فصل18 معاینه آفات ترضیضی فقرات

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل 18

معاينه آفات ترضيضی فـقـرات

    کسور ، وکسوربيجا شده فقرات ازسبب فشار شديد ، مثلاً سقوط ازيک ارتفاع بلند ويا از اثر افتيدن يک وزن سنگين در بالای کمر بوجود ميآيد. کسور فقرات رقبی ، اکثراً از سبب دايف نمودن در زمان شنا درآب کم عمق ديده ميشود.

 اگر فلج موجود باشد زمان وچگونگی وقوع آن استجواب شود. پيشرفت فوری فلج بعـد از تروما ازاثرکامپرشن ، و يا Crushing نخاع شوکی توسط کسر بيجا شده ميباشد. فلج که اگربزودی بعـداز تروما پيدا شده و به سرعت بطرف علوی وسعـت پيدا کند ازاثر Hematorachis  و- هيموراژی سحايا ميباشد. از مريض پرسان شود که آيا احساس فشارودرد دراطراف جذع (gridle pain) دارد.اگر موجود باشد سويه آن تعين گردد

(  Hematorachis   ـ انذفه درنخاع شوکی يا Hematomyelin ودر gray substance  بوده که ازاثر تروما پيدا ، ودفعتاً فلج نـرم واقع گرديده وتشوش حسيت بوجود ميآيد )

معاينه نخاع شوکی ترضيضی

    قبل ازمعاينه ستون فقرات ، نخاع معاينه گردد. زيرا درموجوديت آفت کورد بايد از زجرت مريض کاسته شود.

      تفتيش :-

 نظر به سويه بيجا شدگی کسر، در ناحيه فقـرات رقبی، اطراف علوی يک حالت خاص را بخود اختيار ميکند. برعکس اگر مريض بصورت غيرمتحرک خوابيده و جذع کاملاً فلج باشد ، آفت در سويه سگمنت پنجم ميباشد (ش170). زيرا که تمام آفات شديد بالاتر از اين سويه سبب فلج عصب  Phrenic ومرگ آنی ميشود. 

ــ  اگر آفت در سويه سگمنت ششم نخاع شوکی باشد مريض بدون کمک به خلف افتيده وبازوی آن بحالت تبعـد و تدور وحشی ، وساعـد آن بحالت قبض و مستلقيه ميباشد ، که اينحالت از سبب تخرشيت سگمنت پنـجم رقبی بوجود ميآيد.

ــ  اگر آفت در سويه سگمنت هفتم باشد با وجود آنکه بازو قسماً بحالت مبعـده وتدور انسی توأم با قبض ساعـد است لاکن بحالت مکبه ميباشد. احتمالاً سبب آن تخرشيت سگمنت ششم رقبی ميباشد.

ــ زمانيکه سگمنت هشتم رقبی ، و اول ظهری مصاب شده باشد دراينجا ميتواند فلج عضلات  intrinsic دست توأم با سؤشکل main en griffe ( claw hand) ديده شود. 

ــ درآفات پايانترازسويه سگمنت ظهری اول ، حرکات بازو بطرف پائين ، بطرف نهايت انگشتان آزاد ميباشد.

 • به تنفس مريض توجه شود. درآفات Cervicodorsal به نسبت فلج عضلات بين الضلعی، تنفس مريض بطنی ميباشد.

 • بخاطر توسع مثانه ، عـدم اقتدار  ادرار    و  Priapism يا انتعاظ قضيب ، که علايم ترضيض کورد ميباشد نيز تفتيش و پاليده شود.

 • در واقعات دوامدار که مدت زياد دوام نموده بخاطر قرحات تروفيکديده شود. زیرا ازاثر تشوش سیستم اعصاب مرسله و تنقیص ارواء دموی وتغذی، ناحیه که تحت فشار قراردارد میتواند نکروز نمايد. لذا نقاط تحت فشار بخاطر موجوديت زخم بسترديده شود.

