فصل41 معاینه پندیدگی های مشترک مغبنی سفنی

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی درامراض جراحی شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

تتبع ، تهیه و ترجمه  ،   – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

  

تست  Invagination  و  تست  Internal Ring Occlusion فتق مغبنی انواع مختلفه و اناتوميک فتق انواع کلینیکی فتق

هايدروسل  اسپرماتیک کورد وواریکوسل Funiculitis  تست S.Datta’s  Lymphangiectasis

لايپوم منتشر-   هيماتوسل – و ضخامه التهابی کوردون خصیه ها  Undescended testis  تدور خصیه

فصل41

  معاينه پنديدگی های مشترک مغبنی سفنی

     تاريخچه :- 

(1)  عمر –  فـتق (اصطلاحی چوره) غيرمستقيم (يا Oblique or indirect ) عموماً درجوان ها ، درحاليکه - فتق مستقيم يا  Direct اکثراً در اشخاص مسن تصادف ميکند.

(2) وظيفه – کار ثقيـل ميتواند سبب فتق مستقيم ، وايستاده شدن دوامدار(ضرورت وظيفـوی) سبب واريکوسل شود.

(3) سکونت - Funiculitis ( يا التهاب قنات سپرماتيک ) و Lymph varix کورد (یا  معـوج وبزرگ شدن اوعيه لمفاوی حويصل منوی ) معمولاً زيادتر درآنهايکه در منطقه Filarial  زندگی ميکنند عموميت دارد.

     شکايت :-  به مدت آن توجه گردد.

     1 – د  ر  د - در افراديکه زمينه مساعـد به فتق دارد ، از درد در امتداد کانال مغبنی شاکی بوده ، وشايد که پنديدگی نزد شان ديده شده نتـواند. درد در زمان فشار یا کشش شديد عضلی يا Straining زياد گرديده وتا وقتی دوام مينمايد که فتق تکامل نمايد. زمانيکه فتق کاملاً تشکل نمود درد تسکين ميشود.

 • در Funiculitis  بصورت مقـدم ازشروع آن دردناک ميباشد.

 • در واريکوسل بعـداز ايستاده شدن دوامدار ويا قـدم زدن طولانی امکان دارد درد بشکل Dragging Pain ( درد سنگین يا فشاری ازاثرکشش ) تظاهر نمايد.

 • اگر يک فتق اختناق نمايد مريض نه تنها از درد در ناحيه فتقيه بلکه از درد بطن که احتمالاً از اثر کش شدن مثاريقه ( Mesentery ) وثرب ( Omentum ) بوجود ميآيد شاکی ميباشد.

    در بعضی واقعات از مريض استجواب گردد که آخرين دفعه چه وقت تغـوط ويا باد خارج نموده است؟  و اگر استفراق داشت ، به خصوصيت مواد استفراقی که آيا صفراوی است ويا بوی غايطی دارد توجه شود.

     2- پـنـديـدگـی :-

• از مريض سوال گردد که پنديدگی چطور واقع شد؟ آيا ازاثر فشار یا Straining پيدا گردیده ؟ (مثلاً فتق)، ويا بصورت بنفسهِ ( مثلاً واريکوسل ).

 •  سوال گردد که پنديدگی اول درکجا ظاهرگرديد؟  آيا اول در ناحيه مغبنی ظاهر گرديده و بعـد به کيسه سفن امتداد پيدا نموده است ( مثلاً  فتق )، ويا اينکه مربوط به کيسه سفن بوده و بطرف مغبنی يا groin پیشرفت نموده است (مثلاً هايدروسل درزمان طفوليت ، واريکوسل، و تومورخصيوی ) ويا درخود قنات اسپرماتيک تظاهر نموده است ، مثلاً Funiculitis { که در  Funiculitis اکثراً با تب ، احساس مخبروی لرزه «یا Ushered » و Rigor « يا تشنج ولرزه» شروع مينمايد}.

 •  در وقتيکه برای بار اول ديده شد جسامت و وسعت آن چقدر بود؟  اگر برای دفعه اول ديده شد که فتق در کيسه سفـن پائين ميشود بدين معنی است که در يک کيسه که ازقبل وجود داشته بصورت مقـدم تشکل و ارتقاء نموده است. اين يک فتق ولادی ميباشد. لاکن فتق در هر سن و سال پيدا شده ميتواند.

 •  يک فتق اگر از نوع کسبی باشد ، پنديدگی در شروع کوچک بوده و به تدريج بزرگ ميگردد.

 •  سوال شود آيا در زمان استراحت بصورت بنفسهِ غايب ويا ارجاع ميشود؟ فتق مستقيم ، و فتق غيرمستقيم که ناتام باشد ، وهم واريکوسل بزودی زمانيکه مريض استراحت نمايد بصورت بنفسهِ ارجاع ميگردد. اما اگر يک فتق غيرمستقيم که تام باشد با بعضی مانوره ها ضرورت دارد تا ارجاع شود.

 •  آيا مريض از چوره بنـد ( Truss ) استفاده نموده ويا استفاده ميکند؟ اگر استفاده نموده ويا مینماید نبايد قبول کرد که از فتق شاکی است. بعضی اوقات مريض هايدروسل داشته وبصورت غلط Truss استعمال نموده بفکر آنکه فتـق دارد.

 •  آيا کدام تاريخچه Strain موجود است؟ در واقعه فتق مغبنی، راجع به سرفه مزمن (مثلاً برانشيت)، مشکلات در تبول يا Micturation (مثلاً از ضخامه پروستات ، تضيق احليل و فيموزس )، ويا قبضيت سوال گردد. زيرا اينها ميتواند در تشکل فتق سهم داشته باشد.

     تاريخچه سابقه :-

 فتق های مستقيم ميتواند ازسبب ضعيف شدن جدار بطن، مثلاً ازاثر انقسام اعصاب توسط شق که بخاطر اپندکتومی اجرا ميشود بوجود آيد. درسوال ، در يکواقعه فتق،

ــ اگر حمله فتق ، غيررجعی (یا irreducibile) بوده و توأم با درد ، استفراق و قبضيت مطلق ( توقف غايطه وگازات ) باشد ، دلالت به اختناق (یا Strangulation ) مينمايد.

ــ تاريخچه سابقه تب های دورۀ ( يا Periodic) توأم با درد و پنديدگی Spermatic  cord ، ويا کيسه سفن قوياً دلالت به انتان فيلاريال ميکند.

