فصل39معاینه کلیه وحالب

 اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

درد کلیوی کولیک کلیوی وحالبی – انقطاع ادرار تدقیقات اختصاصی سستوسکوپی کتيترايزيشن حالبی و اکسریز. . . . پايلوگرافی

تست وظيفوي کليه تست غلظيت ادرار  اولتراسوند و . . . . کليه متحرک هايدرونفروزس  پايونفـروزس

توبرکلوز کليوی کليه پولی سیستیک سنگ کليه - تومور کليه آبسی پری نفریک سنگ حـالـب  Calculus Anuria

فصل 39 

معاينه کلیه و حالب

           تاريخچه :- بشکل روئتين اخـذ  و به نکات ذيل توجه شود :

    1 – د ر د:-

•  طريقه شروع آن –  آيا آنی است ويا تدريجی؟

 • محل درد ، انتشار ، وصف آن -  آيا خنجرمانند يا Stabbing  و سوزنده است، ويا ثابت ودومدار؟

 • ارتباط آن با تبول - آيا قبل ازتبول است ؟ يا درجريان تبول ، ويا بعـد ازتبول؟

 • شکل خاتمه آن - مثلاً ( معمولاً مانند شروع آن ) آيا با فعاليت ، تکان خوردن ، وغيره شدت اختيار مينمايد؟ اينها مربوط به نوع پتالوژی ناحيه ميباشد که سيستم بولی را مصاب نموده است.

•  در واقعات التهابی – شروع آن تدريجی و دوامدار بوده ، به فعاليت ارتباط ندارد . ارتباط آن با تبول ، نظر به ارگان مصاب شده ميباشد.

• در واقعات سنگ – درد وصف Spasmodic دارد. دفعتاً پيدا ويا غايب شده ، و با  فعاليت شديد ميشود.

    د ر د کـلـيـوي –

 اگر موضعی باشد ( Fixed Renal Pain ) در ناحيه خلفي احساس گرديده ، وشدت اعظمي آن در زاويه کليوی ميباشد. مثلاً در زاويه يا نقطه اتصال بين کنار وحشی عضلات Erector spine  وضلع  دوازدهم که بنام Posterior Renal Pain ياد ميشود ، وهم ميتواند که در قـدام بطن تقريباً يک انچ پايانتر ازغضروف ضلع نهم احساس گردد که بنام Anterior Renal Pain  ياد ميشود .

• درد به وصف  aching (ثابت ودوامدار) بوده که از سبب اتساع حويضه ويا کپسول کليه بوجود ميآيد. بعضي اوقات مريض در کليه مقابل احساس درد ميکند . سبب آن هايپرتروفی بوده که بخاطر جبران وظيفه کليه ماؤفه پيدا شده است.

     کوليک کليوی ويا حالبي –

 ازسبب تقلصات جبری حويضه کليه ، وحالب بخاطر خارج ساختن سنگ وعلقات خون پيدا ميشود. متصف است به درد های اسپزموديک ، که از زاويه کليه شروع نموده، و ازخلف بطرف سفلی در ناحيه  مغبنی یا groin ، خصيه ها ، و انسی ران انتشارميکند. مثلاً به امتداد توزيع عصب genitofemoral ، که از L1-L2  منشه ميگيرد انتشار مينمايد. زمانيکه علقه ويا سنگ، در مثانه ويا در حويضه کليه ، دوباره رجعت نمايد ، درد کوليکی ، به همانطوريکه دفعتاً پيدا شده بود ، دفعتاً دوباره ازبين ميرود.

     2 – انقطاع ادرار يا  Anuria  or  Suppression  of  Urine :-

 دراين حالت ادرار از کليه ها افراغ نگرديده مثانه خالی ميباشد ( برعکس احتباس ادرار  در مثانه ).

 اسباب آن عبارتنداز :

 •  قبل الکلیوی یا Prerenal مثلاً  شاک .

 • کلیوی یا Renal  مثلاً کليه پولی سيستيک ، توبرکلوز کليه ، صفحه آخر پايلونفريت ، نقل الدم ناموافق يا incompatible ، سندروم Crush  وغيره.

 • بعدالکلیوی یا Post Renal ؛ مثلاً Anuria ازسبب سنگ ، ليگاتور تصادفی هردوحالب درجريان عمليات مثلاً  درهسترکتومی

      3 – هيماتوريا :-   صفحه         فصل بعـدی   بخش مثانه و . . . . . در Pyuria ديده شود .

      4 -   پندیدگی یا  Swelling :- حالات ذیل دیده شود :

 • در هايدرونفروزس  intermittent – مريض با يک پنديدگی ناحيه قطنی مراجعه ميکند. در استجواب ؛ تاريخچه کاهش آنی وفوری پنديدگی خصوصاً بعـد از خارج ساختن مقدار زياد ادرار وصفی ميباشد.

 • درکارسينوما ( هايپرنفروما ) – مريض عمر متوسط داشته ، از سبب کتله بدون درد در ناحيه قطنی مراجعه ميکند.

 • درتومور Wilm’s – بزرگ شدن کليه خصوصاً بدون درد ، وبدون هيماتوريا دريک طفل پايانتر از 5 ساله وصفی ميباشد.

 •  درکليه پولي سيستيک – پنديدگی هردو کليه ، در يک شخص بالاتر از عمر 40 ساله برای مرض وصفی ميباشد. لاکن بعضاً تاثيرات مرض در يک کليه نسبت به کليه ديگر زياد پيشرفت نموده که سبب اختلال در تشخيص کلينيکی مرض ميشود.

      5 – عـدم کـفـايـه کـلــيه :-

 اعراض عدم کفايه کليه ميتواند که باهم مشترکاً ديده شود. مثلاً سردردی ، drowsiness (ياخواب آلودگی )، بيخوابی insomnia ، تشنگی، هکهک زدن Hiccough، استفراق، انتفاخ بطن ، اختلاج وغيره

     درتاريخچه سابقه :- از پرابلم طرق بولی ، گونوريا ، سفليس ، ويا توبرکلوز استجواب شود .

