فصل31 معاینه آفات ترضیضی صدر

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی 

کسر ضلع 242 امفزيم جراحی  242  پنموتوراکس 243

هيموتوراکس 243 کانتوزيون و تمزق ريـه 243 Cadiac Tamponad 243

ماؤفيت ،وفتق حجاب حاجزی 243  تمزق ترخيا و برانکس، مری ، ابهر صدری ، و قنات صدری 243

فصل 31

معاينه آفات ترضيضی صدر

     تاريخچه – راجع به قوه سوال شود. آيا ترضيض Crush ( جروح شاريده وکوفته شده) موجود است؟  ترضيض Crush  ميتواند که سبب کانتوزيون جدارصدر، کسراضلاع ، Stove- in Chest ، وکانتوزيون ريـه شود .

 مشاهده گردد که آيا مريض آرام خوابيده درشاک است؟ ويا نارام بوده وتنفس gasping  مانند نفسک زدن غم غم کردن وقيد کردن تنفس دارد (هيموراژی داخلی است).

آيا مريض سيانوزس وعسرت تنفس دارد؟ دراسفکسی تروماتيک ، وجه و عنق مريض برنگ ارغوانی ، و ناحيه علوی صدر کبودی هيموراژيک داشته که توأم با منضمه احمراری ميباشد.

معاينه فـزيکی

      تفـتـيــــش :- مريض تا ناحيه متوسط برهنه گردد.

     1- جـلـد :- اگر کدام زخم درصدر موجود باشد معين گردد که آيا پلورا را وخذه نموده است.

• در جروح وخذۀ هـوا وخون توأم با آواز Sucking (يا مکيدن ) از زخم داخل وخارج گرديده که اينحالت توأم با پنموتوراکس و امفزيمای جراحی ميباشد.

• اگر فـوحه جدار صدربزرگ باشد مريض تحت فشار شديد قرارميگيرد. دربعضی حالات بايد معاينات وسيع اجرا گردد. لاکن زخم بايد که عاجلاً توسط يک پارچه معقـم مرطوب مسدود گرديده تا از تاثيرات زيان آور پنموتوراکس باز، جلوگيری بعمل آيد. مثلاً از تنفس اشتدادی (Paradoxical واز Flutter منصف)( ش 229 ). بالآخره ؛ مريض بايد که به اطاق عمليات آورده شده و زخم از انساج تخريب شده پاک گرديده و بسته گردد. زمانيکه حالت اگر آنقدر جدی نباشد به معاينات ادامه داده شود.

{( ش 229 ).- میکانیزم Flutter منصف وتنفس اشتدادی ــ اگرفوحه جدار صدر بزرگ باشد، حجم ریـه سمت ماؤفه به اندازه  ⅓ حصه اصل آن کوچک میشود. در شکل A ، در زمان شهیق از طریق زخم باز، هـوا به سرعت داخل جوف پلورا شده ومنصف را بطرف سمت سالم تیله مینماید که سمت سالم تحت فشار قرار گرفته ونیز متأثر میشود.

در  ش B در زمان زفیر منصف بطرف سمت باز تیله شده وهـوا از ریـه سالم بطرف ریـه کولپس عبور میکند. این حرکت جنبی به جنبی منصف بنام Mediastinal flutter یاد میشود. بالآخره قلب واوعیه کبیره شامل آفت گردیده که شاک بوجود آمده ونبض سریع میشود.