معاينه موضعی

     وضعيت مريض :-

 درحاليکه معاينه کننده درمقابل مريض بالای چوکی نشسته باشد، اولاً مريض بوضعيت ايستاده، و بعداً بوضعيت خميده يا Recumbent معاينه گردد. مريض لباس های خود را بالا نمايد تا ساحه کاملاً مرئي گردد. از مريض سوال شود که در زمان معاينه خود را به قـدام خم نـه نمايد. درتفتيش؛ يک فتق مستقيم امکان دارد به مجرد که مريض ايستاده شود بسياربه سرعت بيرون تبارزنموده ودر زمانيکه استراحت کند اکثراً بصورت بنفسهِ ارجاع شود

     1- پنديدگی :-

  (i) وضعيت و وسعت – يک پنديدگی مغبنی سـفنی که از فوق ناحيه انسی اربطه مغبنی بطرف پائين در کيسه سـفـن امتداد دارد در مشاهـده ؛ اگر پنديدگی مستقيماً در پايان کيسه سفن فرود ميآيد نوع ولادی است ، ويا اگر فقط در فـوق خصيه توقـف مينمايد  نوع Funicular ، ويا کسبی  است.

(ii) جسامت وشکل آن - فتق مغبنی نوع مستقيم بشکل يک پنديدگی کروی تظاهر نموده ، وتمايل کم دارد تا بطرف کيسه سفن انبساط وتوسعه نمايد. درحاليکه :

 • فتق نوع غيرمستقيم بشکل Pyriforms  يا هرمی بوده وعموماً در کيسه سفن فـرود ميآيد.

(iii) حرکات استداری – بعضی اوقات در يک فتق ، خصوصاً اگر ساختمان که آنرا پوشانيده نازک باشد ، مثلاً در فتق رجعی يا Recurrent ، حرکات استداری از روی جلد مشاهده شده ميتواند. بايد بخاطر داشت جلد کيسه سفن حرکات را که از اثر کانترکشن  Dartos پيدا ميشود نيز نشان ميدهد.

     2- جلد روی پنديدگی :-

 در یکواقعه فتق ، اگر مريض برای يک مدت طولانی از چوره بند استفاده نموده باشد ديده ميشود که جلد بيرنگ وچملک و توأم با اتروفی شحم تحت الجلدی ميباشد. بخاطر علايم التهابی مثلاً  اذيما ، و احمرار جستجو شود. در اينجا Funiculitis حاد ( التهاب سپرماتيک کورد) که منشه فيلاريال دارد نادر است. دريک واقعه مؤخر فتق اختناقی ، که محتوی آن گانگرين نموده باشد علايم التهاب ميتواند ظاهر گردد. در يک فتق عـود کننده يا  Recurrent  ندبه عملياتی سابقه ديده ميشود. يک ندبه وسيع که غيرمنظم و التصاقی باشد دلالت به انتان بعـد از عمليات مينمايد که اين يکی از اسباب معمـولی فتق رجعی ميباشد.

     3- جستن يا impulse در سرفه :-

 از مريض سوال شود که روی خود را به يکطرف دور داده ( بخاطر جلوگيری ازخطرانتان ) وسرفه نمايد . Ring خارجی بطن به دقت بخاطر موجوديت impulse (یا انبساط ضربوی) ديده شود.

 • دراثر سرفه فشار داخل بطن بلند رفته و محتويات آن ( مثلاً امعا و ثرب ) ازسبب تزاید فشار داخل کيسه ميشود.

 • اگر يک برجستگی مؤقتی momentary bulginge همزمان با فعل سرفه ( اگر پنديدگی واضح موجود نباشد ) مشاهده گردد ويا يک پنديدگی جديدهء کاملاً آنی تظاهر نمايد ويا دفعتاً از يک پنديدگی قبلی Pre - existing جسامت آن زياد گردد گفته ميشود که impulse موجود است. دريک فتق مغبنی غيراختلاطی هميشه impulse واضح و مشخص مشاهده گرديده ، ونسبت به لمس بهتر ديده و مشاهده شده ميتواند.

     4- وضعيت قضيب :-

 يک فتق مغبنی بسيار بزرگ ميتواند قضيب را بطرف ديگر تيله نمايد. در حاليکه درواريکوسل وضعيت آن بدون تشوش باقی مينمايد.

  

   جـــــس:-

 پنديدگی بصورت سيستماتيک جس گردد تا خصوصيت عمومی آن تعين شود (فصل 2 ديده شود). منظره اختصاصی معين آن قـرار ذيل است :

    1- تعين پنديدگی :-

 آيا مغبنی سفنی است ، ويا تنها سفني ؟ - برای تعين آن جذر سـفـن فقط درتحت Ring خارجی بطن ، بين انگشت اول از قدام و انگشتان ديگر ازخلف گرفته شود وکوشش گردد تا درمحـدوده علوی پنديدگی برسد. مثلاً فـوق پنديدگی درک گردد(A308). اگرعـلـوی پنديدگی مشخص شده نتوانست تشخيص پنديدگی مغبنی سفنی بايد گذاشته شود. برعکس، اگر فوق پنديدگی بدون مداخله ساختمانهای ديگر درک گرديده ومستثنی از قنات اسپرماتيک قابل جس باشد ، پس بصورت مطلق پنديدگی مربوط به سفـن ميباشد. ( بخش سفن ديده شود). در پنديدگی های مغبنی سفنی، فتق مغبنی از جمله معمولترين و بسيارمهم آن ميباشد که حدود علوی آن جس شده نميتواند. لاکن يک هايدروسل infantile (ش309)، وهايدروسل Encysted کوردون نيز پنديدگی مغبنی سفنی را بوجود آورده مگرعموماً حدود علوی آن جس شده ميتواند. زيرا که از پايان به علوی صعـود نموده ، نـه آنکه ازبالا به پايان فرود آمده باشد.

ش309- پندیدگی مغبنی سفنـی از سبب هایدروسل  infantile . توسط خطوط نقـطـوی نشانی شده است

ش308- تعین قطب علوی پندیدگی –  در پندیدگی که مغبنی سفنی باشد تعین قطب علوی امکان ندارد. در حالیکه در پندیدگی که اگر تنها مربوط سفن باشد قطب علوی پندیدگی میتواند تثبیت شود.

.

     2- وضعيت و وسـعـت :-

 اگر پنديدگی در کيسه سفن، ويا در شفه ( Labium ) فـرود آمده بصورت واضح يک فتق مغبنی است ، لاکن اگر زياد پائين نگرديده و در محدوده groin يا مغبنی باقی بماند ، بايد که از فتق فخـذی بوسيله مشاهده و وضعيت آن و ارتباط آن با Pubic spine واربطه مغبنی تفريق گردد. در افراد شحمی ، Pubic spine به مشکل ميتواند جس گردد. اگر وترعضله Adduct. Longus ازپائين بطرف بالا تعقيب گردد در Pubic spine  می انجامد.

• مشاهده گردد که آيا پنديدگی بطرف انسی شوک عانه ودر فـوق اربطه مغبنی قرار دارد؟ ( مثلاً در فتق مغبنی ش310)، ويا در وحشی شوک عانه درتحت اربطه مغبنی قرار دارد؟ ( مثلاً درفتق فخذی ش311).

 • يک فتق فخذی پيشرفته ، ميتواند بطرف علوی درسطح اربطه مغبنی پيش برود. لاکن قاعـده آن هميشه در تحت اربطه مغبنی قرار ميداشته باشد.

.