معاينات فـزيکي     علايم يوريميا تحری گردد . زبان مريض با تماس انگشت خشک بوده، و باردار به رنگ نصواری ( Brown fur ) ميباشد. مريض اکثراً خواب آلود بوده ، وهزيان delirious دارد. بعضی اوقات تنفس مريض توأم با  Hissing sound ( يا صدای مار ) بوده ، قبل از آنکه مريض درآخر بطرف کوما ويا اختلاج برود ،  تنفس آن (ش283)  Chynestokes [1] ميشود تنفس شاینستوک در آخر دیده شود .	ش 283 تنفس شاینستوک
1 –  معاينه کـلـيه :-   تفتيـش و جــس :-  اول مريض بحالت نشسته معاينه شود. خصوصاً ناحيه خلفی کمر محل زاويه کليوی { ناحيه وحشی erector spine  وتحت ضلع آخر } مشاهده گردد. هرنوع مملويت ، ومقايسه با زاويه کليوی طرف مقابل، ازنظر پتالوژی کليوی وقرب الکليوی با اهميت ميباشد. مثلاً درآبسی Perinephric. زمانيکه مريض نشسته باشد با انگشت ابهام ، وجع درناحيه زاويه کليوی بافشار دادن تحريک گردد که بنام  Murphy’s  Kidney Punch ياد ميشود (ش284). تست درهردو طرف اجرا و با هم مقايسه شود.		- ش284 تحریک وجع در کلیه توسط فشار در زاویه کلیوی   Murphy’s kidney punch  یاد میشود

 باردیگرمريض بحالت استجای ظهری معاينه گردیده و ديده میشود که Swelling بزرگ کليوی درناحيه ظهری باتنفس حرکت خفيف دارد.

      جــــس –

 کليه به طريقه های مختلف جس شده ميتواند. مثلاً به استجای ظهری، به پهلوی مقابل ، نشسته يا ايستاده.

 • طريقه بسيار مهم جس نمودن کليه ، بشکل Bimanual یا جس با هر دو دست ميباشد ، بقسمکه مريض به استجای ظهری بوده وبالشت در زير زانوي آن گذاشته شود. يک دست درخلف در زير زاويه کليوی جا داده شده و به تدريج بطرف قدام فشار داده شود ، و درعين زمان دست ديگر درقدام بالای بطن درتحت ضلع بوده ، وبه مريض هدايت داده شود که تنفس بگيرد. در هر زفير با دست که درقدام است به آهستگی و به تدريج فشار داده شود تا سه چار زفير دست بقـدر کافی پايان تيله گرديده اگر قابل جس باشد جس ميگردد.  هيچگاه دست دفعتاً تيله نگردد ، زيرا که درمعاينه، اسپزم عکسوی در بطن بوجود آمده ، در جس ارگان اشتباه رخ داده ومشکل ميشود.

    در واقعات مشکوک سـقـوط کليه – مريض بوضعيت ايستاده باشد جس شده ميتواند . مثلاً مريض بالای قدم سالم ونورمال خود ايستاده شده درحاليکه پای طرف ماؤفه خفيف قبض ، وجسم آن کمی بطرف قدام تمايل داشته باشد جس  گردد . قطب علوی بايک دست تثبيت گرديده وقطب سفلی با دست ديگر جس گردد .

       کليه نورمال تا زمانيکه کوچک است  قابل جس نميباشد .اگر قابل جس گردد به جسامت - شکل – سطح – تحرکيت وغيره آن مانند Swelling های ديگرتوجه شود. قـوام آن تعین شود که آيا شکل جامد است ويا سيستيک .

 •  پنديدگی های جامد یاSolid  از سبب تومور(مثلاً تومور Wilm’s  دراطفال ، وکارسينوما درکاهل)، ويا توبرکلوز (یا T.B ) پيشرفته ميباشد. درحاليکه ؛ پنديدگی های سيستيک از سبب هايدرونفروزس، پايونفروزس ، Solitary cyst  و کليه Poly cystic ميباشد.

 •   در هايدرونفروزس و Solitary cyst های بزرگ تموج یا Fluctuation اکثراً ميتواند جس شود لاکن ؛

 •   در پايونفروزس به نسبت ضخامه التهابی ساختمانهای مجاورآن ، تموج جس شده نميتواند.

 •   اگر در زمان جس نمودن درناحيه ظهری اذيمای سطحی درک گرديد قسميکه با علامه Pitting واضح وتثبيت شود بطرف آبسی Perinephric  فکر ميگردد. خصوصاً که با تشوشات يکجا باشد.

      قـــــر ع :-

 تا زمانيکه تومور بسيار بزرگ نگرديده وامعا را به يکطرف تيله نه نموده در قدام آن طبليت ميباشد. تعين طبليت باند کولونيک تا وقتيکه کولون از هـوا مملو نبوده ومتوسع نگرديده هميشه آسان نيست. به اين منظور از طريق کتيتر مقعـدی استفاده و هـوا داخل کرده ميشود ، اينطريقه بنام ميتود Baldwin  ياد ميشود.

 در خلف – اصميت فقط در وحشي erector spine  در بالای کتله قرع ميگردد.

      2 – معاينه حـالـب   :-

 حالب از طريق بطن جس شده نميتواند. لاکن زمانيکه پتالوژي در مهبل ، ويا در رکتوم باشد بعضاً قسمت   Terminal  آن جس شده ميتواند .

معاينات عمومی

 •  قـلـب  و ريـه ها معاينه گردد. - اندوکارديت منتن ميتواند که سبب  infarction کليه وهيماتوريا گردد .

 • ريـه ها بخاطر  T.B، وميتاستازس کارسينوما معاينه گردد.

 • اگر اشتباه T.B باشد بايد مثانه ، Seminal Vesicles ، اسپرمتيک کورد ، واپيديديم نيز بخاطر انتان تدقيق شود .

 •  در سنگهای نکس کننده طرق بولی ، بايد عنق بخاطر موجوديت تومور پره تايروئيد ديده شود.

 • اگر سبب مشکلات تبول ، ويا احتباس که توأم با قطره قطره آمدن ادرار است تشخيص نگرديد ، بخاطر مرض Tabis dorsalis ، بايد که عکسه زانو ، و Ankle  Jerk ، و عکسات حدقه (يا Argyl Robertson Pupil ) معاينه گردد ( حدقه در مقابل نور عکس العمل نشان نميدهـد ).

تدقيقات اختصاصي

    1 – ا د ر ا ر :-

 از نظر فزيکی ، کيمياوی ، مايکروسکوپيکی ، و باکتريولژی معاينه گردد.

 • Turbidity (یا مکدريت)  که با حرارت دادن ، وهم با يکجا کردن اسيد اگر شفاف نـه شود نشانه از انتان ميباشد.

 •   اگرتعامل ادرار اسيدی بوده وحجرات Pus cell ( قيحی ) درآن موجود ، اما درکلچر روئتين استريل باشد اشتباه  T.B کليه ميرود .

