فصل25 معاینه تانسل، بلعوم و حنجـره

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

Tonsillitis 210 تومور های تانسل 210

ادينوئيد ها 210 آبسی های خلف بلعـوم  210

تومور های بلعوم  210 تومور های حنجره  Larynx 211

فصل 25

معاينه تانسل ، بلعـوم ، و حنجـره

     تاريخچه :- اگر يک مريض نسبتاً مسن ، از خپ شدن آواز( Hoarseness ) که با دو هفته تداوی اصلاح نگرديده شکايت نمايد ، بايد تشخيص کارسينوم حنجره تا وقتي گذاشته شود، که نتيجه تحقيقات نشان دهـد که کارسينوم نبوده چيزی ديگری است.

در growth های بلعـومی مريض حتی بايک پنديدگی عنق ( ميتاستازس غـده لمفاوی )، ويا Dysphagia  مراجعه ميکند. خشن وخپ شدن آواز ودرد موضعی يا انتقالی درگوش، بعدترظاهر ميگردد.

معاينه فزيکی

     بخاطر Adenoid Facies وصفی جستجو گردد.

• دراينحالت مريض دهـن خود را نيمه باز گرفته ، انف آن باريک و متبارز (يا Pinched ) بوده ، وطفل خواب آلود معـلـوم ميشود. ستون فقـرات آن کايفوتيک بوده ، وصدر آن عمق کم ( Shallow ) داشته و  متکمش ( Retracted ) ميباشد.

معاينه تانسل ، بلعـوم

      تـفـتـيـــش -

 از مريض سوال گردد که دهـن خود را باز نموده و زبان آن توسط اسپاتولا پايان گرفته شود. روشنی چراغ درگلو انداخته شود. تانسل ها، جدار هايکه در فاصله بين مجرای دهن وبلعـوم (یا Pillar’s of the Fauces )، شراءالحنک، وجدار خلفی بلعـوم ، خصوصاً وقتيکه مريض آه ميگويد ديده شود. بصورت نورمال ، تانسل ها بيرون از Pillar’s(ستون عضلی عمودی درقدام وخلف تانسل است) تبارز نمی نمايد. بزرگ شدن تانسل ها دو طرفه از سبب التهاب تانسل ميباشد. در واقعات مزمن ؛ همرای اسپاتولا Pillar’s قدامی فشار داده شده ميتواند تا قيح از Crypts ها خارج گردد. اکثراً مواد بشکل پنير مانند ظاهر گرديده که اين آنقدر مهم نيست.

• اگر قيح زرد تميعی از Crypts ها بيرون خارج گرديد تشخيص تانسل سپتيک گذاشته ميشود.

• در آبسی های Peritonsillar ( لوزتين يا Quinsy ) يک مملويت معين ويا پنديدگی در حنک و Pillar’s قـدامی درفاصله بين مجرای جدار دهـن وبلعوم يا Fauces ديده ميشود. لهات (Uvula اصطلاحی کچکک) که پنديده و اذيماوی است به سمت مقابل آن تيله شده ميباشد.

      جـــــس :-

 بلعـوم توسط انگشت شهادت بزودی جس شده ميتواند. مريض بالای چوکی بنشيند ومعاينه کننده بطرف راست آن ايستاده شود. از سمت مقابل همرای دست چپ سر مريض را ثابت محکم بگيرد طوريکه انگشتان بالای وجه باشد ، و همرای انگشت شهادت دست چپ ، رخسار را بطرف دهن بين فک علوی وفک سفلی تيله نمايد تا از بسته شدن دهن وگزيدن انگشت معاينه کننده در وقت معاينه جلوگيری شود. بعدازآن ؛ انگشت شهادت دست راست در عقب شراءالحنک جا داده شود. بلعوم ، مجرای خلفی انفی ، وعقب زبان بخاطر ادينوئيد ها ، آبسی خلف بلعـوم ، پوليپ های مسافه انفی بلعـومی يا Antrochoanal polypus  ويا سارکوم انفی بلعـومی جستجو گردد.