ش311- فتق فخذی در وحشی   Pubic spine  و در پائین اربطه مغبنی قرار دارد.  در فتق فخذی ، پیشرفته ، میتواند بطرف علوی سطحی تر تز اربطه مغبنی پیش برود .  ( توسط تیرک نقطه یی مدور نشانداده شده است )

ش310- فتق مغبنی – این فتق نسبت به فتق فخذی معمولتر است حتی در اناث .  با آنکه فتق فخذی در اناث نسبت  به ذکور بیشتر است ، توجه گردد که فتق مغبنی در  انسی   Pubic spine  قرار دارد ، در حالیکه  فتق فخذی در وحشی آن قرار دارد.

.

     3- قـــوام :-

 اگرمحتوی پنديدگی ثرب باشد بقسم خميرمانند يا Doughy، وگرانيولارجس گردیده بنام Epiplocele ويا  Omentocele یاد میشود. اگر محتوی آن امعا باشد بقسم الاستيک جس شده بنام Enterocele یادمیشود.

 • فتق مختنق از سبب Exodate [1]، سخت يا Tense و وجعناک میگردد که اينحالت برای تشخيص اهميت زياد دارد.

• در واريکوسل ؛ پنديدگی مانند يک کيسه مملو ازکرم (Bage of Worm) جس گرديده که وصف تشخيصی آن ميباشد • يک هايدروسل infantile - بقسم سيستيک جس گرديده و اگر بطرف علوی الی Ring داخلی بطن وسعت پيدا نموده باشد توسط تست تموج و  Translucency(یا نيمه شفافيت ) تائيد ميگردد.  • يک هايدروسل Encysted کوردون – نيز سيستيک، متموج ، و نيمه شفاف ميباشد( تشخيص تفريقی دیده شود ).  • در يک هايدروسل دو کيسه ئي يا Bilocular  ( هايدروسل و Bissac با يک کيسه ثانوی ) تموج عبوری را میتوان بين پنديدگی  کيسه سفـن و امتداد بطنی آن تحريک نمود.      4- ارتباط پنديدگی با خصيه وقنات اسپرماتيک :- • در فتق ولادی ؛ محتويات قـدام وجوانب خصيه را پوشانيده ويک پنديدگی واضح را تشکيل مينمايد. در حاليکه : • در انواع Funicular و فتق کسبی ، فتق فقط درفوق خصيه توقف نموده که ميتواند فتق مجزا جس گردد.

ش312- درهایدروسل Encyst کورد زمانیکه ترکشن ملایم بالای خصیه وارد گردد پائین  گردیده و تثبیت میشود. توجه گردد که کش کردن از طرف قطب علوی بکار میرود خصیه خود آن گرفته نمی شود

 • يک هايدروسل Encysted کوردون در هردونهایت ؛ درنهايت علوی، وسفلی محدود ميباشد. ازخصيه ها بصورت جداگانه ميتواند جس گردد. با قنات اسپرماتيک بصورت صميمی التصاق دارد. اين واقعيت توسط تست ترکشن ميتواند تائيد گردد ، مثلاً اگر يک ترکشن خفيف بالای خصيه اجرا گردد پنديدگی پائين آمده و غيرمتحرک ميشود(ش312).

    5- ارجاعيت يا Reducibility :-

 • دو علامه کلاسيک فتق غيراختلاطی ؛ یکی موجوديت impulse در سرفه و دیگر ارجاعيت آن میباشد.

 • اگر در قطب سفلی پنديدگی فشار يکنواخت مستقيماً بطرف کانال مغبنی آورده شود فتق ارجاع میگردد. احتمالاً اگر داکتر ارجاع نکند ، مريض خود آن ميتواند که فتق خود را اکثراً ارجاع نمايد.

• در يکواقعه مشکل از مانوره Taxis استفاده ميشود. دراین مانوره ، مريض بحالت استجای ظهری باشد، ران طرف مصاب شده قبض گرديده وطوری تدور انسی داده شود که عضلات منحرفه بطن استرخا نمايد. بعـداً همرای يک دست بالای قاعـده يا غـور ( Fundus ) کيسه ، فشار ثابت آورده شود وبا دست ديگر محتويات آن بطرف  Ringخارجی بطن رهنمايي گردد(ش313). توجه گردد که آيا آواز gurgling (مانند قرقر چلم ) درزمان ارجاع شنيده ميشود. اگر شنيده شد Enterocele ميباشد. ارجاع Part اول Enterocele  اکثراً مشکل بوده ، لاکن ؛ Part  آخری آن به آسانی ميلغزد. اما ؛ يک Omentocele  فقط بعضی اوقات ارجاع ميشود.

ش313- ارجاع فتق مغبنی  . توجه گردد که ران قبض و  تدور انسی داده شوده و بخاطر ارجاع از هر دو  دست  کار گرفته شود.

• اگر يک فتق ارجاع شده نتواند، ميتواند که irreducibile (غیررجعی)، ويا انسدادی ، ويا اختناقی باشد . ( تشخيص تفريقی ديده شود ).

 • يک واريکوسل ، ويک Lymph varix نيز قابل ارجاع بوده ، لاکن ارجاع آن به تدريج واقع ميشود ، نـه بصورت ناگهانی مانند يکواقعه فتق . بعـداز ارجاع :

 • همرای انگشت Ring خارجی بطن فشار داده شده و از مريض سوال گردد که ايستاده شود. يک واريکوسل ، وهمچنان يک Lymph varix به تدريج ازطرف پائين مملو گرديده، درحاليکه يک فتق ، به نسبت آنکه از بالا بطرف پايان فـرود ميآيد از آمدن آن توسط فشار انگشت جلوگيری ميشود.

     6-  impulse قابل جس، واندازه  Ring خارجی –

 بعـداز ارجاع فتق،  تست Invagination طوری اجرا شود که موجوديت impulse، و اندازه  Ring آن تعين گردد. 

• جلد سفن توسط انگشت شهادت Invaginated گردیده و از تحت سفن شروع و بطرف بالا طوری تيله گردد که انگشت در مرحله آخری آزادانه عمل نموده بتواند تا اول Pubic spine وبعـداً Ring خارجی بطن که فـوراً درجنب آن ظاهر ميشود جس گردد. اندازه  Ring بررسی گردد که آيا نهايت يک انگشت ، دو ، ويا زيادتر انگشتا ن را اجازه ميدهد تا داخل شود ( بايد کوشش نـه نمائيد تا انگشت به زور فشار در کانال مغبنی دريک  Ring نورمال داخل شود).  اکنون از مريض سوال گردد که سرفه نمايد.

 • بصورت نورمال ، انگشت معاينه کننده توسط دو Pillars يا ستون تقـويوی جانبی Ring فشار داده ميشود.

 • اگر فتق موجود باشد ، يک برآمدگی يا Bulge مثلاً يک impulse  توسط انگشت جس ميگردد.

 • اگر فوحه بزرگ باشد محتويات بطن درسفن فرود خواهد آمد.

