فصل36 معاینه بطن مزمن

اساسات و رهنمای کلینیکی و پراکتیکی در امراض جراحی

شامل تدقیقات اختصاصی جدیده و تشخیص تفریقی

.

Fractional  Test Meal   تست انسولين تست هستامين  قرحه مزمن گاستريک قرحه مزمن اثنا عشر تضيق پايلور قرحه گاسترو جيوجينل کارسينومای معـده Hiatus Hernia

Cholelithiasis  و Cholecystitis  مزمن Hydrops of the Gall Bladder Stone in the Common Bile Duct کارسينوم پانقراص - سـؤ هاضمه اپنديکولار

پانکراتيت مزمن  Visceroptosis  - Ulcerative Colitis – POLYPS کارسينوم کولون مرض   Hirchprung امـرا ض سـروی ( فستول ، تیراتوما ، دایورتیکول ، اندو متریوما ، کارسینوما   )

فصل 36

معاینه بطـن مـزمـن

     اخذ تاريخچه دقيق، مانند علايم فزيکی،  قسمت اعظم معاينات را در تشخيص آفات مزمن بطنی تشکيل ميدهد.

       عمر و جنس  :- قـرحه اثناعشر وکارسينوم معـده ، در مردها بسيار زيادتر نسبت به خانم ها بوده ، حالانکه امراض کيسه صفـرا و سـقـوط احـشاء در نزد خانم ها نسبت به مرد ها زياد تر ديده شده است.

       شکايت  Complaints :-

    1 -  د ر د :-  در ارتباط  درد بايد به نقاط ذيل توجه و استجواب  گردد :

     a ) مـد ت :- از چه مدت از درد شکايت دارد ؟ اگر مدت آن طولانی باشد پرسان گردد که آيا حمله بشکل وقفۀ ( Periodic ) است ؟ چند حمله را گذشتانده ومدت هرحمله چقـدر وقت را احتوا نموده ؟ در وقفه بين هر حمله آیا کاملاً خوب بوده ؟ مثلاً درقـرحه پپتيک ، ويا بشکل نارامی معتدل دوام نموده ؟ مثلاً  در  مرض کیسه صفرا یا gall  bladder و  Dyspepsie  اپنديکولار .(Dyspepsie  جراحی شامل آن امراضی است که اعراض سوء هاضمه  را بوجود آورده ، لاکن بخاطر بهبود يا  amelioration آن مداخله جراحی را ايجاب ميکند )

     b) محل د ر د :- 

 • د ر د  قرحه معـده در ناحيه متوسط شرسوفی ( mid epigastrium ) ويا خفيف درطرف چپ ، و

 • د ر د قرحه اثناعشر يک انچ بطرف راست در بالای ( Trans pyloric line )؛ احساس میگردد. و

 • درد Cholecystitis درناحيه تحت کنار سفلی ضلع ، خارج از کنار وحشی عضله رکتوس طرف راست ؛ و

 • درد اپنديسيت در ناحيه حفره حرقفی طرف راست احساس ميگردد .

     c) انتشار درد :-

 •  در امراض کيسه صفرا ، درد از هايپوکاندريوم طرف راست به زاويه سفلی کتف ويا شانه راست انتشار ميکند .

 • درد  قرحه معـده در پانقراص نفوذ نموده از اپيگاستريوم به عقب انتشار ميکند.

 • درد  قرحه گاستروجيوجينل از چپ سره در حفره حرقفی طرف چپ و هايپوگاستريوم انتشار ميکند.

  

     d) ارتباط درد با غـــذا :

 i ) - در قرحه معـده ؛ غـذا درد را بوجود ميآورد ( باالترتيب اول غـذا ، بعـد درد ، بعـدتر تسکين يا Relief ).

 • درحاليکه در قرحه اثناعشر غـذا درد را آرام ميسازد (باالترتيب اول غـذا ، بعـد تسکين ، و بعـدتر درد ).

 ــ زمان ظاهر شدن درد درقرحه پپتيک زيادتر مربوط به موقعيت وجای قرحه بوده ، و از اثراسپزم که درناحيه قرحه بوجود ميآيد ميباشد.( در زمان عمليه هضمی يا Digestion فعاليت پرستالتيک از نهايت علوی يا Proximal end معده شروع وبطرف پائين انتقال نموده که اين عمليه مترافق با تخليه شدن غـذا ميباشد. بدين ترتيب پرستالتيزم اعظمی در قرحه رسيده وسبب درد ميشود . از اين لحاظ است که درد چرا زودتر در قرحه high gastric ، وبصورت مؤخر در قرحه اثناعشر پيدا ميشود ).

 • در قرحه high gastric وقرحه Pyloric  وقرحه اثناعشر، درد باالترتيب  ½  ساعت،  ½1  ساعت، و بعد  ½ 2  ساعت بعداز غذا بوجود ميآيد. وقت آن نظربه خصوصيت اشخاص کم  ويا زياد ثابت ميباشد. بطورمثال ؛ ظاهر شدن درد درعين زمان به ترتيب ونظم، مانند ساعت ديواری با اخذ عين غـذا درعين ساعت همه روزه پيدا ميشود .

 • از مريض سوال گردد که چه وقت درد پيدا ميشود ، آيا در زمانيکه معـده خالی باشد ؟ بطورمثال، پيدا شدن درد در ساعات نزديک وقت صبح ( Early morning ) برای قـرحه اثناعشر وصفی ( Diagnostic ) ميباشد.

   ii) – اگر درد در فاصله بين غـذا ، کم ويا زياد ثابت بوده ، لاکن بعـداز اخذ غـذا زياد گردد بايد که اشتباه کارسينوم معـده ، وهم اختلاط قرحه معـده نيز مدنظر باشد ، مثلاً نفوذ يا  penetration آن در پانقراص ، ويا انسداد پايلوريک .

   iii) – در کولی سيستيت ودر  Dyspepsie اپنديکولار درد به غـذا ارتباط ندارد.

     e ) خواص درد :- آيا درد خفيف است ويا شديد ؟  بشکل gripping (چنگ زدن) است ويا سوزنده ؟

 • در کارسينوم معده بصورت وصفی درد خفيف بوده ويا موجود نمی باشد .

 • درقـرحه پپتيک ميتواند شديد باشد ، در کوليک صفراوی درد بشکل gripping  ميباشد.

     f ) تسکين درد :-

  • در قرحه گاستريک؛ زمانيکه معـده خالی گردد درد بصورت بنفسهِ آرام ميشود ، اما ؛

  • در قرحه اثناعشر با گرفتن غـذا آرام ميشود .

  • درقرحه گاستريک، توسط استفراق آرام ميشود.

  • واما با گرفتن مواد القلی در مجموع درد قرحه پپتيک آرام ميشود.

  • درقـرحه اثناعشر، زمانيکه معـده خالی باشد درد ظاهر گرديده اما با اخذ غـذا آرام ميشود. ازهمين لحاظ است که چرا آنرا بنام Hunger  Pain ياد مينمايند.

ــ در قرحه اثناعشر،  مريض ميداند وقتيکه درد ظاهر ميشود او به غـذا ، بسکيت ، شير وحتی يک گيلاس آب ضرورت دارد تا درد آرام بگيرد.

  

    2 ) احساس مملو يت  Sensation of Fullness :-

احساس مملو بودن ، و يا نارامی در ناحيه اپيگاستريوم بعد ازغـذا ،  معمولاً درکارسينوم معـده  ،  ويا در امراض کيسه صفرا پيدا ميشود .

 • آرغ زدن و  Eructation ( آمدن گاز معـده از طريق دهـن ) اکثراً با کولی سيستيت مزمن توأم ميباشد .

 • سوزش معـده (یا Heart burn ) دلالت به هايپراسيديتی مينمايد .

    3 ) دلـبدی واسـتـفـراق:- 

دلبدی يک عرض مقدم کارسينوم معده ميباشد. درصورت استفراق به حالات ذيل توجه شود.

     a ) تناوب وتکرر يا  Frequency :- استفراق درانسداد  Pyloric  و گاستريک ثابت بوده ، ودر قرحه معـده و در  Dyspepsie اپنديکولار ومرض کيسه صفرا وقوع آن متکرر است. در قرحه اثناعشرکه انسداد بوجود نيآمده باشد ديده نميشود.

     b) ارتباط آن باغـذا :- در قرحه معـده معمولاً استفراق بزودی ( الی 2 ساعت ) بعد از غذا پيدا ميشود.

