کبد ، ريه ها ، عظام ( توسط خون ) و تخمدان ( تلقيح  Transcolomic ) ميباشد.

     مراحل کلينيکی :-

    StageI- تومور محدود به ثديه ميباشد.  يک ساحه کوچک التصاق ميتواند با جلد موجود باشد.

    StageII - علاوه بر موجوديت تومور در ثديه ، غدوات لمفاوی ابط نيز مصاب گرديده ، لاکن هنوز متحرک ميباشد. در اينجا وسعت يا Tethering تومور، ميتواند تا حدود عضله پکتورال باشد.

    StageIII - تومور درعضله پکتورال تثبيت بوده ويا ماؤفيت جلد بزرگتر از تومور ميباشد.

    StageIV - تومور درجدار صدر تثبيت بوده ، غـدوات ابطی برای مدت زياد متحرک باقی نميماند ، غدوات فوق الترقوی مصاب گرديده ، ودراينجا ميتاستازس در ثديه مقابل ، در جلد دورتر از تومور ، کبد ، ريه ها ،  عظام ويا ارگانهای دورتر مثلاً تخمدان ها بوجود ميآيد.

     تصنيف بين المللی وتصنيف TNM –

 اين تصنيف حمايت international Union ، درمقابل کانسر ميباشد.

 ــ   T –دلالت به خصوصيت تومور مينمايد.

 ــ   N - دلالت به خواص غدوات لمفاوی خصوصاً از گروپ ابطی مينمايد.

 ــ   M – به مفهوم موجوديت يا عدم موجوديت ميتاستازس ميباشد. 

 ــ   T1 بدين معنی است که جسامت تومور مساوی ويا کمتر از 2 سانتيمتر قطرآن است. Fixation وريترکشن حليمه ندارد.

 ــ   T2 زيادتر از 2 سانتيمتر و کمتر از 5 سانتيمتر قطرآن است. Pectoral Fixation ندارد، لاکن جلد ميتواند که Tethered يا وسيع باشد.

 ــ   T3 قطرآن زيادتر از 5 سانتيمتر لاکن کمتر از 10 سانتيمتر بوده، Pectoral Fixation ميتواند موجود باشد. جلد ارتشاحی ويا تقرحی است.

 ــ   T4 - قطرآن زيادتر از 10 سانتيمتر و  Fixation جدار صدر موجود است. جلد مصاب است. لاکن از ثديه بیشتر تجاوز نکرده است ( not beyond ).

 ــ    NO – بدين معناست که غدوات لمفاوی قابل جس نيست.

 ــ   N1 - غدوات لمفاوی قابل جس ومتحرک است.

 ــ   N2 غدوات ابطی قابل جس وتثبيت است.

 ــ   N3 - غدوات لمفاوی فوق الترقوی مصاب ميباشد.

 ــ   MO ميتاستازس موجود نيست.ـ

 ــ     M1- ميتاستازس موجود بوده ، که به شمول مصابيت جلد ماورای ثديه ، وغدوات Contra Lateral ميباشد.

 اين تصنيف TNM ميتواند که در صحنه ( Staging ) کلينيکی استفاده شود .

صفحه اول   – T1  ، T2  و NO. بوده ، و    صفحه دوم       -  T1  ، T2 و N1.  

صفحه سوم   -  T3 ، T4  N2 و MO .       صفحه چارم    -   T4 ، N2 ،  و M1  میباشد.

     انـزار :-  برای ارزيابی انزار در يکواقعه کارسينوم ثديه نقاط ذيل بايد تحت رسيدگی قرار گيرد.

(1) عمر – مريض جوانتر ، انزار آن خرابتر ميشود ، اگر growth در حدود پنج سال منوپوز واقع گردد انزار آن بهتر است.

(2) جنس-  کارسينوم ثديه نزد ذکور نظر به تثبيت مقدم آن در جدار صدر انزارخراب را در قبال خود دارد.

(3) محل Site -  تومورکه در ربع سفلی و در داخل ثديه واقع ميگردد نظر به ميتاستازس آن در منصف وبطن انزار خراب را انتقال يا ( Convey ) ميدهد.

   (4)  Nature يا ماهيت growt ؛ خراب ترين انزاردر Lactation Carcinoma حاد بوده ، درحاليکه درکارسينوم Scirrhus اتروفيک انزار آن بسيار بهتر ميباشد. زيرا که انتشار آن توسط فبروزس وسيع که پيدا ميشود محدود ميگردد. برخلاف عقيده عمومی ، انزارکارسينوم Medullary نسبت به Scirrhus بهتر است.