      مشاهده ریـه ؛ در سمت ماؤفه دراثنای شهیق؛ ‘A ’ کولپس بوده ، و در زمان زفیر ‘ B ’ توسع میکند ، مثلاً بر عکس عملیه نورمال . این عملیه بقسم تنفس اشتدادی انتقال میکند . اینحالت زیاد تر در  واقعات Flail chest از طرف خارج اتفاق می افتد درجایکه در هر دونهایت ضلع به کسر معروض شده است}}

   2- تنـفـــــس :-

به خصوصيت تنفس توجه شود. آيا Hyperpnea « يا تزايد عمق وتعـداد تنفس »، ويا Dyspnea «عسرت تنفس » دارد؟ ، آيا تنفس آن نوع بطنی است ويا صدری ؟ هرنوع محدوديت حرکات تنفسی ، اگر درهرناحيه ازصدر موجود باشد بررسی گردد. ازمريض سوال شود که نفس عميق بگيرد. درکسور اضلاع ؛ مريض تنفس خود را قيد نموده ومحل مکسوره را نشان ميدهد.

 همچنان ديده شود که آيا مريض تنفس Paradoxical (اشتدادی) دارد؟ مثلاً کولپس درزمان شهيـق ، و انبساط در زمان زفيـر. اينحالت در زمانيکه اگر پنموتوراکس زياد باز باشد ، ويا اگر هردو نهايات چندين کسرداشته (یا Stove- in Chest ) ، وجدار صدرمقاومت خود را از دست داده باشد بوجود ميآيد.

 3- پنديدگی :- 

گر موجود باشد بطريقه عمومی معاينه گردد. امفزيمای جراحی يک پنديدگی منتشررا بوجود ميآورد.

4- بلغم Sputum –  اگر مريض همرای سرفه بلغم خارج مينمايد که رنگ خونی ( Blood Stained ) دارد دلالت به مجروحيت ريـه مينمايد. جـــــــــــس :-     1- جس اضلاع :- هرضلع بصورت سيستماتيک جس گردیده (ش230)  تا کسر ، وجع موضعی درعظم ، و Crepitus درامتداد آن کشف شود. اگر کدام ابنورماليتی کشف نگرديد ، کوشش شود تا درد در بالای ضلع با مانورۀ جستن اضلاع يا« Springing the Rib » توسط فشار آوردن از دو نهايات آن قبل از ارجاع ساختن کسر تحريک گردد.

ش ش230-  درجس ؛ همیشه اضلاع از طرف ضلع دوم که در زاویه فصی مثلاً نقطه اتصال Manubrium و جسم قص قرار دارد شمار شود. از پایان حساب نـه شود زیرا که ضلع آخری میتواند بسیار کوچک بوده و یا اشتباه شود.

ـ       2- جس عظم قص :-

 کسر عظم قص نادر بوده ، لاکن اگر موجود باشد با حرکت دادن انگشتان به امتداد سطح قدامی عظم پارچه های عظم که بيجا گرديده به بسيار آسانی تشخيص ميگردد . معمولترين کسر آن آنست که پارچه علوی بالای پارچه سفلی قرار ميگيرد. زمانيکه کسر عظم قص کشف گرديد فقرات نيز بخاطر حادثه کسر معاينه گردد. زيرا که اين هردوحالت اکثراً بکلی با هم مشترکاً ديده ميشود.

    3- پنديدگی:-

 اگر پنديدگی منتشر موجود بود، دست به ملايمت بالای آن گذاشته شود. احساس Crepitant  مخصوص امفزيم جراحی درآزمايشات هيچگاه فراموش نه شود. در کسر اضلاع ، امفزيما اول در ناحيه مکسوره تظاهر مينمايد، در حاليکه در امفزيم منصف از اثر تمزق Bronchus ويا مری امفزيما اول در ناحيه عنق شروع نموده وبعـداً به سرعت در وجه ، صدر ، وبطن انتشار مينمايد. برعلاوه دريافت های عمومی که در Swelling پيدا ميگردد خصوصاً در زمان سرفه ، بايد که بخاطر درک impulse  جس گردد. زيرا که impulse  در فتـق تحت الجلدی که محتوی آن ريـه باشد نيز موجود ميباشد.

     4- Vocal Fremitus ( اهتزازات صوتی ):-

کم شدن ويا ازبين رفتن اهتزازات صوتی در طرف مجروحه زمانی مشاهده ميگردد که ريـه از جدار صدر توسط هـوا ويا خون جدا شده باشد.