 •  در تضيق پايلوريک در هر وقت وزمان پيدا شده ، لاکن هميشه چندين ساعت بعـد از غذا اتفاق ميافتد .

     c) خواص ومقـدار :- استفراق به شکل چای تيره يا Coffee ground ، در حالات به مشاهده ميرسد که هيموراژی بشکل خفيف وآهسته در معـده واقع شده باشد ، مثلاً درکارسينومای معـده و قرحه معـده وغيره .

 • در انسداد Pyloric محتوی استفراق دارای پارچه های مواد غـذايي بوده که مريض 2 ويا 3 روز قبل آنرا صرف نموده است که اين برای انسداد  Pyloric  وصفی ميباشد.

     d ) تسکين درد :- در واقعات قرحه گاستريک استفراق درد را آرام ميسازد .

 •  زمانيکه مريض اين حقيقت را درک نمود اکثراً در زمان اوج درد به آن متوصل ميشود . لاکن؛

 • در کارسينوم معـده قادر بودن استفراق بخاطر آرام ساختن درد کـم است .

    4) استفراق خـوندار و تغـوط سيا رنگ  Haematemesis و Melaena :-

    a )   Haematemesis؛ استفراق خوندار بوده که بايد از Haemoptysis  فرق شود. اما  Haemoptysis  خارج شدن خون برنگ سرخ روشن کف آلود (یا frothy = foomy ) همرای سرفه ميباشد. که با هم اشتباه نه شود.

 •  در قرحه پپتيک، هيموراژی يکی ازاختلاطات قرحه بوده و اگر قـرحه موقعيت خلفی داشته باشد ديده ميشود،

 • درحاليکه تثـقـب معمولاً زيادتر درقـرحات ديده ميشود که قرحه موقعيت قـدامی دارد. استفراق خوندار نـه تنها در قرحه معـده پيدا ميگردد، بلکه درکارسينوم معده، گاستريت حاد، ودر سيروز کبدی وديگر آفات نيز بوجود ميآيد.

 •  در قرحه معده ، مقدار خون استفراق شده متغيير بوده ، ميتواند کم و يا زياد باشد . که اين مربوط به  Size اوعيه دموی که مصاب گرديده است ميباشد.

 ــ در هيموراژی های وسيع ، رنگ خون سرخ روشن ميباشد .

 ــ   در هيموراژی های بطی يا کوچک ، خون قسماً هضم گرديده برنگ  Coffe ground ميباشد .

    b ) Melaena ؛ به مفهوم آمدن مواد غايطه برنگ تاريک  Dark  ويا سيا قيرمانند يا Tarry  ميباشد . معمولاً در قرحه اثناعشر ، وبعضاً در قرحه گاستريک واقع ميشود.

 ــ    تاريخچه حمله ضعـفـيـت یا fainting معمولاً فقط قبل از Melaena  به مشاهده ميرسد.

    5) اشتها (ويا عـلاقه به غـذا Appetite ):-

قرحه پپتيک بالای اشتها کدام تاثير نداشته نورمال باقی ميماند.

 • درکارسينوم گاستريک، منظره مقدم آن بی اشتهایی توأم با بی ميلی يا تنفر( distaste) درمقابل گوشت ميباشد

 • در امراض کيسه صفرا عـدم علاقه به غـذای شحمی يکی از خواص عمده آن ميباشد که بنام qualitative  dyspepsia ياد ميشود .

     6 ) باختن وزن  :- 

درتمام واقعات انسدادی  Common bile duct ، و درتمام واقعات انسداد پايلوريک ( از هر سبب که باشد ) ، و درکارسينوما باختن وزن ثابت بوده و پيشرفت مينمايد. در قرحه پپتيک بعضاً کم شدن وزن معمولاً در صفحه اول آن ديده شده ، وبعـد از آن وزن نسبتاً ثابت باقی مانده است . اما بعضی واقعات تعجب آور وغافلگيرانه وجود دارد که ديده شده که چطور بعضی از مريضان که مصاب کارسينوم معـده ويا امعای غليظه بوده اند  الی صفحه بسيار مؤخر آن  وزن خود را  از دست نداده  و  وزن  آن ثابت باقی مانده است

    7 ) امـعـا :-

قبضيت علامه است که عموماً درآفات انسدادی معـده، امراض کيسه صفرا، اپنديسيت مزمن، و غيره به مشاهده ميرسد.

ــ تغيرات در عادت نورمال معايي ، مثلاً زياد شدن قبضيت ، ويا اسهال وقبضيت متناوب ، يکی از خواص عمده منظره کارسينوم کولون ميباشد .

• به ارتباط رنگ ومقدار تغـوط ازمريض پرسان گردد.   آيا برنگ سيا وتاريک است؟ (مثلاً 

ــ درهيموراژی، و اخذ مقدار زياد بسموت، وآهن ، برنگ سيا ديده ميشود).

ــ    تغـوط برنگ سفيد مانند يا Whitish ، ويا خاکستری مانند Clay-coloured در انسداد  Biliry ديده ميشود.

ــ  تغـوط زياد بمقـدار وافر ، و شحمی ، در پانکراتيت مزمن ديده ميشود.

    8 ) يـرقـان :-

 درارتباط چگونگی شروع و مدت آن سوال شود . آيا بصورت تدريجی زیاد و عميق گرديده ويا بصورت متناوب يا intermittent ؟ آيا با درد همرا است ويا نيست؟ 

ــ    يرقان intermittent  و دردناک يکی از خواص های سنگ در Common bile duct ميباشد.

ــ   درحاليکه پيشرفت وعميق شدن يرقان بدون درد ( با وجودیکه اين هميشه واقعيت ندارد)  از منظره کارسينوم رأس پانقـراص ميباشد .

    9 ) تـب :- 

تب متقطع يا ( Charcot’s )  intermittent توأم با تشنج و لرزه ( يا Rigor =  stricness  ) ، و يرقان دلالت به سنگ در  Common bile duct  ميکند.

   

      تاريخچه سابقه :- ازمريض استجواب شود که آيا در سابقه خود از تب محرقه ، از امراض کيسه صفرا ، يرقان ، محراق سپتيک درتانسل ، گلو ويا انف، سفليس ، ويا توبرکلوز شکايت داشته است .

      تاريخچه شخصی :- آيا مريض به ساعات منظم غـذا اخذ ميدارد ؟ آيا به جزئيات غذايي خاص علاقه دارد ؟ و يا بدون علاقه ميباشد. اگر مريض عادت نوشيدن الکول را دارد ، مقدار  ، نوع  و خاصيت آن پرسان و تعين شود . سگرت کشيدن زياد  تاثيرات تقـويه کننده خراب ، بالای پتوجنی قرحه پپتيک دارد .

  تاريخچه فاميلی :- قرحه پپتيک ميتواند درچندين عضوعين فاميل ديده شود (Peptic ulcer Diathesis ياد ميشود)

معاينات فـزيکی

 به  وضعيت ظاهری مريض توجه شود ، که آيا از نظر ساختمان قوی است ، لاغراست ، عضلاتی  ويا چاق است  آيا کمخونی دارد ، واگر دارد خفيف است ويا شديد ؟ آيا يرقان دارد ، واگر دارد خفيف است ويا عميق . دندان ، وجه ، وتانسل معاينه گردد . بخاطرعلايم Pyorrhea ( مرض بيره است) جستجو گردد ، مثلاً خطوط احمراری به امتداد کنار آزاد بيره ، فرو رفتگی يا recession  و تقرحی شدن بيره وخارج شدن قيح توسط فشار دادن بيـره .

        تـفـتـيــش بـطــن :- بخش تفتيش ، در معاينات بطن حاد ديده شود .

    1 - جلـد و انسـاج تحت جلد :- اگر وريد های سطحی Engorged شده باشد به نکات ذيل توجه شود.

 ( i ) موقعيت آن - اگر وريد های سطحی پنديده ومعـوج (یا Engorged ) دراطراف سره ديده شود، انسداد وريد  Portal ، ويا اگر در جوانب بطن ديده شود ، انسداد وريد اجوف سفلی ميباشد .

 (ii ) استقامت جريان خون - اگر دورتر از سره باشد ، انسداد وريد Portal است؛ ويا

 ــ اگراز پايان بطرف بالا قرار داشته باشد انسداد وريد اجوف سفلی است.

 ــ بخاطرتعين نمودن سمت جريان خون، هر دو انگشت اشاره يکجا به تماس هم بالای وريد گذاشته شود. يک قسمت از وريد با اجرا نمودن عمليه milking خالی ساخته و تخليه گردد . بر اندازه سرعت ، ومملو شدن وريـد که بعـد از دور کردن يک انگشت صورت ميگيرد توجه گردد . عمليه فوق ( تخليه وريد ) تکرار گرديده  و اکنون انگشت ديگر دور ساخته ميشود و به زمان مملويت ( Rate of filling ) توجه شود. خون به بسيار سرعت به امتداد استقامت جريان خون داخل شده ومعلوم ميگردد که خون از کدام طرف داخل ميشود.

