فصل40معاینه مثانه، پروستات واحلیل

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحیشامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

مشکلات تبول احتباس ادرار عدم اقتدار ادرار تدقيقات اختصاصي اکسریز- اولتراسوند  سستوسکوپی اسيد فاسـفـوتاز والکلين فاسـفـوتاز تست PSA  . . . . اکستروفی مثانه

التهاب مثانه یا   Cystitis قرحه Hunner’s دايورتيکول مثانه   سنگ مثانه  پپيـلـومـا  کارسينوما   آفات پروستات - ضخامه پروستات   یا Senile Enlargement Prostatitis  حاد ومزمن

سنگ پروستات کارسينوم پروستات آفات احليل انومالی ولادی  يورتريت گونوکوکل تضيق احليل هيمتوريا   احتباس ادرار تسلسل تبول

فصل 40

معاینه مثانه، پروستات، و احلیل

           تاريخچه  و معاینه عمومی فصل 39 بخش کلیه وحالب دیده شود  :

   1 –  د  ر  د

• د ر د  مثانه – درد آن در ناحيه هايپوگاستريوم احساس گردیده که به درجه ناراحتی خفيف ، تا يک تبول دردناک قطره قطره ( Strangury ) شديد حس میشود. درد در نهايت قضيب انتشار نموده ، وبا هيماتوريا درختم تبول همراه گرديده که يک وصف تشخيصي برای سنگ مثانه ميباشد. درموجوديت سنگ مثانه (ش287)، يک طفل دفعتاً به گريه  و فرياد شروع نموده ، غلفه قضیب را ( یا Prepuce را ) در زمان تبول کش مينمايد .

• دردهای پروستات :- به وصف مملو بودن و سنگينی ، درناحيه عجان احساس ميشود . درآبسي پروستاتيک ؛ درد به شکل  Throbbing (  لق زدن )  در ناحيه عجان احساس گرديده که برای آن وصفی ميباشد .

• درد احليل (يا Urethral ) :- درد ميتواند که در زمان تبول ، ويا بعـد از آن پيدا شود . درد های سوزنده  Scalding  درزمان تبول وصف  Urethritis  حاد ميباشد .

   2 –  تسلسل بول  Frequency of Micturation  :-  درفصل 39 دربخش کلیه وحالب ديده شود .

   3 – مشکلات تبول وجريان آن  :- با پيشرفت عمر قـدرت جريان ادرار به تدريج کم شده ميرود .مثلاً ، 

 • در يک ضخامه پروستات ، شروع فعـل تبول به تأخير ميافتد. جريان ادرار به عـوض آنکه پيشتر ودورتر فوران نمايد در نزديک بصورت عمودی پيش پای مريض سـقـوط مينمايد. زمانيکه مريض زور بزند وبالای مثانه فشار بيآورد فوران ادرار به تأخير ميافتد ، که علت آن زياتر معـوج شدن وپيچ خوردن احليل پروستاتيک ميباشد (ش294 ). اما برعکس،

 • دريک تضيق احليل ، با فشار ويا زور زدن ، فـوران ادرار بهبودی پيدا مينمايد ، وادرار دور تر فـوران ميکند.

 • درسنگ مثانه ويا ، Papiloma مثانه – جريان فعـل تبول دفعتاً قطع گرديده ، وبا تغيير وضعيت ميتواند که به تبول دوباره شروع نمايد .از مريض پرسان گردد که آيا سنگريزه ها ( gravels  ) از طريق احليل خارج مينمايد.

4 – احتباس ادرار :  ـ ميتواند حاد ويا مزمن باشد.  ـ احتباس حاد مثانه که از اثر Urethritis  ويا تضيق ( Stricture )  پيدا ميشود ، مريض از دردهای شديد حالت نزع ( Agony ) فرياد نموده ، تقاضای تسکين درد را مينمايد. حالانکه  ـ در يک احتباس مزمن که سبب آن پروستات بزرگ نظر به پيشرفت عمر ، ويا يک تومور در پروستات باشد با وجود که مثانه زياد بزرگ گرديده وتا سره متوسع شده است ، مگر مريض از حالت بي خبر بوده بشاش معـلوم ميشود .   5 – انقطاع ادرار (Suppression  of  Urine يا  Anuria   ) :-  دراين حالت ادرار از کليه ها افـراغ نگرديده مثانه خالی ميباشد (برعکس آن در احتباس

ش294) درتصویر.زمانیکه پروستات بزرگ باشد فشارچطور سبب ممانعت جریان ادرار میشود.    A – درضخامه لوب متوسط ، دراثر زور زدن ، فشار داخل مثانه بلند رفته ودرلوب متوسط انتقال نموده، آنرا تحت فشار قرار داده ومجرای احلیل داخلی را مسدود میکند (ball valve action ) .      B بصورت مشابه ، درواقعه ضخامه لوب جنبی، درزور زدن فشار داخل مثانه بلند رفته وبالای لوب جنبی تاثیرنموده، آنرا تحت فشار قرار داده ومجرای احلیل داخلی را مسدود میکند. P – جوف خلف پروستات که بقایای ادرار را حفظ میکند.  S – معصره داخلی، توجه گردد پروستات در داخل معصره بزرگ شده است.

ادرار  مثانه پــر  و مملو میباشد). اسباب آن عبارتنداز :

 •  قبل الکلیوی یا Prerenal مثلاً  شاک .

 • کلیوی یا Renal  مثلاً  کليه پولی سيستيک ، توبرکلوز کليه ، صفحه آخر پايلونفريت ، نقل الدم ناموافق يا incompatible ، سندروم Crush  وغيره.