•    همچنان ميتواند که با inoculation  ( تلقيح ) در حيوان ويا بهتر است که در کلچر مخصوص زرع گردد تا تائيد شود. تلقيح مدت 6 هفته وزرع درکلچر 3  هفته وقت را دربر ميگيرد.

 •   موجوديت مقدار زياد کلسيوم در ادرار بطرف هايپـر پره تايروئيديزم فکر ميگردد که باعث سنگ کليه شده است.

 •    موجوديت اوگزالات ، فاسفيت ويا کرستال سستاين در ادرار يک کليدی برای تعين نوع سنگ طرق بولی ميباشد.

    2 – سستوسکوپی :-

 يک عمليه بسيار مهم يورولوژي بوده که درآفات مثانه، وبسياری از امراض کليوی وحالب معلومات بسيار با ارزش در آن فراهم ميگردد . سنگ ، تومور ، دايورتيکولوم ، وبزرگ شدن پروستات به آسانی ديده شده ميتواند. خصوصاً بايد Orifices حالبی جستجو گردد که با دور دادن سستوسکوپ ( با گردش ساعت ) به وضعيت 4  بجه و 8 بجه فـوحه حالب ديده شده ميتواند. به Efflux of Urine ( جریان ادرار ) توجه گردد. تمام مشکلات که ازحالب منشه گرفته تشخيص میشود.

 • ازمحلول معقم  Indigocarmie  0,4%(بخاطر( Chromocystosopy  به مقدار 5ml  ازطريق داخل وريدی زرق گردد. درحالت نورمال، بعـد از 3 تا 5 دقيقه  Jet ( فوران يا دفـق ) مايع آبی رنگ از Orifices حالب ديده ميشود.

 • تظاهر مؤخر ريزش مايع به شکل ضعيف ( Feeble = Eflux )، يا عـدم تظاهر مايع ملونه دلالت به ماؤف بودن وظيفه کليوی ميکند.

 •  مجاورت واطراف Orifices حالب بخاطر موجوديت احتقان ، اذيما ، تقـرح و Tubercle پاليده شود که اينها دلالت به T.B کلیه مينمايد. " Golf-hole "حالب ازسبب تکمش يا ريترکشن  Orifices حالب منظره مؤخر اينحالت ميباشد.

 • در واقعات هيمتوريا بايد در زمان خونریزی سستوسکوپی اجرا گردد تا تشخيص شود که نذف ازکدام کليه است. اگر خونريزی از مثانه باشد معاينه سستوسکوپی مؤفـق نميباشد. در بعضی موارد ، زمانیکه انذفه قطع گردید سستوسکوپی تکرار گردد.

    3 – کتيترايزيشن حالبی :-

 داخل کردن کتيتردرحالب ازطریق سستوسکوپ بخاطر تعين حالات ذيل اجرا ميگردد:

  a) بخاطر تعين که آيا حالب ها واضحاً باز است.

  b) بخاطراخـذ نمونه يا Specimen جداگانه از هر کليه 

  c) بخاطر Retrograd Pyelography . 

  d) بخاطرتعين موقعيت سنگ در حالب ها. 

  e) بخاطرتداوی سنگ impacted ( التصاقی ) در حالب ها ، به اينمنظور ماده لغزنده داخل حالب ساخته ميشود 

  f) بخاطر بيجا ساختن سنگ که در ثلث سفلی حالب باشد ، به اينمنظور Dormia   basket از طريق فـوحه حالب ، در حالب داخل وسنگ بيجا ساخته ميشود.

 4– معاينات اکسريز :-

بايد مريض همرای مسهلات نباتی ، و اماله  Pitressin  آماده گردد تا خيال مواد غايطه وگازات حذف شود ( زيرا که منرال در فلم خيال ميدهد ). يک کليشه راديوگرافی خوب ، برعلاوه سنگ کليه ، حالب ، مثانه و پروستات ؛ حدود خارجی کليه  و عضلات Psoas major  را نيز نشان ميـدهـد. تمام سنگ های طرق بولی به استثنای سنگ خالص يوريک اسيد ( که فوق العاده نادر است ) راديوپک ميباشد.  سنگ کليه از حالات  ذيل  تشخيص  تفريقی  گردد. 

  1)  از سنگ کيسه صـفـرا.  

  2) ازغــده لمفاوی کلسيفايد شده. 

  3) ازغضروف ضلعی کلسيفايد شده.

  4) از  Phlebolith  يا  avein stone  .  

  5) از  Chip Fracture  يا کسر جدا شده نهايت نتوی مستعرض فـقـره قطنی.

  6) از تکلـس  T.B کليه وغيره. 

     تظاهر تراکم خيال (يا mottled )، ويا حدود وحوافی غيرمنظم اگر باشد حالات خارج کليوی ميباشد.

 •   سنگ کليه با تنفس حرکت ميکند. اين حقيقت درکليشه راديوگرافی که يکی در زمان شهيق عميق و ديگر درزمان زفير عميق اخذ  و هر دو فلم باهم مقايسه گردد تثبيت شده ميتواند.

 •   سنگ های بزرگ کليه ، شکل حويضه وکليس کليه را اختيار ميکند که بنام Stag-horn calculus ياد ميشود ، که نه بايد با پايلوگرام که حويضه ، وکليس با مواد کثيفه مملوگرديده و خيال داده مغالطه شود.

• بايد بخاطر داشت زمانيکه پايلوگرافی اجرا ميگردد نبايد بخاطر سنگ تحری گردد. بايد بخاطر تشخيص سنگ ، اول راديوگرافی ساده اخـذ گرديده ، ودر آن تحری گردد نـه در پايلوگرام . حتی خيال مدور Dense (غليظ ) در پايلوگرام ميتواند که خيال سنگ نـه باشد وسبب آن Dye عميق درآخر داخل کليس ميباشد ( در فلم قدامی ويا خلفی ) 

در طرف راست ، سنگ کليه از سنگ کيسه صفـرا با توجه به نقاط ذيل تفريق شود :

(a) Density یا کثافت -

کثافت سنگ  کلیه  متجانس است، در حاليکه سنگ کيسه صفرا کمتر متجانس بوده ، و در مرکز تفاوت آن زيادتر ميباشد.

 (b)  شکل  Shape -

 سنگ کليه ميتواند که شکل حويضه وکليس را اختيار کند ، حالانکه تجمع سنگ صفراوی شکل کيسه صفرا را اختيار ميکند.

