فصل29 معاینه عنق ( گردن )

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

اثر – دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

CELLULITIS 228 کاربنکل 228 Branchial Cyst 228

کارسينوم برانکوجنيک228 سيستيک هگروما 228 پندیدگی غده لمفاوی و لعابیه 229

تومور جسم کروتيد 229 تومور استرنومستوئيد 229  TORTICOLLIS   229

فصل 29

معـاينـه عـنـق ( گردن )

    مقـدمـه :- به عمر نيز توجه شود. مثلاً  ؛  توموراسترنومستوئيد درطفل جديدالولاده واقع گرديده و تاريخچه مشکلات ولادت موجود ميباشد.  فستول Branchial  ولادی بوده ، که از زمان ولادت موجود ميباشد. لاکن ؛  سيستيک هگروما ، و سيست Branchial با وجوديکه ولادی است تا بزرگ شدن طفل پيشرفت نميکند.

{ سيست Branchial  از اکتودرمی غرس شده " يا  Buried " منشه گرفته در تحت قوس Branchial  دوم بقسم جوف تشکل نموده ، و قـوس سومی وچارمی را Overlap (عبور) نموده  وبا پنجمی فيوز مينمايد. اما فستول Branchial زمانی تشکل مينمايد که جوف با خارج ارتباط پيدا نمايد }.

• پنديدگی های التهابی در هر سن وسال پيدا شده ميتواند. لاکن کارسينومای ثانوی درغـدوات لمفاوی امراض عمر پيشرفته ميباشد. اگر يک مريض با يک پنديدگی در ناحيه مثلث تحت فکی مراجعه نمايد ، سوال شود که آيا حمله درد ( Aching ) در پنديدگی در اثنای غـذا پيدا ميشود؟ که اگر چنين باشد اين حالت يک  وصف پتوگنومونيک سنگ مجـرای غـده لعابيه تحت فکی ميباشد.

معاينه موضعی

• تفتيـش:-

1- پنديدگی :- به تعداد ، موقعيت ، جسامت ، شکل وغيره آن مانند پنديدگی های ديگر توجه شود. پنديدگی

های متعدد عموماً از اثربزرگ شدن غـدوات لمفاوی ميباشد. موقعيت پنديدگی ها اهميت خاص دارد. پنديدگی هايکه در بالای نواحی شناخته شده غـدوات لمفاوی بوجود ميآيد، تا زمانيکه با بعضی دريافت های واضح و برجسته ، ثابت گردد که منشه آن طوری ديگری است ، بايد منشه آن از خود آنها تلقی و توجه گردد.  • درمثلث تحت فکی ، برعلاوه غدوات لمفاوی ، ميتواند که منشه آن بزرگ شدن غـده لعابيه تحت فکی باشد، وهم ميتواند که  Ranulaعميق (یافرورفته Plunging )، ويا امتدادی از growth باشد، که از فک منشه گرفته است (ش217).  • موقعيت Branchial Cyst زياد ويا کم ثابت بوده در ناحيه علوی عنق قرارداشته ، و

ش217- Ranula  عمیق در مثلث تحت الفکی

 مناصفه خلفی آن ، تحت پوشش ثلث علوی عضله استرنومستوئيد ميباشد.

 •  تومور جسم کروتيـد نيز درتحت کنار قدامی استرنومستوئيد پيدا شده، لاکن درسويه کنار علوی غضروف تايروئيد در سويه که شريان Common Carotid به دو شعبه تقسيم ميشود موقعيت دارد(ش218).

- يک پنديدگی نبضانی درمسير خط شريان Carotid ميتواند که انيوريزم باشد. ــ يک پنديدگی  بيضوی درعضله استرنومستوئيد در يک طفل جديدالولاده ميتواند تومور استرنومستوئيد باشد.  • سيست درموئيـد معمولاً درخط متوسط عنق واقع گردیده و زيادتر درقسمت سفلی ناحيه Burns عموميت دارد ( ناحيه فرورفتگی درفوق استرنوم در قاعـده عنق بنام Burns ياد ميشود ).  • ناحيه سفلی مثلث خلفی عنق برعلاوه غـدوات لمفاوی يک محل معمولی برای سيستيک هگروما بوده ، همچنان اين يک محل برجسته  Cervical Rib نيز ميباشد. از مريض سوال شود که فعـل بـلـع را اجرا نموده و مشاهده گردد که آيا در زمان بلعيدن پنديدگی بطرف بالا حرکت ميکند؟ پنديدگی که با حنجره و ترخيا التصاق دارد در زمان فعـل بلعيدن بطرف بالا حرکت ميکند.  مثلاً پنديدگی های تايروئيد، سيست Thyroglossal و  Subhyoid Bursitis . غدوات لمفاوی خبيثه ويا توبرکلوزيک اگر درحنجره تثبیت گردد نيز در زمان فعـل بلع حرکت مينمايد.