 • بعدالکلیوی یا Post Renal ؛ مثلاً Anuria ازسبب سنگ ، ليگاتور تصادفی هردوحالب درجريان عمليات مثلاً  درهسترکتومی

    6 – هيماتوريا :-   در پایان مناقشه شده .

    7 – افرازات احليل :-

 • در يورتريت گونوکوکسيک حاد ، افرازات احليل وافـر و قيحی ميباشد. درحاليکه ؛

• در يورتريت مزمن  و پروستاتيت ، مايع شفاف glairy ( gleet )  مانند سفيدی تخم در خارج احليل خصوصاً از طرف صبح ديده ميشود .

      8 – عـدم اقـتـدار  Incontinence :-   سه نوع عـدم اقـتـدار وجود دارد .

  a) عـدم اقـتـدارحقيقی یا True - مثانه خالی بوده مگر ادرار قطره قطره ( dribbles ) می آيد.

  b) عدم اقـتـدارکاذب Fals – از سبب مملويت بسيار زياد –  مثانه  بسيار زياد  مملو و متوسع گرديده واضافه گنجايش نگهداری ادرار را ندارد ، لذا  قطره قطره خارج ميگردد.

  c) مثانه اتوماتيک  ـ  بصورت پيريوديک تخليه مثانه را کنترول ميکند.

تفتيـش و جــس :-

    1 – مثـانـه :- اگر مثانه متوسع شده باشد ( مثلاً دراحتباس از اثرتومور یا ضخامه پروستات ) در خط متوسط فقط در فوق ارتفاق عانه  بقسم يک پنديدگی کروی به آسانی مشاهـده وجس شده ميتواند.

 • درجـس کتله الاستيک ، و در قـرع اصميت بوده ، فشار دادن تقاضای تبول را تحريک ميکند. اما بصورت قـوی:

ــ هرکتله که درناحيه هايپوگاستريوم ويا در جنب آن باشد مثانه را نشان داده نميتواند ، و بطرف مثانه فکر نه گردد.

 •   بايد که قبل از معاينه نمودن ، کتيتر در مثانه تطبيق گردد.

    2 –احليـل :- احليل بخاطر هر نوع افـرازات ، سؤشکل ، فستول ، وجع ، تصلب يا  induration ، سنگ يا جسم اجنبی معاينه گردد. بعضی اوقات تضيق ، به شکل یک نودول سخت که تثبيت شده بوده جس ميگردد.

    3 – ارگان جنسی خارجی External Genetal  :- مثلاً  قضيب ، کيسه سفن ، خصيه ها ، اپيديديم ، قنات ناقله يا  Vas deferens وغيره معاينه گردد. T.B کليه ميتواند که با T.B  اپيديديم يکجا باشد.

    4 – معاينه عجان Pereneum :- عجان بخاطر هر نوع احمرار ، حرارت ، اذيما ، وپنديدگی ( آبسی  Periurethral ) وفستول احليل معاينه گردد.

    5 – معاينه رکتال :-در توشه رکتال ، پروستات به آسانی ميتواند جس گردد. جسامت آن تعين شود.

 •  آيا حدود علوی آن جس شده ميتواند؟ درضخامه بعضاً آنقـدر بزرگ ميباشد که انگشت به حدود علوی آن نميرسد

 •  سطح آن لشم است ويا غير منظم؟ در ضخامه پروستات لشم ، و در پروستاتيت مزمن نسبتاً غيرمنظم میباشد

 • قـوام آن معتدل است ويا سخت سنگ مانند ؟ در ضخامه معتدل ، در کارسينوم غیرمنظم سخت سنگ مانند است

 • ميزابه وسطی و التوا ، ويا فرورفتگی جنبي ( Sulci ) جس شده ميتواند؟ درضخامه ميزابه های جنبی آن عميق شده وغشای مخاطی رکتوم دربالای آن متحرک ميباشد. در کارسينوم پروستات  ميزابه متوسط ، و جنبی آن ، از بين رفته ميباشد

• – آیا درکدام قسمت دردناک است ؟ مثلاً در پروستاتيت حاد وجعناک ، و حساس میباشد.

• – آیا در کدام قسمت غشای مخاطی بالای آن حرکت کرده ميتواند؟ مثلاً  کانسر با ساختمانهای محيط آن که تصلبی شده ملحق و تثبيت ، و بالآخره ميکوزای رکتال با تومور التصاق وغیرمتحرک ميشود

 • بعضی اوقات بزرگ شدن لوب متوسط پروستات در معاينه رکتوم با انگشت از نظر دور ميماند ، اگر قبل از معاينه ؛ سند فـلـزی Bougie  دراحليل داخل کرده شود جس نمودن لوب متوسط را درمقابل سامان بسيار آسان ميسازد.اما

 •   Seminal Vesicles بصورت نورمال قابل جس نميباشد. لاکن در حالت مرضی ميتواند واضح جس گردد. غالباً به مرض T.B مصاب گردیده که بشکل غيرمنظم ، معتدل و گرانيولار جس ميگردد. اکثراً توأم با اپيديديميت توبرکلوزيک ميباشد. همچنان اينها ميتواند به انتان گونوکوکسيک نيز مصاب شود .

 •  قاعده مثانه یا Base of the Bladder - تا زمانيکه زياد متوسع نگرديده ويا بصورت gross  توسط ارتشاح تومور خبيثه  اشغال نــه شده باشد جس نميگردد.

 • اگر سنگ مثانه بزرگ باشد از اين طريق جس ميگردد مخصوصاً با معاينه  Bimanual .