معاينه حنجـره       تفتيش خارجی وجس :-  ديده شود که آيا برجستگی غضروف درقی (يا Pomum adami ) انحراف نموده است ، در يک growth حنجروی اگر بزرگی قابل ملاحظه ديده شده بتواند يا لمس گردد. بايد بطريقه عمومی معاينه شود.      لارنگوسکوپی:-  مريض درحالت که نشسته باشد شعاع نورتوسط آينه پيشانی درگلو انعکاس داده شود. . از مريض سوال گردد که زبان خود را بیرون بکشد و جراح

. ش      حنجـره نورمال

 همرای يک پارچه گاز زبان آنرا محکم بگيرد. واحتياط گردد که توسط فشردن آن در مقابل دندانهای سفـلی ويا از اثر کشش زياد سبب درد نه شود. اسپيری نمودن مقدماتی انستيزی موضعی در گلو معاينه را آسان ميسازد. آينه حنجره خفيف گرم ساخته شود تا از Fogging ( غبار گرفتگی ) تنفسی جلوگيری بعمل آمده و به ملايمت در دهـن داخل ، و خفيف بطرف  Uvula  فشار داده شود. انعکاس نور از آينه پيشانی به آينه حنجره فوکس گرديده و تصوير درآينه بشکل معکوس ديده ميشود. مثلاً ناحيه خلفی بلعـوم در قـدام ، و ناحيه قدامی بلعـوم درخلف ديده ميشود. چنانچه آينه وضعيت داده شود ، عقب زبان ، Vallecula ( ميزابه  يا Furrow ويا depression )، اپيگلوت ومنظره خلفی Arytenoids مؤفقانه ديده شده ميتواند.

• اپيگلوت رهنما است. کنارهای آن گلابی سفيد مايل ( Pinkish - white ) ميباشد. 

• رنگ  Arytenoids نسبت به اپيگلوت گلابی تر است. مشاهـده گردد که اپيگلوت قرحه ويا پنديدگی دارد.

• همچنان حبول صوتی Vocal  Cords ديده شود که اينها به رنگ سفيد عاج مانند يا ivory ميباشد. مشاهده گردد که در اينجا، احتقان ، پنديدگی ويا تقـرح در حبول ( Cords ) موجود است؟

• پپيلوما در اطفال عموميت داشته ، درحاليکه کارسينوما کاهلان را مصاب ميسازد.

• کارسينومای حنجره هميشه مناصفه قدامی حبول صوتی را مصاب مينمايد. اگرکارسينوما در  Vallecula ، اپيگلوتس ، التوای  Aryepiglottic ويا در Pyriform  recess باشد توجه شود.

•  همچنان حرکات حبول صوتی تست شود ، قبل از آنکه آينه جا داده شود به مريض گفته شود که اِی E بگويد. فلهذا او ميداند که در اثنای لارنگوسکوپی به چه ضرورت دارد. حرکات تقربی حبول صوتی در وقتکه مريض اِی ميگويد وحرکات تبعـدی آن در اثنای شهيـق عميق بهتر مشاهده شده ميتواند.

• در فلج تام يکطرفه ، حبل صوتی سمت ماؤفه بحالت غير متحرک بوضعيت بين تبعـد وتقرب باقی ميمايد ( وضعيت Cadaveric يا راکد و مُرده ). حبل مقابل احتمالاً خط متوسط را عبور نموده وکوشش مينمايد تا حبل فلجی را ملا قات ( meet ) نماید.

      معاينه عقـدات لمفاوی رقبی –

 این غـدوات در کارسينومای حنجره ( Larynx ) بصورت مؤخر ، و در کارسينومای بلعـوم (Pharynx  ) بصورت مقدم مصاب ميگردد.

      هايپوفارنگوسکوپی :- تفتيش مستقيم هايپوفارنکس توسط فارنگوسکوپ در تشخيص تومور های هايپوفارنکس کمک کننده ميباشد.

تشخيص تفريقی

      Tonsillitis :-

 با دريافت تأسس تشوشات ، و تانسل های دردناک و بزرگ که دارای رنگ سرخ تيره يا تاريک ( Dusky red ) بوده، و زمانيکه اينها فـوق العاده بزرگ و تقريباً خط متوسط را تلاقی نموده و سبب انسداد تنفسی ويا بلعيدن شود تشخيص Tonsillitis حاد به سهولت گذاشته ميشود. 

• در Tonsillitisحاد فوليکولار ، افرازات زرد رنگ از  Crypts های تانسل با فشار بيرون ميآيد. اما

•  تشخيص تانسل سپتيک زمانی گذاشته ميشود که قيح تميعی از Crypts ها ظاهر گردد.