     5- Apex Beat of Heart ( شوک زروه قلبی ):-

آيا قلب بطرف ديگر تيله شده است؟ که اينحالت عموماً در هيموتوراکس واقع ميشود.

      قـــــــر ع :-

 اگر بسيار سطحی قرع اجرا گردد امفزيم جراحی Resonant ( طبليت ) ميباشد. طبليت غير ضروری (یا Undue ) در بالای صدر دلالت به پنموتوراکس مينمايد.

• اينحالت اگر در طرف چپ واقع شود ، ميتواند Dullness يا اصميت نورمال قلبی را ازبين ببرد.

• اگر در طرف راست واقع شود اصميت حدود علوی کبدی را ميتواند نيز از بين ببرد.

• در هيموپريکارديوم مثلاً اگرهيموراژي در جوف پريکارد باشد ساحه Dullness قلبی زياد ميگردد .

• اگر اصميت ، ويا Flatness در قاعـده موجود باشد تشخيص هيموتوراکس گذاشته ميشود.

• اگر هـوا و مايع هر دو موجود باشد علايم فزيکی پنموتوراکس برجسته گرديده و در ساحه مسلط ميگردد.

     اصـغــــا :- 

   1-   آواز  Crepitus توسط استاتسکوپ زمانی شنيده شده ميتواند که Chest - Piece آن در بالای ناحيه مکسوره ضلع بکار رود.

    2- امفزيم جراحی نيز Crepitant  بوده واحتمال دارد که با کسر اضلاع مغالطه شود.

    3- ريـه ها :- کاهش  ويا  ازبين رفتن آواز های تنفسی و طبليت صوتی (یا Vocal Resonance ) در قاعـده ريه معمولاً توأم با هيموتوراکس  - و پنموتوراکس میباشد.

    4-  قلب :- قلب خاموش « Silent  Heart » وصف پتالوژيک هيموپريکارديوم ميباشد. معاينات عمومی بخاطر زخم های ديگر مطلقاً اساسی بوده ، حتمی وضروری ميباشد که بايد اجرا گردد.

تحقيقات اختصاصی

    1- بـــذ ل :-

 خارج شدن خون در بذل از جوف ( Chamber ) پلورايي ، موجوديت هيموتوراکس را تائيد مينمايد. توجه گردد که بايد توسط ارتشاح مناسب انستيزی موضعی در پلوراي جداری ، ازشاک پلورايی جلوگيری بعمل آيد. اگر از اثر حرکات ثابت که ريـه ها دارد خون علقه نه نمايد احتمال دارد که روزها وهفته ها بعـد از مجروحيت توسط بذل خون خارج گردد. اين عمليه بدون دليل اجرا نگردد. بهتر است به مقصد تشخيص از اين عمل اجتناب شود. زيرا که خطر بزرگ آن انکشاف Empyema از اثر انتان ثانوی ميباشد.

2- در راديوگرافی :-  حالات ذيل ديده خواهد شد :  (i)  کسور اضلاع اگر موجود باشد. (ii)  هيموپنموتوراکس  ویا  هيموتوراکس ويا  هردوی آن . • اگرهيموپنموتوراکس موجود باشد نظر به سويه افقی را که انذفه در جوف پلورا وارد ميکند شناخته ميشود ( ش231) • اگر اشتباه مجروحيت شريان کبيره موجود باشد Aortography کمک کننده است .     3- تعين گازات خون :- اگر فشار قسمی  O2 و  CO2 خون شريانی بصورت منظم تعين گردد کليد تشخيص عـدم کفايه تنفسی را که به کدام مقـدار است خصوصاً در واقعات تنفس اشتدادی يا Paradoxical نشان ميدهد.