( iii ) ندبه عملياتی سابقه وياعلامه تخريش حاشيوی - اگراینها دربالای ارگان مصاب شده موجود باشد، توجه گردد که آيا ندبه شفا شده بشکل خطی است؟ ( مثلاً شکل شفا شده در بازديد اولی )، ويا اينکه بصورت وسيع ، غيرمنظم بوده ، وبا عضلات تحتانی خود تثبيت ميباشد (مثلاً درمنتن شدن زخم).

( iv ) نودول- اگر نودول های سخت درتحت جلـد نزديک سره موجود باشد ، دلالت به تومور داخل بطنی ( کانسر ) مينمايد ، خصوصاً کارسينومای معـده . 

    2 – سـره  Umblicus :- آيا سره بيجا، ويا شکل اولی خود را ازدست داده است؟ مثلاً  درحبن يا Ascitis سره بشکل متبارز بوده ، و در اشخاص چاق در حالت Obesity بشکل فرورفته معـلوم ميشود .

    3 – حاشيه بطن :- يک بطن نورمال نه بشکل ريترکت ميباشد ، ونه بشکل انتفاخی . ريترکشن عمومی در اشخاص ضعيف ديده ميشود ، حالانکه انتفاخ متناظر ميتواند که از اثر شحم ، مايع ، Flatus ، Feaces  ويا  Foetus  پيدا گردد. انتفاخ که از اثر اسباب داخل بطنی ، و يا فشار داخل بطن بوجود آمده باشد از Obesity با ديدن سره تشخيص تفريقی شده ميتواند . در اسباب داخل بطنی سره تا يک اندازه بشکل برآمده وبرجسته يا  Eversion ميباشد ، حالانکه در شکل دومی يا Obesity  سره بشکل عميق یا inverted  ميباشد . در واقعات Visceroptosis  تبارز و برجستگی غير ضروری در سفلی بطن زمانيکه مريض ايستاده شود به زودترين فرصت ديده شده ميتواند.

    4 – حرکات :-

   ( a ) تنفسی –  کم شدن حرکات تنفس در محدوده موضعی ، دلالت به التهاب ارگانهای تحتانی آن ميکند.

   ( b ) حرکات پرستالتيک – در واقعات مشکوک، توسط تکان دادن ، ويا با قرع کردن بطن ، ويا انداختن قطرات کم الکول ويا ايتر به روی بطن حرکات استداری تحريک ميگردد .

 • در واقعات تضيق پايلور ، و انسداد امعای رقيقه وامعای غليظه حرکات پرستالتيک ميتواند ديده شود.

 • در واقعات تضيق پايلورمشاهده ميگردد که يک تبارز يا  Prominence  مدور، مانند يک توپ ازکنار سفلی ضلع طرف چپ  بطرف راست به آهستگی در حرکت ميباشد.

 • در حاليکه حرکات استداری کولون مستعـرض ، برعکس آن از طرف راست بطرف چپ در حرکت ميباشد.

 • پرستالزس امعای رقيقه بشکل فصيصی وقطعه تلم مانند يا  Ladder pattern ميباشد.

   ( c )  Pulsatile یا نبضان - حتی از قلب  و  يا از ابهر بطنی ، در اشخاص لاغر در ناحيه اپيگاستريک ميتواند که ديده شود .

    5- پنديدگی يا Swelling :- اگر موجود باشد در بخش کتله بطن مراجعه شود .

        جـــــــس :-

 قسمکه در بخش معاينات بطن حاد مناقشه صورت گرفته به عين ميتود معاينه گردد . معاينه کننده بايد بداند که در اشخاص لاغر ابهر بطنی ،  Lumbar  Spine ، وقسمت کولون به آسانی قابل جس ميباشد .

1– نقاط دردناک عميقه يا  Deep Tender Spot :- اين نقطه توسط جس نمودن که به ملايمت همرای يک انگشت اجرا گردد معـلوم و درک شده ميتواند. • در قـرحه گاستريک اين نقطه عموماً درناحيه mid epigastrium در تحت زيل خنجـری يا xiphoid process قرار دارد.  • در قرحه اثناعشر تقريباً  یکنیم انچ بطرف راست خط متوسط فقط در تحت کنار ضلعی موقعيت دارد .  • در اپنديسيت ، در نقطه MC-burny’s قرار دارد.  • بخاطر درک Tenderness که اگرفکر گردد از کيسه صفرا باشد انگشتان در تحت کنار ضلعی طرف راست نزديک حدود کنار وحشی عضله رکتوس داخل گردد ، و برای مريض گفته شود که نفس عميق بگيرد تا کيسه صفرا پائين گرديده  وبه انگشتان معاينه کننده اصابت نمايد.

ش256- تحریک  Morphy Sign. درطریقه Moynihan’s مریض خمیده  است

ــ  اگر ارگان التهابی باشد، ديده ميشود که مريض نفس خود را قيد (Catch ) نموده وخود را از ترس درد به عقب ميکشد ، که اينحالت قابل ديد ميباشد وبنام  Murphy Sign ياد ميشود . اين  معاينه ميتواند درحالت که مريض خوابيده باشد اجرا گردد ( ميتود Moynihan )، ويا بهتر است که مريض بحالت نشسته ( بشکل چار زانو وهر دو دست بالای سر قرا گيرد وکمی به قدام خم باشد ) بوده که در اينصورت کيسه صفرا بطرف پائين نزول نموده وبه تماس انگشتان جس کننده احساس ميگردد (ش256). اين تست در هر دو طرف اجرا گرديده  و به تفاوت آن توجه گردد.

• در واقعات مشکوک کولی سيستيت بخاطر استخراج  و درک علايم همچنان توجه گردد که در بالای غضروف ضلع هشتم در طرف راست  Tenderness موجود است ويا نيست ؟ ( با طرف ديگر مقايسه شود )  مثبت بودن علايم از نظر بعضی جراح ها برای کولی سيستيت وصفی ميباشد

2 –  دفاعيه عضلی :- در بطن حاد ديده شود .         3 – اهتزاز مايع  Fluid trill :- اهتزاز مايع زمانی بوجود ميآيد که مايع در جوف بطن بصورت آزاد ، ويا بشکل سيست ( Encyst ) باشد . در حبن يا ascites ؛ مايع بمقـدار زياد بشکل آزاد درجوف بطن موجود بوده و Trill طوری جس شده ميتواند که يک دست در يک ناحيه فلانک یا قطنی مريض گذاشته شود و با دست ديگر  از فلانک مقابل Tap  ويا ضربه خفيف اجرا گردد. در زمان

ش257 طریقه تثبیت اهتزاز یا Trill ( تکست دیده شود)

     اجرا نمودن  Tap ، بخاطر جلوگيری از انتقال امواج شحم تحت الجلدی بطرف ديگر ، ويا مقابل آن همچنان بخاطر زياد ساختن فشار داخل بطن در عين وقت ، بايد که دست اسيستانت کنار آن در خط متوسط بطن جا داده شود (ش257) .  Trill که از سبب مايع بوجود ميآيد در Encyst  ها  مثلاً   cyst  های بزرگ  Overian  نيز ديده  شده واحساس شده ميتواند . تشخيص تفريقی بين اين دو حالت توسط قرع اجرا ميگردد ( در  قرع ديده شود ) وقتيکه مقدار زياد مايع در جوف بطن موجود باشد ، جس نمودن ارگانهای مختلف و يا تومور  با فرو بردن انگشتان فهميده شده ميتواند و اجرا نمودن این عمليه ، به زودی مايع را بيجا نموده و  Swelling جس ويا احساس شده ميتواند.

    4 – جس نمودن ارگانهای بطنی :-

    a) جــس نمـودن کـبد :- در حالت نورمال کبد جس شده نميتواند ، اگر بزرگ گرديده باشد زمانيکه مريض تنفس عميق بگيرد در پائين کنار ضلع طرف راست مستقيماً با نرمه يا Pulp نهايت انگشتان جس شده ميتواند . اگر مقاومت در هايپوکاندريوم طرف راست موجود بود دست در بالای  حفره حرقفی طرف راست گذاشته شده ، وبه تدريج وآهسته بطرف بالا تا وقتی پيش برده شود که به کنار کبد برسد . زمانيکه اين عمليه اجرا گرديد  Enlargment کبد بصورت  gross با چشم ديده شده ميتواند.