ش218 – موقعیتهای مختلفه پندیدگی درعنق: (P)– غده پروتید.(S.G)-غده لعابیه Submaxylary .و (B.C)-   سیست برانشیل که قسمت مختلفه آن توسط عضله استرنومستوئید پوشیده شده که توسط خط نقطوی نشان داده شده است.  (C)- تومور جسم کروتید که در خلف نقطه تشعب شریان Common Carotid موقعیت دارد.  (TC)- تایروگلوسل سیست. (BF)- موقعیت فستول برانشیل .

   2- جـلد :-

 اگر پنديدگی موجود باشد، حالت جلد آن ديده شود که - آيا احمراری و اذيماوی است؟ مثلاً درالتهاب . - آيا اَورده متوسع درتحت جلد موجود است؟ مثلاً در پنديدگی لمفوسارکوما. 

•  بعضی اوقات ديده ميشود که جلد عميقاً در پنديدگی التصاق ( Stuck ) داشته، و دریک نقطه التوای جلدی وبرجسته را درپائين آن بوجود آورده است . اينحالت يک منظره وصفی growth خبيثه مثلاً درکارسينومای ثانوی درغدوات لمفاوی میباشد. همچنان توجه شود که ــ آيا سينوس ، فستول ، قرحه ويا ندبه موجود است؟ قرحه ويا سينوس توبرکلوزيک اگرباشد منشه آن از انفجارغدوات لمفاوی Caseous شده بوده که درعنق عموميت دارد. بعضی اوقات مريض بايک ندبه خطی مستعـرض مراجعه ميکند که بشکل يک ندبه حقيقی شق عملياتی ديده ميشود ، سبب آن شفا شدن چندين سينوس T.B ويا قرحه ميباشد.

• سينوس اوستيومياليت فک سفلی اکثراً واحد بوده و ازفک کمی پايان قرار دارد. درحاليکه سينوس های متعدد دربالای يک کتله سخت درناحیه علوی عنق میتواند دلالت به اکتینومایکوزس نماید. لذا موجودیت دانه های سلفرمانند دربین قیح پالیده شود.

• قرحه گرانيولوماتوزی نادراً درعضله استرنومستوئيد واقع ميشود.

• محل تپيک فستول Branchial ، ثلث سفلی کنار قدامی عضله استرنومستوئيد ميباشد. فستول تايروگلوسل در فصل تایروئید ديده شود.

      جـــس :-

 بهترين شکل جس نمودن پنديدگی هايکه درعنق موقعيت دارد ، درحالت که مريض بالای چوکی نشسته باشد از خلف ميباشد. در زمان معاينه ، معمولاً مريضان تمايل دارد که رأس خود را بطرف خلف ريترکت نمايد. از مريض سوال گردد که رأس خود را قبض نمايد ، در وقت که دست طبيب بالای رأس مريض قرار دارد همزمان رأس آن که قبض است خفيف آنرا بطرف پهلو خم نمايد به اينترتيب عضلات وصفاق استرخا نموده ، جس ومعاينه گردد.

    1-  پنديدگی :-

 بصورت سيستماتيک معاينه گردد. جسامت ، شکل ، سطح، کنار، قوام ، ارتجاعيت و impulse  آن در وقت سرفه ، Translucency ، تحرکيت ، نبضان ( انبساطی است ويا انتقالی) وغيره دقـيـق تـد قيـق گردد. حرکات آن بايد به تمام استقامت ها تست گردد. تومور جسم کروتيد ، ويا يک انيوريزم بقسم عرضانی across حرکت داده شده ميتواند. لاکن به امتداد مسیر شريان کروتيد حرکت نميتواند.

 ارتباط آن با عضله استرنومستوئيد تعين شود. بخاطر تست کردن يکطرفه آن  ، دست تانرا در پهلوی زنخ مريض در مقابل سمت ماؤفه بگذاريد وبرای مريض گفته شود که در مقابل مقاومت ( مثلاً در مقابل دست تان ) تيله نمايد. 

