فصل22 معاینه فک ومفصل صدغی فکی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل22

معاينه فک ومفصل صدغی فکی

     فک عـلـوی :- پنج سطح عظم Maxilla بايد بصورت سيستماتيک معاينه گردد.

    1- سطح حجاج ( Orbital Surface ):- کنار سفلی هردوجوف حجاج لمس وبه هرنوع تفاوت Sharpness ( تيزی کنار) و سويه آن توجه شود. کره عين مشاهده گردد آيا بطرف قـدام تيله شده (یا Proptosis ) است؟

    2- ناحیه سطحی وجه Superficial Surface :- بعـد از ملاحظه حالت جلد ؛ لب و رخسار چپه گرديده تا سطح داخل اين ناحيه مرئي گردد. زمانيکه اگر پنديدگی موجود باشد با انگشت معاينه گردد.

    3- سطح حنک (يا کام Palatine  Surface ):- از مريض سوال شود که دهن خود را باز نمايد و سطح حنک معاينه گردد. مشاهده گردد که آيا پنديدگی مربوط به يکی از مناصفه های حنک ميباشد ويا ازخط متوسط متجاوز و بطرف ديگرآن امتداد دارد. همچنان ناحيه انفی بلعـومی (يا Naso pharynx ) نيز معاينه گردد.(ص 209  ديده شود)

    4- سطح انفی بدون کمک اسپيکولوم انفی بسيار کم ديده شده ميتواند. پنديدگی جدار سبب انسداد يکطرفه انف گرديده که به آسانی توسط مسدود ساختن طرف ديگر مجرای انفی زمانيکه مريض با دهن بسته تنفس نمايد ثابت شده ميتواند. بايد از مريض سوال گردد که خون ويا افرازات قيحی از Nostril يا مجرای انفی طرف مصاب شده  وقتيکه مريض سر خود را به کدام وضعيت خاص دَور ميدهد می آيد ويا خير؟

 • اگر جريان وافـر و ثابت اشک (Epiphora ) ازچشم داشته باشد ، دلالت به انسداد قنات Naso lacrimal مینمايد.

    5- سطح خلفی ؛ با وجود که اين ناحيه دورتر از دسترسي ما قرار دارد ، باآنهم ، بايد ناحيه صدغی بخاطر وسعت تومور جس گردد. زیرا که تومور از اين سطح ، اول در ناحيه تحت صدغی (یا infra temporal )، و بعـداً در جوف Temporal امتداد پيدا و پیشرفت مينماید. در زمان معاينه  اگر کدام پنديدگی ويا قـرحه در اين سطوح دريافت گرديد ، بطريقه عمومی معاينه گردد. دراينجا اگر توموری موجود باشد که از mucoperiosteum منشه گرفته مثلاً Epulis که مشابه کتله توموری در بيره میباشد، دیده شود که آيا Sessile ( بيخدار ) است ويا Pedunculated ( سويقدار )؟  قوام آن نرم است ويا  معتدل ؟ در وقت جس آیا به آسانی خون ميـدهـد ؟

 • موجوديت وجع درناحیه فک علوی یا Maxillary antrum  بدون انبساط جدار آن دلالت به امپائيمای Antrum مینمايد . خصوصاً که اگر در اينجا افرازات انفی قيحی يکطرفه باشد . چنانچه توسط رينوسکوپی  قدامی ، تست Posture  ، Transillumination ، اکسريز ، و بذل Antrum از طريق فوحه (يا meatus) سفلی تائيد وتثبيت شده ميتواند. (  بخش انف صفحه 220  ديده شود   ).

 • دندانهای آن معاينه و حساب گردد. سيست های دندان اکثراً در ناحيه اتصال دندانهای کرم خورده واقع ميشود. در حاليکه سيست های Dentigereus بصورت ثابت همرای دندانهای دايمی که باز نگرديده يکجا ميباشد.

 • عقدات لمفاوی رقبی - خصوصاً گروپ تحت فکی سفلی يا Submandibular معاينه گردد. بخاطر تشخيص تفريقی کارسينوم از سارکوم فک علوی ، اگرعقـدات لمفاوی ماؤف گرديده باشد توجه بطرف کارسينوم گردد.

 • تست بخاطر سالم بودن شعبه  Maxillary  عصب Trigeminal اجرا گردد . اين عصب و شعبات آن احتمالاً زمانيکه تومور  بطرف عـقـب ويا بطرف علوی امتداد پيدا نمايد مصاب ميگردد.

