فصل13 معاینه ماؤفیت دست

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

فصل 13

معاينه ماؤفیت دست

      انتانات انگشتان ودست :- انتانات اين نواحی ميتواند موضعی ويا منتشرباشد. انتانات موضعی ميتواند که در : 

 (a) جلد و انساج تحت الجلدی 

 (b)  در مسافه های صفاقی Fascial Space . 

 (c) در شيت اوتار. ویا

 (d) درعظام پيدا شود. ( معاينات کلينيکی در فصل عمومی ديده شود).

انتانات جلد وانساج تحت الجلدی

     آبسی های داخل جلدی ( intracutaneous ):-

يک کيسه (يا Bleb ) تقيحی میباشد که اپيدرم را از طبقه درم بلند نموده ، بعضی اوقات به آبسی های عميق ارتباط پيدا ميکند ( آبسی hour glass  or  collr - stud ).

     Paronychia :- 

 يک شکل التهاب بوده که انتان انساج تحت الجلدی التواأت اطراف ناخن را مصاب ساخته و به تدريج در تحت ناخن منتشر ميگردد. احمرار و پنديدگی درمحـدوده اطراف و قاعـده ناخن منظره آن ميباشد. اگر قيح بين جلد و ناخن قابل ديد باشد ، تشخيص آن قطعی است.

    Chronic  Paronychia :-

 اينحالت ، Paronychia حاد را تعقيب نميکند. بصورت کلاسيک آنهايي مصاب ميگردد که بسيار شستشو ( ظرف شويي ) مينمايند. شيوع آن مخفی بوده وآفات آن اکثراً متعدد ميباشد.

    Apical Space infection :-

 آبسی کوچک درنهايت انگشت فقط در تحت ناخن بوده ، فوق العاده دردناک ، وحساس یا  Tender ميباشد.

       Terminal Pulp Space infection  :-

 موجوديت اين انتان در واقعات اغفال شده ميتواند که سبب نکروز 5/4 حصه ناحيه ديستال فلانکس آخری شود. نظر به اينکه جدارهای اين مسافه يا Space سخت ، وساختمانهای الياف ليفی ( يا Fibrous strand ) آنرا عبور نموده است ، لذا دراين مسافه فشار به سرعت زياد شده وسبب درد های بسيار شديد ميشود که به شکل لق زدن يا Throbbing ميباشد. وجع شديد بوده و معمولاً تموج موجود نميباشد. زمانيکه اگر زخم بعـد از دريناژ شـفا نـه شود ، انتان فلانکس نهايي بايد مدنظر باشد. در فلم راديوگرافی تشخيص نکروز  5/4 حصه ديستال فلانکس آخری تائيد خواهد گرديد.

(ش144)– اتصال صمیمی ( Pulp space (P.S را درناحیه پراگزیمال توسط حجاب فیبروزی (یا S) درسویه خط اپیفیزیل فلانکس آخری نشان میدهد . جیب توسط الیاف لیفی عرضانی عبور گردیده که جلـد را باعظم متحد واوعیه دموی را درعظم انتقال میدهد. درWhitlow تحت الجلدی فشار در جیب بلند رفته واوعیه دموی مسدود گردیده که سبب نکروز 4 بر5 حصه دیستال فلانکس آخری میشود . یک بر پنجم حصه پراگزیمال عظم ( اپیفیزس در جوانان ) که توسط شعبه کوچک  شریان (یا A ) ارواء میگردد از آفت دور مانده وتوسط الیاف لیفی عبور نه گردیده است.

     اختلاطات :-

   1) اوستيومياليت سلامی آخری ، چنانچه قبلاً ذکر شده.

   2) آرتريت پايوجنيک مفاصل بين سلامی های ديستال  

   3) انتشار انتان به شيت اوتار قابضه ، نفـوذ قيح درميان حجاب مسافه های Pulp   درمسافه  S  ( ش(144  و يا توسعه آن بطرف شيت پراگزيمال که از اثر شق نمودن غلط ميباشد.