     قدرت عضلی :- اگر مريض قـدم زده ميتواند واضح است که آفت کورد ندارد. اگر مريض خوابيده است ، از او سوال گردد که عنق القدم وانگشتان قدم خود را در مقابل مقاومت ، وهم اطراف علوی خود را حرکت بدهد. زيرا در آفات ناحيه رقبی ، ميتواند که اطراف علوی توأم با اطرف سفلی فلج شده باشد که بنام کوادری پليجی ياد ميشود.

     حسيت :- حسيت بصورت دقيق تست گرديده ، ساحه که حسيت ندارد نشانی شود. 

نوک سنجاق از ساحه که انستيزی (بیحسی) دارد بطرف ساحه نورمال حرکت داده شود و مشاهده گردد که آيا زون يا منطقه فرط حساسيت وجود دارد. ضياع تمام انواع حسيت پايانتر ازسويه معينه  دلالت به کانتوزيون مکمل نخاع شوکی ميکند.

     عکسات :-  عکسات که فـوراً بعـد از ترضيض ويا در دوره شاک ازبين رفته ، بعـد از مدت سه هفته ميتواند که دوباره احيا شود. اگر تا اين مدت عکسات دوباره ظاهر نگرديد آفت شديد بوده وامکان دارد که قطع مستعرض مکمل (يا  Transvers Section ) کورد موجود باشد.

معاينه ستون فـقـرات

      اگر فلج موجود باشد توصيه ميگردد که مريض دَور داده نـه شود. معاينه ستون فقرات در زمانيکه مريض به خلف خوابيده باشد ، اگر او توسط اسيستانت فقط به اندازه کافی بلند شود تا دست جراح را اجازه بدهـد که درتحت ناحيه ماؤفه داخل شود بعداً معاينه اجرا شده ميتواند. همچنان در زمانيکه مريض از بالای تذکره حامل بيمار در بستر آن انتقال ميشود معاينه شده ميتواند. اگر حادثه فلجی موجود نباشد ميتواند که مريض بحالت ايستاده ويا بحالت خوابيده به استجای بطنی معاينه گردد. بخاطر آنکه دیده شود آیا کدام Prominence ( برجستگی)، ویا gap ( فرورفتگی)  درمسیر نتوات شوکی موجود است انگشتان به امتداد نتوات شوکی گذشتانده شود. بعضی ابنورماليتی هايکه دريافت ميشود به آن توجه گردد. کوشش شود که نتوی شوکی ، و نتوی مستعرض حرکت داده شده تا موجوديت وجعناکی ، وتحرکيت غير نورمال جس گردد. اگر پنديدگی موجود باشد تموج تحريک گردد. اکثراً يک هيماتوم قابل ملاحظه موجود ميباشد.

     معاينه عمومی :- 

    1) عظم قص بخاطر کسر معاينه گردد . کسر آن ميتواند که باکسر کامپرشن فقرات ظهری علوی توأم باشد.

   2) اگرفلج مسلط باشد اطراف سفلی بخاطر کسر وخلع ،( خصوصاً عظم کالکانيوس) معاينه گردد.  زيرا مريض جروحات را نشان داده نميتواند.

   3) بطن ( بشمول مثانه )، صدر، و رأس بخاطر جروحات معاينه گردد.

   4) رکتوم بخاطر دريافت کسر عظم Coccyx (عصعص) معاينه گردد کمک کننده است.   

   راديوگرافی :-

 دو قطعه فلم راديوگرافی يکی قدامی خلفی وديگر جنبی هميشه  اخذ ، و فقرات عميقاً با هم مقايسه گردد. کم شدن خيفيف عمق يک فقره چنانچه در منظره جنبی ديده ميشود( ش171 )، يگانه دريافت در کسر کامپرشن ويا Wedged ميباشد که به آسانی ميتواند از نظر دور بماند. با وجود که فقره شکل Wedged را دارد لاکن هنوزهم مسافه بين الفقری تنگ نمي باشد . برعکس مرض Pott’s است ( فصل19  ش  179 ديده شود).  اگر اشتباه کسر بيجا شده ميرفت بايد خط سطوح خلفی فقرات تعقيب گرديده ودقيق مشاهده شود که آيا کدام فقره در کانال نخاعی تجاوز نموده است ؟ کسر نتوی مستعرض فقره در فلم قدامی خلفی بهتر ديده شده ميتواند.