• در اينجا بايد توجه گردد که اگر کبد قابل جس باشد ، هميشه بدين معنی نيست که کبد بزرگ گرديده است ، واينحالت ميتواند که یک کبد سقوطی (يا Dropped ) باشد ، ويا اينکه توسط بعضی چيزها ی ديگر از طرف علوی بالای آن فشار آورده شده وپائين شده باشد . بخاطر آنکه آيا کبد بزرگ گرديده است ؟ اين يک امر ضروری است که حدود علوی آن ، که در حالت نورمال در مقابل ضلع 6  در  mid axillary  قرار دارد ، با عمل قرع نمودن تثبيت گردد .

•     زمانيکه کبد قابل جس باشد نقاط ذيل مد نظرگرفته شود :

   ( i ) وسعت بزرگی کبد ، در تحت کنار ضلع به انچ ويا به وسعت انگشت اندازه شود .

   ( ii ) وصف کنار آن – آيا تيز است ويا مدور ويا طور ديگر.

   (iii ) سطح آن – لشم است ، غير منظم است ، ويا نودولاراست. آيا توأم با Umblication است ويا بدون آن در داخل نودول ميباشد.

   (iv ) قوام يا Cinsistency آن - آيا نرم است  ، معتدل است ويا سخت مانند سنگ است .

   (v ) Tenderness یا وجع - آيا موجود است ؟

 •  بزرگ شدن کبد بشکل نودولار، و يا سخت سنگ مانند ، وصف میتاستازس یا deposits کارسينوم ثانوی میباشد

 • دربعضی مواقع خاص بخاطر آنکه محراق يا Focus اولی پيدا گردد، به سيستم معدی معايي نيز توجه گردد ( بطورمثال از معـده بطرف پائين تا قسمت علوی رکتوم تحری گردد ) که انتشار آن توسط خون از طريق  Portal Vein واقع ميشود . دراينجا ميتوان تذکر داد که کارسينومای معده ، کبد را از  3  طريق ميتواند که  مصاب نمايد

 (i)  توسط خون 

 (ii) از طريق مجاورت ونزديکی يا Contiguity.

 (iii)  توسط   لمف –  از   طريق  غـده لمفاوی  در Parta hepatis   ( بشکل  Retrograde Spread )

    b ) کیسه صفرا Gall Bladder  :- زمانيکه کيسه صفرا، متوسع گردیده باشد، بقسم يک تبارز بشکل پنديدگی کروی مانند، بطرف پائين وقدام ، در تحت کبد ، فقط درجنب وحشی عضله رکتوس ميتواند جس گردد ( در تحت  Tip ضلع نهم ).

 • باتنفس بصورت آزاد حرکت نموده ، وهمچنان ميتواند که آزادانه از يک جنب به جنب ديگر خفيف حرکت نمايد (حرکت آزاد Swung) . حدود علوی آن قسميکه در تحت کبد قرار دارد لمس شده نميتواند.

 • کيسه صفرا زمانی جس ميگردد که  Cystic duct توسط سنگ مسدود و بلاک شده باشد ( بنام mucocell of the gallbladder ياد ميشود).

 • در حالت  يرقان ، که  سبب آن سنگ در Common bile duct باشد ، نظر به فيبروزس سابقه که از اثر التهاب

بوجود آمده معمولاً کيسه صفرا جس شده نميتواند. • درحاليکه انسداد Common bile duct اگر ازسبب  growth باشد ( مثلاً درکارسينومای رأس پانقراص ) کيسه صفرا متوسع گرديده وکوشش مينمايد که تا فشار را در سيستم  Biliary کاهش بدهد . که بنام قانون Courvoisier’s  Law  ياد ميشود( ش258) .  • دو استثنای عمده در اين قانون عبارت است از :  1 -  double  impaction - مثلاً موجوديت يک سنگ يکی در Cystic duct  وديگری در Common bile duct  . و  2 –  مسدود شدن  Ampulla of water توسط سنگهای پانکراتيک.

ش 258 – شکل دیاگراماتیک قانون Courvoier’s . در یرقان از اثر سنگ در Common bile duct ، کیسه صفرا اکثراً نظر به فیبروزس التهابی قبلی توسع نمی نماید، در حالیکه در انسداد Common bile duct ازاثر تومور( مثلاً کارسینوم رآس پانقراص ) کیسه صفرا متوسع میگردد تا فشار در سیستم صفراوی کم شود

   c ) طـحـال :- اين ارگان به عين طريقه که کبد جس ميگردد  جس گرديده ، لاکن در طرف چپ جس ميگردد. طحال زمانی قابل جس میباشد که ازنظر جسامت دو چند نورمال آن گردد.

 • زمانيکه بزرگ گردد از قسمت کنار ضلعی طرف چپ بطرف حفـره حرقفی طرف راست امتداد پيدا ميکند .

 • با تنفس بصورت آزاد حرکت مينمايد .

 • کنار قـدامی طحال که بزرگ شده  تيز يا Sharp بوده ، و يک  يا دوفرورفتگی يا Notch در طحال بزرگ وصفی ميباشد . ( تشخيص تفريقی آن با پنديدگی هاي کليوی در بخش کتله بطنی ديده شود )

    d ) کـليـه :- تدقيقات سيستم بولی ديده شود.  سقوط يا Ptosis کليوی بدون بزرگنمایی یا Enlargement  اکثراً در خانمهای لاغـر خصوصاً در طرف راست بدون  و يا اينکه همراه با  Visceroptosis  عمومی ديده ميشود. يکی از خواص کليه سقوطی جابجا شدن دوباره آن در جوف يا لوژ کليه ميباشد.

    e ) پانقراص :- اين ارگان تا وقتی لمس شده نميتواند که تومور  ويا  Cyst  در آن انکشاف نمايد .

    f ) مـعــده :- زمانیکه با حرکات سریع آنی، انگشتان دربالای ساحه معـده فـرو برده شود ویا مریض تکان داده شود، بخاطر درک  Splashing( شلپ شلپ مايع ) ويا Succussion Splash ( تکان شدید شلپ شلپ مايع ) توجه شود. بصورت نورمال ، آواز  Splashing  بزودی بعـد از اخذ مايع شنيده ميشود.

• درتضيق پايلوريک ، علايم آن زمانی مثبت است که بعـد از اخذ غـذا 3 ساعت ويا اضافه تر از آن گذشته باشد ، که معـده بايد خالی شده باشد.

 •  پنديدگی که معمولاً قابل جس بوده و با معـده ارتباط داشته باشد علت آن کارسينوما ، ويا از اثر ليک شدن تثقب قرحه پپتيک ميباشد.

ـ  در حالت کارسينوما کتله حساس يا Tender ، غير منظم ، باقوام معتدل يا firm که به درجه های متغيير تحرکيت دارد لمس ميگردد. اما 

ـ در ليک شدن قرحه ، از طرف ديگر کتله التهابی بوده و تحرکيت آن کم ميشود. لاکن زياد وجعناک ميباشد .

    g ) کـولـون :- سيکوم ، وهمچنان قسمت شروع کولون صاعـده ، و کولون قسمت ايلياک ميتواند که جس گردد . اگر هر نوع Tenderness  و يا ضخامه ( Thickening )  موجود باشد توجه گردد .

       قــــر ع  PERCUSSION :-

 با درک وسعت اصميت يا  Dull  حدود ارگانهای جامد را ميتوان جزء به جزء معين نمود.

ــ    در واقعات کبدی –  اصميت از ضلع ششم تا کنار پائيني ضلع آخري در بالای خط متوسط ابطی در طرف راست.

ــ  در واقعات طحالی از ضلع نهم تا ضلع يازدهم در بالای خط متوسط ابطی در طرف چپ تعين ميگردد .

ــ  اگر مايع آزاد در جوف بطن موجود باشد  ،  shifting  dullness  ميتواند بوجود آيد.

 •   همچنان توسط قرع ، تشخيص تفريقی بين حبن ) Ascitis  ( وکيست مبيض ( Ovarian ) ميتواند اجرا گردد.

ــ در حبن ، طبليت در قدام بطن ،  واصميت در ناحيه قطنی ميباشد . حالانکه 

ــ  در Ovarian Cyst  اصميت در قدام وطبليت در ناحيه قطنی ميباشد . بيشتر از اين اگر حبن موجود باشد Shifting dulness  ميتواند تعين گردد. اما در Ovarian Cyst  تعين شده نميتواند .

        اصـغــا :- 

در واقعات مزمن بطنی از نظر تشخيص اصغا بسيار کمک کننده نيست .