    انتان مسافه متوسط و پراگزيمال راحی يا Volar :-

 واقعات آن نسبت به قبلی کمتراست ، ناحيه ماؤفه سخت و وجعناک ميباشد. انگشت وضعيت نيمه قبض را بخود اختيار ميکند ، واگر کوشش گردد که بسط داده شود مانند Tenosynovitis تقيحی دردناک ميباشد. اينحالت نظربا علايم کلينيکی ديگر آن به آسانی تشخيص تفريقی شده ميتواند.

    انتان مسافه شبکه يا Web Space :-

 سه Web Space بين چار انگشتان وجود دارد. انتان هريکی از اينها پنديدگی را بوجود آورده که از Web به قاعـده انگشت نزديک ، مثلاً درظهری دست وسعت پيدا ميکند. زمانيکه پنديدگی بقدر قابل ملاحظه برسد انگشتان مجاور از هم دور ميشود. وجع اعظمی در شبکه ومنظره قـدامی قاعـده انگشت احساس و درک ميگردد.

انتان مسافه های صفاقی

        در دست ؛ مسافه های حجروی ( يا  Cellular Space ) زياد وجود دارد.( ش 145 ديده شود  )

 )   ش ( 145 – مقطع عرضانی دست را نشان میدهد. 

 Flexor pollicis Longus inRadial bursa  =   F.P.L  و

 Superficial  Palmar  Space  =    S.P.S   و

=       F.T   Flexor Tendon to all finger in Uulnar bursa

 Adductor Pollicis   =      A.Pو

  =      T.S   Thenar Space  و

 =    MPS     Middle Palmar Space   و

  =    DAS  Dorsal sub Aponeurotica Space  و

Dorsal Subcutaneous Space   =    DSS   

 در راحی دست يا Palm ؛ مسافه های Subaponeurotica، مسافه  Palmarمتوسط ، ومسافه Thenar موجود است. و در ظهری دست ؛ مسافه تحت جلدی و Subaponeurotica وجود دارد.

• مسافه Aponeurotica راحی در تحت صفاق راحی قرار داشته ، لاکن سطحی تر از شيت اوتار قابضه ميباشد. مسافه تحت الجلدی دراينجا درمرکز وجه راحی وجود ندارد. زيرا که صفاق Palmar دراينجا همرای جلد التصاق صميمی دارد.

• مسافه middle Palmar يا راحی وسطی ، نسبت به اوتار قابضه عميق  و در سطح سه ميتاکارپ  و ميان interossei  قراردارد.

      مسافه Thenar Space :-

 عميقتر از عضلات Thenar ، وسطحی تراز Adductor Pollicis قراردارد. اين دو مسافه توسط حجاب که درعظم ميتاکارپ سوم تماس دارد جدا گرديده است. انتان اين مسافه ها ميتواند که از انفجار  Tenosynovitis  تقيحی ويا  Lymphangitis بوجود آيد

      انتان مسافه Subaponeurotica :-

 بعضاً به تعقيب يک وخذه پيدا ميشود ، قيح اکثراً زياد از طريق صفاق راحی در طبقه جلدی ارتباط يا راه پيدا نموده ويک آبسی collar - stud را ميسازد.

    انتان مسافه middle Palmar :-

 برعلاوه تأسس تشوشات ، مريض از درد شديد وجه راحی دست شاکی ميباشد منظره بسيار مهم آن از بين رفتن حفـره های نورمال وجه راحی ميباشد. با وجود آن چون Aponeurotica راحی قـوی بوده ، لذا کدام برجستگی وبرآمدگی را اجازه نميدهد. تحريک تموج اکثراً مشکل ميباشد. با وجود که انگشتان وضعيت قبض را بخود اختیار میکند ، هنوز حرکت آن ، وبسـط Passive آن مانند Tenosynovitis آنقـدر دردناک نمیباشد.

     انتان Thenar Space :- 

 منظره وصفی انتان این ناحیه ، Ballooning ( پندیدگی بالون مانند) ناحیه یا تپـه Thenar میباشد. انگشت اول (یا Thumb ) وضعیت تبعـد و قبض را بخود اختیار میکند . بسط Passive انگشت اول اگر تست گردد دردناک نیست ) ش146).