 • يک impulse با گرفتن جذر سفن توسط انگشت شهادت وانگشت اول در زمانيکه مريض سرفه نمايد نيز ميتواند جس گردد. اگر جسامت پنديدگی در زمان سرفه بصورت آنی زياد گردد چنانچه ديده شود که انگشت اول و انگشت شهادت بصورت آشکارا از هم دور شود دلالت به موجوديت ، وهمچنان تائيد واضح از ماهيت انبساطی آن مينمايد.

 • زمانيکه فتق مختنق گردد  impulse  از بين ميرود.

 • دريک واريکوسل ، و  Lymph varix  نيز impulse   ديده شده ميتواند. لاکن  impulse مانند رعشه جس گرديده و ماهيت انبساطی تپيک يکواقعه فتق را ندارد.

 • در زمانيکه تست Invagination اجرا ميگردد، به نقاط ذيل بخاطر تشخيص تفريقی فتق مستقيم و فتق غيرمستقيم توجه گردد: 

  (a) اگر انگشت مستقيماً بطرف عقب ميرود ( فتق مستقيم است) ، ويا اگر بطرف علوی ، بطرف خلف و بطرف وحشی يا Outwards  ميرود ( فتق غير مستقيم است ).

 (b)  اگر انگشت پائين فشار داده شده وعلوی ارتفاق عانه بقسم يک عظم برهنه جس گردد ( فتق مستقيم است )، اما در فتق غير مستقيم به آسانی عظم جس نـه ميشود.

 (c)  انگشت طوری دور داده شود که Pulp آن به استقامت خلف بوده و به مريض گفته شود که سرفه نمايد. در فتق مستقيم impulse  درPulp انگشت لمس ميگردد. درحاليکه درفتق غيرمستقيم يا Oblique، اصابت impulse در نهايت انگشت ميباشد. 

     7- تست  Internal Ring Occlusion :-

 اين تست يک تست تائيد کننده بخاطرتفـريق فتق غيرمستقيم از فتق مستقيم ميباشد . نظر به اينکه فتق مغبنی غيرمستقيم ازطريق  Ring داخلی عبورمينمايد و فتق مستقيم درطرف انسی Ring قرار ميگيرد ، اگر همرای انگشت اول بالای Ring داخلی فشار وارد گردد ، ومريض سرفه نمايد از خروج و فرود آمدن فتق غيرمستقيم در کيسه سفن جـلـوگيری شده ميتواند.- لاکن از بيرون آمدن فتق مستقيم جلوگيری شده نــه ميتواند (ش314).هـويداست که اگر فتق غيرمستقيم بزرگ باشد به محض با گرفتن انگشت کلان درخلف نگهداری شده نميتواند. تفريق آن نادراً امکان دارد که توسط جس شريان اپيگاستريک عميقه اجـرا گردد.

قــــرع :-  يک Enterocele دارای طبليت ميباشد. درحاليکه  Epiplocele ( محتوی آن ثرب است ) خشک يا Dull ميباشد. قرع در تفريق يک فتق مختنق از Filarial Funiculitis کمک بزرگ مينمايد ، زيرا که اين هردو يک پنديدگی را بوجود ميآورد که inguinoscrotal ميباشد. اگر محتوی آن شامل امعا باشد در قرع طبليت ميباشد.

ش314- بعـد ار ارجاع فتق مغبنی فشار در بالای Ring  داخلی بطن بکار برده شده و از مریض سوال شود که سرفه نماید. در ش  B  دیده میشود که فتق بیرون می برآید. بنابرآن ، این یک فتق مستقیم است. در فتق غیر مستقیم در صفحه مقدم آن  از بیرن برآمدن آن وقایه شده میتواند.

    اصـغـا :-

 اين معاينه اکثراً اجرا نميشود. اگر اجرا گردد آواز پرستالتيک معايي در واقعات  Enterocele ميتواند اصغا گردد.   معاينه خصيه، بربخ يا Epididymis و قنات اسپرماتيک دربخش سفن ديده شود. يک هايدروسل کوچک يکواقعه فتق مغبنی را تقليد نموده که ازطرف معاينه کننده بعضاً اشتباه ميشود. بالآخره مقاومت عضلات بطنی تخمين گردد تا يک عمليات مناسب برای مريضان اختصاصی تعين شود

 (a)  مريض ازطرف پهلو يا Profile مشاهده شود. اگر مناصفه سفلی بطن بقسم بطن افتيده بوده ويا بطن پيش برآمدگی غيرضروری داشته باشد دلالت به ضايع شدن Tone يا مقاومت عضلی مينمايد .

 (b)  انگشت درکانال مغبنی داخل گردد وبه مريض گفته شود که سرفه نمايد. به اينقسم يک تصوری در باره مقاومت يا Strength معصره اربطه مزدوج Conjoined tendon بدست ميآيد.

 (c) تست Rising - دراين تست موجوديت Malgaigne’s bulgings ثابت شده ميتواند مثلاً برآمدگی جدار بطن فقط در فـوق حدبه ايلياک واربطه مغبنی ، که اينحالت علامه ضعيفی ازمقاومت عضلات منحرفه بطن ميباشد. اگر عضلات منحرفه بطن قـوی باشد ، ريترکشن جدار بطن در بالای Flanks ( ناحيه بين ايليوم وضلع ) مشاهده خواهد شد.

معاينات عمومی

    در واقعه يک فتق مغبنی ، اگر اعراضی موجود باشد که دلالت به برانشيت مزمن ، پروستات بزرگ ، تضيق احليل ، قبضيت مزمن وغيره نمايد ، بايد معاينات طوری اجرا شود که موجوديت فشارهای مزمن کشف گردد. درهرواقعه ؛ بايد که صدر مکملاً معاينه گردد. اگر برانشيت مزمن موجود بود، قبل ازآنکه توسط عمليه جراحی ترميم گردد بايد اولاً تداوی شود.

 • در يک فتق مختنق بطن بخاطرعلايم انسداد حاد معايي معاينه گردد.

 • اگر يک تاريخچه ازشروع سريع و درشت از واريکوسل ( اورده معوج وپنديده درکيسه سفن ) دريک شخص که عمر متوسط دارد اتفاق افتد ، کليه عين طرف بخاطر کارسينوم ( ادينوکارسينوم ) معاينه گردد. زيرا اين تومور بطور قابل ملاحظه تمايل به انتشار به امتداد ليومن وريد کليوی دارد. کتله توموری درموقعيت وريد کليه چپ ويا Vena Cava Inferior ( اگر تومور در طرف راست باشد )، وريد Testicular  را مسدود نموده  و منجر به يک درجه معين واريکوسل ميشود.

اسباب پنديدگی های مغبنی سفنی

     1- فتق مغبنی :- به مراتب بيشتر اسباب عمومی پنديدگی های مغبنی سفنی را ميسازد.