تدقيقات اختصاصي

    1 – ا د ر ا ر :- از نظر فزيکی ، کيمياوی ، مايکروسکوپيکی ، و باکتريولژی معاينه گردد(فصل 35دیده شود)

    2 – عمل فعـل تبول :- مريض مستقيماً در دوظرف ادرار نمايد . مشاهده گردد که آیا فعـل تبول به مشکل شروع ميشود ويا آسان؟. همچنان اندازه جريان ادرار ، قـوه فـوران آن ، وديگر آيا زور زدن به جريان ادرارکمک ميکند ویا خیر؟ مثلاً زورزدن در تضيق به جریان ادرار کمک میکند ، و در ضخامه لوب پروستات مانع فعـل تبول ميشود.

 •   اگر ادرار درظرف اول مکدر بود بطرف يورتريت، واگر درظرف دوم مکدر بود بطرف  Cystitis  فکر ميشود.

    3 – تطبيق کتيتر وبقيه ادرار :- با تطبيق کتيترموجوديت و عدم موجوديت تضيق احليل تعين شده ميتواند. زمانيکه پروستات بزرگ شود احليل پروستاتيک معـوج ميگردد. هرگاه کتيتر فلزی داخل احليل گردد وقتيکه کتيتر با زروه پروستات به تماس آيد با انسداد مواجه ميگردد. درحاليکه در تضيق احليل قبل از آنکه به پروستات برسد تضيق که انسداد احليل را بوجود آورده به تماس نهايت کتيتر ميشود وبندش يا مانعه را نشان ميدهد. معمولاً  ؛

 •  تضيق درقسمت پياز احليل (Bulb ) بوجود ميآيد. اين حقيقت توسط انگشت ازطريق رکتوم تعين شده ميتواند.

 •  درواقعات ضخامه پروستات بقيه ادرار ( يا Residual urine ) تعين گردد. بخاطر تعين بقيه ادرار ، و تعين ظرفيت جوف خلف پروستات ( Retro prostatic pouch )، اولاً مريض ادرار نمايد وبعـد کتيتر رابری داخل مثانه شده و ادرار جمع آوری واندازه شود .

    4 – يورتروسکوپی قـدامی وخلفی :- با اجرای اين معاينه موجوديت  تضيق ( Stricture )، سنگ ، جسم اجنبی ، ويا تومور تشخيص شده ميتواند. دريورتروسکوپ قدامی گذشتاندن Whalebone guide از طريق تضيق در واقعات که با طريقه های ديگر instrumentation مؤفـق شده نتواند بسيار کمک کننده است .

    5 – سستوسکوپی  -  و  کتيترايزيشن حالبی -  درفصل35 دربخش کلیه وحالب دیده شود

     6 – معاينات اکسريز :- بايد مريض همرای مسهلات نباتی ، و اماله  Pitressin  آماده گردد تا خيال مواد غايطه وگازات حذف شود بعـد رادیوگرافی مثانه اخـذ گردد.

 • خيال سنگ مثانه بالاتـر از ارتفاق عانه مشاهـده ميشود(ش287)،درخانمها باخیال رحم مغالطه نه شود. درحاليکه :

 • خيال تجمع سنگ پروستاتيک به شکل خيال  ( کوچک ) در خلف ويا فقط درفـوق ارتفاق عانه ديده ميشود.

    8 – سيستوگرافي :- با اجرای اين عمليه موجوديت دايورتيکولوم ، ويا تومور تعين شده ميتواند. اگر تومور موجود باشد درکليشه نقیصه مملویت یا Filling defect مشاهده ميگردد. مثـانـه توسط کتيتر تخليه گردد. بعـداً توسط محلول % 12 سوديم آيودايد مملوشود . بعـداز آن کليشه های قدامی خلفی ، وهمچنان کليشه های  Oblique از راست ، وهم از چپ اخذ گردد. اگر اشتباه رتج يا دايورتيکولوم موجود بود مريض محتوی مثانه خود را بصورت ارادی تخليه نمايد ، وبعـد از آن کليشه ديگر اخذ گردد. درکليشه ميتواند که دايورتيکولوم بصورت واضح ديده شود .

    9 – يـورتـروگـرافـي :- این عملیه برای تشخيص وتعین موقعیت تضيق ، دايورتيکولوم ، وفستول کمک کننده است. درواقعات تضيق مفيديت آن در آنست که نظر به يورتروسکوپی ، طول تضيق تعين شده ميتواند . دراينجا محلول راديوپک ( Umbradil Viscous - V ) در احليل داخل کرده ميشود. در جريان داخل کردن محلول ، کليشه اخـذ ميگردد. درکليشه که از مريض به وضعيت نيمه استجای ظهری ونيمه جنبی ( يعنی Oblique ) به زاويه  45  درجه باشد اخذ گردد ، تمام زوايای احليل ديده شده ميتواند .

    10- از اولتراسوند ، و Vaginal Ultrasound -  بخاطر معاینه تخمدانها ، رحم ، وبطن استفاده میشود. همچنان از Trans Rectal Ultrasound- بخاطر معاینه پروستات نیزاستفاده میشود مگر ناراحت کننده است رکتوم باید خالی باشد

    11 – اسيد فاسـفـوتاز  و الکلين فاسـفـوتاز :-

 •  اسيد فاسفوتاز به مقـدارکم درسيروم خون موجود است  ( نورمال آن از 1 تا 4 واحـد است).

 -  درکارسينوم پروستات که توأم با ميتاستازس باشد بلند ميرود ( به 10 واحد ويا زيادتر).

 -  اگر تومور منحصر به غده باقي بماند آنقـدر زياد بلند نميرود.

 -  اينها ازحجرات کانسری بوجود ميآيد واگرکپسول پروستات سالم باشد برای مدت طولانی داخل دوران نميشود.