   (c)  Position یا موقعیت -

 درفلم قـدامی خلفی اهميت ندارد ، زيرا که هر دو نوع سنگ، سنگ کليوی و سنگ صفراوی ، تقريباً عين موقعيت را اختيار ميکند. لاکن کليه نظر به کيسه صفرا درموقعيت خلف تر قرار دارد لذا در فلم جنبی بصورت واضح تشخيص وتفريق شده ميتواند

 •  خيال سنگ کليوی بالای خيال ستون فقرات بشکل Super imposed (يکی بالای ديگر ) ديده ميشود . درحاليکه؛

 •   سنگ کيسه صفرا در قدام فقرات به مشاهده ميرسد (ش285).

 • سنگ های حالب معمولاً به شکل بيضوی درخط  [2] imaginary حالبی قرار ميگيرد(ش286). تشخيص سنگ با داخل کردن کتيتر نوع حالبی Opaque ureteric  که توسط Stereoscopic skiagraphy تعقيب ميگردد تائيد ميشود

 •  خيال سنگ مثانه بالاتـر از ارتفاق عانه مشاهـده ميشود(ش287) ، درحاليکه تجمع سنگ پروستاتيک به شکل خيال  ( کوچک ) در خلف ويا فقط درفـوق ارتفاق عانه ديده ميشود.

ش285 )- کلیشه جنبی نشان میدهد که خیال سنگ کلیه دربالای سایه

 ستون فقرات قرارداشته Super imposed بوده ، وخیال سنگ کیسه

صفرا در قدام ستون فقرات قرار دارد Super imposed نه میباشد

ح

. ش 286–سنگ حالبی را در مقابل ischial spine نشان میدهد

. ش287 )- سنگ مثانه . به سطح درشت آن توجه شود که وصفی  برای سنگ اوگزالات میباشد

 .      5 – پايلوگرافی :- به دو طريقه  مختلف اجرا شده ميتواند:

        Excretory  - (a) یا اطراحی-  ( داخل وريدی  ويا  Descending  )(ش288) :

 به اينمنظور ازادويه  Urografin ويا از Conray که محتوی آن آيودين است استفاه ميشود. دوزاژ آن برای کاهل 20 ml  تا 25 ml ميباشد . مريض برای پايلوگرافی طوری آماده شود که دو شب قبل مسهل خفيف نوع  Vegetable اخذ نمايد و 8 ساعت قبل از پايلوگرافی ازنوشيدن مايع خود داری نموده ، ومثانه خودرا فقط قبل از زرق دوا تخليه نمايد.  تخنيک آن طوری است که : 

 -  محلول گرم به بسيار آهستگی در داخل وريد Antecubital زرق شود. نبايد درانساج خارج وريدی زرق گردد، زيرا بسيار مخرش بوده انساج را تخريب مينمايد. بعـد از زرق دوا کليشه های متوالی به فاصله های 5- 10 -15 و 30 دقيقه اخذ گردد. غلظيت اعظمی بين 15 تا 25 دقيقه فراهم ميگردد. کليشه های نيم ساعته و يکساعته نشان ميدهد که مثانه ( با medium ) مملوگرديده است . بخاطر رويت کليسها ، حويضه ، وحالب ، يک بالشت که Radiolucent ( شعاع ازآن ميگذرد) باشد در بالای ناحيه  Promontory بخاطر وارد کردن فشار گذاشته شود تا از افراغ سريع محلول Dye جلوگيری شود. پايلوگرافی داخل وريدی يک تست فزيولوژيکی مانند تست اناتوميکی بوده که نه تنها  وظيفه کليه تعين ميشود ، بلکه حوافی وحدود حويضه ، وکليس ها نيزتعين شده ميتواند. همچنان حوافی کليوی نظر به فلم ساده ويا پايلوگرافی رتروگراد بهتر واضح ميباشد. زمانيکه اگر وريد برای زرق داخل وريدی آماده نباشد ، پايلوگرافی از طريق تحت الجلدی نيز ميتواند اجرا گردد ، که به اينمنظور از محلول Diodone  15% استفاده بعمل ميآيد.

        مضاد استطباب پايلوگرافی –   دراشخاص ذیل استطباب ندارد:

 (i ) در اشخاص که در مقابل آيودين حساسيت دارند.

 (ii ) در ملتيپل مايلوما – زیرا که ماده کثيفه  Dye  يک مغلق غير منحل ( يا insoluble complex )  را همرای  پروتئين  Bence - Jones  میسازد که در تيوبول های کليه ترسب مينمايد .

    (b ) پايلوگرافی رتروگراد ( instrumental  or  ascending ) :- (ش289) 

زمانيکه طريقه وريدی نتيجه قطعی ندهد از اين طريقه استفاده ميگردد. کتيتر حالبی از طريق سستوسکوپ داخل حويضه کليه ساخته ميشود. ازمحلول Iodoxyl  20%   ازطريق کتيتر زرق ميشود. زمانيکه حويضه کليه مملو گرديد مريض از شروع درد  شکايت ميکند. لذا انستيزی عمومی بخاطر خطر متوسع شدن زياد ( distension  over  ) حويضه مضاد استطباب است .

ش(ش289)- پایلوگرافی رتروگراد            Cupping  نورمال  calyces minor               رانشان میدهد. به نهایت کتیتر سیستو سکوپ           که در  داخل مثانه قرار دارد توجه شود.

ش(288)- درIVP دوکلیه را نشان میدهـد. درکلیه علوی Cupping نورمال کلیس  صغیر رانشان میدهد ودرکلیه سفلی نشان  میدهد که کلیس  به استقامت سفلیاست  (یک  انومالی ولادی ).

       مطالعه پايلوگرام   -  بطريقه ذيل خوانده ميشود :

     A ) خيال يا سايه کليس ها – مقعـريت ( Cupping ) کليس های صغير از سبب تبارز apices of papillas ( زروه حليمه ) بطرف داخل کليس ها ميباشد. استقامت کليس ها بطرف وحشی بوده وشکل پياله را ميگيرد. استقامت کليس ها بطرف داخل دلالت به انومالی ولادی ميکند. مثلاً Horse –Shoe Kidney  .

      B ) خيال حويضه – به جسامت ، شکل ، و وضعيت حويضه کليه توجه شود.

 • در حالت نورمال سرحد سفلی حويضه يک قوس متجانس يا واحد را از Calyx با حالب ميسازد. قسمت  junction يا ناحيه اتصال حويضی حالبی معمولاً درمقابل نتوی مستعرض فقره دوم قطنی قرار دارد . اما از طرف چپ کمی بلند تر ميباشد .