تشخيص

      آفات کورد :- 

کوردون دراثر ترومای فقرات ميتواند که به شاک عصبی ( Concussion )، هيموراژی ، ويا کانتوزيون ، و Transvers Section مکمل ويا نامکمل مصاب شود. Concussion ؛ اساساً از کانتوزيون تفريق شده نميتواند و تشخيص آن بعـد از يک زمانيکه مريض احيا گرديد صورت ميگيرد.

ــ در Hematomyelia ( انذفه داخل کورد)، فلج بدون تخرشيت Spine بوجود آمده درحاليکه؛

ــ درهيموراژی Extramedullary (يا Hematorachis ) تخرشيت Spinal ، مثلاً درد ، فرط حساسيت Hyperesthesia ، تشنج ( Spasm ) وغيره قبل از وقوع فلج ميباشد.

ــ درTransvers Section مکمل ؛ فلج نرم ( Flaccid ) تمام عضلات و انستيزی مکمل ، در پايان ازسويه ماؤفه توأم با زون يا منطقه فرط حساسيت در سويه عـلوی ، و از بين رفتن تمام عکسات سطحی ، عميقه و حشوی موجود ميباشد. همچنان احتباس ادرار موجود بوده ، وبعـد از آن ، مثانه اتوماتيک ، مثلاً اخراج ( Expulsion ) غير ارادی زود زود ادرار به مجرد ممـلو شدن مثانه ( چنانچه در اطفال ديده ميشود )، در بعضی واقعات مثانه ميتواند پيشرفت نمايد.

ــ درانقسام نا مکمل يا incomplete division ؛ وتيـره اولی آن از نظر پراکتيک مشابه آفت مکمل ميباشد. اينحالت تنها بعـد از يک چند روز محدود ويا هفته ها وقتی شناخته ميشود که بعضی از درجات قـدرت حرکی، حسيت ، ويا Spasticity ( تشنج ) عضلات تظاهر نمايد. در اينجا ميتوان ياد آوری کرد که درقطع مکمل مستعرضه کوردون نخاعی احيای مجدد ناممکن است. در حاليکه در Crushing جذر عصبی زنب الفرس احيای مجدد ميتواند که هميشه تقريباً مکمل باشد.

     کسر فقره یا Spine :-

 اکثراً توأم با ماؤف شدن نخاع شوکی بوده ، وبه شکل ثابت يا Stable ، وغير ثابت Unstable  تصنيف ميشود. کسر Stable ؛ کسری است که در آن نخاع شوکی متضرر نگرديده وحرکات Spine محفوظ است. در حاليکه کسر Unstable  توأم با ماؤف شدن کوردون بوده ، ويا اگر نباشد ، حرکات Spine ميتواند نخاع شوکی را متضرر بسازد. Stability تنها مربوط به خود کسر نبوده لاکن مربوط به سلامتی لگامنت نيز ميباشد. خصوصاً مربوط به لگامنت های کامپلکس خلفی که متشکل از اربطه فوق الشوکی ، بين شوکی ، کپسول های Facet  مفاصل و احتمالاً Ligamentum Flavum ميباشد.

      کسر Burst :-

 در اينجا قـوه مستقيماً بالای قسمت Spine فشار وارد می نمايد. جسم فقـره به کسور عمودی معروض ميگردد. اين کسر يک کسر Stable ميباشد.

      ترضيض نوع (  Backward hinge ( Extension injury :-

ــ در ناحيه فقرات رقبی ؛ عظم اطلس ، و يا عظم محور ( Axis ) به کسر معروض گرديده ، و اربطه های قدامی ميتواند تمزق نمايد. اين هم ماؤفيت ثابت يا Stable ميباشد. 