 • آواز های  Friction sound در حالات  Peri splenitis  و Perihepatitis  ميتواند اصغـا گردد .

       اصغا با اجرا ی عمل خراشيدن (يا Scraping ) :- با اجرای اين عمليه حدود سفلی معـده (اندازه معده ) تعين ميشود. bell استاتسکوب فقط درپائين طرف چپ زيل خنجری قرار داده شود. اکنون ازهمين نقطه بشکل منتشر بطرف پائين خطوط طولانی بقسم حرکات Scraping با انگشت کشیده شود، آواز مخصوص به مدت زياد تا وقتيکه انگشت حدود معده را عبورکند اصغا گرديده ، و زمانيکه معده را عبورنمود دفعتاً قطع ميگردد . نقطه تغيير آواز در اينجا تعين ونشانی گردد ، اگرنقاط متعدد که نشانی گرديده با هم پيوست گردد انحنای کبير معده ترسيم ميشود .

    غدوات لمفاوی فوق الترقوی :-

 معاينه غدوات لمفاوی فوق الترقوی فوق العاده مهم بوده وهيچگاه فراموش نه شود ، اين غدوات درکارسينومای معده وديگر ارگانهای بطنی ، مصاب وتحت تاثير قرار گرفته ، بزرگ ميشود .

  

      معاينه رکتال و واجينال -

 میتاستازس یا deposits  ثانوی کارسينومای معـده  بعضی اوقات در جوف  Recto vesical pouch ، يا  Recto Vaginal   و   Ovary  جس ميگردد ( تومور  Krukenberg’s  ).

معاينات عمومی

بعد از معاينه بطن ، اگر دريافت های فزيکی که پيدا گرديده ، بخاطر علت درد که مريض دارد برای طبيب قناعت بخش نبود ، بايد اسباب خارج بطنی را که درد بطن را بوجود آورده تحری ،  و قرار ذيل اقدام شود .

  

    1 – صدر وجدار صدر :- به ميتود عمومی مثلاً  تفتيش ، قرع ، وغيره بصورت دقيق معاينه گردد تا پلوريزی ، پنمونيای مقـدم ، عدم کفايه قلبی ، خناق صدری  Angina pectoris ، ترمبوزس اوعيه اکليلی ، پيريکارديت ، فيبروزس عضلات وغشای بين الضلعی ( Pleurodynia ) وغيره که ميتواند درد بطن را بوجود آورد کشف گردد.

    2 -     Spine  بخاطر مرض Pott’s  معاينه گردد .

  

    3 – معاينه بخاطر Tabes Dorsalis  :- دريافت های اولی آن مانند از بين رفتن Ankle Jerk ، تنبل وبطی شدن ( يا Slugish ) عکس العمل حدقه در مقابل روشنی ، واضح شدن سابقه سفليس ، وموجوديت درد خفيف در  Leg ( پـا ) وصف تشخيصی مرض ميباشد .

معاينات اختصاصي

    1 -  Gastric Analysis تحليل عصاره معـده :- بطريقه ذيل اجرا گردد :

   a )  Fractional  Test Meal  تست غذايي قسمی :- مريض ازطرف صبح نباید غـذا اخذ کند و به ساعت 9

بجه قبل از ظهر برای آن هدايت داده شود که  Ryl’s Tube را بلع نمايد. بعـداً درحالت گرسنگی محتوی داخل معـده آن همرای سورنج 20 مليليتره بذل شده و مقدارمایع بذل شده تعين گردد. اگر مقدار آن زيادتر از 70 مليليتر بود ، بطرف انسداد Pyloric ، قرحه اثناعشر ،  Pyloro Spasm ، ويا Hyper secretion  توجه گرديده ، وبعد از آن برای مريض يک پيمانه از اماچ آردی يا gruel گرم داده ميشود که بنوشد.  gruel  بشکل ذيل آماده ميگردد ، دو قاشق از Oatmeal ( آرد جو، ويا شوربای آرد جو) دردو پيمانه آب انداخته شود وتا وقتی جوش داده شود که مقـدار آن به اندازه يک پيمانه کاهش يابد ( 8 pin = يک گيلاس ).

(شکل 259 )   Fractional Test Meal  ):-  قسمت سايه که حرف N تحرير شده  حدود نورمال HCl  آزاد را نشان ميدهد . منحنی DU  - منحنی را نشان ميدهد که در قرحه اثناعشر رسم ميگردد  و دو نوع منحنی معمولاً در اثناعشر رسم ميگردد. يکی منحنی فوقانی يا Hurry Curve DU ميباشد . که تخليه شدن سريع معـده  و اسيديتی بلند را نشان ميدهد . وديگر  Climbin Curve D.U  ميباشد که بلند شدن اسيديتی دوامدار ، وتخليه مؤخر معـده را نشان ميدهد .  G.U منحنی قرحه معده را نشان ميدهد ، که منحنی زياد نورمال بوده ، ويا فقط در فوق حدود نورمال ميباشد. G.C منحنی کارسينوم معده بوده – که اين منحنی اسيديتي پائين تر از نورمال ( Achlorhydria ) را نشان داده و برای آن وصفی میباشد

بعوض Oatmeal gruel  ازالکول  %75 در آب بمقدار 150 mlنيز ميتوان استفاده نمود. سپس در هر 15 دقيقه بمقدار 15 ml ( نه زيادتر از آن ) محتوی معده Aspirated گردد. اين عمليه تا ½2 ساعت که معـده انقباض يا  Elapsed  نمايد ويا اينکه بعضاً ديگر برای مدت طولانی بمقدار 15 مليليتر Aspirated  شده نتواند ادامه داده شود . اين نمونه ها بخاطر  Total Acidity  و  HCl آزاد ، Bile ، خون ،  Mucus   ،  Starch ، معاينه گردد  و نتيجه آن درج کارت گرديده  وتوجه شود.

   د ر چارت -

• در قـرحه گاستريک ؛ ديده ميشود که HCl  آزاد و Total Acidity  زيادتردرحدود نورمال و يا فقط در فوق حدود نورمال ميباشد ، ودربعضی ازنمونه ها ميتواند خون موجود باشد(شکل259).

 • درقـرحه اثناعشر، منحنی نوع Hurry  ويا  Climbing که وصفی ميباشد فراهم گرديده ، ودر تمام نمونه ها صفرا موجود نميباشد. Climbing Curve از اثر Pyloric Spasm بوجود آمده که ازنشخوار Regurgitation صفرا جلوگيری مينمايد ، وبه اين قسم اجازه ميدهد تا بلند رفتن اسيديتی دوام نموده و بصورت دوامدار بلند برود .

 •  در کارسينوما ؛ Achlor hydria ، مثلاً عـدم موجوديت HCl  آزاد ، و موجوديت خون در بعضی از نمونه ها ويا درتمام نمونه ها از دريافت های تپيک آن ميباشد. Achlor hydria برعلاوه آن درامراض Perincious anaemia ، گاستريت ، اپنديسيت مزمن ، وغيره نيز دريافت ميگردد. لاکن؛

 • موجوديت خون درتمام نمونه ها بصورت قوی دلالت به کارسينوما مينمايد. بعضی اوقات حجرات کانسری در شستن معـده بعد از لواژ تثبيت ميگردد که بنام Exfoliative Cytology  ياد ميشود.

     b) تست انسولين :-

در حقيقت اساس آنرا هايپوگلايسيميا تشکيل ميدهد که توسط تطبيق انسولين حاصل ميگردد. هايپوگالايسيميا سبب Vagal Stimulation (يا تنبه Vagal) گرديده که بنا براين لحاظ است که ترشح گاستريک زياد ميگردد . بعد از 12 ساعت فاقگي به مقدار 15 واحد انسولين از طريق داخل وريدی برای مريض تطبيق شود و قند خون قبل از تطبيق انسولين ، ويک ساعت بعد از آن تخمين گردد. اگر قند خون به اندازه 45mg سقوط نمايد Hyper Secretion بعداز نيم ساعت تا يک ساعت بدست آمده، ودر نمونه های که درهر 15 دقيقه رسم گرديده تخمين ميشود . اين تست برای آنکه آيا Vagotomy برای مريض کمک کننده است ويا نيست ، ارزش خاص خود را دارد.

