اساسات و
رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی
شامل
تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی
اثر
– دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی
فصل 20
معاينه مفاصل عجزی حرقفی و درد سفلی
کمر
تاريخچه :- مريض هميشه يک
کاهـل بوده ، درد در منظره خلفی مفصل اکثراً عرض اولی آن ميباشد. سرفه ، عطسه ، خم
شدن وپايان نمودن سر ميتواند درد را شديد بسازد. بعضاً مريض شکايت ميکند که در
بالای سمت ماؤفه خوابيده نميتواند.
• آبسی بارد در ناحيه ايليوی نادر نه بوده اولتر
دلالت به توبرکلوز مفصل عجزی حرقـفـی می
نمايد.
معاينه موضعی
مريض برهنه گرديده اول بحالت ايستاده ، بعـداً بحالت نشسته
ودرآخربحالت خوابيده ، از عقب چنانچه بطن معاينه ميشود معاينه گردد.
تفتيـش :-
در زمانيکه
ايستاده است ، از مريض سوال گردد که جای درد را و به استقامت که درد انتشار مکند
نشان بدهد. ساختمان بدن و حالت عمومی و
انحنای قطنی مشاهده گردد که آيا از بين رفته ويا خير. در حالتکه خوابيده است،
مشاهده شود که آيا در مفاصل Hip ، و
زا نوی آن قبض خفيف موجود است؟
جـــس :-
وضعيت مفصل Sacro –
iliac ، توسط موجوديت فرورفتگی سطحی (يا Dimple ) که فقط انسی تر از شوک حرقفی خلفی علوی موقعيت دارد
تعين ميگردد. وجع قرار ذيل تحريک گردد :
(i) انگشت اول بالای Dimple گذاشته شده، زمانيکه ازمريض سوال شود که خود را به قدام خم
نمايد فشارداده شود
(ii) حدبه های
ايلياک بطرف همديگر فشارداده شود ، ويا بصورت جدا گانه کش گردد وجع تحريک ميشود.
• بخاطرآبسی
بارد – سورین یا Buttock ، حفره حرقفی ، ودرحوصله ( توسط معاينه رکتال ) دیده وجستجو
گردد.
حرکات
:-
خم شدن بطرف قـدام درحالت ايستاده نسبت به حالت نشسته بسياردردناک
ميباشد. زيرا که درحالت نشسته حوصله تثبيت ميشود. حرکات تدور نيز دردناک
ميباشد. ( برعکس پرولپس ديسک بين الفقری است ، که در پرولپس
حرکات قبض وبسط محدود ودردناک بوده ، لاکن حرکات تدور بدون درد
ميباشد ). درحقيقت، هرنوع حرکات
که بالای مفصل فشار يا Strain وارد
نمايد دردناک ميباشد. در اينجا تست های معين خاص وجود دارد که اين حقيقت را ظاهر
ميسازد.
تست
Gaenslen’s :-
مریض به استجای ظهری، وفقرات دربالای ميز تثبیت باشد تا ازLordosis
جلوگیری شود. مریض زانو و Hipسمت ماؤفه را قبض نموده وباهردودست زانوی خود رامحکم
بگیرد. معاینه کننده ران طرف مقابل آنرا ازکنار
میزفرط بسط نماید. دراین مانوره هردو مفصل Sacroiliac تحت فشار قرار میگیرد. تحریک درد
درفرط بسط ران دلالت به Sacroiliitis میکند ( یا مانند ش 189 A وB مانوره اجرا شود).
تست
Active Straight- Leg- Raising ( تست فعال):-
در
اين تست زمانيکه مريض پای خود را در حالت که زانوی آن در وضعیت بسط قرار داشته
باشد بلند نمايد ، سبب تحريک درد در مفصل عجزی حرقفی (یاSacro – iliac) ميشود. علت آن فشار تدوری است که توسط کشش عضلات Hamstring
بوجود می آيد (ش190).
.
تست Passive Straight- Leg- Raising ( غیرفعال ):-
يک تست بسيار مهم
در تفريق آفت ايليوی عجزی از
Sciatica ميباشد. مريض کاملاً آرام بحالت استرخا طوری قرار داده شود که
فقرات قطنی Lordosis
معاوضی نداشته باشد. اکنون درحالت که پای آن مستقيم بسط است توسط يک
دست از ناحيه عنق القدم آن گرفته شده پای آن به تدريج بلند کرده شود (ش191).
بصورت نورمال پای آن تقريباً به اندازه 90 درجه بلند شده ميتواند.
مشاهده گردد که به کدام زاويه درد احساس می نمايد. همچنان به قبض ظهری قدم
نيز توجه شود. اين عمليه فشاراضافی را بالای عصب سياتيک وارد نموده درد را شديد
ميسازد. نقاط ديگری که در اجرای اين تست مشاهده گردد عبارت است از:
1) آيا درد در کمتر از 40
درجه ظاهر ميگردد ؟ اگر چنين است ، دلالت به تجاوز و فشار يا impingement ديسک بين الفقری تفتقی
در بالای جذر عصبی مي نمايد.
2)
اگر درد به زاويه بالاتر از 40 درجه
ظاهر گردد ازهر سبب که باشد دلالت به کشش يا Tension جذر عصبی می نمايد. به درجه حرکات مفاصل دیگر Legs نيز بايد توجه گردد.
مقيـاس
:- طول ومحيط ( girth )
اطراف سفلی بايد اندازه گرديده و فرق شان تعين شود.