فک سـفـلی

اگر تاريخچه تروما موجود باشد بخاطرموجوديت کسر، مثلاً پاره شدگی دربيره و بينظمی موضعی درمسير خط دندانها پاليده شود. از بین رفتن امتداد سرحد سفلی واحساس  Crepitus  به آسانی ، در تشخيص کدام شکی را باقی نميگذارد . معمولترين محل کسر، ناحيه دندان های آسياب يا  Canine tooth  ميباشد ، که دراينجا عظم ، توسط ساکت عميق دندان های آسياب ضعيف گرديده است. بخاطر باشد که بعضاً کسر تقريباً هميشه مرکب بوده چنانچه ميوکوپيری اوستيوم آن که التصاق صميمی دارد همزمان پاره ميگردد. تشخيص کسر بالاتر از زاويه فکی بصورت دقيق توسط اکسريز صورت گرفته ميتواند. زمانيکه نزد مريض پنديدگی در فک سفلی موجود باشد خصوصاً مدت آن پرسان گردد.

یک تاريخچه طولانی با نشوونمای يک تومور بزرگ بايد بطرف Adamantinoma فکر گردد(ش194).
 پنديدگی بطريقه های عمومی معاينه گردد. مانند موقعيت ، جسامت ، شکل ، قوام ( آيا متجانس است ويا متغيير) ، تموج ، نبضان ، Egg- shell crackling ( آواز مانند شکستن پوست تخم مرغ )، تحرکيت  وغيره آن  مشاهده گردد.
 هردو سطح داخلی و خارجی جسم فک سفلی به آسانی ميتواند جس گردد ، لاکن شعبه يا Ramus علوی يا صاعـده آن ونتوی کانديلوئيد ونتوی منقاری (یا Coronoid) آن به آسانی قابل دسترس نمی باشد. بايد توجه نمود که اين نواحی فک ، بايد بشکل   Bimanual   جس گردد.
 دندان ها ، عـقـدات لمفاوی ، و بالآخره مفصل صدغی فکی يا   Temporomandibular Joint معاينه گردد.

مفصل صدغی فکی

     مانند مفصل شانه وHip یک مفصل بشکل  وال (یا ball )  و  ساکت بوده فقط در قدامی سفلی گوش موقعیت دارد. زمانیکه دهن باز گردد ball یا کاندیل فک سفلی از ساکت بیرون آمده وبطرف قـدام حرکت میکند و زمانیکه دهن بسته گردد دوباره در موقعیت خود داخل میشود.
از مريض سوال شود که دهن خود را باز ، و بسته نمايد. دراينوقت طبيب انگشتان خود را در بالای مفصل فـقـط در تحت و قـدام Tragus ( تبارز غضروفی کوچک درقـدام مجـرای گوش ) جاگزين نمايد به قسميکه حرکات کانديل را درک نموده و هر نوع  Crepitus ( مثلاً در اوستيوآرتريت ) ويا  Clicking ( مثلاً در Meniscus آزاد ) را لمس و احساس نموده بتواند. اگر Chest piece استاتسکوپ در بالای مفصل گذاشته شود. مثلاً توسط اصغا ، آواز تک تک يا Clicking نيز شنيده شده ميتواند.

عدم توانايي دربازنمودن دهـن ميتواند که ازاثراسپزم عضلات ويا آنکيلوز فک باشد. بسته شدن (يا Clenching) اسپزموديک دهن، ويا Trismus ، ميتواند که از حالت اختلاطی التهاب مفصل مجاور باشد که معمولاً از اثر باز شدن Wisdom يا عـقـل دندان ( دندان مولار سوم فک سفلی )، Parotitis ، ويا آبسی دندان بوجود می آيد. 
ـ بايد بخاطر داشت Trismus ميتواند از اثر تيتانوس باشد ، که اين متصف است با وجه مخصوص Risus Sardonicus ( يا تبسم پوزخند يا تظاهر تبسم دردناک )، که درآن واضح ميباشد.

       آنکيلوز فک ؛ برعلاوه آفات مفصلی ، از سبب Concrum  oris که منتج به فيبروزس ميشود نيز ميتواند بوجود آيد که بنام  آنکيلوزکاذب ياد ميشود.

   •  بعضی اوقات مريض با يک دهـن باز که بسته نمیتواند مراجعه ميکند که اين دلالت به خلع مفصل صدغی فکی می نمايد.

 خلع اکثراً زمانی واقع میگردد که کاندیل حرکت وسیع نموده ودر قدام تبارز عظمی که articular eminence یاد میشود موقعیت اختیار نماید. اربطه که کاندیل را دوباره در موقعیت آن حفظ میکند آزاد یا شُل بوده وبه کاندیل اجازه میدهـد که بطرف مقابل عبور کند . عضلات اطراف آن اسپزمودیک گردیده وکاندیل را بوضعیت خلع نگهمیدارد.