 ــ       بعـد از   Vagotomy  مکمل تاثير انسولين بدست  آمده  نميتواند.

    c )  Night Secretion of Gastric Juice  ترشح شبانه عصاره معـده:-

 تعين ترشح شبانه عصاره معـده بهترين معيار برای فعاليت Vagal ميباشد . بعد از آنکه معده شستشو گرديد، سکشن دوامدار از طريق  Ryls tube  برای 12  ساعت (  9am  to  9pm ) نگهداری ميشود . اگر مقدار ترشح شده زيادتر از  500 مليليتر باشد واضح ميگردد که  Vagal hyper secretion موجود است. عصاره بخاطر موجوديت HCl  تست گرديده  و مقدار آن  به  mEq تعين شود . در قرحه اثناعشر ترسيم بين  40  تا  mEq 80  ميباشد در حاليکه در قـرحه گاستريک بين 5  تا  mEq 15 ميباشد ( شکل نورمال آن بين  10  تا  mEq 20 است )

    d)  زياد نمودن تست هستامين :-

 دراين تست مقدار oxyntic cell mass تعين ميگردد. اول درحالت فاقگی  يا (Fasting stomach) محتوی معده جمع آوری ميگردد. بعداً ادويه Mepyramin malleate  بـه مقدار 100 mg از طريق عضلی برای مريض تطبيق گرديده تا اعراض جانبی هستامين ر ا از بين برده و خنثی نمايد. تقريباً 20 دقيقه بعـد از زرق اين دوا ، هستامين بمقدار 0,04mg/kg  از طريق تحت جلدی برای مريض زرق گردد. و سپس محتوی معـده برای مدت يک ساعت جمع آوری شود . اوسط عکس العمل HCl  بـه  mEq  اندازه گردد.

 • Free acid در فیساعت قرار ذيل ميباشد:  در قرحه معده mEq 15 ودر قرحه اثناعشر  mEq 5 37, فی ساعت.

    e) دراین اواخر بخاطر Gastric analysis ازهستالوگ ، Penta، و Tetra-gastrin بعـوض هستامین استفاده گردیده است. ازجمله این 3 منبه Tetra-gastrin نظر به عملکرد قوی آن بالای ترشح اسید وعوارض جانبی کمتر آن بهتر میباشد. مگر عالیترین عملیه بخاطر Gastric analysis میتود سکشن دوامدار میخانیکی میباشد.

    2 – معاينه خون – CA19-9(Carbohydrate antigen 19-9 ) درتومور پانقراص وانسداد قنات صفـراوی اکثراً بلند میرود . معاینات دیگر در بخش بطن حاد  و کتله بطنی  دیده شود.

    3- معاينه مواد غايطه :- اگر هيموراژی در قرحه معـده زياد باشد مواد غايطه بشکل سيا ويا قيرمانند ميباشد. مثلاً Melaena که در قرحه معـده شناخته شده است . هيموراژی های کم ممکن است که باچشم کشف نه گردد ، و دراين قسم  واقعات تست های اختصاصی کيمياوی ضرورت است . 

•  در قرحه معـده که در صفحه فعال آن باشد ، وهمچنان درکارسينومای سيستم معـدی معايي موجوديت  Occult blood  يک قانون است . بدين معنی که حتماً موجود است .

•  در واقعات مشکوک پانکراتيت ، بايد حتماً مواد غايطه از نظر موجوديت شحم  Neutral fat ( Steatorrhea )، والياف عضله مخطط  Striated muscle fiber، و الياف ناهضم یا Creatorrhea معاينه شود

    4 –  تحقيقات راديولوژيکی :- 

بخاطر تدقيق معده ، اثناعشر ، و اپندکس برای مريض ماده کثيفه راديوپک ، باريوم سلفات داده شده و بعـد از خوردن آن

تحت Screen ( فلوروسکوپی) معاينه گردد. محصلين ودوکتوران جوان نوآموز بايد که مريض را در ديپارتمنت اکسريز تعقيب نموده و بيآموزند که همرای Barium meal  ويا  Enema چطور Screening اجرا ميشود. جس نمودن معده درتحت Screen يک بخش بسيار مهم معاينه اکسريز را ميسازد. همچنان باالترتيب بعد از 3 و 6 و 24 ساعت بعـد از ingestion of the meal  کليشه های مسلسل اخذ گردد .  اگرفلم بوضعيت نشسته ويا ايستاده اخذ گردد، بصوت نورمال ديده ميشود که :  • Fundus  معده از گاز مملو بوده، و قسمت اول اثناعشر بقسم  Cap  ( قوس) تظاهر نموده، و در ناحيه  proximal  آن يک انقباض غذايي  ( Constriction of meal ) مشاهده ميشود  که سبب آنرا معصره نورمال پایلور (یا Normal pyloric sphincter) میسازد و اکثراً اين

ش 260- Gastric Ulcer درفلم خيال قرحه بشکل دهانه آتشفشان مانند را در انحنای صغیر معـده ویک incisura  یا indrawing) ) را در انحنای کبیر معده فقط در مقابل crater  نشان میدهد. توجه گردد که  Duodenal cap   نورمال  است

 حالت از طرف مبتديان (کم تجربه) اشتباهاً تضيق Pyloric  فکر ميشود ، در حاليکه تضيق   Pylor  نيست .

• معـده بصورت نورمال تقريباً درحدود 4 ساعت تخليه گرديده ويا

• اگر بقايای Barium Meal درقسمت های مربوطه معـده بعـد از 6 ساعت مشاهده گردد، علت آن ميتواند که ازاثر Hypotonia ، اسپزم Pylor ، ويا تضيق  Pylor  باشد .  اگر بقايا الی 24 ساعت باقی مانده و مشاهده گردد ، تشخيص تضيق اورگانيک يقينی است .

 •  در يک Gastric Ulcer (ش260)، در فلم راديو گرافی، مشاهده برآمدگی نيش مانند (يا Projecting bud ) از مواد کثيفه باريوم ميل ، وخيال قرحه بشکل دهانه آتشفشان مانند ( يا Ulcer crater )، ويا فرورفتگی رواق مانند (  Niche ) در جدار انحنای صغير معـده ، تشخيص را واضح ميسازد که اين يک علامه مستقيم قـرحه ميباشد .

 • نظر به اينکه قرحه در جدارخلفی ويا جدارقدامی انحنای صغير معده قرار دارد فرق ميکند. بديهی است که معمولاً کليشه قدامی خلفی ، قرحه جدار خلفی ، وهمچنان جدار قدامی را نشان داده نميتواند . اما درفلم منحرف يا  Oblique  بعضی از آنها ديده شده ميتواند. دراين واقعات ، زمانيکه معـده خالی گرديد  ويا اينکه باريوم از سويه که قرحه قرار دارد پائين شود ، خيال های خطی تریشه مانند (يا  Fleck ) ازبقايای باريوم که در Crater باقيمانده ، يکجا با يک  Clear Zoon که در اطراف آن ميباشد مشاهده ميشود ، و هم corona of mucosal rugae1  یا برآمدگی های مخاطی اکليلی را که بطرف  Crater  نزديک و متراکم يا  Converging گرديده در جای خود در Crater  باقی ميگذارد.  زمانيکه اگر اينها مشاهده گردد علايم قطعی  Ulcer ميباشد. بر علاوۀ ، علايم مستقيم ، علايم غير مستقيم قرحه معده نيز قابل مشاهده بوده که اينها عبارتند از:

  (i  ) -  spasm يا تشنج معند يا متداوم معـده در سويه قـرحه که يک بريدگی  Notch  يا incisura  مانند را در انحنای کبير معده بوجود ميآورد که سبب ثليمه ميشود .

  (ii )    irregularity يا غير منظم بودن و  Coarseness يا خشن شدن مخاط معـدوی .

  (iii )  موجوديت نقطه  Tender در انحنای صغير در تحت معاينه فلوروسکوپيک .

.

ش261- کارسینوم گاستریک سبب کانترکت " Hour-glass" شده است

ش262- کارسینوم ناحیه پایلور معـده. تیر Filling-defect را نشان میدهـد.

      تعين انکشاف خباثت در قرحه گاستريک مشکل بوده ، اما ميتوان اظهار نمود هر قرحه که در انحنای صغير معده قرار داشته و قطر آن بزرگتر از يک انچ باشد ، و همچنان تمام قرحات که در بالای انحنای کبير قرار داشته باشد بايد تا وقتيکه حالت بهبودی حاصل نمايد   malignant   فکر گردد. 

• در يک قرحه اثناعشريا Duodenal Ulcer ، راديوگرافی های متوالی دقيق ميتواند قرحه مانند دهانه آتشفشان يا ulcer crater  را آشکار بسازد .

• علايم غير مستقيم آن عبارت است از:

ــ  سـؤشکل ثابت ومعند  قسمت علوی  duodenal Cap[2] .  

ــ  Tenderness موضعی دربالای اثناعشر .  

ــ  خالی شدن سريع معـده ميباشد.