     2- هايدروسل :- اشکال مختلف آن که پنديدگی های مغبنی سفنی را ميسازد عبارتند از: 

(i)  هايدروسل ولادی ( معمولاً با حبن توبرکلوزیک توأم ميباشد) ميتواند تام ، ويا ناتام مثلاً  Funicular (قنات یا کورد مانند) باشد  (ii)   هايدروسل infantile (چار هفته اول حيات ).  (iii) هايدروسل کيسه فتقيه.   (iv)  هايدروسل  Encysted  کوردون.

     3- آنهايکه با قنات اسپرماتيک ارتباط دارد : 

(i) واريکوسل. (ii) التهاب قنات منوی Funiculitis  . (iii) Lymph varix ويا Lymphangiectasis ويا هايدروسل منتشر کورد.   (iv) لايپوم منتشر کورد.  (v)  هيماتوسل کورد.   (vi)  کورد ضخيم التهابی که از خصيه و اپيديديم بطرف علوی وسعت پيدا نموده است.  (vi)  توسعه خبيثه از خصيه.

تشخيص تفـريقی

     فـتـق مـغـبـنـی :-

 دو منظره اساسی فتق غيراختلاطی عبارتند از:

 (a) impulse (جهش یا انبساط ضربوی ) در زمان سرفه.   (b)  ارجاعيت يا Reducibility .

 • اگر محتوی فتق امعا باشد بقسم الاستيک جس میشود ، در قـرع Resonant  بوده وبا يک آواز gurgle ( مانند قرقرچلم ) ارجاع ميگردد.

 • اگر محتوی آن ثرب باشد بقسم Douphy ( خمير مانند ) ويا گرانيولار جس گرديده و در قرع  Dull بوده وبا يک مانوره کمی بيشتر بدون  آواز gurgle ارجاع ميشود.

    A- انواع اناتوميک آن :-

     يک فتق مغبنی اگر از Ring خارجی بطن درخارج آن عبور نه نموده محدود بماند گفته ميشود که فتق ناتام ( يا Bubonocele) است. اما در يک فتق تام ؛ محتوی بطن در کيسه سفـن پائين ميشود. اگر تمام کانال مغبنی را عبور نمايد گفته ميشود که فتق غيرمستقيم است. عنق کيسه در وحشی شريان اپيگاستريک سفلی قرار دارد. لاکن فتق مستقيم در مثلث Hesselbach’s[2]  عبور مينمايد. فلهذا عنق کيسه در انسی شريان اپيگاستريک سفلی قرار دارد.

(( مثلث Hesselbach’s - در انسی توسط کنار وحشی عضله مستقيمه بطن ، در وحشی توسط شريان اپيگاستريک سفلی ، ودر سفلی توسط اربطه مغبنی محدود گرديده است ))

     فـتـق غـير مستقيم یا Oblique–

 در هرسن وسال پيدا گرديده ، لاکن درجوانان عموميت دارد. اکثراً تام ميباشد.

 • زمانيکه مريض سرفه نمايد بصورت منحرف بطرف پائين و بطرف انسی فـرود آمده ويک پنديدگی اهـرمی يا Pyriform را ميسازد. وبصورت منحرف به استقامت مقابل ارجاع ميگردد.

 •  اگر انگشت در داخل کانال تيله گردد ، بطرف علوی ، وحشی یا Outwards و خلف ميرود.

 • فتق اگر ارجاع گرديد معمولاً بصورت آنی پايان نميشود. لاکن به سرفه و فشار ضرورت است تا پايان شود. زمانيکه پائين گرديد بصورت اتوماتيک  ويا يک فشار ساده ارجاع نگرديده، لاکن يک کمی به مانوره ضرورت دارد تا ارجاع شود. همچنان ، اگر Ring داخلی بطن توسط انگشت اول فشار داده شود وبه مريض گفته شود که سرفه نمايد از بيرون برآمدن آن جلوگيری شده ميتواند.

     فتق مستقيم یا  Direct  –

 معمولاً بعـداز عمر 40 سالگی واقع ميشود. اکثراً يکطرفه وناتام ميباشد. اگر سال ها بدون تداوی باقی بماند ميتواند در کيسه سفن فرود آيد. واقعات آن نادرنيست.

 • فتق اکثراً ناگهان به سرعت زمانيکه مريض ايستاده شود خارج گرديده ، و زمانيکه استراحت کند قبل ازبکار بردن کدام مانوره عاجلاً ازبين ميرود.

 • پنديدگی بشکل کروی بوده اگر بايک انگشت تيله گردد ، مستقيماً بطرف عقب ميرود ، وهم قسمت از Ramus عظم Pubis  بقسم عظم برهنه لمس ميگردد.

 • وارد کردن فشار دربالای Ring داخلی، در زمانيکه مريض سرفه نمايد از فتق جلوگيری کرده نميتواند. فتق مستقيم نادراً مختنق ميشود. زيرا که عنق کيسه وسيع است.

     اشکال مختلف فتق مغبنی غير مستقيم عبارتند از:

  (i) فتق ولادی – ميتواند تام باشد (مثلاً  Vaginal )، ويا ناتام باشد (مثلاً  Funicular ).  (ii) فتق کسبی .  (iii)  فتق infantile ( در4 هفته اول حيات ).

     فـتـق ولادی :-

 زمانی بوجود ميآيد که وتيره Funicular  پريتوانی بدون آنکه محو گردد بصورت تام ويا قسمی باقی مانده باشد(ش315). درواقعات که بصورت تام بازباشد محتويات بطن مستقيماً بطرف خصيه پائين آمده قـدام وجنبی آنرا می پوشاند که بنام فتق Congenital Vaginal ياد ميشود.

- همچنان اکثراً زياد اين وتيره Funicular الی نهايت علوی خصيه باز باقی مانده، و ازقسمت تونيکاوجينال بسته ميشود. اين واقعه بنام فتق Congenital Funicular  ياد ميشود.

.

ش315-   A) فتق وجینال ولادی .   B ) فتق فونیکولار ولادی.  C ) فتق کسبی    D و  E )  دوشکل فتق   infantile

فتق کسبی :-

 مشابه فتق Congenital Funicular ميباشد. بعضی اوقات تفريق آن توسط تاريخچه صورت ميگيرد. فتق ولادی از اول تام ميباشد. در حاليکه نوع کسبی به تدريج پيشرفت مينمايد.

     فتق infantile ويا  Encysted :-

 زمانيکه پروسه Funicular درسويه Ring داخلی ختم گردد، وتنها فتق بعـد از هريکی از پروسه بدون آنکه ازبين برود، ويا Invaginated گردد نزول نمايد بنام فتق infantile ويا Encysted ياد ميشود. زمانيکه با هايدروسل infantile همراه باشد تشخيص فتق مشکل ميگردد.

     نظر به محتويات آن – اگر محتوی فتق امعا باشد بنام Enterocele ، و اگر محتوی فتق ثرب باشد بنام Epiplocele يا  Omentocele ويا Epiploon ياد ميشود. ، و اگر محتوی آن مثانه باشد بنام Cystocele ياد ميشود. و اگر محتوی آن يک قسمت از محيط امعـا باشد به اصطلاح فتق Richter’s ياد ميشود. اگر محتوی آن رتج ميکل (Meckel’s diverticulum ) باشد بنام فتق Littre’s ياد ميشود.