بخاطر تست کردن هردو سمت ، همزمان دست تانرا در تحت زنخ بگذاريد، و از مريض سوال شود که بطرف پائين در مقابل مقاومت فشار بدهد. در اينوقت هردو عضله استرنومستوئيد فعاليت مينمايد. اگر پنديدگی درعضله عميق قرار داشته باشد، معمولاً ديده ميشود که درتحت عضله متقلص شده قسماً ويا حتی کاملاً غايب ميگردد که مربوط به جسامت پنديدگی ميباشد. همچنان حرکات پنديدگی درعين زمان بسيار محدود ميگردد. اگر پنديدگی سطحی تراز عضله قرار داشته باشد، زيادتر متبارز گرديده وقابليت تحرک را در بالای عضله متقلص شده ميداشته باشد. همچنان تعين گردد که آيا پنديدگی ساختمانهای مجاور خود را متأثر نموده است. مثلاً اوعيه دموی ، حنجره ، ترخيا ، ومری را . تومور جسم کروتيد تمايل دارد که در محيط شراين کروتيد پيشرفت نمايد. يک نموی خبيثه که فوراً در تحت زاويه فکی قرار گرفته باشد ميتواند عصب Hypoglossal را مصاب بسازد، وبا سوال نمودن از مريض که زبان خود را بيرون بکشد تست ميگردد.

ش 219 درزمان جس پندیدگی درعنق و غدوات لمفاوی زنجیر جیوگولار. باید که رأس درعین طرف خم کرده شود تاعضلات درحالت استرخا باشد

 اگر عصب متأثر شده باشد زبان بطرف سمت ماؤفه انحراف ميکند. ( ص167 فصل تومورقحفی دیده شود )

 معاينه پنديدگی های نبضان دار  درفصل 2 صفحه  10  ديده شود.

   2- غـدوات لمفاوی :-

 تمام گروپ ها بصورت سيستماتيک جس گردد ( ش219) :

(i) گروپ تحت زنخ Submental .     (ii) تحت فکی Submandibular .     (iii)  Jugulodigastric .    (iv)  Jugulo Omohyoid .  

(v)  فوق الترقـوی يا Virchow’s ، و   (vi) بالآخره گروپ قفوی . اگر دريافت گرديد که غدوات مصاب گرديده است ، به حالات ذيل توجه شود:

( a   ) ساحه دريناژ ؛ بخاطر محراق ابتدايي وحالت التهابی ويا نيوپلاستيک.

(b) غدوات لمفاوی ديگر ؛ مانند ابطی ، مغبنی ، و بطنی بخاطر بزرگ شدگی (در مرض هوچکن ).

(c) همچنان طحال نيز در مرض هوچکن بزرگ ميشود که بايد معاينه گردد.  و

(d)  ريـه ها ؛ بخاطر T.B معاينه گردد.

    معاينه ساحه دريناژ :-

 اگرغـدوات تحت ذقـن مصاب شده باشد ، بايد ذقـن ، ناحيه مرکزی لب ، بيـره ، فرش زبان و زروه زبان معاينه گردد.

 • اگر گروپ تحت فکی مصاب شده باشد ، بايد که حنک ، زبان ، فرش دهـن ، بيره ، لـب ، رخسار ، انف و Antrum معاينه گردد. 

 •  اگر زنجير Jugular مصاب شده باشد بايد که به زبان ، دهـن ، حنجره و بلعـوم ، و علوی مری و تايروئيد توجه شود. اگر غـدوات لمفاوی فقط در تحت زاويه فکی بزرگ شده باشد بايد که تانسل ها معاينه گردد.

 • اگر غـدوات فـوق الترقـوی مصاب شده باشد برعلاوۀ بازو ، ثديه ، و صدر ، بايد که بطن مستقيماً تا پائين خصيه ها نيز معاينه گردد.

 

     قــرع :-

 قرع هميشه کمک کننده نيست. در Laryngocele  که يک مريضی نادراست طبليت ( Resonant or Tympanic ) در بالای آن دريافت ميگردد.  جوف آن دارای عنق باريک بوده و با حنجره ارتباط دارد. زمانيکه مريض همرای انف خود پف نمايد پنديدگی زياد متبارز ميگردد.

   اصغـا :-

 آواز Bruit ميتواند که دربالای انيوريزم (خصوصاً شريانی وريدی) ويا تومور جسم کروتيد اصغا گردد.

    حرکات :-

 اگرمريض با يک آبسی بارد ، در ناحيه مثلث خلفی عنق مراجعه نمايد ، حرکات عنق معاينه گردد. در تخريبات فقـرات رقبی ، حرکات قبض ، بسط ، وخم شدن عنق به پهلو محدود ميگردد .