ش231- هیموپنموتوراکس – به سویه افـقـی هیمـوراژی در جوف پلـورا در طرف راست توجه شود

تشخـيـص

     کسر ضلع :- قرار ذيل تشخيص آن اجرا ميگردد. مريض در زمان تنفس عميق ، از درد شاکی ميباشد. با فشردن صدر از قدام و خلف ، درد و وجع موضعی عظمی تحريک ميگردد. Crepitus حتی احساس ، ويا با استاتسکوپ اصغا ميشود. امفزيم جراحی اگر موجود باشد وصف پتوگنومونيک آن است. فلم راديوگرافی تثبيت کننده است.

    اختلاطات ذيل ميتواند بوجود آيد : 

     1 - شاک .     2 - هيموراژي – داخلی ، ويا خارجی.

    3 - Asphyxia تروماتيک – در جروحات Crush  صدری بوقـوع پيوسته ؛ راندن خون از قلب به اَورِده های رأس ، عنق ، وناحيه علوی صدر سبب Extravasation خون در منضمه و درجلد نواحی آن ميشود .

    4- امفـزيم جـراحی ( موجوديت هـوا در انساج تحت الجلدی):-

 ميکانيزم امفزيم تحت الجلدی عبارت ازآنست که در لحظه فشار شديد ، ريه توسط پارچه ضلع  Stabbed ( يا وخذه خنجر مانند) گرديده وهـوا به قوت درداخل انساج اطرف اضلاع وجدار صدرعبورميکند. زمانيکه شدت فشارختم گرديد ، اضلاع وجدار صدر بوضعيت اصلی خود دوباره بازگشت نموده وهـوای که در جدار صدر قيد گرديده درانساج تحت الجلدی انتشار می يابد. فلهذا هوا بدون آنکه سبب پنموتوراکس شود از ريـه به انساج تحت الجلدی عبور نموده ، و وخذه ريه مسدود ( Sealed off ) ميشود.

 • نادراً ، هـوا از Bronchus  تمزق شده در مسافه Peribronchial  فرار نموده وامفزيمای منصف را بوجود ميآورد. اینحالت اولاً درناحيه جوف فوق قصی پيدا و به سرعت درعنق ، وجه ، جدار صدر ، جدار بطن وکيسه سفن انتشار مينمايد. فشار اکثراً بقـدرکافی زياد گرديده و سبب Embarrascement  يا تشوش قلبی واَورده کبيره ميگردد.

     5- پنموتوراکس –

 فرار هـوا درجوف پلورا بوده که ازخارج بنام Open type و از ريه بنام Closed type ياد ميشود. اينحالت با موجوديت درجه های مختلف عسرت تنفس ، سيانوزس ، شاک ، درد ، فرط طبليت ، و صدر خاموش توأم با بيجا شدن قلب به سمت مقابل به آسانی تشخيص ميگردد.

 • ( Valvular) Tension pneumothorax يک حالتی است که هـوا در زمان شهيق از ريه در جوف پلورا داخل گرديده ، لاکن خارج نميگردد. اما فوحه يا Opening در زمان زفيرمسدود ميشود. درهرشهيق مقدار زياد هـوا در جوف پلورا مکيده يا داخل گرديده ، که نه تنها سبب کولپس ريه مجروحه ميگردد بلکه سبب کولپس ريه سالم درطرف ديگرنيزميشود. منصف بطرف سالم انحراف مينمايد.

• موجوديت سيانوزس ، عسرت بلع ، تغير موقعيت ترخيا Tracheal Shift در طرف ديگر ، برعلاوه مناظر ديگر پنموتوراکس که موجود است دلالت به عاجل بودن واقعه مينمايد.

• بذل آنی هـوا از طريق مسافه بين الضلعی دوم از طرف قـدام يک عمليه نجات حيات مریض بوده و بايد تا وقتی اجرا شود که اعراض خاموش گردد.

     6- هيموتوراکس :- 

ميتواند که از سبب  Contusion ( کوفته شدن ) ريـه ، ويا از اثر مجروح شدن اوعيه جداری باشد.