 • باید دانست که بعضاً سـؤ شکل  اثناعشر ازسبب التصاقات امراض کيسه صفرا نيز بوجود ميآيد که مدنظر باشد.

 • کارسينومای معده با موجوديت  Filling-defect معند و ثابت، که فورم وشکل آن در تمام کليشه ها ثابت ميباشد  تشخيص ميگردد (ش261 و 262). موجوديت Lump و محو شدن نظم وخصوصيت  mucosal pattern(شکل  طبقه مخاطی )، وهمچنان از بين رفتن پرستالتيزم بشکل قطعـوی علايم با ارزش در رسيدگی های کارسينوم ميباشد

• درتشخيص اپنديسيت -  اکسريز در تشخيص اپنديسيت اهميت نامشخص دارد . دوعلايم اصلی آن عبارت است از يکی  Tenderness  وديگر   Fixity  اپندکس که با باريوم ميل قابل رويت ميباشد . اگراپندکس بصورت واضح قابل رويت نباشد ، نظريه قطعی داده شده نميتواند.  

 • درکارسينوم رأس پانقـراس – انحنای شکل قـوسی ويا C-Shaped ساحه اثناعشر از اثر مملو شدن توسط باريوم فـراخ گرديده وبنام  " Pad  Sign  " ياد ميشود.

 • در سيست کاذب پانقراس ؛( ش263) در کليشه جنبی مشاهده ميگردد که معـده بطرف قدام تیله وبيجا شده است.  

     Hypotonic duodenography : -

 پتالوژی اثناعشر ، وسـؤ شکل اثناعشر را که ازاثر پتالوژی پانقراص بوجود آمده بطريقه بسياربهتر نشان ميدهد . دراين طريقه ، اثناعشر توسط تزریق Antrenyl  بی مقاومت يا atonic ساخته شده ، و از طريق تيوب معـدوی اثناعشری باريوم هايپوتونيک داده ميشود. درآخر توسط هـوا، اثناعشر متوسع  ساخته شده تا تاثيرات  double Contrast effect را وارد نمايد. 

در پانکراتيت مزمن ، مقدم ترين تغيير ؛ هموار شدن قطعی کنار انسیLoop  اثنا عشر بوده ، اما ؛

 در کارسينوم پانقراس  Filling-defect  کوچک (ش264)  ويا ساحه تضیقی (Constriction) ديده ميشود .

 برعلاوه اينها ، در  آفات داخلی اثناعشر مانند دايورتيکول ، پپيلوما ، کارسينوما وغيره نيز بهتر است که اکسريز ، با مواد کثيفه باريوم اخذ گردد.

.

ش264- دیودینوگرافی هایپوتونیک نقیصه مملویت کوچک را که از اثر کارسینوم پانقراص میباشد نشان میدهد

ش263- در کلیشه جنبی دیده میشود که معـده بطرف قـدام تیله شده است که توأم با تزاید فاصله بین جسم معـده و فقـرات میباشد که از اثر Cyst  کاذب پانقراص بوجود آمده است

.

 • بخاطر تحقيقات راديولوجيکی طرق صفراوی يا Biliary Tract ، بايد که مريض قبلاً آماده شود. به اين منظور از Aperient  enema   و Pitressin استفاده نموده  تا باالترتيب مواد غايطه  و گازات خارج ، و مريض آماده شود. زيرا که گازات درخيال  Biliary مداخله نموده وآنرا تحت تاثير قرار ميدهد. در اول کليشه کنترولی اخذ گردد.

ــ سنگهای صفراوی تا زمانيکه مقدار کافی کلسيوم بليروبينات را درخود ذخيره نه کند درکليشه ديده شده نميتواند سنگهای بدون کلسيوم خوب قابل رويت نميباشد. زیاد تر ازمناصفه واقعات سنگهای صفراوی در کليشه  خیال نميدهـد ( not cast shadow ). احياناً اگر مشاهده گرديد بايد توجه گردد (ش 265 و 266). سنگهای صفراوی که بصورت خالص کولسترولی باشد نیزخيال نميدهد . نادراً کيسه صفراوی که تکلسی شده  باشد ميتواند  کشف گردد.

.

(ش265) فـلـم رادیوگرافی سنگ صفـراوی تپیک را نشان میدهد

(ش266)- فلم رادیوگرافی سنگ متعـدد"mixed" صفـراوی را نشان میدهـد

.      وظیفه کيسه صـفـرا :-

 با اجرا نمودن عمليه کولی سيستوگرافی وظيفه کيسه صفرا نيز ميتواند تدقيق وبررسی گردد . کولی سيستوگرافی به ميتود های فمی ، ويا داخل وريدی اجرا ميگردد. برای مريض  ingestion of dye  داده ميشود . مثلاً  ادويه Telepaque برای مريض از طريق فمی داده شده و توسط Skiagraphy  در 14 و 16 ساعت بعد از ingestion of dye  تعقيب ميگردد. مواد کثيفه  dye از طريق امعا جذب ، وتوسط کبد افراغ گرديده ، وتوسط کيسه صفرا غليظ ( Concentrated ) ساخته ميشود . در شام قبل از معاينه اکسريز ، مريض غذای خفيف ( نرم وملايم ) که فاقد شحم باشد وکپسول های را که دارای dye  است اخذ نمايد . بعد از آن تا زمانيکه  Skiagram  اخذ گردد ، نبايد که مريض غذا ويا مايع بگيرد.( هردو را اخذ نکند ) .

بعد از اخذ کليشه ديده ميشود که کيسه صفرا مملو از مواد کثيفه بوده و وظيفه خود را بصورت نورمال اجرا نموده است (ش267). اگر مواد کثيفه  dye  در کيسه صفرا ديده شده نتـوانسـت ، با وجود آنکه اگر dye  در امعا موجود بوده و توسط استفراق ويا اسهال از بين نرفته باشد ، بدين معنی است که يک کيسه صفرای non -function  موجود است ( اين حالت ميتواند که از اثر کدام وتيره پتالوژيکی باشد که در خود کيسه صفرا موجود است ، ويا اينکه انسداد قنات کيسه صفرا يا Cystic duct  ميباشد ).

 کيسه صفرای که مرئی شده ، ظرفيت تخليوی يا emptying Capacity آن طوری ميتواند تست گردد که برای مريض غذای شحمی داده شده وکليشه اخذ گردد . سنگ های که در کليشه کنترولی ديده نه شده است اکنون ميتواند در اينجا بشکل يک Filling defect يا نقيصه مملويت ديده شود ، برخلاف آنکه درکليشه کنترولی قبلی که زمين آن با مواد کثيفه ، بقسم متجانس (  uniformly opaque background ) بود ، اکنون نميباشد. خيال منفی يا   نقيصه مملويت درکيسه صفرا  دلالت به سنگ کيسه صفرا  مينمايد (ش266).  

.

(ش267) درکولی سیستوگرافی، کیسه صفرا نورمال وظیفه اجرا کرده است

(ش267ب)- در کولی سستوگرافی خیال سنگ صفـراوی به قسم خیال منفی ( سیا ) دیده میشود

     کولي سستوگرافی داخل وريدی :-

 اين عمليه به تدريج متداول گرديده، واکنون ادويه که فراهم شده  Toxicity آن پايان است. برای اين منظور از ادويه Biligrafine استفاده ميگردد . Biligrafine  بمقدار  20 – 40 ml از طريق وريدی به بسيار آهستگی برای مريض تطبيق گرديده ، وبعد از آن کليشه راديوگرافی 10 و 45 دقيقه ئي بعد از زرق دوا اخذ ميگردد. علاوه بر کيسه صفرا، شجرصفراوی نيز اکثراً قابل رويت ميباشد. بخاطر تشخيص پتالوژی کيسه صفرا ، ارزش آن نظر به کولی سيستوگرافی فمی پايانتر ميباشد ، لاکن منظره خوب ازشجر صفراوی ميدهد . فلهذا با اين تدقيقات سنگ ويا کدام پتالوژی ديگر که در اين ناحيه باشد آشکار وتشخيص ميگردد . در اينجا دو علت است که کولی سستوگرافی زرقی ، نسبت به کولی سستوگرافی فمی ، در تشخيص Cholecystitis  ترجيح داده ميشود.

 1)- اگرجذب ماده کثيفه  dye متضرر شده باشد ، مثلاً اگر مريض استفراق ويا اسهال داشته باشد .  2) -  اگر واقعه کولی سيستيت حاد باشد.