•  در  Tonsillitis مزمن ، برعلاوه بزرگ شدن تانسل ، Crypts های متوسع که کنار های آن احتقانی گرديده دريافت ميگردد. در اينجا اکثراً اوعيه معوج يا Engorged در بالای آن موجود ميباشد. رنگ Pillar’s قدامی ( ستون عضلی که در قدام تانسل است) گلابی ميشود.

      تومور های تانسل :-

 کارسينوما  و  لمفوسارکوما ، هردو نوع آن در تانسل ميتواند بوجود آيد ، اولی آن نسبت به دومی آن معمولتر است . در هرکدام اين واقعه ، لمفاتيک بصورت مقدم مصاب ميشود.

    ادينوئيد ها :- 

اينها دارای نسج لمفوئيد هايپرتروفيک بوده و درسـقـف Nasopharynx موقعيت دارد. توأم با انسداد انفی بوده ، ازاين لحاظ مريض همرای دهن خود تنفس ميکند. فـلهذا يک وجه ادينوئيد وصفی پيشرفت مينمايد. تشخيص آن توسط ديدن ادينوئيدها در رينوسکوپی خلفی وتوسط لمس نمودن شان که قبلاً بحث شده صورت ميگيرد.

      آبسی های خلف بلعـوم (يا RetroPharyngeal ):-

نوع حاد آن - از اثر تقيحی شدن عقـدات لمفاوی خلف بلعـوم بوجود ميآيد. در نوزادان، واقع گرديده سبب توکسيمی، توأم با تب بلند، انسداد تنفسی وعسرت بلع ميگردد. 

• درمعاينه با انگشت ، يک پنديدگی وجعناک متموجی در يکطرف جدار خلفی بلعـوم دريافت ميگردد.

• آبسی های مزمن – از سبب Caries ( تخريب يا خوردگی) فقره رقبی ، در سنين جوانی ويا بلوغ به ميان آمده ، از نظر موقعيت در ناحيه متوسط قرار داشته با توکسيمی يکجا نميباشد. يک حالتی که مريض رأس خود را همرای دستان خود بحالت تقـويه میگیرد و شخی يا Rigidity دارد وصف تشخيصی آن میباشد.  اکسريز درتشخيص کمک کننده است.

      تـومـور های بلعــوم :-

 • تومورسليم آن نادربوده ، وتومورهای خبيثه آن ميتواند که نظر به موقعيت وطبيعت آن قرار ذيل تصنيف گردد:

      1- فيبرو سارکومای انفی بلعـومی :-

 از ميوکوپيری اوستيوم سطح تحتانی جسم سفينوئيد منشه ميگيرد.

• اعراض آن مشتمل است برEpistaxis (یا رعاف)، deafness یا کری يکطرفه ازاثر بندش نفير استاخی  و درد های عصبی در قلمرو شعبه Maxillary زوج پنجم اعصاب قحفی .  تشخيص آن توسط : 

(a)  د يـــد ن   ؛  که شراءالحنک بطرف پائين تيله شده است.

(b) لمس نمودن تومور توسط انگشت؛  که  درناحيه انفی بلعـومی جا دارد.

(c) تثبيت تومور ، که در Basisphenoid تثبيت بوده ، و

(d)   درجس ؛ که اکثراً انگشت با خون آلوده يا  Tinged ميگردد تشخیص گذاشته میشود.

 • تشخيص تفريقی آن از Antrochoanal Polypus قرار ذيل اجرا ميشود. Polypus  ، هيچگاه شراءالحنک را بطرف پائين تيله نه نموده ، متحرک بوده وانگشت جس کننده نادراً باخون آلوده ميشود.

      2- کارسينومای فمی بلعـومی Oropharyngeal :-

 در جدار خلفی فمی بلعـومی بقسم يک تومور تقرحی تشکل مينمايد. مريض از ناراحتی های عقب گلو، بوی گنديده ، و بلغم که خون دارد (یا Blood - Stained ) شاکی ميباشد.

      3- کارسينوم Epilaryngeal :-

 اين گروپ به شمول growth که در التوای Aryepiglottic ، Epiglottis ويا  Vallecula  موقعيت دارد در سابق بنام کارسينوم Extrinsic حنجره ياد ميگرديد. در ذکور در عمر بالاتر از 50 سال واقع ميشود. عرض اولی آن ناراحتی در گلو توأم با مشکلات در جدا کردن ( disloging ) بلغم ميباشد. مريض اکثراً زماني مراجعه ميکند که غـدوات لمفاوی بصورت ثانوی مصاب شده باشد. بعـد از آن عسرت بلع ، همچنان خشن وخپ شدن آواز Hoarseness ظاهر ميگردد. درد ندارد. لارنگوسکوپی تشخيص را تائيد ميکند.