    فتق Enterocele :-

 قوام آن الاستيکی بوده ، در قرع طبليت دارد، وبايک آواز gurgle مشخص ، درجوف بطن داخل ميشود. ارجاع آن در آغاز ميتواند مشکل باشد ، لاکن درآخر آسان ميباشد. اگر توسط ساختمان نازک وظريف پوشيده شده باشد حرکات پرستالتيک ديده شده ميتواند. همچنان صدای پرستالتيک ميتواند اصغا گردد.

    فتق ثربی يا Epiplocele :-

 بقسم خميرمانند (ياDoughy )، گرانيولار ويا گره مانند Knotty جس ميگردد. درقرع اصميت دارد. و بدون آواز gurgle ارجاع ميگردد. در آغاز به آسانی ميتواند ارجاع شود ، لاکن درآخر مشکل ميشود

    فتق Cystocele :-

 عموماً درفتق مستقيم بوجود ميآيد. زمانی اشتباه آن ميرود که مريض اظهار مينمايد که فقط قبل از فعـل تبول ، فتق بزرگ گرديده وجسامت آن عاجلاً بعـد ازتبول کاهش می يابد. اگربالای فتق فشار وارد شود اکثراً

تقاضای تبول تحريک ميگردد خصوصاً که متوسع باشد. اگـر در زمان فعـل تبول بالای فتق فشار وارد گردد به فعـل تبول کمک ميکند.    انواع مختلفه نادر فتق مغبنی عبارتند از:   فتق Sliding  ويا Hernia – en - glissade :-  دراين نوع فتق، سيکوم در طرف راست ، ويا کولون ايلياک در طرف چپ ، ويا مثانه در هر يکی از جوانب پائين بطرف خارج لغزيده ويک قسمت از جدار کيسه فتقيه را تشکيل نموده وتوسط پريتوان تنها منظره فتقی آن پوشيده شده است (ش316). محتويات معمولاً ميتواند درکيسه باشد.      فتق بين الخلالی Interstitial  :-  دراين نوع فتق کيسه فتقيه در داخل دربين طبقات مختلف جدار بطن قرار دارد، چنانچه  3 نوع آن بيان شده است  که عبارتند از:

ش316- در فتق  Sliding  ویا Hernia-en- glissade  . خط ضخیم، پریتوان را نشان میدهد.  توجه گردد که کولون جدار یسه را ساخته است

i) نوع Properitoneal ويا Intraparietal  - دراين نوع فتق؛ کيسه بين صفاق مستعرضه وپريتوان قرار دارد.

ii) نوع Interparietal- دراين نوع فتق؛ کيسه فتقيه بين عضلات Oblique Extern.  وOblique Internal. قرار دارد

iii) نوع Extraparietal - دراين نوع فتق؛ فتق سطحی تر از Oblique Externus  قرار دارد. اين نوع فتق اکثراً با اختفای خصيه ( Retained  ویا Ectopic ) توأم بوده ، و برجستگی بيشتر را در ناحيه مغبنی نسبت به پندیدگی های مغبنی سفنی نشان ميدهد. با متقلص ساختن عضلات بطن ميتواند تعين گردد که آيا فتق سطحی است ويا عميق تر از عضلات بطن.

     B - انواع کلينيکی :-

     1-  فتق رجعي يا Reducibile :-

 به فتق های گفته ميشود که محتويات آن دوباره بداخل جوف بطن بازگشت نموده بتواند ، ومسير کيسه بوضعيت اولی آن باقی مانده حفظ گردد.

     2-  فتق غير رجعي  irreducibile :-

 دراين نوع فتق محتويات آن نميتواند دوباره دربطن بازگشت نمايد. دراينجا محتوی آن التهابی نبوده وهمچنان ارواء دموی متأثر وماؤف نميباشد. irreducibility ميتواند از اثرحالات ذيل باشد:

 (i) التصاق محتويات درکيسه فتقيه ( مثلاً ثرب )   (ii) التصاق محتويات در يکديگر آن .  (iii)  التصاق يک ناحيه کيسه به ناحيه ديگر آن .  (iv) ذخيره شدن شحم در ثرب .  (v) فتق Sliding . (vi) فتق سفنی که بسيار بزرگ باشد ( مثلاً Scrotal abdominal).

 •  فتق غير رجعي از يک فتق اختناقی که نيز غيررجعي ميباشد قرارذيل تفريق ميگردد :

ــ در غير رجعي ؛  فتق شُل ونرم يا Lax بوده  ،   Tenderness ندارد ،  وهمچنان اعراض وعلايم انسداد ندارد.

     3- فتق التهابی شده ( يا Inflamed):-

 يک حالت نادر بوده اگر محتويات آن اپندکس باشد ميتواند التهابی گردد. بصورت ثانوی ، درصفحه آخری فتق مختنق ، امعای که گانگرين نموده با تقيح يکجا گرديده ، ودر پروسه شفای بنفسهِ ( Spontaneous  cure ) فستول غايطی را ميسازد. تشخيص آن با موجوديت تأسس تشوشات توأم با علايم موضعی التهاب اجرا ميشود. ناحيه گرم بوده دردناک ، و وجعناک ، و پنديده ميباشد.

    4- فتق انسدادی يا Incarcerated -(غير رجعي + بندش امعا):-

 درفتق انسدادی بندش در ليومن امعا پيدا ميشود بدون آنکه ارواء  دموی آن متضررگرديده باشد. اين اختلاط اکثراً زياد درفتق سروی ديده ميشود. گذاشتن تشخيص انسداد يک جرئت خطرناک بوده زيرا موضوع حقيقی آن ميتواند حالت اختناق باشد ، و وقت وزمان که بسيار با ارزش است ضايع خواهد گرديد، لذا تا زياد ناوقت نه شده ، حيات مريض را نجات بدهيد.

   5- فتق مختنق یا Strangulated -(غير رجعي + انسداد + توقیف دوران)- 

يک فتق زمانی اختناقی گفته ميشود که محتويات آن زياد تحت فشار قرار گرفته و ارواء  دموی آن نيز ماؤف شده باشد.{ انسداد معايي منظره اساسی در یکواقعه Omentocele ، فتق Richter’s  و فتق Littre’s نميباشد. ص 365 }. تشخيص مختنق زمانی گذاشته ميشود که اگر بعـداز يک فشار یا Strain ، فتق غيررجعي گرديده حساس ، وجعناک و بدون کدام impulse در زمان سرفه باشد. حالت فوق به بسيار زودی توسط منظره سريری انسداد حاد معايي تعقيب ميشود.    دراينجا انواع نادر فتق مختنق عبارتند از:     (a) فتق Richter’s - اين اصطلاح زمانی بکارميرود که قسمت از محيط امعا در  Ring  متضيقه قيد شده باشد. معـمولاً در فتق فخـذی واقع ميشود. بايد دانست که اگر کمتر از مناصفه محيط امعا شامل آفت شده باشد انسداد معايي درصفحه

ش317 )-  فتق  Maydle . همیشه دریافت گردیده آن عروه معایی که داخل بطن شده در صفحه بسیار پیشرفته اختناق میباشد نسبت به آن عروه که در کیسه است

 مقـدم آن آشکار نبوده ، گاز ومواد غايطه ميتواند خارج گردد.