• تشخيص آن با موجوديت اصميت در قاعـده ریــه ، ضعيف بودن آوازهای تنفسی ، متضرر شدن آواز Resonance يا طبليت  و بيجا شدن قلب صورت ميگيرد. احتمالاً انتان آنی بوجود آمده ومناظر Empyema آشکار خواهد گرديد.

     7- کانتوزيون و تمزق ريـه :-

 با موجوديت Hemoptysis ( بلغم خوندار ) تشخيص گرديده ونظر به وسعت آفت ، خفيف ويا شديد ميباشد. دراينجا امفـزيم جراحی ميتواند موجود باشد. بعـدازآن ؛ اينها اکثراً توسط علايم و اعراض پنمونی وآبسی ريـوی تعقيب ميشود.

• اما فتق ريوی ويا Pneumatocele ( فتق نسج ريه از يک فسور صدر ) نادراً ميتواند بوجود آید که بوسيله Crepitant  و پنديدگی نرم  Resonant   که در زمان شهیق عميق بداخل  فرو رفته ، و در زفير قوی در زمان سرفه پنديدگی به خارج متبارز میگردد  شناخته ميشود.

     8- ماؤفيت قلب و هيموپريکارديوم ( Cardiac Tamponad )-

 حالت دومی آن توسط 3 علايم کلاسيک شناخته ميشود.

(a) Silent  Heart  مثلاً کاهش ونقيصه در آواز های قلبی. 

(b)  زياد شدن ساحه اصميت قلبی.

(c) سقوط پَيهم  فشار شريانی توأم با بلند رفتن فشار تدريجی وريدی . فـلهذا بخاطر نجات حيات مريض ؛ لازم است که بذل عاجـل پريکارديوم از طريق زاويه طرف چپ  Costoxiphoid  بايد اجرا گردد.

     9- ماؤفيت حجاب حاجـز وفتق حجاب حاجـزی -

 تشخيص آن از نظرکلينيکی مشکل است. ازنظر اکسريز ؛ در کليشه راديوگرافی که با باريوم ميل اخذ گردد حلقات معايي را در داخل جوف صدر آشکار ميسازد. حتی راديوگرافی مستقيم ايستاده خيال گازات غير نورمال را در صدر نشان ميدهد.

     10- تمزق ترخيا و برانکس نادر بوده و تنها در واقعات شديد ترضیضات صدر واقع ميشود. بالآخره در واقعات مشکوک توسط برانکوسکوپی تشخيص خـواهد گرديد.

    11- تمزق مری – نادر بوده وگاهگاهی درجروحات وخذۀ و Crushing ديده ميشود. در جروح Crushing اکثراً تمزق طولانی ميباشد. Gastrograffin ( ماده کثيفه منحل درآب ) به مقـدارکم بخاطر کشف آن ميتواند استعمال گردد.

     12- تمزق ابهر صدری – نادر، اما کشنده بوده، مريض تنها زمانی درشفاخانه ميرسد که پلورای منصف ويا Adventitia ( نسج منظم که ارگان را پوشانيده ) هيماتوم نبضانی را محافظه نموده باشد. درفلم راديوگرافی بشکل ايستاده ، فراخ شدن علوی منصف توأم با تغيرموقعيت ترخيا کليد تشخيص ميباشد که با Aortograhy تائيد ميگردد.

  

   13- تمزق قنات صدر– اين نيزنادر بوده سبب Chylothorax ميشود. اگر ازمريض سوال شود کريم را که حاوی  Confectioner green ( ماده مخصوص طبی) است اخذ نمايد در توره کوتومی ناحيه تمزقی ديده شده ميتواند.

     14- ماؤفيت ارگان های تحت حجاب حاجزی – مثلاً کبد، طحال، کليه، معـده، کولون وغيره دربخش بطن ديده شود.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر15 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 –Academic Dictionaries and Encyclopedias  2000 – 2013

 3- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005