 •  الکلين فاسفوتاز ( نورمال آن 42-136 U / L است) توسط کبد ترشح شده ، و به دوران عظم داخل ميشود.

 -  درکارسينوم پروستات زمانيکه ميتاستازس آن درعظم واقع گردد سويه آن درسيروم خون بلند ميرود.

 - حقیقتی را که شناخته شده، این است که ميتاستازس عظمی کارسينوم پروستاتيک خصوصيت Osteosclerotic دارد نسبت به آنکه Osteolytic داشته باشد . علت آن همین بلند رفتن سويه الکلين فاسفـوتاز ميباشد.

    12 - تست  Prostate Specific Antigen ( PSA )- سویهPSA  نظر به پیشرفت عمربلند میرود . نورمال آن :

    ( از 40 تا 49 ساله   =    0-2,5ng/ml )                       ( از 50 تا 59 ساله    =   0-3,5ng/ml )

    (از 60 تا 69 ساله    =    0-4,5ng/ml )                        ( از 70 تا 79 ساله   =   0-6,5ng/ml ).

  تمام انواع حجرات هایپرپلاستیک، ویا کانسیروزی پروستات PSA را سنتیزس نموده که در Transitional zone پروستات دریافت میشود. لاکن میتواند که مربوط به تشوشات غیرخبیثه مانند هایپرپلازی سلیم، انتان والتهابات مزمن پروستات نیزباشد. درکانسر پروستات سویه PSA بلند میرود. مثلا درمریضان که بین 50 تا 59 سال عمردارد اگر PSA = 4-10ng/ml  باشد تقریباً %15 واگر PSA  زیادتراز 10ng/ml  باشد تقریبا %50 چانس ادینوکارسینوما نزد شان موجود است.   به چند نمونه های Scan  و  MRI  های ذیل توجه شود. (از Fig294 -307)

 (ش 294  ) T.R.U.S)Scan) Trans Rectal Ultrasonographicمحوری ساحه وسیع hypoechoic را در زون محیطی طرف راست (باتیر“) نشان میدهـد. دربیوپسی ادینوکارسینوم پروستات تثبیت گردید.

 ( ش 295) T.R.U.S.Scan محوری ساحه وسیع hypoechoic را در زون محیطی طرف چپ وساحه کوچک hypoechoic را در زون محیطی طرف راست (باتیر“) نشان میدهـد. دربیوپسی ادینوکارسینوم پروستات تثبیت گردید( gleason grade 6 ).

 (ش296) سونوگرام ازطریق رکتوم دریک مریض که به معاینه توشه رکتال یا DRE (یاDigital Rectal Examination) نورمال ، و سویه PSA  آن  9ng/ml بوده در فلم ،  hypoechoic دوطرفه را نشان میدهـد ،  لاکن در طرف چپ hypoechoic دریک ساحه وسیع مسلط میباشد. . دربیوپسی کانسر پروستات ( gleason grade 8 ) تثبیت گردید. درطرف چپ بی نظمی در کپسول به اندازه کم موجود است پیشرفت تومور به درجه T3  بود.

(ش297) T.R.U.S.power Doppler Scan محوری درهمین مریض سوم که نتیجه  DRE نورمال وسویه PSA آن 9ng/ml بود. تزاید وعایی جنرالیزی در منظره خلفی پروستات مشاهـده گردید. باوجود که این دریافت ها برای ساحه hypoechoic در زون محیطی چپ وصفی نیست، مگر نشان دهنده مشکلات بکاربرد استفاده تخنیک Doppler در ارزیابی کانسر پروستات میباشد.

  ( ش298) T.R.U.S.Scan محوری دریک مریض که هایپرپلازی سلیم پروستات ، و PSA =  11 ng / ml دارد. Transitional zone پروستات بزرگ گردیده است، لاکن در زون محیطی کدام محراق غیرنورمال مشاهـده نمیشود. 6 بیوپسی سیستماتیک که ازمرکز گرفته شد ادینوکارسینوم را درهردو لوب پروستات آشکار ساخت (این کانسر ازنوع  isoechoic در زون محیطی هردو لوب پروستات میباشد ).

(ش299)  - سونوگرام یک تومور hypoechoic T3 وسیع را ( بانهایت تیر“) نشان میدهـد. کپسول خصوصاً در طرف راست وخلف غیرمنظم بوده ، توأم باارتشاح یا infiltration ( با تیر“نشان داده شده ) درجدار رکتوم میباشد.

 (ش300)  مطالعه بکاربردCoronal T2  در  MRI غلیظ درغـده پروستات که بشکل Coronal از بیرون بدست آمده. شدت سگنال فقیررا (باتیر“) درطرف چپ پروستات از ناحیه که از کانسر پروستات بیوپسی گرفته شده نشان میدهـد.

(ش301)  Endorectal MRI دریک مریض با کار سینوم پیشرفته پروستات ؛ فلم یک تبارز یا برآمدگی را در حاشیه کپسول در طرف راست (با تیر“) نشان میدهـد. این تومور در صفحه T3 میباشد.

 ( ش302) Endorectal axial T2  در MRI دریک مریض که سویه PSA آن 8ng/ml  بوده و  کانسر پروستات در طرف راست دارد ؛ نشان میدهـد که شدت سگنال به اندازه کم در زون محیطی طرف راست تظاهر نموده است. ( توسط تیر“ نشان داده شده است) 

(ش303) فلم Axial T1  در MRI غلیظ حوصله دریک مریض که از کانسر پروستات آن بیوپسی اخذ شده است، بزرگ شدن غـده لمفاوی  Obturator را (با تیر“) نشان میدهـد.