•  اگر مفصل اطلسی محوری مصاب شده باشد حرکات تدوری نيز محدود ميگردد. بايد بخاطر داشت که  : 

•  در زمان تست حرکات ، مرگ آنی از سبب خلع مفصل اطلسی محوری ميتواند بوجود آيد. علت آن اينست که تبارز عظمی( Dens ) بالای ميدولا فشار ميآورد.

تحقيقات اختصاصی

مايع که از Branchial Cyst بذل ميگردد. اکثراً دارای کرستل های کولسترول ميباشد.

• اکسريز در تشخيص Caries فقرات رقبی و Cervical Rib کمک ميکند. مايع راديوپک ( Uropac ) در فستول Branchial بخاطر تعين وسعـت آن زرق شده ميتواند. در يک فستول مکمل نادراً مسير( Tract ) آن بطرف علوی تا فوق فص تانسل ها امتداد ميداشته باشد.

• درواقعات خبیثه که غـدوات لمفاوی بصورت ثانوی مصاب گرديده باشد :

 (a) اگر اشتباه کارسينوم برانشها ميرفت برانکوسکوپی اجرا گردد.

 (b) اگراشتباه کارسينوم حنجره موجود بود بايد که لارنگوسکوپی اجرا گردد.

 (c) اگر اشتباه کانسر ريـه ويا  تومور ناحيه مدياستينوم باشد Scan، راديوگرافی صدرومدياستينوسکوپی اجرا گردد.

 (d) در اشتباه کانسر مری ايزوفگوسکوپی و Barium Swallow اجرا گردد.

 (e)  در واقعه کانسر ثديـه Mammography اجرا گردد.  غـده مصاب شده فوق جهت معاينه بيوپسی اخذ گرديده که بسيار مهم وبا ارزش ميباشد.

تشخيص تفريقی پنديدگی عنق

     A- پنديدگی های خط متوسط :-

 ازعلوی بطرف سفلی عبارتنداز: Ludwig’s angina ، غدوات لمفاوی ضخاموی شده تحت ذقـن ، درموئيد تحت لسانی ولايپوم درناحيه تحت ذقـن ؛ سيست تايروگلوسل ، Subhyoid Bursitis ، فقط در تحت عظم هايوئيد ؛ کارسينوم Extrinsic حنجـره ( واقعات مؤخرآن )، گواتر isthmus تايروئيد ولوب Pyramidal آن اگر موجود باشد؛ غـدوات لمفاوی بزرگ شده و سيستيک هگروما در مسافه فوق قصی يا ناحيه Burns ، گواترخلف استرنوم و پنديدگی Thymic . اما سيست درموئيد ميتواند در هر ناحيه خط متوسط واقع شود.

   B- پنديدگی های پهلو ويا جنبی عنق :- 

معمولترين آن از اثربزرگ شدن غـدوات لمفاوی رقبی عميق بوجود ميآيد .

 در مثلث تحت فکی- برعلاوه غدوات لمفاوی ، ميتواند که ازاثرغدوات لعابيه تحت فکی که بزرگ گرديده ، ویا Ranula که Plunging يا عميق فرورفته ، ويا از ادامه از growth  فک باشد .

  در مثلث کروتيد – ميتواند انيوريزم شريان کروتيد ، تومور جسم کروتيد ، Branchial Cyst  و کارسينومای برانکوجنيک باشد. پنديدگی های تايروئيد ميتواند نسبت به استرنومستوئيد عميقتر قرار داشته باشد. دراطفال جديدالولاده تومور استرنومستوئيد ميتواند انکشاف نمايد .

 در مثلث خلفی عنق - برعلاوه ضخامه غدوات لمفاوی فوق الترقوی ، دراينجا ميتواند که سيستيک هگروما ، لايپوما ( مرض Dercum’s )، ودايورتيکول جنبی بلعـوم يا Laryngeal Pouch ، و Cervical Rib ، انيوريزم تحت الترقوی ، تايروئيد Aberrant ( اضافی ) وغيره موجود باشد.

 • پنديدگی های عنق ميتواند که به شکل حاد ومزمن تقسيم گردد.

 پنديدگی های حاد – عبارتند از سلوليت  بشمول Ludwig’s angina ، فورونکل يا Boil ، کاربنکل ولمف ادينيت.

 پنديدگی های مزمن – ميتواند به شعبات فرعی ديگر تقسيم شود .