    C) خيال حالب – معمولاً قسمت علوی حالب ديده شده ميتواند. مثال ؛ اگر در پايلوگرافی افراغی تمام حالب ديده شود دلالت به انسداد ميکند. بوضعيت وموجوديت معـوج شدن یا Kinking  و Duplication  ولادی نيز توجه گردد.

      علايم پايلوگرافيک  امراض مختلفه کليه عبارتند از :

.   در کليه های پولی سيستيک –  درپايلوگرام؛ کليس ها باريک و طولانی به شکل Spider-Leg ( پاي جولا ) توأم با نهايت Clubbing ( محجم خفیف محدب )، ويا Cupping ( قوسي ) ميباشد (ش290). شکل مشابه ميتواند که در ادينوکارسينوما ( يا هايپرنفروما ) نيز مشاهده شود. مگر بايد بخاطر داشت که در کليه های  Polycystic  اکثراً دو طرفه ميباشد. علايم در هر دوکليه مشاهـده ميگردد. درهايدرونفروزس – اگر حويضه خارج الکليوی ويا داخل الکليوی باشد باالترتیب تغيرات اولی درحويضه کليه ، ويا درکليس های صغيرمشاهده ميگردد. درشکل حويضه External اولاً حويضه کليه متوسع وبزرگ ميشود   حالانکه درحويضه نوع internal مقعـريت يا Cupping  نورمال کليس های صغير از بين رفته جای آنرا محدبيت يا  Clubbing اشغال ميکند.

ش ( ش 290)- کلیشه دلالت به کلیه polycystic میکند.  به Spider-leg یا پای جولا مانند طویل شدن کلیس توجه شود ( پایلوگرام رتروگراد )

  بالآخره حويضه بسيار متوسع گرديده وکنار سفلی آن بطرف پائين Convex  ( محدب ) گرديده ويک زاويه حاده را با حالب ميسازد. بعضاً ميتواند سنگ در حويضه ويا حالب دريافت گردد. 

ش292 - رتروگراد پایلوگرام -  ادینوکترسینوم ( هایپرنفروما ) ، موقعیت تومور " T " توسط خط نقطوی قوسی احاطه شده است

ش291 - در پایلوگرام ، توبرکلوز کلیه ، جوف را در  قطب سفلی کلیه نشان میدهد

       در توبرکلوز کليه :-

 درواقعات پيشرفته T.B، بينظمي وخيال های کلسيفايد شده درکليشه ساده راديو گرافی ميتواند دريافت گردد. درT.B نوع  Ulcerocavernous درپايلو گرافی توسع غير منظم کليس ها و تشکل جوف مشاهده ميشود (ش291)

    در ادينوکارسينوما (هايپرنفروما)-

 •  کليس ها به شکل Spider-Leg ، باريک وطولانی توأم با خميدگی بوده ، ویا مشاهده ميگردد که يکی ويا دوعـدد آن ازبين رفته است. • اکثراً اينها توسط تومور به يکطرف تيله شده ميباشد (ش292).

 •  عـدم موجوديت افـراغ بصورت مکمل ويا خيال های پراگنده Dye در ساحه کليه ، تمام اينها در بعضی واقعات پيدا شده ميتواند .

.  •  اخذ کليشه راديوگرافی صدربخاطر ميتاستازس ، قبل ازعمليات در واقعات ادينوکارسينوما،  بسيار مهم وبا ارزش بوده ويک ساحه محدود قاطع ومشخص را ( Clean-cut circumscribed area )  نشان داده که بنام Cannon ball appearance ياد ميگردد (ش293).  • اگر عظام مشکوک باشد بايد کليشه راديوگرافی بخاطر ميتاستازس ثانوی اخذ گردد، که درکليشه ، ساحه تخريب عظمی بدون تشکل عظم جديد مشاهـده ميگردد.

. ش 293 -  deposit  ثانوی یا میتاستازس  را در ریــه  از اثر ادینوکترسینوم ( هایپرنفروما )، که به آن نام  Cannon ball appearance  بکار میرود نشان میدهد

     درتومور Wilm’s :- 

 نقیصه مملویت یا Filling defect در حويضه کليه وسؤشکل  Spider-Leg  از کليس ها بعضاً ديده شده ميتواند. در راديوگرافی ساده خيال  تومور ديده ميشود.

      پپيـلـومـا :- نقیصه مملویت در حويضه کليه ، دلالت به موجوديت پپيلوما در حويضه کليه ميکند. 

      6 –  تست وظيفوي کليه :-

 قبل از آنکه عمليه جراحی بالای سيستم بولی اجرا گردد دانستن وظيفه کليه که آیا يکی ويا هردوی آن کافی ونورمال وظيفه اجرا ميکند اساسی  و مهم میباشد.

    A) کثافت مخصوصه ادرار -

 بصورت نورمال، کثافت مخصوصه ادرار درمريضکه برای مدت تقریباً 12 ساعت مايع اخذ نکرده در صبح آن تعين ميگردد. نورمال آن  1020  ميباشد. اگر کليه ها شديداً ماؤف باشد ادرار را غليظ ساخته نتوانسته ، پايانتر از 1010  ميباشد .

   B ) افـراغ Dye :- 

  ( i ) طريقه indigocarmine  تحت Chromocytoscopy  (ص339 ) شرح گرديده است.

  ( ii ) I.V.P برعلاوه اينکه خيال کانال طرق بولی را نشان ميدهد، معـلومات با ارزش راجع به وظايف هردوکليه را نيز مهيا ميسازد . زمان تظاهرخيال وعمق غلظيت درکليشه راديوگرافی برای تعين وظيفه کليوی بسيار مهم ميباشد.

     C ) تست غلظيت ادرار  Urea concentration Test :

 مريض شب قبل مايع اخذ نه کند. فردای آن به مقـدار 15 گرام Urea  همرای  100ml  آب مخلوط ، وازطريق فمی اخذ نمايد. ادرار بعـد از ختم ساعت اول ، دوم وسوم توسط تطبيق کتيتر اخذ گردد ( اگر ضرورت بود ) نمونه اول ناديده گرفته شود وفيصدي يوريا در نمونه دوم وسوم تعين گردد.

 -  اگر مقـدار يوريا بلند تر از 2,5 %  يا  2 %  بود کليه کافی وظيفه اجرا نموده است.

 - لاکن اگر کمتر از % 2  بود وظيفه کليه کافی وقناعت بخش نيست.

 - اگر ديوريزس مثلاً زيادتر از  320 ml  در 3 ساعت بود بايد تکرار شود

 - اگر Urea خون بلند بود ، اين تست اجرا نـگردد و قابل استفاده نيست.