   (b) فتق  Maydle ويا Retrograd Strangulation -

 زمانی واقع ميگردد که امعا ، در کيسه گذشته ، وسپس دوباره در بطن داخل شده ، و بعـداً دوباره داخل کيسه گرديده ، وبالآخره دوباره در بطن داخل شده وشکل منکسر يا  W  را ساخته است (ش317). جالب است که مشاهده ميشود ليوپ که داخل بطن است هميشه دريافت گرديده که در مرحله پيشرفته اختناق قرار دارد نسبت به لوپ که در کيسه يا Sac است .

خاطره - درسال 1365 يکواقعه آن بوضعيت وخيم درشفاخانه شوای وزيران آورده شد که تحت تشخيص پريتونيت و فتق اختناقی بسترشد. زمانيکه بطن آن باز و تفتيش گرديد قسمتی از امعای رقيقه آن که بشکل W از کيسه دوباره داخل بطن شده بود به نسبت آنکه اوعيه دموی ناحيه تحت فشار قرار داشت امعا گانگرين وتفسخ نموده بود. بعدازترميم اساسی بطن بسته ، اما متأسفانه درهفته اول بعـد عمليات ، ازسبب عدم کفايه حاد کليه بعـد عمليات فـوت نمود.

      هايدروسل :-

 انواع هايدروسل ( ش 318) که سبب پنديدگی مغبنی سفنی ميشود عبارتند از:

     1- هايدروسل ولادی تام -  در اينجا پروسه Funicular  کاملاً باز مانده لاکن مجرای ارتباطی آن برای داخل شدن امعا ويا ثرب بسيار باريک وتنگ است. اينحالت در اطفال واقع ميگردد که سوءتغـذی ( ill nourished ) داشته  و از حبن که علت آن پريتونيت توبرکلوزيک است شاکی ميباشند. پنديدگی درايستاده شدن های طولانی ظاهر گرديده و در استراحت به تدريج از بين ميرود.

     2- هايدروسل Funicular :- اين يک هايدروسل ولادی ناتام ميباشد. دراينجا پروسه Funicular  فقط در فـوق تونيکاوجينال بسته ميشود.( ش318- b )

     3-  هايدروسل infantile :- ضرور نيست که در infant  واقع گردد. اين يک هايدروسل پروسه Funicular بوده که در سويه  Ring داخلی خاتمه می يابد وتنها با تونيکا وجينال ارتباط دارد.

     4- هايدروسل Encysted کورد :- اينحالت زمانی بوجود می آيد که پروسه Funicular پیشرفت ودوام نموده و از ناحیه تونيکاوجينال قسمیکه از بطن بسته میشود بسته شده وتوسط مايع متوسع گردد. يک پنديدگی را درناحیه مغبنی ، مغبنی سفنی ، ويا سفنی بوجود آورده ومربوط به پروسه Funicular ميباشد که آيا درکدام ناحيه باز مانده است. پنديدگی آن بشکل بيضوی ، سيستيک و Translucent ميباشد (شعاع نورمیگذرد). از خصيه ها آزاد بوده وبقـدر کافی پايان کش شده ميتواند تا علوی Swelling معين گردد. تست ترکشن عموماً مثبت است.

    5- Bilocular hydrocele يا Hydrocele en Bissac ) ):- یکواقعه پندیدگی بطنی سفنی است. اين اصطلاح زمانی بکار ميرود که يک جيب اضافی داخل بطن ، توسط مسيری به Size قابل تغير با هايدروسل وجينال ارتباط داشته باشد. اينحالت ممکن بطرف حوصله انبساط نموده و به قـدام ويا به جوانب مثانه بشکل نقب زده نفـوذ نمايد.

 •  توسط تحريک تموج عبوری بين پنديدگی Scrotal و اتساع بطنی آن ميتواند تشخيص گردد.

     6- هايدروسل کيسه فتقيه :-

يک حالت از تجمع مايع  در کيسه سفـن بوده ، علت آن مسدود شدن Opening در سويه Ring داخلی توسط يک پارچه از ثرب ميباشد. از هايدروسل infantile  طوری مشخص ميگردد که دراينجا تاريخچه فتق موجود بوده وهمچنان خصيه بصورت مستقل جدا گانه ميتواند جس گردد.

ش 318 )- اشکال هایدروسل   a) هایدوروسل ولادی .  b) هایدروسل فونیکولار. c)هایدروسل  infantile . d)هایدروسل Encysted کورد. e) هایدروسل Bilocular en bissac .   f) هایدروسل کیسه فتقیه

.

     اختلاطات هايدروسل :-

(1) تمزق .  (2) ترضيضی شدن، که منشه برای هيماتوسل ميدهد.  (3)  انتان ، که به هايدروسل تقيحی تبديل ميشود.    (4) تفتق شدن کيسه هايدروسل .  (5)  تکلس جدار کيسه . و  (6) اترفی خصيه ، که از اثر فشار ثابت و دوامدار هايدروسل ، ميتواند بوجود آيد.

     SPERMATIC CORD :-

   1- واريکوسل :- 

دراينحالت اورده شبکه Pampaniform  معـوج گرديده ومعـمولاً در طرف چپ واقع ميشود. احتمالاً سبب آن طويل بودن وريد اسپرماتيک چپ نسبت به طرف راست ميباشد ، که در وريد کليوی چپ به زاويه عمود داخل ميگردد در اين زمان توسط قوس شريانی Testicular که در بالای وريد کليوی چپ قـرار دارد وهم توسط کولون که آنرا عبور نموده مملوباشد تحت فشار قرار ميگيرد.

• مريض از درد های مبهم وگنگ Aching  ودرد بشکل کشش Dragging pain خصوصاً اگر برای مدت طولانی ايستاده باشند حکايه ميکنند.

 • در زمان سرفه Impulse را نشان داده که مشابه Trill مايع ميباشد.

 • در زمانيکه مريض ايستاده شود پنديدگی تظاهر نموده و در زمانيکه استراحت نمايد وکيسه بلند گردد غايب ميشود. خصوصاً؛

• باجس يک کيسه بشکل مملو ازکرم لمس گرديده که از Omentocele تفريق ميگردد، وهمچنان بعـد از ارجاع ؛

• اگر Ring خارجی با انگشت فشار داده شود ومريض دفعتاً ايستاده شود واريکوسل از طرف پائين مملو ميشود.

• وقـوع سريع واريکوسل دلالت به کارسينوم کليه مينمايد.