ــ در ناحيه قطنی ؛ ميتواند که از سبب کسر Lamina باشد. يک کودک که تازه به راه افتاده (يا young toddler )، اگر بالای عجان سقوط نمايد بعضی اوقات ماؤفيتی را متحمل میگردد که ميتواند نقطه شروع آن Spondylolisthesis باشد ( یعنی خلع قدامی فقره پنجم بالای عجز ، ويا  از چارم بالای فقره پنجم ).

      کسر نوع ( Forward hinge ( Flexion injury :-

 معمولاً درفقرات قطنی واقع ميگردد. اربطه خلفی احتمالاً سالم باقی مانده ، لاکن جسم فقره Crumples ( فشرده بين دو فقره ) ميشود. اين کسر يک کسر Stable ميباشد. اين نوع جروحات در عنق نادر بوده ، زيرا قبل از آنکه کدام کسر رخ دهـد زنخ به عظم قص متوصل ميشود.

    قوه تدوری بالای نقطه مرکزی Shearing force - سبب بی ثبانی ، وهم سبب ماؤفیت اربطه میشود. تدور هميشه با قبض توأم ميگردد. امکان دارد که پارچه عظمی ازفوق فقـره جدا گرديده وکسر Facet خلفی را بوجود بياورد.

 •    کسور نتوی شوکی ، نتوی مستعرض ، و Laminana ، تحت گروپ کسور نامکمل ميآيند. کسر اينها اکثراً ازاثر قوه مستقيم بوجود آمده ، و نتوی شوکی ياSpinous Proc. در ناحيه ظهری زيادتر مساعـد به کسر ميباشد.

 •  کسر Shoveller’s  شوک فقره هفتم رقبی بصورت حقيقی يک کسر فشاری يا Stress  ميباشد.

 • نتوی مستعرض زيادتر درناحيه قطنی مساعـد به کسر بوده ، زيرا اينها طويلتر بوده و نسبتاً غيرمحافظوی ميباشد.

      خــلــع فـقـرات Spine :-

 خلع بدون کسر اکثراً درناحيه فقرات رقبی بوجود می آيد. اما نظر به استقامت عمودی و منحرفه نتوی مفصلی ( Proc. articular ) نواحی صدری وقطنی ، باالترتيب خلع را بدون کسر اجازه نداده  و کسر توأم با خلع بوجود ميآيد.

 • خلع Barrin به تعقيب آويزان شدن يا Hanging ، بين اطلس و فقره محور بوجود ميآيد.

 • خلع فقرات رقبی توسط قبض حاد اکثراً بين فقره C4-C5 ، ويا C5-C6   از سبب افتيدن بالای رأس بوجود ميآيد.

 در واقعات يکطرفه ، رأس بطرف جنبی مقابل انحراف نموده و توأم با درد شديد میباشد که به امتداد جذر عصب مربوطه که در فورامين بين الفقری تحت فشار قرار گرفته است انتشار مينمايد . در فقره قطنی يک ميکانيزم قابل مقايسوی که بنام کسر Seat - belt ياد ميگردد واقع ميشود که تصادفاً به تعقيب آن جسم بطرف قـدام افتيده و اربطه خلفی پاره ميگردد. لاکن ميتواند که کسر موجو نباشد. با وجود آنکه فقـره زاويوی گرديده ، احتمال دارد که Facet علوی بالای Facet سفلی بقسم   Leap - Frog ( مانند جَستن بقه ) باشد.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر8 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital

2- Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER)    1998  -     2008

3 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of   September    23,    2008

/

4 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update :    20   October    2008)

5 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg,    March, 13,    2007

6- Springer Link Date –    December 2007

7- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El      2005

8- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON London   , 2000 

9- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke :     2003

10- South Warwickshire PCT (2005) .Algorithm for management of leg ulcer  2005

/

ک