 -    وظايف کليوی بصورت جداگانه بااجرای تدقیقات ذیل مطالعه گردد :

•  ( i ) I.V.P     • (ii) Chromocytoscopy . • (iii) تست غلظيت ادرار.

 برای اين منظور ازطريق کتيتر حالب از هر کليه بصورت جداگانه ادرار اخذ ميگردد.

     D ) معاينه خون -

 بخاطرتعين يوريا ، کرياتينين ، و  ( NPN ) non protein nitrogen  وغيره بايد اجرا گردد. هر نوع تزايد اينها به Risk  يک واقعه عملياتی مساعدت ميکند که بسيار مهم ميباشد.  معاينه بيوشيمی نورمال آن :

    ( Blood Urea & NPN = 20-40mg/100ml)     و

        (Creatinine = 1-1,5mg/100ml)

      7 – اولتـراسـوند :-

  هر نوع تغيرات حاشيه کليوی وبيجاشدگی ، ويا جدا شدن از قطعه سيستم مجتمعه و choese ( انعکاس صدا ) دلالت به آفت پتالوژيکی ميکند. باعدم تشکل ( agenesis ) اولتراسوند ، Hypoplasie و  Duplex ، ويا کليه اکتوپيک ميتواند تشخيص گردد. بيوپسی کليه آسان ميشود . Cyst ازکارسينوم کليه تفريق شده ميتواند. سنگهای بزرگ کليه تشخيص شده ميتواند ، حتی وضعيت حقيقي سنگ های کوچک ، توسط عمليه بکار بردن مستقيم  Transducer  بالای سطح کليه تعين شده ميتواند. فعلاً از انواع مختلف اولتـراسـوند استفاده میشود مانند:

      8 – آنجيوگرافی کليه –

 ازجمله تدقيقات مهم درواقعات معين، مثلاً در Cyst کليه ( يک ساحه  Avascular را نشان ميدهد )، در ادينوکارسينوما ( يک تزايد وعايي غير نورمال وکيسه از ماده ملونه يا  Pooling of Dye را نشان ميدهد )، درهايپرتنشن کليوی ( ازاثر تضيق شريان کليوی يکطرفه ) ، و انيوريزم شريان کليوی ميباشد .

      9 – راديوآيزوتوپ رينوگرافی -

 از  ¹³¹I ليبل شده  Hippuran بمقدار 100  Ci از طريق داخل وريدی زرق گردد. بعداً توسط Scintillation detector ( يک جوره کاشف شعاع است )،  Radio activity آن در بالای هر دو کليه تعين شود. tracing ( ترسيم یا ردیابی ) که بوجود ميآيد متشکل از سه سگمنت است.

 •  سگمنت A صفحه وعايي (يا Vascular phase ) ميباشد که رادیوايزوتوپ ها در بستر وعايي رسيده و ازاثرآن ؛ ترسيم اشباع (غلظیت یا Steep ) بلند رفته ، و در 20  تا  30  ثانيه ختم ميشود .

 •  سگمنت B فاز اطراحی ترشحی ( Secretory ) بوده که از 2 تا 5 دقيقه ختم ميشود. علت آن نگهداری وتراکم يا accumulation  توسط کليه و نتيجه اطراح آن ميباشد.

 •  سگمنت C  فاز افراغي يا Excretory بوده ،  افراغ تدريجی تيوبولار را نشان ميدهد.

 •  در هـايپــرتنشن کليوی ، ترفع آن کم و پائين (سگمنت A ) است و فاز سوم طولانی است .

 •  در انســداد ؛ فاز سوم بصورت غير نورمال طولانی ميشود که اين بخش واقعی از tracing بوده که بسيار مهم ميباشد. دراين تخنيک وظيفه کليوی بسيار خوب تعين شده ميتواند. 

      10 -  Renal Scintiscan :-

 در اين تست اندازه تراکم يا ذخيره 197Hg ليبل شده  Neohydrin تعين ميشود. به اينمنظور بعـد از زرق 197Hg  ، برای مدتی زيادتر از يک ساعت از external detector استفاده ميشود . بخاطر تعين وظيفه کليه اين تست مانند تست قبلی زياد کافی نميباشد ، لاکن در ترضيض، ساحه کليه را که مصاب ترضيض شده نشان ميدهد وجانشين تست قبلی بخاطر تعين نوع عمليه که ضرورت باشد ميشود .

     11- Gammacamera:- 

بخاطرتدقیق وظیفه ارگان عصری ترین دستگاه است. مرکب رادیواکتیف زرق گردیده ودر Scan را که این کمره میسازد برعلاوه تدقیقات تومور شناسی بخاطر تدقیق وظیفه کلیه نیز استفاده میشود.

تشخيص تفريقي آفات کليه و حالب

      کليه متحرک Movable :-

 نظربه جسامت وشکل نورمال آن شناخته ميشود ، ويا اينکه کليه ها خفيف بزرگ بوده وقابليت ارجاعي را در لوژ کليه داشته وتوأم با يک احساس تألم وحالت تهـوع مخصوص ميباشد. همچنان ميتواند که هيچ اعراض نداشته باشد ويا ميتواند که درد به شکل سنگین دوامدار  Dragging pain  ، ويا به شکل کوليک واقعی موجود باشد ( Dietl’s Crisis ياد ميشود ).

 •   در واقعات مشکوک پايلوگرام در تشخيص کمک ميکند. مريض اگر آگاه شود نيورواستينيک ميشود .

     هايدرونفـروزس :-

اکثراً بدون درد شروع نموده ، و زمانيکه کليه ها به اندازه قابل ملاحظه بزرگ شود ، درد بشکل خشک دوامدار ، ويا مبهم دوامدار Dul aching pain درناحيه قطنی تظاهر ميکند. احتمالاً با هيماتوريا يکجا ميباشد. تاريخچه سابقه کوليک ، اگرموجود باشد بايد بطرف سنگ که سبب هايدرونفروزس گرديده فکرشود.

• خصوصيت عمومی تومورهای کليوی نیز Swelling بوده، سيستيک ودارای پستی وبلندی، ومتموج ميباشد.

• درهايدرونفروزس بزرگ ممکن اهتزاز مایع یا Fluid thrill  کشف گردد.

• درهايدرونفروزس intermittent همزمان با خارج کردن مقـدار زياد ادرار درجسامت کليه تغيـرات پيدا شده ميتواند

• در پايلوگرافي تائيد ميشود.