     2- Funiculitis  :-  

  علاوه برانتان گونوکوک ، فيلاريازس نيز سبب Funiculitis حاد ميشود. بعضی اوقات منظره وصفی فونيکوليت ضعيف بوده ويا هم ميتواند که مشخص نباشد. دراين زمان لازم است که از يک حالت مؤخر يک واقعه فتق کوچک که مختنق گرديده وعلايم التهابی نزد آن پيشرفت نموده است تفـريق گردد. در بعضی مواقع معين ، تفـريق آن بي نهايت مشکل ميباشد. نمونه های عمليات در فـونيکوليت تحت تشخيص غلط بنام فتق مختنق ناشناخته نيست. عمليات بالای فونيکوليت مصيبت های بزرگی را ميتواند به بار آورد. لذا بسيار مهم است که از فتق مختنق بايد تفريق گردد. 

پروسه ذيل در تفريق آن کمک زياد مينمايد.

 • در قرع اگر طبليت درک گرديد اکثراً تشخيص Enterocele مختنق گذاشته ميشود .

 {{ سلوليت کيسه سفـن از سبب ارگانيزم هايکه گاز توليد ميکند مثلاً کولی بسيل ، نيز طبليت داشته وامکان دارد که با وقوعات فتق مختنق که تأخير شده اشتباه شود بايد مد نظر باشد }}.

 •  تست S.Datta’s  -    بعضی اوقات مفيد واقع ميگردد. در اين تست زمانيکه کيسه سفن بطرف علوی بلند گردد التواء در بالای خود کوردون بوجود ميآيد.  اين تست در فونيکوليت میتواند اجرا شود. اما در فتق مختنق از سبب فشاريا Tension بعـدی اجرای آن ناممکن است. در واقعات مشکوک جس نمودن فوق   Ring داخلی کمک زياد مينمايد.

 • در فتق مختنق ، محتوی بطن قسميکه در Ring داخلی داخل ميشود ميتواند لمس گردد ، و در فـونيکوليت کدام ساختمان مانند آن دريافت نميشود.

     3- Lymphangiectasis (يا توسع اوعيه لمفاوی):-

 (بنام های Lymph varix و هايدروسل منتشر کوردون نيز ياد ميشود). يکحالت متوسع و معـوج اوعيه لمفاوی کورد ميباشد که از سبب انسداد توسط فيلاريا بوجود ميآيد. اکثراً با فتق اشتباه ميشود. زيرا؛

 • در زمان سرفه نيز Impulse متموجی (يا Thrill - like ) را نشان داده و دراستراحت بصورت بنفسهِ ارجاع ميگردد ( مگر آهسته وبطی تر نسبت به واريکوسل ).

 • درجس ؛ بقسم نرم ، سيستيک ، وخميرمانند Douphy لمس ميگردد.

 • در تاريخچه سابقه حملات تب دورۀ توأم با پيشرفت بنفسهِ پنديدگی ، و  Tenderness کوردون، ازينوفيلی و تظاهر مايکرو فيلاريای زنده در خون شبانه وصف تشخيصی آن ميباشد.

     4- لايپوم منتشر کوردون:-

 اين یکواقعه نادر بوده ، کوردون اسپرماتيک نرم و Lobulated ( تلم مانند ) لمس ميگردد. پنديدگی غير منظم بوده وبا سرفه نمودن Impulse ندارد.

     5- هيماتوسل کوردون :-

 يک پنديدگی مکدر (یا Opaque ) غير مشخص (يا ill - defined ) بوده که به سرعت بعد از ترضيض بوجود ميآيد.

    6- ضخامه التهابی کوردون :-

 ميتواند از سبب توسعه التهاب ، بشمول T.B  بربخ (يا Epididymis ) وخصيه بوجود آيد. درتوبرکلوز، میتواند که کورد مملو ويا تپيک مانند دانه تسبيح (Beaded Vas ) لمس گردد

    7- توسعه خباثت ازخصيه :-

 موجوديت خباثت درخصيه به آسانی ميتواند تشخيص گردد. دراينجا ميتواند که  Deposits  ثانوی درعقـدات لمفاوی Preaortic  و  Para - aortic در سويه Transpyloric  بوجود آيد.

      خـصـيـه هـا :-

   1-  خصيه پایان نشده یا Undescended توأم با فتق :-

 منشه برای پنديدگی مغبنی ويا مغبنی سفنی ميدهد. اينحالت توسط عـدم موجوديت خصيه درکيسه سـفـن و موجوديت آن درکانال مغبنی توأم با منظره فوق، مثلاً Impulse انبساطی در زمان سرفه و ارجاعيت آن تشخیص ميشود. دراطفال؛ خصيه اکثراً به علوی کش شده و تشخيص Retained testis ميتواند گذاشته شود. يک Undescended Testis  حقيقی در کيسه سفن نميتواند پائين شود.

     اختلاطات Undescended Testis  عبارتند از:-

(1) ترضيضی شدن متکرر که سبب درد ميشود.  (2) تدور يا Torsion . (3) يکجا شدن با فتق بين الخلالی ويا فتق مغبنی غيرمستقيم.  (4)  اتروفی .  (5) انتان – التهاب خصيه وبربخ.  (6) خباثت .  (7)  عقامت در واقعات دو طرفه.

     2-  تدور خصيه –

اینحالت اکثراً در Undescended Testis  دیده شده ، لاکن در Descended Testis تام نيز بوجود آمده ميتواند ويک مغشوشيت بزرگ را در تفريق آن از فتق مختنق بوجود ميآورد. در هر واقعه آن :

 •  پنديدگی در کانال مغبنی قرار داشته  Tense و وجعناک بوده و بدون Impulse در سرفه ميباشد. تب خفيف بوده ، قبضيت دارد ( اما مطلق وقطعی نيست) ، و در قرع اگر اصميت باشد بايد توجه به تدور خصيه گردد.

 • در Descended Testis که اعراض آن شامل درد و پنديدگی موضعی ، دلبدی واستفراق ميباشد بايد از اپيديديميت حاد تفريق شود. (ص379)

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر 30 نومبر 2013

منابع و موخذ

1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

        professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2 -  Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3-  (U.S.Nnational Library of Medicine, 8600 Rockville Pike, Bethesda, MD 20894 National Institute

      of Health Department & Human Serice Page Last update   : 20 October 2008)

---

1-  اگزودیت  Exodate  مثلاً مايع وحجرات ، ويا مواد که از خون جدا شده و درانساج جابجا ميشود ويا در سطح انساج عموماً از سبب التهاب بوجود ميآيد. برعکس ترانزوديت بوده دارای مقدار زياد پروتئين ، حجرات مرده ومواد است که از حجرات مشتق ميشود

[2] - مثلث Hesselbach’s - در انسی توسط کنار وحشی عضله مستقيمه بطن ، در وحشی توسط شريان اپيگاستريک سفلی ، ودر سفلی توسط اربطه مغبنی محدود گرديده است