     5 – ا ندوسکوپی  فايبراوپتيک  :-

 این عملیه در جمع تحقيقات بطن مزمن يک مرحله عالی ديگر ميباشد . تخنيک های عصری گاسترسکوپی  Fiber-Optic در وضاحت امراض روشنی کافی انداخته ، تشخيص پتالوژی حقيقی را نشان ميدهد . نقاط خونریزی قسمت علوی G.I. را نمیتوان زیاد بی اهمیت گرفت. دراجرای اين عمليه ، يکی نقطه خون دهنده توسط آن بهتر ديده شده ميتواند ، وازطرف ديگراسباب که در قبال آن است فهميده ميشود . درتمام واقعات ، بـه استثنای خونريزی Upper G.I ، بايد که اول اکسريز با باريوم ميل اجرا گردد، وبعـدازآن اندوسکوپی شود. درمعاينه اندوسکوپی يکی تغيرات کارسينوماتوزی که درقرحه معده رخ ميدهد کشف ميگردد ، واز جانب ديگر تاثيرات تداوی طبی بالای قرحه را ميتوان مطالعه نمود. همچنان کمره گاستريک هنوز هم تصويری از پتالوژی را در معـده نشان خواهـد داد . Marginal Ulcer  که اکثراً از Skiagraphy  دور مانده وفهميده شده نميتواند ، در اندوسکوپی  9  در  10  واقعه آن کشف و آشکار ميگردد.

    اندوسکوپيک  رتروگراد  پانکراتيکو کولانجيوگرافی :-

 در اين طريقه ، اکنون کنول در قنات عمده صفراوی (یا Common bile duct ) و قنات پانکراتیک از طريق  side viewing fiber-optic duodenoscope  در  Ampulla of  Water داخل ساخته شده ، بعـدازآن ماده Hypaque 45%  از طريق اين کنول به داخل زرق گرديده و قنات بصورت واضح ومشخص تصوير ميدهد. اين تحقيقات ارزش فـوق العاده زياد در تدقيق يرقان انسدادی ، وپانکراتيت مزمن دارد . در يرقان سبب انسداد واضح ميشود ، ودر پانکراتيت مزمن ، تضيق ، و ساختمان متوسع غيرمنظم سيست ، وغيره اگرباشد در قنات پانقراص کشف وآشکار ميگردد. در اجرا نمودن اين عمليه نـه تنها اينکه تشخيص پانکراتيت مزمن دريافت ميگردد ، بلکه در انتخاب نوع عمليه جراحی که در واقعات اختصاصی ضرورت است نيز کمک ميشود. همچنان خاطر نشان ميگردد که،

ــ اگر مقدار Contrast medium زياد گردد ، ممکن است که پانکراتيت حاد ويا کولانجيت حاد را بوجود بياورد ، ويا هم آنرا تسريع نمايد.

6 - Trans Hepatic Cholangiography :- (ش268) اجرا نمودن اين عمليه درتشخيص تفريقی يرقان انسدادی بسيار کمک کننده است. اسباب مختلف داخلی ويا خارجی انسداد Biliary را نشان ميدهد . اين عمليه دراطاق عمليات بالای ميزعمليات که همه چيز برای عمليات آماده باشد بعد از دادن ويتامين K  بشکل Parenteral ( زرقی مثلاً تحت جلدی ، عضلی وغيره موضعی، نـه فمی ) به مريض ، اجرا ميگردد. در اين تست کنول در Biliary Canalicula داخل کبدی تيله گرديده و 20 - 40 ml  ازماده ملونه يا Hypaque 45%  از طريق کنول زرق ميگردد.     7 – آنجيو گرافی - آنجيوگرافی انتخابی در مراکز معين مورد استفاده قرار گرفته تا سبب  و محل هيموراژی در  GI-Tract کشف گردد . آيزوتوپ نيز بخاطر کشف هيموراژی ميتواند استعمال گردد .

ش268 Transhepatic Cholangiogram انسداد Common bile duct رانشان میدهد که از اثر غده لمفاوی میتاستا تیک در Porta hepatis  بوجود آمده

    8- اولتراسوند ، CT ، و اندوسکوپیک اولتراسوند(EUS)، وERCP درکشف کانسر پانقراص و آفات مری ، معده ، وغدوات لمفاوی صدر وبطن کمک کننده است.

   9- Videocapsule endoscpie  ( Mini camera بخاطر تدقیقات امعای رقیقه) :-  

     ویدیو کپسول اندسکوپی تدقیقات است که به کمک Mini camera که بزرگی آن به اندازه یک قرص تابلیت است فوتوهای رنگه از امعای رقیقه اخذ میگردد. این یک کپسول نبوده اما بسیار نزدیک به کپسول 

میباشد. در داخل آن یک کمره ، منبع نور، دو عدد بطری ویک فرستنده جا داده شده است.( ش269)  Videocapsule:-  بعـد از آنکه کپسول توسط مریض بلع گردید درکانال معدی معایی پیش میرود. کپسول نور تولید ودرهر یک ثانیه دوفوتو ازغشای مخاطی فرستاده میشود. این

 فوتو ها توسط کپسول از طریق Sensoren (آله است که در بطن مریض نصب میشود) به ریکاردر قابل حمل که در کمربند حوصلی مریض نصب میگردد فرستاده میشود. مدت اخذ فوتو توسط بطری تعین میشود( 8 ساعت ).بالآخره کپسول یک تا دوروز بعد ازمجرای کانال اکثراً بدون آنکه دیده شود خارج میگردد. این تدقیقات بدون درد بوده ناراحتی احساس نمیگردد. درمریضانی اجرا میشود که کمخونی فقدان آهن داشته وضیاع خون نامکشوف از جهاز هضمی دارند. اول نشان میدهـد که آیا از معـده است ویا از امعای غلیظه. زیرا علت خونریزی زیاد است.امراض امعای رقیقه نادرتر است. کپسول میتواند که در امعای رقیقه بطور مثال کتله های کوچک معوج شده اوعیه ویا اشکال جدید تجمع قیحی ویا آبله قیحی را کشف نماید. همچنان در مریضی های مزمن امعای رقیقه مانند مرض Crohn استطباب داشته وکشف میشود.  فلهذا میتواند از تمام امعای رقییقه فلمبرداری نماید. Videocapsule endoscpie تکمیل کننده معاینات Röntgencontrast foto قدیمی و CT  یا MRI  عصری میباشد. این میتود ازجمله عصری ترین تدقیقات است که امروزدرکشورهای پیشرفته مورد استفاده قرار دارد.

منظور از تطبیق کپسول اندوسکوپی تدقیقات امعای رقیقه میباشد. کپسول اندوسکوپی برای مری ، معده در مریضان روئتین مناسب نبوده ، زیرا گاستروسکوپی وکولونوسکوپی هنوز مناسب ، قابل اعتماد وارزانتر میباشد. با کپسول صرف تشخیص گردیده اما تداوی نمیشود.

      10 – لاپراتومی استکشافی :- بسيار زياد تاکيد نميگردد . وقتيکه تمام تحقيقات فوق الذکرکه بخاطر آشکار ساختن حالات داخلی ناکام گردد. در اينحالت  از  لاپراتومی استکشافی بخاطر رسيدن به تشخيص قطعی استفاده ميگردد.

تشخيص تفريقی 

    قرحه مزمن گاستريک :- وقوعات آن در مرد ها نسبت به خانم  . . . . . .
 ادامه دارد  . . .

اثر– دوکتورمحمد کاظم پوپل متخصص جراحی

(بزودی- آفات پتالوژیکی ترضیض اوعیه ، قحف ، صدر ، بطن  در بخش اختصاصی درپتالوژی جراحی نشر میگردد)

هم مسلکان و خواننده گان عزیز- شما میدانید که بعضی اوقات کمپیوتر خود آن نیز جملات وجای حروف را تغیر میدهد. همچنان ؛ به ارتباط تنظیم ، املا و  . . . . . . وغیره ویا اگر جمله قابل فهم نباشد، اگر نظری موجود باشد بخاطراصلاح و استفاده بهتر به ایمیل ذیل نظر خود را ارسال دارید.

  •  نظر شما قابل قـدر است. قبلاً اظهار سپاس از شما

 دوکتورمحمدکاظم پوپل  (   m.k.popal@hotmail.com  )

تجدید نظر21 نومبر 2013

منابع و موخذ درختم فصل ذکر شده 

---

 1 - corona of mucosal rugae حلقات  از التوای غشای مخاطی ميباشد که بطرف دهانه آتشفشان مانند متراکم ومتکمش گرديده است.

2-  duodenal Cap مساوی است به اسپزم دوامدار قسمت علوی اثناعشر که در کليشه راديوگرافی بعد از مواد کثيفه ديده ميشود