 (5)  ميتاستازس – بايد بخاطر داشت ، اگر کارسينوم قبل ازآنکه غدوات را مصاب بسازد عمليات گردد چانس شفا تقريباً % 75 بوده، در حاليکه غدوات ابطی را به سرعت تحت حمله قرار داده فيصدی آن به % 25 پائين ميآيد . فلهذا نميتوان بالای اهميت تشخيصی کارسينوم قبل ازشامل شدن غدوات لمفاوی زياد اعتماد کرد.  مصاب شدن غـدوات بعيده ، ريـه ، کبد ، عظام وغيره ، واقعه را نا اميد ميسازد

     کارسينوم Atrophic Scirrhus –

مريض بسيار مسن بوده ، نموی تومور آهسته و بطی ميباشد و برای سالها دوام ميکند، ازاثر فبروزس وسيع ، انتشار و ميتاستازس آن محدود ميگردد.

     Comedo Carcinoma :-

 توموری است که ازقنات های محيطی منشه گرفته ، و منحصر به داخل قنات ها باقی مانده ، و Proliferation ( تکثير حجرات ) حجرات آن ، پيشقدم  Plug  مرکزی حجرات نيوپلاستيک نکروتيک ميگردد. اينها از سطح growth جدا گرديده خارج ميگردد.

     کارسينوم کولوئيد :-

 بشکل سيستيک بوده ودر مريضان مسن پيدا ميشود. از نظر مايکروسکوپيک ، حجرات در حفره Mucin خارج الحجروی قرار دارد. انزار آن بهتر از کارسينوم Scirrhus ميباشد.

     نوع Encephaloid :-

 در خانم های جوان واقع ميشود. تومور به سرعت نمو نموده ومنشه برای يک پنديدگی نرم ميدهـد که به ساختمان های اطراف آن التصاق مينمايد. دراينجا ميتواند که ريترکشن حليمه موجود نباشد. غـدوات لمفاوی به سرعت مصاب ميگردد. در اين نوع کانسر ارتشاح لمفوسايتيک به اندازه زياد موجود بوده که اين خود به پيشرفت آن مساعدت مينمايد.

   کارسينوم  Acut Lactation ويا Mastitis Carcinoma :-

 بی نهايت خبيث ميباشد. در زمان حاملگی ويا شيردهی پيدا ميشود. اکثراً لمفاتيک های Subepithelial  و وريد ها را مسدود نموده که منتج به احمرار و اذيما ميشود. يک نقش يا impression کاذب التهاب را نشان داده ، لذا بعضاً اينحالت  اشتباهاً  بنام  Mastitis حاد شق گرديده  تا قيح خارج شود. تفريق آن با واقعيتی ميشود که در اينجا :

• درد و وجع بصورت مقايسوی خفيف بوده و تب ميتواند موجود باشد. لاکن Rigor يا تقلص عضلی وجود ندارد.

     مرض Paget’s :-

 اين يک حالت خبيثه بوده ، متصف است به تخريب تدريجی حليمه و پيشرفت کارسينوما در داخل ثديه که معمولاً متصل حليمه ميباشد.  در اول حليمه و Areola احمراری گرديده وبا تفلس يا Scales پوشيده ميباشد.  بعداً تفلس جدا گرديده وحليمه تخريب ميشود. بالآخره ، حليمه کاملاً از بين رفته ، ويک سطح احمراری درخشان را که تراوش يا Weeping دارد به جا ميگذارد.

     کارسينوم ثديه درذکور :-

 نسبت به اناث زياد جدی و وخيم ميباشد. جدار صدر را به بسيار سهولت متأثر ميسازد. زيرا که مقدار بسيار کمی انساج بين کارسينوم وجدار صدر وجود دارد. تمام منظره وصفی کارسينوم موجود بوده و تمايل زياد دارد که بصورت مقدم کاملاً به  Fungated ( شکل گل کرم ) تبديل شود.

    سـارکـوم :-

 زيادتر از مناصفه واقعات سارکوم ثديه را ، تغيرات سارکوماتوزی درادينوفبروم اقسام رخوه تشکيل ميدهد. دراينجا اکثراً يک تاريخچه پنديدگی، که از ماه ها ويا سال ها موجود بوده و اخيراً به سرعت بزرگ گرديده موجود ميباشد.

در معاينه ؛ يک پنديدگی متبارز بزرگ که وريد های تحت الجلدی آن متوسع گرديده و بدون تکمش حليمه ميباشد مشاهده ميگردد. قوام آن متغيير ونابرابر ، و قسمت های از آن سخت بوده ، وقسمت های نرم و قسمت های از آن متموج ميباشد، که از اثر استحاله سيستيک ويا هيموراژی بوجود ميآيد. تنها 

در صفحه مؤخرآن ؛ جلد التصاق نموده ( بدون آنکه infiltrated  نمايد ) ويا اينکه Fungation واقع ميشود. غـدوات لمفاوی الی مراحل بسيار بعدی  آن مصاب نميگردد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر17 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2- Axillary tail of breast tissue -Breast Cancer-MedHelp

 3- Galactocele breast-cancer.ca 2011

 4- HealthInset Galactocele 2013

 5 –Academic Dictionaries and Encyclopedias  2000 – 2013

و