(ش304) Scan عظم با آیزوتوپ ؛ ساحه متعـدد تزاید فعالیت Tracer را در میتاستازس کانسر پروستات نشان میدهـد.

(ش305) رادیوگرافی حوصله میتاستازس منتشر اوستیوبلاستیک تصلبی را در کانسر پروستات نشان میدهـد.

     (ش306)  تخمین توموگرافی در CT. Scan محوری در سویه کلیه ؛ ادینوپاتی لمفاوی وسیع   Para - Aortic (باتیر“) را نشان میدهـد که از سبب کانسر پیشرفته پروستات بوجود آمده است.

 

 (ش307)   Skull CT. Scan - میتاستازس را در اقسام رخوه درقاعـده قحف (باتیر“) نشان میدهد ، که علت آن کانسر پروستات میباشد. مریض بایک Palsy عصب XII طرف راست قخفی مراجعه کرده است.

  تازه ترین راپور National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health    قرارذیل میباشد  :

{  (PSA  =   0 - 2,5   ng/ml is low)

  (PSA   =   2,6-10   ng/ml is slightly to moderate elevated )

( PSA    =  10-19,9   ng/ml is moderate elevated ) 

 ( PSA   =  20  ng/ml  or  more is significantly elevated ) }

     Free PSA در مرد هایی تعین میگردد که سویه بلند PSA  داشته و برای تعین نوع سلیم کمک میکند. به کمک تعین PSA گفته شده میتواند که پروستات کدام نوع پرابلم را دارد مثلاً هایپرپلازی سلیم .

 اگر Protein binding PSA  بلند بوده و Free PSA نورمال باشد اشتباه کانسر بوده که بخاطر رفع اشتباه بهتراست معاینات متمموی دیگر مثل CT ، توشه رکتال یا DRE ، بیوپسی  وغیره نیز اجرا گردد.

     کانسرپروستات به 4 صفحه تصنیف میشود.

 StageI - کانسرمنحصر به پروستات بوده زمانیکه طبیب به کدام مقصد دیگرتوشه رکتال میکند تصادفاً کشف میشود

 StageII – پیشرفت نموده اما منحصر به غـده پروستات است.

 StageIII -  کانسر خارج از پروستات در Seminal Vesical انتشار نموده اما غدوات مصاب نه شده است.

 StageIV – در غدوات لمفاوی ودر ارگانها نهای دیگر انتشار کرده است.

     19– بيوپسي :- درواقعات مشکوک کارسينوم پروستات بايد که بيوپسي ازنسج پروستات ازطريق trans urethral  ويا توسط سوزن بيوپسي ازطريق عجان بذل گردد وبه معاينه هستولوژی فرستاده شود. اکثر اوقات دربذل مخ عظم استرنوم ويا عظم ايليوم حجرات کانسری، قبل ازآنکه درفلم راديوگرافی واضح گردد زياد آشکار ميگردد.

    20 -  Smears  - درمشکوک بودن انتان ، نمونه از احليل ويا از پروستات ( بافشار مساژ ) اخذ گرديده وبخاطر موجوديت انتان از نظر مايکروسکوپی معاينه گردد . در کارسينومای پروستات ترشح که بعـد ازمساژ پروستات بدست ميآيد حجرات کانسری را نشان ميدهد که بنام  Exfoliatve سايتولوژي ياد ميشود .

تشخیص تفریقی آفـا ت مثـا نـه

      اکستروفی مثانه :- 

( بنامهای Ectopia Vesica  و   Extroversion of Bladder نيز ياد ميشود)

• يک انومالی ولادی بوده که ازسبب نقيصه انکشاف جـدارقـدامی Allantois ( ساختمان است که در جنين ازآن سره بوجود ميآيد)، و جدار سفلی بطن بوجود ميآيد. بشکل يک غشا تظاهرنموده و باحبل سروی درتماس ميباشد.  •  بعـد از تولد ؛ حبل همرای غشا جـدا گرديده ، فلهذا جـدار خلفی مثانه مرئي وهويدا ميگردد. سره موجود نميباشد. •  در نتيجه ؛ جدارخلفی مثانه که مرئي گرديده ازاثر فشار داخلی بطن ، بطرف خارج ( قـدام ) تبارز مينمايد. چون ؛

•  حالب در سطح آن بازگرديده ادرار بصورت قطره قطره ثابت ودوامدار خارج ميشود.

 •  فـوحات حالبی درسطح قـدامی جدارخلفی  ، واضح و آشکارا ديده ميشود.

 • قضيب نشوونمای غيرنورمال نموده به خارج چاک وباز ميباشد که بنام Epispadiasis ياد ميشود. بطرف علوی متمايل وکش شده بوده که اگر بطرف پايان کش گردد ، فوحات حالبی درسطح قدامی مثانه مرئي ميگردد.

 •  ارتفاق عانه هميشه وجود ندارد.

(  تمزق مثانه – درفصل ترضیض بطن ، ديده شود.)

    التهاب مثانه یا Cystitis:-

زمانی تشخيص Cystitis  گذاشته ميشود که مريض از دفعات تبول ، درد بشکل سوزش، فـوريت (يا زود زود به ادرار رفتن Urgency)، و Strangury (تبول دردناک قطره قطره) شکايت نمايد.

 • در TRIGONITIS–  (ش308 ) درد   در نهايت قضيب ، وهم درعجان انتشار ميکند.

 • معاينه رکتوم بخاطر ضخامه پروستات ، اخذ راديوگرافی بخاطر موجوديت سنگ مثانه ، وسيستوسکوپي زمانيکه صفحه حاد خاموش گردد تدقيقات اساسی ميباشد.

     قـرحه Hunner’s (یا Interstitial Cystitis):-

 معمولاً بعـد از 40 سالگی نزد خانم ها نسبت به ذکور زیادتر دیده ميشود.