 •  در تمام انتانات راحی هميشه اذيمای قابل ملاحظه در ظهری دست موجود ميباشد ، زيرا که ؛ از يکطرف لمفاتيک راحی دست از بالای منظره ظهری دست ميگذرد واز طرف ديگر جلد و انساج تحت جلدی ظهری بسيار Loose ( شُل) والاستيکی نسبت به راحی دست ميباشد . لذا موجودیت سختی ( induration ) ویا  تموج ، و اذيمای ظهری دست دلالت به تقيح موضعی نمیکند.

    انتان مسافه Perona’s Space :-

 انتان از Tenosynovitis  ويا از مسافه سطحی Fascial Space ميتواند که از تحت فلکسور رتيناکولوم در داخل  Potential space ساعـد که به قسم Perona’s Space  شناخته شده است بگذرد. اين ناحيه درموقعيت قرار دارد که  Pronator quadratus عميق تر از آن ، وعضلات قابضه در سطح آن ميباشد. قيح تمايل دارد بطرف جنبی زنـد به امتداد اوعيه وعصب  Ulnar پیشرفت نمايد. اگر آبسی عميق قرار داشته باشد درک وتحريک تموج مشکل ميشود. سختی ماهيچه مانند که با فشار علامه فرورفتگی يا Pit بالای آن باقی ميماند دلالت به قيح عميق يا Deep seated puss ميکند.

      انتان مسافه تحت الجلدی و Subaponeurotica ظهری –

 بعضاً انتان که دراين ناحيه بوجود ميآيد تشخيص آن کمی آسان است(ش145).

  کاربنکل و فورونکل :-

 در ظهری دست وانگشتان پيدا شده ميتواند منظره کلينيکی آن درفصل2 صفحه  15  ديده شود.

 (Butcher’s Wart ) Verruca Necrogenica :-

 از سبب تلقيح مايکوبکتريوم توبرکلوز از طريق خراشيدگی جلد بوجود آمده ، و اکثراً در ظهری دست به قسم يک کتله زخ مانند ( Warty mass ) که توسط Pustules احاطه شده مشاهده ميشود. قيح ميتواند که از Warty mass با فشار خارج گردد.

انتانات شيت  اوتا ر

    انتان Suppurative Tenosynovitis (Intrathecal  Whitlow ) :-

 يک حالتی از انتان شيت اوتار ميباشد. بايد دانست که:

 • انتان انگشت اول و انگشت کوچک بطرف علوی در Palm انتشارنموده باالترتيب بورسای راديال و Ulnar را ماؤف ميسازد.

 • در واقعات انگشتان ديگر انتان ازالتوای ديستال راحی بيشتر انتشار کرده نميتواند. زيرا که شيت سينوويال دراين سويه ختم ميشود (ش147).

 ـ پنج منظره کلینیکی Tenosynovitis  عبارتند از؛

 1) پنديدگی يکطرفه تمام انگشت به استثنای سگمنت آخری که درآنجا شيت وجود ندارد.

  2) موجوديت حالت قبض انگشتان.

  3) موجوديت وجع در بالای شيت اناتوميکی که وضاحت دارد. بخاطر تعين ساحه وجع در امتداد شيت وتری اگرازنهايت چوبک گوگرد به اين مقصد استفاده شود بهترخواهد بود. زيرا که توسط نهايت انگشت به نسبت ساحه وسيع که دارد موضعی ساختن دقيق وجع توسط معاينه کننده ناممکن است. معمولاً نقطه زياد وجعناک درواقعات انگشت شهادت، انگشت متوسط ، وانگشت حلقوی ، درنهايت پراگزيمال شيت ها مشاهده ميشود.

• نقطه وجعناک اعظمی درواقعات بورسای Ulnar ؛ در بالای آن ناحيه بورسا که بين دو Palmar  crease مستعرضه قرار دارد درک ميگردد که بنام علامه Kanavel’s ياد ميشود.