    پايونفروزس :-

زمانی اشتباه آن ميرود که منظره فـوق توأم با قيح باشد. دراينجا ترفع حـرارت به شکل Hectic یا تسمم سپتيکی بوده، Rigor يا لرزه شديد، عـرق ، زبان خشک وباردار (يا Furred )، وليوکوسيتوزس موجود ميباشد.

  •  درسيستوسکوپي ديده ميشود که فـوحه یا Orifice حالب طرف ماؤفه ، احمراری و پنديده بوده ، که اينحالت میتواند توأم ويا بدون  efflux (جریان يا ريزش ) پارچه یا Casts قيحی بشکل کرم مانند  از Orifice حالب باشد.

     توبرکلوز کليوی :-

يک جوان کاهـل که ازتزايد دفعات تبول ازطرف روز وشب و درد مبهم (Vague) ناحيه زاويه قطني و هيماتوريا شاکی بوده ، وبا استراحت تسکين نميشود مراجعه ميکند. کليه تنها زمانی بزرگ ميشود که آفت پيشرفته باشد. کليه مقابل اکثراً قابل جس بوده ، که علت آن هايپرتروفی معاوضوی ميباشد.

 •  تشخيص آن توسط معاينات ديگر، که ادرار آن تعامل اسيدی داشته ، محتوی آن قيح ، اما درکلچر روئتين استريل ميباشد صورت ميگيرد. لاکن درکلچر مخصوص که اجـرا گردد بعـد از 3 هفته بسيل T.B تثبيت شده ميتواند.

 • درسيستوسکوپی؛ فوحه حالبی احمراري ، پنديده ، و تقرحی بوده ، توأم با دو Tubercle ميباشد.

 •   Golf - hole  تپيک حالب منظره مؤخر آن است .

     کليه های  Polycystic  :-

زمانيکه يک شخص کاهـل بايک پنديدگی کليوی دو طرفه ، توأم با درد فشار دهنده بشکل کشش ( dragging ) ويا بدون آن در ناحيه قطنی ، که بعضاً هيماتوريا ، ويا يوريميي داشته مراجعه نمايد ، بايد کليه پولي سيستيک مدنظر باشد. مريض به مقدار زياد ادرار برنگ خاسف ، که کثافت مخصوصه آن پايان بوده ، وتوأم با البومين ومقدارکمي  Caste است خارج مينمايد.

ــ در پايلوگرام ديده ميشود که کليس ها باريک وطولاني بشکل منحرف ياسراشيبی ( Splaying of the Calyces ) بوده ونهايت آن بقسم Cupping (مقعـر) يا Clubbing ميباشد

     سنگ کليه :-

اعـراض کلينيکی آن درد و هيماتوری است.

ــ درد آن ثابت به شکل  درد کند Dull ache  در ناحيه قطنی ميباشد.

ــ در فعاليت زياد وبا استراحت خفيف ميشود.

ــ تاريخچه کوليک کليوی موجود است.

 • درمعاينه ، تا وقتيکه اختلاط رخ نداده ( مثلاً اختلاط پايونفروزس و هايدرونفروزس )، کليه هميشه بزرگ نميباشد. لاکن وجع در زاويه کليوی با فشار تحريک شده ميتواند.

 • در ادرار خون والبومين موجود است.

  ــ  X - Rays  تشخيص را قطعی ميسازد.

      تومور های کليه :-

  A ) تومور هايکه ازپرانشيم کليه منشه ميگيرد :  تومور سليم نادر است. تومور های خبيثه دو نوع است.

ــ تومور Wilms’s  درعمر پايانتر از 5 ساله بوجود ميآيد.

ــ تومور ادينوکارسينوما بعـد ازعمر 40 سالگی مشاهده ميشود.

  B ) تومور هايکه از حويضه کليه منشه ميگيرد– معمولترين آن پپيلوما ميباشد. نادراً هيمانجيوما ، وسکوامس سل کارسينوما ديده ميشود.

   1- تومور Wilms’s (یا امبريوما ، یا نيوروبلاستوما ):-

 • معمولاً مريض يک پسر بچه کمتر از 5 ساله است.

 • کليۀ فـوق العاده بزرگ ، بدون درد ، وبدون هيماتوريا وصف تشخيصي آن است.

 • تشخيص آن معمولاً ناوقت صورت ميگيرد. اگر درطرف راست واقع شده باشد با کبد اشتباه ميشود ( کبد بصورت مقايسوی يا نسبی در نوزاد تا دوساله یا infant  بزرگتر است )، واگر در طرف چپ واقع شود، با طحال بزرگ مغالطه ميشود، خصوصاً طحال ملاريايي . در % 50  واقعات آن ترفع حرارت ديده ميشود.

 • در صفحه مؤخـر آن ؛ هيماتوری ميتواند بوجود آيد . اينحالت دلالت به باز شدن تومور در داخل حويضه کليه ميکند.

 • بزودی ميتاستازس از طريق خون ، در ريـه ، کبد ، عظم ويا دماغ ميدهد.

    2 – ادينوکارسينوما ( هايپرنفروما ويا تومور Grawitz ):-

معمولترين تومور بوده که درقشر کليه از حجرات تيوبول های Uriniferous   منشه ميگيرد . مريض که يک جوان کاهل بوده با يک کتله مراجعه ميکند. در شروع معمولاً بدون درد بوده ، بعـدازآن احساس سنگينی مينمايد. زودتر ويا مؤخرتر هيماتوريای بدون درد ديده ميشود.

 • پيشرفت واريکوسل جديد نادراً به مشاهده ميرسد.

 • ميتاستازس ثانوی اکثراً خبر يا indication  اولی مرض ميباشد. مثلاً کسر بنفسهِ ، Haemoptysis (سرفه با بلغـم خوندار) وغيره .

درمـعـايـنه؛ درکتله ، منظره وصفی Swelling کليه ديده ميشود.

 • پايلوگرافی بسيار مهم بوده ، در تشخيص مقدم آن حتی قبل از آنکه کتله قابل جس گردد با ارزش ميباشد.

    3 –  پپيـلـومـا :-

يک تومور زياد خبيث بوده ، ازحويضه کليه منشه ميگيرد.

 • هيماتوريای بدون درد Painless ، وافـر  Profuse  ، و اشتدادی یا  Paroxysmal (یا 3P ) ميدهد. بعضی اوقات ؛

 • ازاثرعلقه ميتواند که درد کوليک موجود باشد. اما پندیدگی کليوی تا وقتي دیده نميشود که از اثرانسداد Junction حويضي حالبی، هيمونفروزس بوجود آید . در پايلوگرافی ، مشاهده نقيصه مملويت در حويضه کليه ، تشخيص را تائيد مينمايد.