  • اگر يک خاليگاه کوچک بتواند که فقط درعـقـب کانديل خلع شده جس گردد تشخيص تائيد ميشود .

  •  در خلع های يکطرفه ،  دهن باز و به یکطرف انحراف نموده (ش195 - CB A)، و درخلع دو طرفه (ش195 D و E) دهـن باز وزنخ بطرف قـدام میباشد.

در جــــس -

 مفصل وجعناک بوده وتا وقتیکه بوضعیت مناسب خود بازگشت نه نموده اینحالت ناراحت کننده میباشد.

 درحالات که علايم کلينيکی آن وضاحت کم دارد، و در واقعات مشکوک ، اگرانگشت کوچک در داخل گوش خارجی طوری جاگزين گردد که  Pulp  يا نرمه انگشت به استقامت قدامی مجرای گوش باشد  و در اينوقت زمانيکه مريض دهـن خود را بسته و باز نمايد حرکت کانديل در سمت مخـلـوعه جس شده نميتواند.  

  و

 ش 195 - A ) خلع یکطرفه مفصـل صدغی .  B و  C) فـکـی  و طریق ارجاع آن

ش 195   D ) خلع دو طرفه مفصل صدغی فکی و   E )  طریق ارجاع آن

از نـظـر تـداوی -

 اینحالت بدون انستیزی ، ویا با دادن ریلگزانت ویا انستیزی موضعی در مفصل(ویا در صورت ضرورت تحت انستیزی عمومی در عملیاتخانه ) ارجاع میگردد.

  •  بخاطر ارجاع آن مریض بالای چوکی مستقیم وراست بنشیند.

 ـ درخلع دوطرفه داکتر در پیشروی مریض ایستاده شده وانگشت ابهام هردو دست خود را با بنداژ پیچانیده تا از مجروح شدن توسط دندانهای مریض جلوگیری شود در داخل دهـن در مقابل عضله Masseter در زاويه فک سفلی (مطابق ش195 BCE ) بالای مولار آخری جا داده شود.

 ـ  بخاطرحرکت دادن کاندیل به موقعیت درست آن باید که زاويه فک سفلی بطرف پائین ، و زنخ بطرف علوی کش یا تیله گردد تا کاندیل آزاد شود. بعـداً کاندیل بطرف خلف به ساکت آن  رهنمایی گردد.

 ـ  درخلع یکطرفه درعقب مریض ایستاده شده با یکدست رأس مریض تثبیت وبادست دیگر عملیه فوق ( شBC) اجرا گردد. بعـدازارجاع غـذای تمیعی ومایع توصیه گردد.

پنديدگی های فک

      A - پنديدگی هایکه از mucoperiosteum منشه ميگيردعبارتند از.

   Epulis :   (i) گرانيولوماتوز.   (ii)  فايبرس.       (iii)  سارکوماتوز.   (iv)  مايلوماتوز.  (v)  کارسينوماتوز

      B - پنديدگی هایکه از Tooth germs ( ناحيه که دندان جوانه ميزند ) نشئت ميکند مثلاً Odontomes :

   (i) سيست دندان. (ii)     سيست dentigerous .   (iii) Adamantinoma  .  Odontomes های که تغيرات نادر دارد عبارتند از ؛ فايبرس اودنتوم ، سيمنتوم ، راديکولار اودنتوم ، اودنتوم فوليکولار مرکب ، و اودنتوم Composite .

      C -   Osseous  tumours – ( درلست فصل معاینه آفات عظمی صفحه 79  ديده شود ). و

     D - پنديدگی گروپ التهابی عبارت است از: 

   (i)  آبسی Alveolar ( کيسه يا جيب ).    (ii) اوستيومياليت. (iii)  اکتينومايکوز وغيره

تشخيص تفريقی

    Epulis – چندين نوع آن موجود است. نوع گرانيولوماتوز ( نوع کاذب آن )؛ بقسم يک کتله گرانيوليشن در اطراف دندان کرم خورده ( Carious ) ميباشد.

 ــ  نوع Fibrous Epulis  ؛ توموری است که قـوام آن معتدل ونموی آن بطی ميباشد. با وجود که سليم است اگر جذر آن کاملاً کشيده نه شود بعـد از عمليات تمايل به نکس يا عـود دوباره دارد.(ش196 نوع فایبرس)

  ــ  نوع Sarcomatous Epulis ؛ اين آفت ، از نوع Fibrous قرار ذيل تفريق ميشود: نموی آن سريع است. درجس نرمتر بوده ، و همچنان به آسانی خونريزی ميدهـد.