معاينه رکتال ومهبل :
- بخاطر
تعين حالات پتالوژيکی پروستات ، قنات منوی Seminal vesical ، و ملحقات رحمی اجرا گردد.
معاينه لابراتواری :- ادرار ،
خون ، ومايع دماغی شوکی بعضاً ضرورت ميافتد که بايد اجرا شود.
معاينه راديولوجيکی:- دراينجا
تفريق تغيرات ابتدايي عظمی ، ازبينظمی های نورمال که در مفصل Sacro - iliac
موجود است بينهايت مشکل ميباشد. در اخذ کليشه Stereoscopic ( از سه بُعد ) معلومات زياد حاصل شده ميتواند.
تشخيص تشوشات مفصل حرقفی عجزی
توبرکلوز :-
عموماً جوانان وکاهلان را مصاب نموده ، ومشابه آرتريت T.B مفاصل ديگر نميباشد. عرض عمده آن موجوديت درد در
عقب مفصل ماؤفه ، ويا به امتداد طول خلفی ران ميباشد ( در
سياتيک ). بعضی اوقات آبسی بارد نشانه اولی مرض ميباشد. درد و وجع
موضعی در اثر کامپرشن حوصله وصف تشخيصی آن ميباشد.
• دراکسريز کم شدن کثافت
( Rarefaction ) موضعی که توأم با حدود و حاشيه
غير مشخص مفصل ميباشد مشاهده ميگردد.
Ankylosing Spondylitis :- (ش 192 )
هميشه در مفصل ايليوی عجزی شروع نموده بعضاً درهمانجا محدود مانده ويا اينکه اکثراً درفقرات انتشار ميکند . آفت هميشه دو طرفه بوده ، و بالآخره به آنکيلـوزس عظمی خاتمه می يابد . مريض يک کاهـل ذکور بوده که از درد ناحيه سفلی کمر ، ويا از درد سياتيک شکايت می نمايد. درمعاينه ديده ميشود که شخی یا Stifness در ناحيه سفلی فقـرات موجود بوده ، اما تشکل آبسی وجود ندارد.
درکليشه راديوگرافی تصلب حاشيوی نامنظم که توأم با کنار های مفصلی غير مشخص ومغـشوش است ملاحظه ميگردد.
(ش 192 در MRI توجه شود. ناحیه در چوکات نشانی شده )
آرتريت
روماتوئيد:-
اين مرض، مفصل ايليوی عجزی را يکجا با مفاصل فقرات ديگر مصاب
ميسازد.
Sacro-iliac Lig. Strain یا
{ فشار و کشش (اصطلاحی مچ خوردگی) اربطه ايليوی عجزی }:-
مريض معمولاً
يک خانم کاهـل میباشد. اعراض آن ؛ درد سفلی کمر ، ويا درد سياتيک یوده
که اکثراً بعـد از ولادت طفل اولتر پيدا
ميشود.
• در ذکور ؛ يک تاريخچه قـوه شديد
تاب خوردن يا Twisting
موجود است. حرکات افراطی فقـرات دردناک بوده وهمچنان دراثر کامپرشن
وحشی حوصله ويا توسط بسط يکی از مفاصل Hip درحاليکه ديگر آن بحالت قبض کامل باشد درد
بوجود آمده ميتواند(ش189).
درد سفلی کمر
درد سفلی کمر چنانچه در
مبحث مفصل Hip (ص125)، فقـرات ، و
مفصل Sacro - iliac بحث شده تدقيق گردد.
اسباب درد مفصلی قرار ذيل ميتواند
تصنيف گردد :
A- ولادی :- Spondylolisthesis ( لغزش فقـره قطنی بطرف قـدام در فـوق عجز )، Sacralization (يا فيوز شدن
غير نورمال ) نتوی مستعرض فقره پنجم قطنی ، Hemivertebra ، و Kissing spine که در اينجا نتوی شوکی يا Spinous processes به تماس ويا حتی بالای يکديگر سربه سر یا Overlap ميشود ، وغيره.
B-
تروماتيک :- Strain (کشش یا پاره شدن
عضله و یا وتـر) قطنی عجزی ، وعجزی ايليوی ، پرلپس ديسک بين الفقری ، کسر
فقـره ، وترضيضات مفاصل بين الفقری ، اربطه و عضلات.
C
- التهابی و استحالوی :- توبرکلوز ، سفليس ، و اوستيومياليت پايوجنيک فقره
، Fibrositis ، Lumbago يا درد کمر ، روماتوئيد ، اوستيوآرتريت ( به شمول Ankylosing
Spondylitis )
D
– نيوپلاستيک :- ميتاستازس ثانوی در فقـرات وتومور های خبيثه ابتدايي فقـرات
و نخاع شوکی.
E-
Static or Postural
( وضعيتی) – درحاملگی و چاقی
F
- بطنی
حوصلی Abdominopelvic :-
التهاب پروستات ، کارسينوم پروستات ، Seminal vesiculitis
یا التهاب قنات منوی ، حالات التهابی تخمدان ها ونفير ها ، تومور حوصلی ، سنگ
کليه و غيره.
هم مسلکان و خواننده
گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز
جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و
. . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود
باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.
• نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس
از شما
دوکتورمحمدکاظم پوپل ( m.k.popal@hotmail.com )
تجدید نظر 10 نومبر 2013
هیچ نظری موجود نیست:
ارسال یک نظر