    4 - سکوامس سل کارسينوما :-

بسيار نادر است. حويضه کليه توسط حجرات اپيتليوم  transitional فرش گرديده است. تغير شکل يا Metamorphosis آن به سکوامس سل اپيتليوما زمانی واقع ميگردد که سنگ سبب تخريش دوامدار آن گردد. هيمتوريا جزئي است.

 •  I.V.P ، کليه را که وظيفه اجرا نکرده نشان ميدهد. در رتروگراد پايلوگرافی نقيصه مملويت ديده شده ميتواند.

      آبسی Perinephric :-

 مريض از Pyrexia ( تب ) شاکی بوده که ظاهراً منشه آن معـلوم نيست.

 • درمعاينه ، مملويت، تقلص ، Rigidity ، ووجع در زاويه کليوی دريافت ميگردد. در اينجا ؛

 • اسکوليوزس ستون فقـرات موجود بوده، که مقعـريت آن بطرف سمت ماؤفه ميباشد.

 • در خم کردن ستون فقـرات بطرف سمت مقابل (سمت سالم ) آفت ، درد شديد ميشود. لاکن ؛

 • با خم کردن ستون فقـرات بطرف سمت ماؤفه ، درد از بين رفته يا خفيف ميشود

      حـالـب :-

 موجوديت سنگ درحالب ، سبب کوليک های کليوی ويا حالبي ميشود.

 • زمانيکه در نهايت سفلي حالب ( درناحيه intramural ) داخل شود ، مريض از Strangury ( تبول قطره قطره ودردناک)، و انتشار درد در نهايت قضيب شکات ميکند ( نظربه عين تعصيب آن ). 

      انقطاع ادرار از اثر سنگ یا Calculus Anuria  : - 

عبارت از توقيف يا  Suppression ادرار بوده که ازسبب التصاق نسبی سنگ درکليه طرف سالم بوجود ميآيد. و کليه ديگر از اثر امراض شديد ، وظيفه اجرا نـه ميتواند. مثلاً در امراض پايونفروزس ، هايدرونفروزس ، والتهاب نسج بين الخلالی کليه وغيره . ويا اينکه توسط يک عمليه جراحی خارج گرديده ، ويا بصورت ولادی تشکل نکرده ، ويا کليه اتروفیک بوده است. اگر کليه ديگر نورمال باشد وظيفه کليه مقابل را نيز تحمل نموده ووظيفه آنرا اجرا ميکند که Renorenal Reflux ياد ميشود. بعضی اوقات بعوض التصاق سنگ ، حملات پايونفرايتس جای  Calculus Anuria را اشغال ميکند. ازنظر کلينيکی 3 صفحه نشانداده شده است.

 1- صفحه شروع آن ، آنی بوده ، توأم با کوليک کليوی از سبب بلاک توسط سنگ ميباشد ، ويا اينکه تدريجی ، بدون درد بوده که علت آن پايونفرايتس ميباشد.

 2- صفحه تحمل يا Tolerance ميباشد ، که از 3 تا 6 روز ختم ميشود. انيوری مکمل بوده و يا به مقـدار فوق العاده کــــم ادرار خارج ميشود.

 3- صفحه يوريمي ميباشد . مريض سرگنگسی شديد ، بيخوابی ، نارامی های هزيانی ( بشکل غم غم کردن وکلمات بی مفهوم يا muttering delirium ) داشته ، بالاخره به کوما ومرگ خاتمه مي يابد.

 • استفـراق  ، وهکهک هميشه موجود است. دراينجا توقيف ادرار موجود است نـه احتباس ادرار ، که اينحالت با جس و قرع در ناحيه فوق ارتفاق عانه ، وهمچنان با تطبيق کتيتر( که ادرار خارج نمیشود) تثبيت شده ميتواند.

خاطره –

 طفلی با شکایت درد از ناحیه هایپوکاندریوم و ناحیه قطنی به شفاخانه آورده شد. تب و کدام شکایت دیگر نداشت . برای آن معاینه خون  ، ادرار و رادیوگرافی KUB توصیه شد. اما بدون تکمیل معاینات و مراجعه، شفاخانه را ترک کردند. 2 روز بعـدازآن ازطرف شب همان طفل بحالت کوما دوباره آورده شد. در استجواب ازمریضدار ، مریضدار مشاهده درست داده نمیتوانست میگفت دفعتاً بی هوش شده. بالآخره گفت که 2 روز قبل آمده بودم داکتر این خط را برایم داد. زمانیکه داکترنوکوکریوال معاینات توصیه شده را دید که KUB توصیه شدبود عاجلاً  KUB اجرا گردید . در رادیوگرافی دیده شد که از هردو کلیه سنگ داخل حالب گردیده و مریض انقطاع ادرار دارد و مثانه خالی میباشد. عاجلاً نزد مریض عملیه جراحی بالای یک طرف آن اجرا و سنگ خارج ساخته شد. وطفل از مرگ حتمی نجات یافت

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 28نومبر 2013

منابع وموخذ

 1-  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 -(U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update : 20 October 2008)

3-17  - Gale Encyclopedia of Medicine, Published December, 2002 by the Gale Group The Essay

        Author is Altha Roberts Edgren.  Update on  14 / 8 / 2006

4 -  DOROLAND’S   ILLUSTRATED 27^th  Edition  medical dictionary . Pheladelphia:W.B.Saunder

5 - joural of  eMedicine Medscape.   2013

---

[1] - تنفس  Chynestokes– یک تنفس غیرنورمال بوده متصف است به تغیرات متناوب Apnea و  تنفس سریع یا Tachypnea، و عمیق . سیکل تنفسی آهسته ، وسطحی آغازنموده، بصورت غیر نورمال سریع و عمیق میشود. بعـداً تنفس به تدریج آهسته تر وسطحی تر گردیده ، قبل ازآنکه سیکل تکرارشود با Apnea ( توقف ) از 10 تا  20 ثانیه تعقیب میگردد. هردوره میتواند که از 45 ثانیه تا 3 دقیقه اختتام یابد.

[2]  - خط imaginary حالبی - يک خط فرضی بوده که در امتداد نتوی مستعرض قطنی، واز بالای مفصل حرقفی عجـزی گذشته ، وازآنجا بطرف ischial spine  فرود آمده واز اينجا بطرف انسی انحراف ميکند