 ــ  نوع Myelomatous Epulis ويا پيری اوستيل اوستيوکلاستوما ؛ يک پنديدگی بيخدار را بوجود آورده که برنگ ارغـوانی ميباشد.  نوع Epulis کار سینوماتوز ؛ يک اصطلاح نامرغـوب است که به اپيتليوما داده شده ، در بيره نامعمول نيست. 

    Odontomes :- در زمان ظهور دندان ( development )، اپيتليوم بطرف پائين توسعه وجاگزين گرديده که بعـداً ارگان Enamel يا مينای دندن را ميسازد. يک دسته از اين اپيتليوم بقسم بقايای Epithelial باقي مانده که بعـداً Odontomes اپيتليلی را ميسازد. مثلاً سيست Dental ، سيست Dentigerous  و Adamantinoma را .

     سيست Dental :- اين يکجا با کرم خوردگی های دندان بوجود ميآيد . معمولاً فک علوی را مصاب نموده و اگر پيشرف نمايد سبب توسع عظم ميگردد. زمانيکه جدار خارجی عظم مثل پوست تخم مرغ Egg - shell  نازک ويا تموج نموده ، و عظم کاملاً تخريب شده باشد آواز  Egg-shell crackling ( مانند صدای شکستن پوست تخم مرغ ) ميتواند شنيده يا احساس شود. مايع داخل سيست شفاف بوده و دارای کولسترول ميباشد.  اکسريز کمک کننده است .

     سيست Dentigerous  يا Follicular Odontome :- اين آفت با دندان های دايمی که باز نگرديده يکجا ميباشد و بصورت صحيح تنها توسط اکسريز تعين شده ميتواند.

     سيست Adamantinoma:- بقسم پنديدگی های سيستيک چندين جوفی تبارز نموده ، و معمولاً در فک سفلی واقع ميگردد. تشخيص تفريقی آن با اوستيوکلاستوما حتی با  Skiagraphy مشکل بوده ، زيرا که در هر دو حالت سبب توسع عظم توأم با رواق یا Trabecula در داخل ميشود . Adamantinoma  يک تومور است که به بسيار آهستگی پيشرفت ميکند و امکان دارد که در دهن باز گرديده و منتن شود.

     تومور های فک علوی :- فک علوی برعلاوه تومور های سليم ، مانند  Ivory osteoma (مانند عاج يا دندان فيل )، و اوستيوکلاستوما ، ميتواند که مصاب   growth های خبيثه نيزگردد. مثلاً کارسينوما و سارکومای اوستيوجنيک ميتواند که از فرش Columnar epithelium که Maxillary antrum را پوشانيده ، ويا از اپيتيليوم سکواموزس که Hard Palate را پوشانيده منشه بگيرد. منظره کلينيکی آن نظر به استقامت انتشار تومور فرق ميکند.

 ــ اگر سقف Antrum مورد حمله قرار گرفته باشد در اينجا Proptosis ( برجسته شدن چشم بطرف خارج ) و Diplopia (  دو بینی ) ميتواند مشاهده گردد.

 ــ اگر جدار قدامی وحشی مصاب شده باشد در اينجا بصورت واضح پنديدگی در وجه موجود ميباشد.

 ــ اگر جدار انسی مصاب شده باشد ، دراينجا انسداد انفی ، رعاف يا Epistaxis و اشکريزی يا Epiphora ميتواند بوجود آيد.

اگر فرش آن مورد حمله قرار گرفته باشد سبب برآمدگی يا Bulging  در Hard Palate ميشود .

 در صفحه مقـدم آن ؛ تشخيص تفريقی سارکوم از يک کارسينوم که از فرش غشايی Maxillary antrum منشه گرفته باشد بينهايت مشکل است. 

تشخيص کارسينوما زمانی گذاشته ميشود که تومور در ميان يکی از جدار ها بقسم نقب زدن نفوذ نموده و تقرح نمايد ، ويا اينکه اگر غدوات تحت فکی را مصاب نموده باشد گذاشته ميشود.

     تومور های فک سفلی :- تشخيص تفريقی آن در فصل9 صفحه 82 و 83  ديده شود .

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر11 نومبر 2013

منابع و موخذ

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

2 -Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El    2005

3 –Academic Dictionaries and Encyclopedias     2000 – 2013

4- Accessmedicine temporomandibular

5 – Accessemergencymedicine.com

6 – Atlas- emergency-medicine.org-ua – copyright    2006

/

7- Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER) 1998 -2008

8 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of       September 23, 2008

9 - (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update :       20 October 2008)

10 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg,      March, 13, 2007

11- Springer Link Date –     December 2007

12- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke    :    2003