ـ فـوق العاده دردناک، و زجرت آور بوده، درمملوشدن مثانه درد شدید ودرتخلیه خفیف میشود که برای آن وصفی میباشد.

ـ در زيادتراز مناصفه واقعات هيماتوری دیده ميشود.

• درمعاينه سيستوسکوپي- آفت درسقف مثانه به قسم ستاره مانند ( ياStar - shaped  ) در ساحه که احتقان شديد دارد تظاهر نموده، و Fissure نيز ميتواند ديده شود.    دايورتيکول مثانه :- معمولاً بعضی اوقات سبب آنرا ؛ انسداد عنق مثانه ، ضخامه پروستات درعمر پيری ، فيبروزس پروستات ، تضيق احليل و يا Valve ولادی احليل خلفی ميسازد. ازنظرکلينيکی تشخيص آن مشکل

است. زيرا که مدت طولانی غيرمنتن باقی مانده واگر منتن شود منظره کلينيکی  Cystitisبه ملاحظه ميرسد. مثلاً درد وهيمتوريا.

ـ  بعضی اوقات تاريخچه تبول پي درپي (double) به تعقيب يکديگر تبول متوالی (یاSuccession ) مشاهده ميگردد.

ـ  در بعضی واقعات نمونه اول ادرار شفاف بوده درحاليکه نمونه دوم مکدر(Cloudy ) ميباشد.

• درسيستوسکوپي فوحه دايورتيکولوم بقسم يک فوحه قاطع ( Cleare-cut hole ) که توأم با تربيکول ازجدار مثانه ميباشد ديده ميشود. در فلم سيستوگرافی که بعـد ازتبول اخذ گردد ، وضعيت ووسعت دايورتيکول را آشکار میسازد

  سنگ مثانه :- 

بصورت وصفی مريض ازدرد درنهايت قضيب، درجريان ادرار ويا درختم ادرارشاکی ميباشد. اکثراً اينحالت درآخرفعـل تبول با تسلسل تبول وهیماتوریا توأم ميگردد. درفعاليت زياد، وبااستراحت تسکين ميشود(شکل ذیل ش287)

 • دراطفال ؛ دفعتاً گريه وچيغ زدن طفل درجريان فعـل تبول وکش نمودن غلفه يا Prepuceal دلالت به موجوديت سنگ درمثانه مينمايد. مشکلات در فعـل تبول موجود است.

ـ مريض به استجای ظهری ، ويا بوضعيت Knee Elbow  ميتواند ادرار خارج نمايد. زيرا که دراين وضعيت سنگ از ناحيه  [1]Trigone مثانه که ناحيه حساس است بيجا ميشود.

 • جريان فعـل تبول دفعتاً قطع گرديده که توسط احتباس تعقيب ميشود، ويا با تغير حالت جريان ادرار ادامه يافته وتعقيب ميگردد که برای سنگ مثانه وصفی است. سنگ بزرگ ازطريق رکتوم جس شده ميتواند.

 • تشخيص آن با Sounding مثانه - و سيستوسکوپي - و راديوگرافی  - و اولتراسوند تائيد ميشود.

 • فارغ نمودن سنگريزه در تاريخچه کمک بزرگ در تشخيص ميکند.

     پپيـلـومـا :- 

اعراض کلاسيک آن هيمتوريای اشتدادی ( Paroxysmal ) و وافـر به شکل بنفسهِ ميباشد.

 • توقـف آنی جريان ادرار وانتشار درد بطرف قضيب زمانی پيدا ميشود که تومور سويق دار يا  Peduncalated بوده  و برای لحظه فـوحه احليل را مسدود نمايد.

 • گاهگاهی پارچه های از تومور در ادرار گذشته و درمعاينات مايکروسکوپيک شناخته شده ميتواند .

 • تشخيص با سيستوسکوپي تثبيت ميشود. پپيلومای بيضرر يا innocent، دارای سويق  و ذغابات نيمه شفاف بوده که درمايع مثانه شناور ميباشد.

اشتباه خباثت زماني ميرود که :

(a) تومور بيخـدار يا Sessile بوده توأم با ذغابات برجسته و قابل توجه Stunted Villi  باشد .

(b) سطح آن تقـرحی ودارای ارچق Encrusted with phosphate  باشد.

(c) غشای مخاطی اطراف آن اذيماوی و Puckering يا چين خوردگی نشان بدهـد.

(d) چنانچه در زمان تداوی با الکترود دياترمی تست گردد  تومور ثابت باشد.

(e) زمانيکه ادرار خارج مينمايد احساس درد موجود باشد.

( f ) نذف ثابت است.

      کارســيـنـومـا :-

 غالباً ذکور را مصاب ميسازد. مريض معمولاً ازهيمتوريای وافـر بدون درد که توأم با منظره کلينيکی Cystitis است شکايت ميکند. بعـدازآن؛ زمانیکه تومور درانساج قرب المثانی (Paravesical ) انتشار نمايد ، مريض از درد شديد که در ناحيه هايپوگاستريوم، ناحيه groin، ناحيه عجان، و ران انتقال ميکند شکایت مینماید.

ـ درمعاينه bimanual ( مثلاً يک انگشت داخل رکتوم ودست ديگربالای هايپوگاستريوم )- که تحت انستيزی عمومی ويا انستيزی نخاعی اجرا شود بعضاً ضخيم شدن جـدار مثانه ميتواند دريافت گردد. اگر هايدرونفروزس اتفاقاً رخ داده باشد، کليه ها قابل جس ميباشد . در سيستوسکوپي ، و سيستوگرافی ، اکثراً تشخيص ثابت وقطعی ميگردد.