   4) هرنوع کوشش بخاطر بسـط ساختن انگشت بصورت Active  ويا  Passive سبب درد شديد ميشود.

   5) اگر ازمريض سوال شود که انگشت را حرکت بدهد ، کدام حرکت در مفاصل بين سلامی ها به مشاهده نميرسد. حرکت خفيف مفصل ميتاکارپوفلانجيل ميتواند موجود باشد. لاکن بعضاً اين حرکت فشار را در داخل  شيت بطور قابل ملاحظه زياد نميسازد تا احساس گردد. 

     اختلاطات :- 

  1) نکروز وتـر والتصاق بين وتر وشيت منتج به شخی دايمی انگشت در وضعيت قبض ميشود.

  2) انتشار انتان از شيت يک وتر به ديگر آن ميباشد . نظر به اينکه در %80  واقعات بورسای Ulnar  و  Radial بين خود ارتباط دارد ، وهمچنان زيادتر از % 25  واقعات شيت وتری انگشت شهادت ، ويا متوسط ، ويا انگشت حلقـوی همرای بورسای Ulnar  ارتباط دارد ، لذا زمينه مساعـد انتشار انتان را ميسازد.

    Compound Palmar Ganglion :- در فصل12 صفحه 124  ديده شود.

انتـا ن  عـظــام

      اوستيومياليت فلانکس نهايي :-

 ميتواند که از اثر اختلاط انتان مسافه  Pulp آخری بوجود آيد. زمانی اشتباه آن ميرود که بعـد ازعمليات ، افرازات آن دوامدار باقی بماند . توسط Probe سکستر آن درک ، و اگر جدا شده باشد حرکت داده شده میتواند. راديوگرافی بايد که تکرار اجرا گردد تا صفحه مرض و جدا شدن سکستر تعين شود.

      Dactylitis :-

 اين اصطلاح زمانی استعمال ميشود که فلانکس ويا ميتاکارپ ها (ويا ميتاترسها ) مصاب T.B ويا سفليس گردد.

• در T.B.Dactylitis  ؛ عظم مصاب شده بزرگ گرديده ، به شکل دوک مانند يا Spindle shaped و دردناک ميباشد. تمايل زياد به نرمی ، تقـرح ، ومصاب ساختن مفصل مجاور دارد. در اکسريز تغيرات اوستيولايتيک ديده ميشود.

• Dactylitis سفليتيک؛ نيزپنديدگی مشابه را نشان ميدهد، لاکن برخلاف تشخيص T.B، اين يک تغيربدون درد است. داغ يا Stigmas های ديگر سفليتيک وتصلب عظم ، که درکليشه راديوگرافی ديده ميشود تشخيص را ثابت ميسازد.

 •   Multiple  enchondromas :-

 ( نموی سليم غضروفی درميتافيز بوده بنام کاندروما و کاندروماتوزس نيز ياد ميشود ). بوسيله احساس غضروف و موجوديت مسافه خالی در کليشه راديوگرافی تشخيص وضع ميگردد. زيرا که غضروف Radiotransparent  بوده وشعاع از آن ميگذرد(درفصل 9ببینید).

انتشار انتان

    Lymphangitis :-

 دراينجا تشوشات اساسی شديد بوده ، توأم با تب بلند ميباشد. انگشت ودست مصاب شده احمراری ، پنديده ، وجعناک وتوأم با اذيمای ظهری دست ميباشد. بصورت مجزا در واقعات ضعيف ، خطوط احمراری در امتداد اوعيه لمفاوی که به سمت علوی بطرف مرفـق سير دارد مشاهده ميگردد. بزودی عقـدات لمفاوی ناحيوی بزرگ و وجعناک ميگردد. حتی نظربه آنکه آفت درمناصفه انسی ويا وحشی دست قرار دارد عقـدات Supra trochlear، ويا ناحيه ابطی مصاب ميگردد.

ـ عقدات فوق الترقوی در انتانات انگشت متوسط شامل ميشود.