  (a) پنديدگی Cyst – سيست  Branchial ، سيست تايروگلوسل ، سيست هگروما ، سيست درموئيد ، سيست سه به سه ، سيست ادينوم غـده تايروئيد ، آبسي T.B ( از غدوات لمفاوی وفقـرات ) ، استحاله سيستيک growth  خبيثه و جوف بلعومی.

  (b) پنديدگی Solid - پنديدگی های هستند که با غـدوات لمفاوی ، غـدوات لعابيه تحت فکی ، غـده تايروئيد و، Cervical Rib  ارتباط دارند. تومور جسم کروتيد ، کارسينوم برانکوجنيک و تومور استرنومستوئيد  اينها نیز پنديدگی های هستند که نادر ميباشد.

  (c) – پنديدگی Pulsatile - انيوريزم شريان کروتيد ويا تحت الترقوق و Exophthalmic goitere .

      CELLULITIS :-

 وخيم ترين سلوليت که درعنق تشکل مينمايد منشه خود را از زيرصفاق عميقه رقبی ميگيرد. Exodate التهابی تحت فشار بسيار شديد صفاق عميقه که شخ گرديده قرار گرفته وتمايل دارد که بطرف مدياستينوم سير نمايد عنق شخ بوده و بسيار دردناک ميشود. درجس نمودن سخت لمس ميگردد .

     • Ludwig’s angina يک شکل از سلوليت بوده که در ناحيه تحت فکی شروع نموده و به فرش دهن انتشار مینمايد. پنديدگی منتشر را در پائين فک مثلاً داخل دهـن بوجود آورده اکثراً زبان را Fixed مينمايد.

 • اختلاطات وخيم مانند، اذيمای glottis ( شامل حبول صوتی ودهنه حنجره است ) Mediastinitis و Septicemia کشنده را در دوره سلوليت ميتواند بوجود آورد.

      کاربنکل :-

 بصورت تپيک در خلف عنق واقع گرديده ، ويک پنديدگی سخت منتشر را بوجود ميآورد.

  Branchial Cyst  :-

 گرچه ولادی است ، اما اکثراً درعمر11 تا 19 سالگی وکهولت ظاهرميگردد. يک پنديدگی سيستيک بيضوی عميق را که قـوام آن بعضاً معتدل میباشد درمناصفه قدامی ومناصفه خلفی ثلث علوی عضله استرنو مستوئيد ميسازد. تشخيص آن با دريافت کرستل های کولسترول در مايع که از Cyst بذل گرديده تائيد ميشود.

      کارسينوم برانکوجنيک :-

  تشخيص آن عموماً استثنايي است ، مثلاً اگر يک پنديدگی که ظاهر شده از غـدوات لمفاوی بوده وکارسينوماتوزی باشد در حاليکه growth مقدم کشف شده نتواند بايد که به امکانيت اينحالت فکر شود.

      سيستيک هگروما :-

 اين آفت يک لمفانجيوما بوده از تحت صفاق عميقه منشه گرفته وعميق در بين عضلات وسعت پيدا ميکند. عموماً درجذرعنق موقعيت داشته وميتواند که درمدياستينوم وناحيه پکتورال انتشار نمايد. زمانی اشتباه وسعـت آن درمدياستينوم ميرود که فشار و Tense را وارد نمايد. عموماً Multilocular ( چندين جوفه ) بوده لاکن ميتواند که Unilocular ( يک جوفه ) باشد که به آن اصطلاح "هايدروسل عنق" بکار ميرود. اين سيست Translucent ميباشد.

      سيست های درموئید،  وسه به سه در صفحه 18 فصل2  ديده شود.

     پنديدگی های غـدوات لمفاوی :-

 (در فصل 3 ديده شود). در لمف ادينيت T.B  ؛ غدوات لمفاوی تخريب وتجزيه گرديده تميعی ميشود.  در نتيجه آن ؛ آبسی بارد ، صفاق عميق را تخريب نموده و به پلان صفاق سطحی رسيده وچيزی را که تشکل مينمايد  بنام آبسی Collar - Stud ياد ميشود.