آفـات  پروسـتات

        Senile  Enlargment (  ضخامه پروستات دربزرگ سالان ) :-

 بعـد از عمر 50 سالگی نزد مرد ها پيدا ميشود. يکی ازمقـدم ترين اعراض آن، تعـدد يا فريکونسی تبول از طرف شب، و بعـدازآن ؛ ازطرف روز میباشد. سبب آن حالات ذيل است :

 (i) احليل پروستاتيک که حساس بوده بطرف مثانه تبارز يا چپه ( Everted ) میگردد.

(ii) نظر به بزرگ شدن پروستات درداخل معصره داخلی، بيکفايتی درمعصره بوجودآمده و پیشرفت مینماید .

 •  ليکاژ دراحليل پروستاتيک جانشين عکسه تبول میگردد.( زمانيکه اينحالت بوجود آيد Urgency يا فوريت « تحريک جبری آنی به تبول » به فريکونسی علاوه ميگردد ). و بعـدازآن؛

(iii) نگهداشتن بقيه ادرار يا Residual urine  و،

(iv)- التهاب مثانه یا Cystitis وبالآخره

(v) Polyuria ( اطراح مقـدار زیاد ادرار) ازاثربيکفايتی کليه بوجود میآید.

 • برعلاوه فـريکونسی ، dysuria  نيز موجود بوده و تأخير چند ثانيه حتی دقيقه ها قبل از شروع تبول ديده ميشود.

 • زور زدن يا فشار آوردن ، مانع  ويا سبب به عقب انداختن فعـل تبول ميشود. علت آن ؛ Kinking (چين خوردن ) بيشتر احليل پروستاتيک بوده که از اثر فشار ضخامه لوب متوسط ، ويا تقريباً از لوب های بزرگ جنبی بوجود ميآيد.

 • درضخامه ؛ جريان ادرار به عـوض آنکه دورتر فـوران نمايد در پيشروی پاي مريض بصورت عمود سقوط ميکند ( برعکس تضيق احليل است که در زور زدن جريان ادرار سريع وتيز ميشود ). همچنان :

 • نظر به ضخامه پروستات ازاثرتجمع وفشار ادرار در مثانه ، مثانه به تدریج متوسع میشود. بعضی اوقات مريض از سبب احتباس حاد ويا احتباس مزمن که ادرار بصورت قطره قطره ( dribbling ) ميآيد مراجعه ميکند. احتباس حاد به تعقيب مواجه شدن به سردی، زياد نوشيدن ، وبه قوت نگهداشتن ادرار enforced holding نيز پيدا ميشود.

 • هيمتوريا ميتواند که نشانه اولی باشد. اينحالت از نتيجه احتقان پروستاتيک بوده ، لاکن ؛

 •  زمانيکه  Vesical piles تمزق نمايد هيمتوريا وافـر ميباشد.

 • تشوش وظيفه جنسی Sexual وmoral perversion سؤتعبير وانحراف مورال دربعضی واقعات ميتواند بوجودآید

 • اعراض متفاوت نظربه مقـدار يوريميا، ونظر به صفحه مرض ميتواند موجود باشد(مثلاً Sleeplessness [2] ، سرگنگسی یا drowsiness ، نگرانی غيرنورمال، بیخوابی insomnia ، تشنگی، زبان خشک، سردردی وغيره )

      تشــخـيـص آن :-

 با معاينه رکتال یا( DRE ) Digital Rectal Examination   تعين ميشود.

  درتوشه رکتال ؛ پروستات بزرگ بوده بعضاً آنقدر بزرگ ميباشد که انگشت به حدود علوی آن نميرسد. با جس لشم بوده ، قـوام آن معتدل وميزابه های جنبی آن عميق شده ميباشد. غشای مخاطی رکتوم دربالای آن متحرک ميباشد. اگر لوب وسطی بزرگ شده باشد ، جسامت پروستات ميتواند که بصورت نورمال معلوم شود. مگر اينکه سند bougie قبل ازمعاينه رکتوم در احليل داخل گرديده و در مقابل سند احساس گردد.

   در سيستوسکوپي اين نوع بزرگي نيز واضح وآشکار شده ميتواند.

      پروستاتيت حاد :-

معمولاً يکی از اختلاطات يورتريت گونوکوکسيک حاد ميباشد.

 • در هفته دوم ويا سوم زمانيکه دسچارج احليل قطع گرديد واقع ميشود. اعراض بسيار مهم آن ؛

 • فـوريت يا Urgency ، و فـريکونسی ادرار ميباشد. حـرارت بلند بوده واکثراً Rigor یا لرزه موجود است.

 • در معاينه رکتوم – پروستات سخت تر يا exquisitely ، وجعناک ، و حساس یا Tens ميباشد.

 • اگر تقيح نمايد در ناحيه عجان درد بشکل throbbing ( لق زدن ) که وصف تشخيصي آن است ظاهر ميشود.

 • در جس ؛ در رکتوم پستی وبلندی و تموج لمس و درک ميگردد.

      پروستاتيت مزمن :-

نيز سبب تسلسل بول ميشود. درد ثابت دوامدار ( aching ) درعجان موجود بوده ، دسچارج افرازات احليل بشکل gleety ( شفاف مانند سفيدی تخم ) ميباشد.

 • بعـد از مساژ پروستات ، ماده مانند سلندر نسبتاً طويل تارمانند ( Threads ) پروستاتيک در ادرار ميگذرد.

 • در معاينه رکتال – پروستات نسبتاً غيرمنظم بوده و نسبت به نورمال ميتواند کوچکتر ويا بزرگتر باشد. اگر اشتباه T.B  موجود باشد ،  Seminil vesicles ، اپيديديم ، مثانه و دیگران بايد که نيز معاينه شود.