       Erysipelas & Celllitis :- در  فصل2 صفحه  14 فصل2  ديده شود.

سـؤ اشکال انگشتان  و دست

     الف)  سـؤ اشکال ولادی  شامل حالات ذيل ميباشد :

Ÿ Polydactylism –  يا زياد بودن انگشتان دست ويا قدم

Ÿ Ectrodactylism - يا عدم موجوديت انگشتان

Ÿ  Macrodactylism – يا بزرگ شدن غير نورمال انگشتان دست وپنجه های قـدم 

 Ÿ Syndactylism - يا اتصال دو انگشت توسط حجاب

 Ÿ کانترکتور ولادی انگشت کوچک

   Ÿ MadeLung’s deformity - اين لغزش قسمی يا Subluxation ولادی نهايت سفلی زند بوده که انحراف وحشی دست بصورت ثانوی ازاثر Over growth زند ويا کوتاهی کعبره بوجود ميآيد.

     ب)  سـؤ اشکال کسبی :- برعلاوه کانترکتور که به تعقيب سوختگی پيدا ميشود سؤاشکال دیگر آن عبارتند از:

    1-  انگشت چکشی يا Mallet Finger :- 

يکحالت قبض مزمن فلانکس نهايي بوده که سبب آن پاره شدن اوتار باسطه فقط درناحیه پراگزيمال يا شروع ارتکاذ آن در فلانکس نهايي ميباشد.

    2- Trigger Finger :-

يکحالتی مشکلات در قبض ويا بسط انگشت مصاب شده درحدود وضعيت معينه آن ميباشد.

 با يک قـوه خفیف توأم با شنيدن يک آواز کليک، انگشت آزاد گرديده رهايي مي يابد.

 سبب آن موجوديت نودول ضخيم  (ش 148) در اوتار قابضه ، ويا تضيق شيت یا غلاف اوتار در اينحالت ميباشد. 

در واقعه اولی ، نودول در مقابل مفصل ميتاکارپو فلانجيل چنانچه با حرکت انگشت حرکت مينمايد جس ميگردد.

 در اطفال اکثراً انگشت Thumb مصاب ميگردد. 

     3- Claw hand يا Main en griffe :-

 در اين سؤشکل فلانکس های پراگزيمال در يک وضعيت فرط بسط و فلانکس های ديگر وضعيت قبض را بخود اختيار ميکند. سبب عمده آنرا فلج interossei  و Lumbricales تشکيل ميدهد. اين عضلات توسط سگمنت ظهری اول نخاع شوکی از طريق اعصاب زندی و Median تعصيب ميشود. بنابراين ؛ هرنوع آفت اين سگمنت نخاع شوکی ويا اعصاب که اين عضلات را تعصيب ميکند سبب اين سـؤ شکل شده ميتواند. فلهذا لست اسباب آن شامل است به :

 

 ¬ ترضيضات اعصاب زندی وکعبری ، آفات کورد انسی ضفيره عضدی ، و Cervical rib که سبب اصطکاک سفلی ترين جذع ضفيره عضدی ميشود ، فلج Klumpke’s ، اتروفی پيشرفته عضلی به شمول تصلب وحشی نسج اتروفيک شده عضلی (يا Amyotrophic ) و Syringomyelia ، وغيره.  اين سؤشکل بعضی حالات ديگر را مثل کانترکتور اسکيمی ولکمن ، کانترکتورديوپيترين ، وفيبروزس که از اثر Tenosynovitis تقيحی پيدا ميشود نيز تقـليد مينمايد.  بخاطر تعين سبب آن ، دريکواقعه که داده شده ، معاينه قرار ذيل تعقيب گردد :

 ¬ اول انگشتان و دست مشاهـده شود که آیا کدام ندبه ويا کانترکتورموجود است ، و بعـداً مسير عصب Ulnar و عصب Median بطرف پراگزيمال بخاطر موجوديت زخم پاليده شود. مرفق بخاطر علايم جروحات سابقه مثلاً Callus وسيع ، کسر فوق کانديلار ، Malunited ،  Cubitus Valgus ،( از سبب Ulnar palsy مؤخر )، وغيره معاينه شود. معاينه شانه قسميکه در بخش آن بحث شده معاينه شود. عنق بخاطر Cervical  rib پاليده شود. همچنان تعين گردد که کدام گروپ ازعضلات فلج ميباشد ( تست حسيت قسميکه درتحت آفات اعصاب محيطی درفصل 11 بحث شده عمل گردد).