      4- کارسينوم سينوس Pyriform ، و جـدار وحشی بلعــوم :-

اولی آن عموماً از نوع تقرحی ، و دومی آن از نوع Papillary ميباشد.  اينها نيز در عمر بالاتر از 50 سال در ذکور واقع ميشود. مريض اکثراً زمانی مراجعه ميکند که غدوات لمفاوی بصورت ثانوی مصاب شده باشد. بعـدازآن ، Dysphagia  ( عسرت بلع ) وخپ شدن آواز ظاهر ميگردد. درد ندارد. لارنگوسکوپی تشخيص را تائيد ميکند.

      5- کارسينومای Postcricoid :-

 اين تومور در جدار قـدامی Hypopharynx در سويه غضروف کريکوئيد بوجود آمده ، مشابه گروپ های ديگر نبوده ، و در عمر تقريباً 40 ساله نزد خانمها ديده ميشود. مريض از زياد شدن عسرت بلع شاکی ميباشد. تشخيص آن توسط هايپوفارنگوسکوپی و راديوگرافی صورت ميگيرد.

      6- کارسينومای جـدار خلفی هايپـوفارنکس :-

 اين تومور پايانتر از سويه که کارسينوم Postcricoid واقع ميگردد نهايت علوی مری را مصاب ميسازد. مريض هميشه يک مرد مسن بوده و از عسرت بلع شکايت دارد. هايپوفارنگوسکوپی و راديوگرافی در تشخيص کمک ميکند.

 •  در اينجا بايد بخاطر داشت که به استثنای تومور انفی بلعـومی يا  Nsopharynx  ، تمام  growth های بلعـومی يا Pharyngeal کارسينوماتوز ميباشد ، تمام اين growths ها ذکور را در عمر پيشرفته مصاب ميسازد ( به استثنای نوع  Postcricoid ).

.

     تومور های حنجره یا  Larynx :-

ازجمله تومورهای سليم ، معمولترين آن Papilloma ميباشد. هميشه دارای سويق بوده ، سويق آن به يکی از حبول صوتی حقيقی ويا کاذب اتصال دارد. تومور تمايل به انسداد Glottis داشته و نزد مريض عسرت بلع ، وخپ شدن آواز Hoarseness  بوجود ميآيد.  • کارسينوم حنجره نسبت به Papilloma  آن معمولتر بوده ، اکثراً از مناصفه قدامی حبول صوتی ( Vocal Card ) منشه ميگيرد و

. منظره اندوسکوپی کانسر حنجره

    بعضی اوقات از ناحيه Subglottic منشه ميگيرد. در مرد های بالاتر از 40 ساله  ديده ميشود . عرض اولی آن Hoarseness  آواز ميباشد.

 • در لارنگوسکوپی ؛ بعضاً درشروع واقعه ، در بالای حبل که مصاب شده احتقان ويا نزله Catarrh آشکارگرديده  و واضح ديده ميشود. بعـدازآن ؛ ضخيم شدن Papillary ويا تقرح ، کدام شکی را در تشخيص باقی نمي ماند. مانند کارسينوم Epi Laryngeal نبوده ، ميتاستازس آن در عقـدوات لمفاوی  تنها در صفحه آخر بوقوع می پيوندد.

 •  منظره مؤخر اين بيماری ، Aphonia ( از دست دادن صدا )، درد در بالای پنديدگی ويا انتشار درد  در گوش بوده ، و زمانيکه growth  تقرح نمايد بلغم آن دارای رنگ خون  Blood - Stained ميباشد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر13 نومبر 2013

منابع وموخذ

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

2 - Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El   2005

3- Lamphangioma of the tongue fig from ghorayeb.com   2011

4- Lingual Thyroid

5-  Ranulas and Plunging Ranulas Author.Brent,DDS,MD; Chief Editor:Arlen D Meyers, MBA

/

6 –Academic Dictionaries and Encyclopedias   2000 – 2013

7- Accessmedicine temporomandibular

8 – Accessemergencymedicine.com

9 – Atlas- emergency-medicine.org-ua – copyright   2006