      سنگ پروستات :-

از نظر کلينيکی ، در معاينه رکتال تنها با احساس تيغـه (یا grating ) سنگ  تشخيص ميگردد. با تطبيق سامان نيز grating  درک شده ميتواند. کليشه راديوگرافی تائيد کننده است.

     کارسينوم پروستات :-

مريض زيادتر از 55 سال عمر دارد. اعراض وعلايم صفحه مقدم آن مشابه اعراض ضخامه پروستات شکل Senile ميباشد. بعـدازآن ؛ برعلاوه انسداد بولی ، مريض از درد  درناحيه عجان و درد خفيف در کمر ( Back )، ويا بشکل درد سياتيک شکايت ميکند.

 • در توشه رکتال– پروستات سخت و غير منظم بوده و ميزابه متوسط ، و جنبی آن ، از بين رفته ميباشد. بعـدترازآن ؛ پروستات بقسم سخت سنگ مانند لمس گرديده وبا ساختمانهای محيط آن که تصلبی شده ملحق و تثبيت ميباشد. بالآخره ميکوزای رکتال با تومور التصاق ميکند.

آفات احليل

      انومالی های ولادی :-

Pin-hole meatus - فوحه احليل تقريباً به اندازه نوک سنجاق کوچک بوده واکثراً توأم با فيموزس ميباشد. وديگر آن  Hypospadiasis   و   Epispadiasis  ميباشد.

     Hypospadiasis :-

 اين انومالی معمولاً از سبب بيکفايتی درنشوونمای فرش احليل ميباشد. نظر به وضعيت مياتوس Hypospadiasis به نام های ذيل ياد ميشود.

  (1) شکل glandular ، که در اينجا مياتوس در تحت glans  قرار دارد.

  (2) شکل Coronal - دراينجا احليل درناحيه اتصال ( سطح تحتانی ) glans وجسم قضيب باز ميگردد.

  (3) شکل Penile - در هر قسمت سطح تحتانی قضيب واقع شده ميتواند.

  (4) شکل Penoscrotal - فوحه احليل درناحيه اتصال قضيب و کيسه سفن قرار دارد.

  (5) شکل عجانی Perineal - کيسه سفن بدو قسمت دراينجا از هم مجزا (Split يا چاک) بوده و احليل قضيب در بين آن به دو قسمت انقسام نموده است ، ومشابه عجان زنانه ميباشد. سوء تنـزل خصيه  mal descended testis دو طرفه نيز موجود ميباشد.  Hypospadiasisاکثراً توأم با انحنای بطن قضيب ميباشد

     Epispadiasis :-

در اينحالت سقـف احليل انکشاف نکرده باز ميباشد. ميتواند که مکمل ويا نا مکمل باشد. شکل مکمل آن توأم با  Extroversion مثانه (یا باز بودن سطح داخل مثانه به خارج) وعـدم کفايه ادرار ميباشد.

     يورتريت گونوکوکل حاد :-

بعـداز دوره تفريخ سه روزه، احمرار، پنديدگی ، خارش (يا itching) خارج احليل توأم با درد تيز سوزنده يا Smarting pain در زمان فعـل تبول منظره ابتدايي مرض ميباشد.

ـ روزبعـدی آن افـرازات احليل ، قيحی ، ضخيم  سخت  وبرنگ زردمايل ميباشد. ـ عقـدات لمفاوی مغبنی بزودی التهابی ميشود. اگر اينحالت اغفال گردد ، التهاب بطرف خلف دراحليل خلفی انتشار مينمايد. ـ فعـل تبول دردناک مسلسل ، و احساس سنگينی در ناحيه عجان وصف تشخيصي اينحالت ميباشد.

      در يورتريت مزمن :-

افـرازات ميوکوئيد خفيف، شفاف مانند سفيدی تخم، خصوصاً از طرف صبح مشاهده ميگردد. در بعضی واقعات شفه خارجی مياتوس توسط افرازات Sticky ( يا چسپناک ) با هم چسپيده ميباشد. قيح  ويا مخاط در ادرار موجود است.

    تضيق احليل :-

 تشخيص تضيق زمانی گذاشته ميشود که مريض در سابقه خود ازگذشتاندن گونوريا ومشکلات در جريان ادرار شکايت داشته باشد. با فشار و زور زدن جريان ادرار بهبودی حاصل مینماید (برعکس Senile prostate است). با تطبيق سند ، مشاهده بندش تشخيص را قطعی ميسازد. يورتروسکوپی ارزش تحقيقاتی خود را دارد. برعلاوه Back pressure اختلاطات عمده تضيق ، احتباس ادرار وآبسي Periurethral  ميباشد. آبسي نظر به اينکه درخارج ويا درتحت جلد باز گردد ، ميتواند که توأم با فستول احليل ويا  Extravasation ادرارباشد.

هيمتوريا - احتباس ادرار- تسلسل بول

   

  اسباب :-  هیماتوری (آمدن خون با ادرار)  . . . . . .  ادامه دارد

---

[1]  -  Trigone مثانه - مثلث است که بين سه نقطه ، فوحه حالب راست،  و فوحه حالب چپ ، و فوحه احليل خلفی ترسيم ميشود(ش308)

[2] - Sleeplessness بیخوابی است که معمولاً توأم با فشار دماغی یا روانی، اضطراب، افسردگی، پرابلم کار، تشوشات مالی ویا عدم اقناع جنسی وغیره میباشد. درحالیکه insomnia  بیخوابی است که مربوط به کدام بیماری فزیکی نمیباشد دراینجا استثنا است.