 در اتروفی شديد عضلی حسيت موجود بوده ، درحاليکه عمل تفريق حسيت وصف Syringomyelia ميباشد (  در  Syringomyelia حسيت درد وحرارت ازبين رفته  و از تماس وجود دارد).

 معاينه R.D. (Reaction of  Degeneration )، معاينه اکسريز بخاطر Cervical  rib ، وغيره نيز بايد اجرا گردد.

   4- Volkmann’s Iscemic Contracture  :-

(فصل 8 و11 ديده شود) دراين واقعه مريض نميتواند انگشتان خود را بسط بدهد، لاکن اگر بند دست بصورت Passive  قبض گردد بسط بصورت قسمی ميتواند اجرا شود.(ش 149)

     5- کانترکتور Dupuytrine’s :-

 دراينجا اپونيوروزس راحی ماؤف گرديده ، ضخيم ومتکمش ميشود. معمولاً انگشت حلقوی خصوصاً در ذکور ماؤف ميگردد.(ش150) در انساج تحت الجدی راحی هميشه نودول جس ميگردد. همچنان واقعات معينه وجود دارد که در آن اپونيوروزس راحی ضخيم جس ميگردد.

دراينجا اول فلانکس پراگزيمال و بعـد فلانکس متوسط قبض گرديده ، لاکن فلانکس آخری در آفت اشتراک نميکند ( Unaffected ). زيرا که اپونيوروزس راحی در اين فل انکس توسعه پيدا نميکند. ( برعکس آن ، درکانترکتور ولادی انگشت کوچک ، فلانکس اول فرط بسط داشته و فلانکس های دومی وسومی قبض ميباشد ) انگشت هيچگاه چه بصورت  Active  و چه بصورت  Passive ، حتی با قبض نمودن بند دست بسط يا راست شده نميتواند.( برعکس کانترکتور اسکيمی ولکمن است ).

 واقعات آن بصورت انفرادی در مريضان صرعـوی و Cirrhotic زياد است.

  آنهايکه همرای ماشين های اهتزازی يا Vibratory کار ميکند نيز به اين آفت دچار شده ميتواند.

 ارتباط اينحالت همرای مرض Paronie’s  قضيب ، و مرض* Pellegrini Stieda’s  شناخته نه شده است.

{* Pellegrini Stieda’s  متصف  است به تشکل عظم نصف هلالی درناحيه علوی انسی اربطه وحشی زانو از سبب ترضيض }

 هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر3 نومبر 2013

منابع وموخذ

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

2- Concise system of Orthopaedics and Fractures II edition APLEY SOLOMON   London, 2000

3- Peter Lunaček  Aarnoudt Wagemaker   Vierde druke :    2003

4- Tennis Elbow Secrets Revealed Treatment System

5 - Bennett’s Fracture dislocation fig from Physioroom.com

6 – fig from Orthopaedic  Care Synergy Orthopaedic  group /  Singapore

7- fig. from Pain behind kneecure.om / hammertoe- surgery

 8- Fig D from  Emedicine.medscap.com

9- fig. from MendMeShop ®   © 2011

p

10 - Mayo Foundation for Medical Education and research (MFMER)    1998 -2008

11 - Timoty  C and  V . Hain, M.D. All right reserved. Last saved of September 23  ,  2008

12- (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National

      Institute of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October       2008)

13 - National Cancer Institute U.S. National Institute  of Health      21-8-2007

14 - Basra Journal of Surgery Case Report, Bas.J.Surg,   March,     13, 2007

15- Springer Link Date – December 2007

16- Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El     2005

p