      پنديدگی های غـده لعابيه تحت فکی - 

 معمولاً ازسبب انتان ونادراً از اثر تومور Mixed بوجود ميآيد. انتان ميتواند که يکجا با سنگ ويا بدون آن باشد. تشخيص تفريقی آن از ضخامه غدوات لمفاوی تحت فکی توسط تاريخچه اجرا ميشود. در پنديدگی غـده لعابيه ، تاريخچه پنديدگی ( بعضی اوقات توأم با دردهای کوليکی) درجريان اخذ غـذا موجود بوده و ناحيه عميق غـده لعابيه با جس توسط انگشت ميتواند لمس شود. لاکن درغـدوات لمفاوی امکان ندارد. فشار بيشتر در بالای پنديدگی ميتواند که منتج به جريان قيح از طريق فـوحه يا Orifice   قنات Wharton’s  شود.

  تومور جسم کروتيد (تومور Potato ):-

 اين تومور فوق العاده خبيث بوده در ناحيه تشعب شريان کروتيد ، مثلاً در سويه سرحد علوی غضروف تايروئيد موقعيت ميگيرد. پيشرفت آن بسيار بطی وآهسته بوده و يک پنديدگی بيضوی تلمی مانند ( Lobulated ) سخت را درثلث علـوی درتحت استرنومستوئيد میسازد. بطرف جنبی قابل تحرک بوده، اما

در عمودی قابل تحرک نميباشد. نظر به اينکه با شراين کروتيد در تماس است ، نبضان شراين کروتيد ميتواند از قدام جس گردد. لاکن  خود پنديدگی آن نبضانی نميباشد.     تومور استرنومستوئيد:-  اين يک تومور نبوده ، لاکن از اثر ترضيضات زمان ولادت در عضله استرنومستوئيد بوجود آمده ، سبب ترمبوزس ، و درنتيجه فيبروزس ميشود. يک کتله محدود را که قـوام آن معتدل است در داخل عضله ميسازد. عموماً بصورت بنفسهِ تخفيف گرديده ؛ لاکن بعـداً ، منتج به Wryneck ميشود. (  Cervical Rib  درفصل6 اوعیه محیطی صفحه 48 -  وانيوريزم شريان کروتيد و Subclavian  درقصل2 صفحه   11   ديده شود.)

ش220 Torticollis

     TORTICOLLIS  :-

 سؤشکل است که رأس به يکطرف خم گرديده، درحاليکه زنخ به سمت ديگر متوجه میباشد( ش220). در واقعات ثابت ودوامدار آن ، ميتواند که اتروفی در وجه سمت ماؤفه موجود باشد. اندازه طول از زاويه وحشی چشم تا زاويه دهن کمتر بوده ، قـوس اَبرو کم است. انف يک اندازه هموار بوده ، و رخسار آن نسبت به سمت سالم کمتر مملواست، که اين وتيره اغلباً از اثر ارواء دموی نامناسب از نتيجه محدود بودن حرکات آن ميباشد.

    • اشکال مختلف Torticolitis يا  Wryneck ( خم شدن عنق ) عبارتند از :

 (a)   ولادی – تشخيص آن توسط تاريخچه ولادت مشکل که با تظاهرتومور استرنومستوئيد تعقيب گرديده گذاشته ميشود. عضله مصاب شده تشنجی وFirm جس ميگردد.

 (b)  ترضيضی- از اثر کسر ، خلع فقرات رقبی.

 (c) روماتيک- تظاهر آنی Wryneck بعد از مواجه شدن با سردی ويا جريان هوا.

 (d) عکسوی- مثلاً ازاثرالتهاب غدوات لمفاوی رقبی.

 (e) اسپزموديک- درمعایته دريافت ميگردد که استرنومستوئيد سمت ماؤفه وعضلات خلفی رقبی سمت مقابل آن حالت اسپزم داشته ميباشد.

 (f) معاوضوی يا Compensatory - مثلاً اسکوليوزس، نقيصه بصيرت، يا in sight، ويا (Ocular torticollis).

 (g) ازاثر مرض Pott’s فقرات رقبی.

 (h) ازاثرکانترکتور مثلاً بعـد از سوختگی ها، قرحات وغيره.

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر14 نومبر 2013

منابع وموخذ

 1 -  CLINICAL  METHODS  in SURGERY  by  K . DAS   M.B.  (Cal.)  F.R.C.S. ( Eng.&Edin)

      professor and Head of  the Department of Surgery, R. G. Kar   Medical College Hospital.

 2  - Manuele Therapie   Del II Wervelkolom Behandeling    Aan van der El  2005

 3 –Academic Dictionaries and Encyclopedias  2000 – 2013

 4- Accessmedicine temporomandibular

 5 – Accessemergencymedicine.com

 6 – Atlas- emergency-medicine.org-ua – copyright 2006

ش